Tìm hiểu mối liên quan giữa những rối loạn nst và một số bất thường của thai phát hiện được bằng sa 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bất thường nhiễm sắc thể (NST) bất thường số lượng hay cấu trúc có liên quan NST thường hay NST giới Một số bất thường NST gây dị tật nặng hình thái nội tạng dẫn đến trẻ tử vong sớm trước sinh, sinh tử vong sau sinh Một số bất thường NST gây dị tật nhẹ hình thái nội tạng nên trẻ sống lâu kèm theo chậm phát triển thể chất trí tuệ để lại tổn thương tồn suốt đời trẻ điều trị [12] Siêu âm (SA) ngày đóng vai trị quan trọng chẩn đốn trước sinh nhằm phát bất thường hình thái thai nhi Chọc ối, lấy máu tĩnh mạch rốn, sinh thiết gai rau phương pháp chủ yếu để lấy bệnh phẩm thai nhằm phát bất thường NST thai mang hay nhiều hình thái bất thường phát SA [6] Nhiều nghiên cứu giới chứng minh tỷ lệ bất thường NST vào khoảng 20% có bất thường hình thái thai, có nhiều bất thường hình thái thai tỷ lệ bất thường NST lên tới 47,8% [12] Vậy việc sàng lọc thường quy trước sinh bất thường hình thái thai SA phương pháp sàng lọc khác giúp làm giảm tỷ lệ trẻ mang dị tật bẩm sinh (DTBS) tử vong chu sinh Trên giới, việc SA trước sinh khảo sát dị tật thai thực thường quy xác định hình ảnh bất thường SA gợi ý bất thường NST [46], [58], [59] Tại Việt Nam, năm gần đây, SA khảo sát hình thái thai nhi thực với công cụ đại máy SA ba chiều (3D), bốn chiều (4D) phát nhiều dị tật thai chẩn đoán trước sinh [35] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hàng chục năm gần sử dụng phương pháp SA chẩn đốn hình thái học thai nhi vài năm gần áp dụng kỹ thuật chọc hút nước ối vào cơng tác chẩn đốn xác định bất thường nhiễm sắc thể trước sinh thu nhiều kết khả quan [6] Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan rối loạn NST số bất thường thai phát SA Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm NST người Bình thường số lượng NST người có 46 chiếc, 44 NST thường NST giới tính, xếp thành 23 cặp nhóm [11] 1.1.1 Tiêu chuẩn để xếp NST người Hội nghị Chicago nước Mỹ năm 1966 nhà di truyền học đưa tiêu chuẩn sau để xếp NST người: - Kích thước NST: chiều dài NST giảm dần từ đôi số đến đôi số 22, cặp số 23 cặp NST giới tính - Chỉ số tâm: Chỉ số tâm = Chiều dài cánh ngắn Tổng số chiều dài NST = p p+q p: chiều dài nhánh ngắn NST q: chiều dài nhánh dài NST - Chiều dài tương đối NST: tỷ lệ chiều dài NST so với chiều dài tổng cộng NST đơn bội có chứa NST X, tính theo phần nghìn tế bào Ở tế bào soma người có 46 NST, chia thành nhóm vào vị trí phần tâm: + Nhóm tâm giữa: p = q + Nhóm tâm lệch: p < q + Nhóm tâm đầu: chiều dài nhánh ngắn ngắn [1] 1.1.2 Các quy định quốc tế xếp NST người Tại hội nghị Chicago (1966) nhà di truyền tế bào học thống với xếp NST người thành nhóm, ký hiệu A; B; C; D; E; F G theo tiêu chuẩn: kích thước NST, số tâm NST chiều dài tương đối NST [1] Nhóm A: có cặp NST kích thước lớn nhất, gọi tên từ số đến số Cặp số tâm giữa, cặp số tâm lệch, cặp số tâm Nhóm B : có cặp NST số số 5, kích thước lớn khơng phân biệt chiều dài Đều tâm lệch Nhóm C : có cặp NST, từ số đến số 12, có chiều dài trung bình NST X xếp vào nhóm Đều tâm lệch, khó phân biệt chúng với Nhóm D : có cặp NST 13, 14 15 Kích thước trung bình tâm đầu, có vệ tinh gắn với nhánh ngắn Khó phân biệt chúng với Nhóm E : có cặp NST 16, 17 18, tương đối ngắn NST số 16 tâm giữa, số 17 18 tâm lệch Nhóm F : có cặp NST số 19 20 Kích thước ngắn tâm Nhóm G: có cặp NST 21 22 Kích thước ngắn, tâm đầu có vệ tinh NST Y thuộc nhóm NST Y khơng có vệ tinh 1.2 Bất thường NST Bất thường NST chia làm nhóm, bất thường số lượng NST, bất thường cấu trúc NST thể khảm [3] 1.2.1.Bất thường số lượng NST Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội (popyploidy) lệch bội (aneuploidy) [1] Cơ chế gây lệch bội giảm phân tạo giao tử bất thường: n+1 (24 NST) hoặc: n-1 (22 NST) Một giao tử bất thường thụ tinh tạo thành hợp tử bất thường, bất thường NST thường NST giới tính [11]  Các DTBS bất thường đa bội: Cơ chế đa bội: có chế dẫn đến tượng đa bội [1] - Thụ tinh giao tử bất thường: bình thường, sau lần phân chia trình giảm phân, giao tử tạo thành chứa NST đơn bội (n) Đơi khi, ngun nhân đó, NST khơng phân ly, NST vào giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST - Thụ tinh giao tử bình thường (n) với giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tam bội (3n) - Thụ tinh giao tử, bất thường (2n) tạo hợp tử tứ bội (4n) - Sự phân chia bất thường hợp tử: lần phân chia sớm NST 2n hợp tử nhân đôi tế bào chất không phân chia theo nên hình thành tế bào 4n, sau tế bào tiếp tục phân chia tạo nên phôi bào 4n, phát triển thành thể tứ bội (4n) Trong lần phân chia sớm hợp tử 2n có phân chia khơng đồng NST tạo thành phơi bào có 1n NST phơi bào 3n NST Phơi bào có 1n NST bị tiêu vong cịn phơi bào 3n NST phát triển thành thể tam bội [1] Các thể đa bội - Thể tam bội (triploid): 3n = 69 NST, cực cầu hồ nhập với nỗn, nỗn thụ tinh với tinh trùng thụ tinh với tinh trùng đầu [11] Theo Huang, tỷ lệ tam bội thể 0,37%oo [38] - Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp túi thai rỗng Ngày nguyên nhân gây thể tam bội, tứ bội tiến hành ICSI IVF trường hợp thiểu tinh trùng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác, sử dụng thuốc phóng nỗn [37]  Các DTBS bất thường lệch bội Cơ chế gây lệch bội : trình giảm phân, có cặp NST khơng phân ly mà vào giao tử tạo thành giao tử lệch bội: có giao tử thừa NST, có giao tử thiếu NST Các giao tử lệch bội thụ tinh hình thành hợp tử lệch bội Hiện tượng không phân ly q trình giảm phân xảy trình tạo tinh tạo trứng, xảy lần phân bào thứ thứ hai, xảy với NST thường NST giới tính [1] Các thể lệch bội - Hội chứng Down hay hội chứng NST 21 (trisomy 21): loại bất thường số lượng NST hay gặp với tần suất 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới nam/2 nữ Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ cao tỷ lệ sinh mắc hội chứng Hình 1.1 Karotype 47,XY,+21 Down nhiều [10] - Hội chứng Edwards hay hội chứng NST 18 (trisomy 18): tần suất hội chứng 1/4.000 – 1/8.000 trẻ đẻ sống Trong 100 trẻ bị hội chứng Edwards 80% NST 18 thuần, 10% thể khảm 10% chuyển đoạn [11] Hình1.2 Karotype 47,XY,+18 - Hội chứng Patau hay hội chứng 3NST 13 (trisomy 13): tần suất 1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp nữ nhiều nam [15] - Hội chứng Klinefelter: dạng lệch bội thể Hình 1.3 Karotype: 47, XY, +13 nhiễm nhiễm thuộc cặp NST giới tính XY (47, XXY; 48, XXXY) Đặc điểm vô sinh nam, teo tinh hồn, thối hố ống sinh tinh, nam vú to Tần suất 1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam [3] Hình1.5 Hình1.4 Karyotype: 47, XXY Karyotype: 47, XYY - Hội chứng NST X: lệch bội dạng thể nhiễm thuộc cặp NST giới tính XX (47, XXX) Biểu lâm sàng thường kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, bị thiểu trí tuệ Tần suất gặp 0,8/1.000 trẻ sơ sinh gái [41] - Hội chứng Turner hay hội chứng NST giới tính X (45, XO) Lệch bội 57% Do bất thường cấu trúc NST X đoạn X, Hình 1.6 Karyotyp: 47, XXX NST toàn nhánh ngắn nhánh dài ( Xp-, Xq-, ….) 27%, trường hợp khảm 16% Tần suất gặp 0,4/1.000 trẻ đẻ sống [15] 1.2.2 Các DTBS bất thường cấu trúc NST Chất liệu di truyền NST bị phần, thừa phần chuyển đoạn sang NST khác - Đứt đoạn NST, đứt đoạn NST số gây hội chứng mèo kêu Trẻ bị tật có đầu nhỏ, thiểu trí tuệ, tiếng kêu tiếng mèo [2] - NST vòng, NST đoạn hai đầu hai đầu cịn lại dính vào tạo vòng NST: hội chứng Turner, NST 18 - Thừa đoạn NST, đoạn NST thừa dạng mảnh tách rời hay dính vào NST khác - Chuyển đoạn, đoạn NST bị nối trở lại vào NST khác, chất liệu di truyền đủ tạo giao tử có bất thường gây bệnh cho Thường gặp hội chứng Down - Đảo đoạn, đoạn NST bị đảo ngược thứ tự Đảo đoạn quanh tâm gặp hội trứng Down 1.2.3 Thể khảm Khảm trường hợp người có hai kiểu NST Thường gặp hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter [11] 1.3 SA hình thái thai nhi bình thường 1.3.1 Kỹ thuật SA - Quan sát toàn thai nhi theo trình tự định từ phần đầu, ngực, bụng, chi, cấu trúc quan não, tim, tạng ổ bụng, chi, phần phụ thai kết thúc chức tuần hồn thai - Có đường cắt để quan sát hình thái thai: đường cắt ngang, đường cắt dọc đường cắt trực diện 1.3.2 Các đường cắt ngang  Các đường cắt ngang qua đầu thai nhi - Đường cắt ngang đầu cao: hình ảnh đường đường liên tục thành não thất bên cấu trúc âm vang đậm đặc nằm bên song song với đường - Đường cắt ngang đầu trung bình hay cịn gọi đường cắt qua đồi thị: coi đường cắt quan trọng đường cắt SA đầu thai nhi Hình ảnh SA nhìn thấy đường bị chia làm đoạn phía trước vách suốt(có hình vng) đồi thị nằm cân xứng bên Ngồi cịn quan sát thấy thành phần hố sau là: tiểu não, thùy nhộng Hình: 1.7 Cắt ngang đầu trung bình bể lớn hố sau Quan sát hình thái thung lũng Sylvius - Đường cắt ngang đầu thấp: đướng cắt ngang qua sọ, hình ảnh SA xương sọ phía trước xương bướm phía sau xương đá  Các đường cắt ngang qua bụng thai nhi Đường cắt ngang qua bụng thai nhi nhiều, từ cao vịm hồnh xuống tới tận khung chậu thai nhi, tương ứng với đường cắt quan sát xuất tạng thai qua đánh giá vị trí liên quan bình thường bất thường chúng Đường Hình: 1.8 Đường cắt ngang bụng trung bình cắt ngang bụng quan trọng đường cắt để đo đường kính ngang bụng chu vi bụng Hình ảnh SA đường cắt 10 cột sống cắt ngang (ở phía sau), hình ảnh phần dày (hình ảnh thưa âm vang hình đậu nằm mạng sườn trái thai), xoang tĩnh mạch cửa (nơi đổ vào tĩnh mạch tĩnh mạch rốn), thấy hình ảnh xương sườn cuối lồng ngực, hình ảnh tuyến thượng thận  Các đường cắt ngang qua lồng ngực thai nhi - Lần lượt từ cao(dưới xương địn) xuống thấp(đến vịm hồnh) Quan sát xuất tạng nằm lồng ngực hình ảnh tim phổi - Đường cắt ngang qua lồng ngực quan trọng đường cắt để quan sát tim buồng, cần nhìn rõ buồng tim cân đối (2 tâm nhĩ có kích thước tâm thất có kích thước nhau, nhìn rõ hình ảnh chữ thập tim van nhĩ thất) Nửa tim nằm gần cột sống nửa tim trái(tâm nhĩ trái, van Hình: 1.9 Hình ảnh tim buồng tâm thất trái), nửa tim nằm xa cột sống nửa tim phải(tâm nhĩ phải, van tâm thất phải) 1.3.3 Các đường cắt dọc Lần lượt nghiên cứu đường cắt dọc đầu, lồng ngực bụng Các đường cắt dọc lệch phía bên trái lệch phía bên phải đầu, lồng ngực bụng Các đường cắt dọc chi để nghiên cứu toàn đoạn chi Đường cắt dọc cột sống để quan sát tính liên tục cột sống  Đường cắt đứng dọc thai nhi tháng đầu Dùng để nghiên cứu khoảng sáng sau gáy chiều dài đầu mơng Hình 1.10 Cắt dọc thai nhi tháng đầu 55 lệ 62%, chủ yếu HC Turner, sau HC Edwards HC Down Brumfield CG cs [22] năm 1996 nghiên cứu 55 ca nang bạch huyết vùng cổ Mỹ cho thấy có 42 ca bất thường NST, tỷ lệ 76% Trong nghiên cứu này, có 37 trường hợp nang bạch huyết vùng cổ NST bất thường 30 chiếm tỷ lệ 81,1%, Những ca bất thường NST chủ yếu HC Turner 54,1% , lai HC Down HC Edwards chiếm 13,5% Tỷ lệ bất thường NST có cao so với Karrat R[40] Brumfield CG[22] nhìn chung bất thường NST hình ảnh nang bạch huyết vùng cổ lớn hình ảnh gợi ý HC Turner 4.2.6 Tăng khoảng sáng sau gáy Tăng khoảng sáng sau gáy dấu hiệu gợi ý có giá trị chẩn đốn bất thường NST, nghiên cứu chúng tơi có 26 trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy có ca bất thường NST chiếm 30,8%, HC Down có ca chiếm 62,5% ca bất thường NST Ducarme G cs[33] năm 2005 nghiên cứu Pháp 26 ca bất thường NST có tăng khoảng sáng sau gáy thấy có 15 ca HC Down chiếm 57,7% Như tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Ducarme G [33] 4.2.7 Khe hở môi Cho đến thống kê cho thấy có đến 300 hội chứng dị dạng thai có kèm theo khe hở mơi hàm ếch, bệnh cảnh phát khe hở môi hàm ếch cần phải làm siêu âm chi tiết tìm bất thường kèm theo đặc biệt bất thường não, tim, xương sọ Khoảng 1520% khe hở môi hàm ếch nằm bệnh cảnh tổn thương NST Chủ yếu số trisomie 13 (12,9%), trisomie18 (8%) [46], số bất thường cấu trúc NST gặp, tam bội thể, tỷ lệ dị dạng NST tăng lên đến 25% khe hở mơi có bất thường khác kèm theo [46] Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bất thường NST 20% tính cho 56 tất trường hợp khe hở môi Khi nghiên cứu khe hở mơi chia thành nhóm khe hở mơi đơn khe hở mơi có bất thường khác phối hợp thấy khơng có bất thường NST ca có khe hở mơi đơn thuần, cịn khe hở mơi kết tỷ lệ bất thường NST 27,3% Nhận định phù hợp với nhận định Perrotin cs năm 2001 [46] khơng có bất thường NST khe hở môi đơn thuần, 24% bất thường NST tất trường hợp khe hở mơi, cịn khe hở mơi kết hợp tỷ lệ bất thường NST thấp tác giả (27,3% so với 58%) 4.2.8 Bất thường tim Tỷ lệ bất thường NST dị tật hệ thống tuần hoàn 44,2%, chủ yếu HC Edwards 32,6%, HC Down 4,7%, HC Turner 2,3%, đa bội 2,3% 25 trường hợp thơng liên thất có 10 ca HC Edwards chiếm 40%, HC Down có tỷ lệ 8% Thiểu sản tâm thất trái có 27,3%(3/11) HC Edwards trường hợp tứ chứng fallot có ca HC Edwards 4.2.9 Bất thường hệ hô hấp trường hợp tràn dịch màng phổi có ca HC Turner, trường hợp HC Turner phối hợp với nang bạch huyết vùng cổ, 1ca HC Down tràn dich màng phổi đơn Khơng có trường hợp bất trường NST ghi nhận trường hợp bệnh phổi tuyến nang 4.2.10 Thoát vị rốn Khoảng 10 - 30% trường hợp vị rốn có bất thường NST tùy nghiên cứu Stoll cs[54] nghiên cứu 58 trường hợp vị rốn tìm thấy 17 ca (29,3%) bất thường NST, với 13 ca HC Edwards, ca HC Patau, ca HC Down Salihu cs[51] nghiên cứu 24 trường hợp thoát vị rốn tìm thấy ca (11,5%) bất thường NST, với ca HC Edwards, ca HC Patau Lallier M cs[42] nghiên cứu 83 trường hợp thoát vị rốn tìm 57 thấy ca (10,8%) bất thường NST, với ca HC Edwards, ca HC Down ca HC Turner Vậy chúng tơi thấy vị rốn hay gặp HC Edwards Trong nghiên cứu chúng tơi có 10 trường hợp vị rốn, có trường hợp (10%) bất thường NST, tỷ lệ giống với Lallier M Salihu [42] [51] Như thấy có 10% vị rốn liên quan tới bất thường NST 4.2.11 Tắc tá tràng bẩm sinh Một số bất thường quan tiêu hóa tắc tá tràng bẩm sinh nguy HC Down từ 27% đến 34% tùy nghiên cứu, teo thực quản nguy HC Down từ - 23% tùy nghiên cứu [5] Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có 12 trường hợp chẩn đốn tắc tá tràng với hình ảnh điển hình bóng đơi ổ bụng chọc ối để phân tích NST thể, thấy có ca HC Down, chiếm tỷ lệ 16,7% Ngoài chưa gặp bất thường NST khác 4.2.12 Ruột non tăng âm vang Kết phân tích NST khác tùy theo nghiên cứu nơi giới Berlin cs[18] năm 1999 nghiên cứu Mỹ 106 trường hợp có hình ảnh ruột non tăng âm vang so với kết phân tích NST thấy có ca (2,8%) bất thường NST, có HC Down, HC Klinefelter Bromley B cs[20] năm 1994 nghiên cứu Boston nước Anh 50 trường hợp ruột non tăng âm vang phân tích NST, kết thấy có ca (16%) NST lệch bội Trong HC Down ca (12%), ca Trisomy 13, ca HC Turner Còn nghiên cứu chúng tơi có trường hợp ruột non tăng âm vang thấy có ca HC Down chiếm 14,3%, tỷ lệ thấp so với kết nghiên cứu Bromley B, lại cao so với nghiên cứu Berlin Có thể giải thích khác nghiên cứu khác 58 chủng tộc nước giới, trình độ phát triển chẩn đốn trước sinh khác 4.2.13 Dị tật hệ tiết niệu Trong nghiên cứu chúng tơi thấy 11 ca có bất thường hệ tiết niệu ca ứ nước bể thận, ca HC Prunne Belly, ca bất sản thận dạng nang Nhưng kết phân tích NST chưa thấy ca bất thường 4.2.14 Bất thường tư chi Bất thường tư chi thơng thường xảy đơn độc triệu chứng có liên quan đến bất thường NST nằm bệnh cảnh đa dị tật [5] Trong nghiên cứu chúng tơi ca có hình ảnh bàn tay vẹo thấy ca lệch bội, chủ yếu HC Edwards ca (chiếm 77,8%), ca đa bội Bàn chân vẹo có 17 ca, có ca lệch bội, HC Edwards ca (17,6%), HC Turner ca (5,9%) 4.2.15 Nang dây rốn Nang dây rốn có ca, có trường hợp HC Edwards (14,3%) Sepulveda cs [52] nghiên cứu 11 ca nang dây rốn có ca HC Edwards chiếm 45,5% Như 50% thai thai phụ có nang dây rốn có liên quan đến bất thường NST 4.3 Những hình ảnh bất thường SA số hội chứng bất thường NST hay gặp 4.3.1 HC Down Nang bạch huyết vùng cổ nguyên tắc chủ yếu liên quan đến HC Turner nhiên cung gặp HC Down Trong 23 ca HC Down nghiên cứu thấy tỷ lệ có dấu hiệu nang bạch huyết vùng cổ 23,8% Còn trước trường hợp có dấu hiệu nang bạch huyết vùng cổ SA thường nghĩ đến bất thường NST, tỷ lệ bất thường từ 51 – 90% tùy nghiên 59 cứu [43] [6], chủ yếu monosomy X, nhiên dấu hiệu gợi ý HC Down với tỷ lệ định, 13,5% theo nghiên cứu Tăng khoảng sáng sau gáy dấu hiệu gợi ý HC Down mà ta phát từ quý I thai kỳ, dấu hiệu có giá trị mà giới có nhiều nghiên cứu vấn đề này, nghiên cứu tăng khoảng sáng sau gáy xuất 23,8% trường hợp HC Down Bất thường tim, nang đám rối mạch mạc, tắc tá tràng chiếm 9,5% Các dấu hiệu gặp HC Down xương đùi ngắn, ruột non tăng âm vang, phù thai, tràn dịch màng phổi, khe hở môi, nang não, giãn não thất tương đối chiếm 4,8% Ngắn xương đốt ngón út: dấu hiệu gặp 60% thai HC Down khó phát SA, phải người có kinh nghiệm phát Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có dấu hiệu thai HC Down 4.3.2 HC Edwards Bất thường hệ thần kinh trung ương khoảng 32% chủ yếu tổn thương hố sau teo tiểu não, giãn bể lớn hố sau, nang đám rối mạch mạc [6] [60] Bất thường tim thay đổi lớn tùy nghiên cứu từ 30% 85,7% chủ yếu thông liên thất, gặp bệnh ống nhĩ thất, chuyển chỗ mạch máu lớn hay hẹp eo động mạch phổi [6] [60] Trần Danh Cường[6] nghiên cứu 20 trường hợp HC Edwards thấy tỷ lệ bất thường chi lớn 80,9%, bất thường tay 47,6% bất thường bàn chân 33,7% Trong nghiên cứu thấy HC Edwards có tỷ lệ bất thường tim cao 60,9% thấp so với nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng [11] 83,3% (5/6), bất thường hố sau 17,4% Bất thường chi 34,4% chủ yếu bàn tay vẹo 30,4% bàn chân vẹo chiếm 13% Có 17,4% hình ảnh nang đám rối mạch mạc 23 ca HC Edwards tỷ lệ phù hợp với Nguyễn Việt Hùng [11] 16,7% Trần Danh 60 Cường [6] 14,3% [11] Trong nghiên cứu chúng tơi có ca có hình ảnh Danny-Walker có ca nằm HC Edwards chiếm 17,4% trường hợp HC Edwards, ca thấy kết hợp với dấu bất thường tư chi (3 bàn tay vẹo, bàn chân vẹo), ca cịn lại khơng thấy kèm theo dấu hiệu bất thường tư chi mà chủ yếu HC Danny-Walker đơn độc kèm phù thai rau hay thông liên thất Qua thấy HC Danny-Walker mà kèm theo dấu hiệu bất thường tư chi dấu hiệu điểm có giá trị để nghĩ đến HC Edwards Nyberg cs [44] năm 1993 tiến hành nghiên cứu 47 trường hợp trisomy 18 thấy có ca có hình ảnh nang bạch huyết vùng cổ, tỷ lệ (9/47) 19% Trong nghiên cứu tỷ lệ phù hợp với tác giả Nyberg, tỷ lệ 21,7%, lại cao so với nghiên cứu Trần Danh Cường năm 2003 Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, tỷ lệ 9,5% [6] Bất thường tư chi: Trong nghiên cứu có 10 ca bất thường tư chi, ca bàn tay vẹo chiếm 30,4% ca bàn chân vẹo chiếm 13% Chen cs [28] nghiên cứu 18 ca HC Edwards thấy có trường hợp đa ối chiếm 33,3% Trong nghiên cứu thấy 9/23 trường hợp, tỷ lệ 39,1% phù hợp với Chen cs [28] 4.3.3 HC Turner Trong nghiên cứu chúng tơi tất 20 HC Turner có hình ảnh nang bạch huyết vùng cổ tỷ lệ 100%, kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng, tỷ lệ 100% [11], Trần Danh Cường, tỷ lệ 94,7%[6] Do vây thấy nang bạch huyết vùng cổ hình ảnh điển hình HC Turner Các dị tật kèm theo gồm có tràn dịch màng phổi 15%, bất thường tim 5% theo tác giả Trần Danh Cường[6] tỷ lệ tràn dịch màng phổi 21,1%, bất thường tim 5,2%, phù thai 30%, phù thai theo nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng 33,3% 61 4.3.4 HC Patau Nhiều nghiên cứu giới thấy hình ảnh bất thường HC Patau hay gặp bất thường hệ thần kinh trung ương chủ yếu không phân chia não trước không thùy 78,6%, bất thường mặt chiếm tỷ lệ lớn 71,4% mũi vịi voi, khe hở mơi thường bên khe hở mơi trung tâm [6], ngồi cịn gặp bất thường khác HC bất thường tim, bất thường hệ tiết niệu [6] [11] Trong nghiên cứu gặp trường hợp HC Patau với hình ảnh tăng khoảng sáng sau gáy không phân chia não trước nên không bàn luận tỷ lệ hình ảnh bất thường HC 62 KẾT LUẬN Dấu hiệu gợi ý SA bất thường NST 1.1 Tỷ lệ bất thường SA bất thường NST - Khi có bất thường SA tỷ lệ bất thường NST 27,2% - Đơn dị tật bất thường NST 18,5%, - Đa dị tật tỷ lệ bất thường NST 46,8% Khi có bất thường SA bất thường NST 18,5%, Khi có hai bất thường SA bất thường NST 38%, Khi có ba bất thường SA bất thường NST 57,1%, Khi có từ bất thường SA trở lên bất thường NST 83,3% 1.2 Các dấu hiệu cụ thể - Một số dị tật hệ thần kinh không thấy có bất thường NST như: Não lộn ngồi, vị não, thai vô sọ, bất sản thể trai, não úng thủy - Nang đám rối mạch mạc: tỷ lệ bất thường NST chung chiếm 17,9% - Nang đám rối mạch mạc đơn 9,4% bất thường NST, Nang đám rối mạch mạc kết hợp 57,1% bất thường NST - Không phân chia não trước: 25% bất thường NST - Giãn não thất tương đối: 18,2% bất thường NST Hình ảnh bàn chân vẹo phối hợp với giãn não thất tương đối không làm tăng lên tỷ lệ bất thường NST - HC Dandy – Walker kết hợp với bất thường tư chi bất thường NST 100% HC Edwards - Nang bạch huyết vùng cổ: 80,1% bất thường NST, HC Turner chủ yếu - Tăng khoảng sáng sau gáy: 30,8% bất thường NST 63 - Khe hở môi kết hợp tỷ lệ bất thường NST 27,3% Khe hở môi đơn khơng có bất thường NST - Tỷ lệ bất thường NST dị tật hệ thống tuần hoàn 44,2% - Bệnh phổi tuyến nang khơng thấy có bất thường NST - Tắc tá tràng bẩm sinh: 16,7% HC Down - Thoát vị rốn 10% HC Edwards - Ruột non tăng âm vang 14,3% HC Down - 75% teo thực quản có bất thường NST, 50% HC Down, 25% HC Edwards - Khơng có bất thường NST thể di tật hệ tiết niệu - Bàn tay vẹo: HC Edwards 77,8%, đa bội 11,1% - Bàn chân vẹo: HC Edwards 17,6% - Nang dây rốn: HC Edwards 14,3% Đặc điểm SA hình thái học số bất thường NST hay gặp 2.1 Đặc điểm SA hình thái học HC Down - Tăng khoảng sáng sau gáy 23,8%, Nang bạch huyết vùng cổ 23,8%, đa ối 14% 2.2 Đặc điểm SA hình thái học HC Edwards - Bất thường tim 60,9%, đa ối 39,1%, bàn tay vẹo 30,4%, nang bạch huyết vùng cổ 21,7%, nang đám rối mạch mạc 17,4%, Danly – Walker 17,4%, đặc biệt Danly - Walker kết hợp với bất thường tu chi 100% HC Edwards 2.3 Đặc điểm SA hình thái học HC Turner - Nang bạch huyết vùng cổ 100%, dấu hiệu phối hợp tràn dịch màng phổi, phù thai TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm NST người .3 1.1.1 Tiêu chuẩn để xếp NST người 1.1.2 Các quy định quốc tế xếp NST người 1.2 Bất thường NST 1.2.1.Bất thường số lượng NST 1.2.2 Các DTBS bất thường cấu trúc NST 1.2.3 Thể khảm .8 1.3 SA hình thái thai nhi bình thường 1.3.1 Kỹ thuật SA 1.3.2 Các đường cắt ngang .8 1.3.3 Các đường cắt dọc .10 1.3.4 Các đường cắt trực diện 12 1.4 Chẩn đoán DTBS SA 12 1.4.1 SA 2D 12 1.4.2 SA ba chiều(3D) bốn chiều(4D) .20 1.5 Tình hình nghiên cứu mối liên quan kết phân tích NST với hình ảnh SA bất thường nước giới Việt Nam 21 1.5.1 Trên giới 21 1.5.2 Ở Việt Nam 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Số lượng đối tượng nghiên cứu 24 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 25 2.3 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 26 2.3.1 Các tiêu chuẩn SA 26 2.3.2 Các tiêu chuẩn NST 28 2.4 Phương tiện nghiên cứu 28 2.5 Các bước tiến hành thu thập thông tin 28 2.6 Phương pháp tính tốn xử lý số liệu 29 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 3.1.1 Tuổi thai phụ 30 3.1.2 Tuổi thai thời điểm chọc ối .31 3.1.3 Bất thường NST với hình ảnh SA bất thường 32 3.1.4 Số lượng bất thường SA thai kết phân tích NST 33 3.2 Kết phân tích NST 34 3.3 Mối liên quan hình ảnh SA bất thường kết phân tích NST .35 3.3.1 Mối liên quan bất thường hệ thần kinh kết phân tích NST .35 3.3.2 Mối liên quan bất thường tai, mắt, mặt, cổ kết phân tích NST 37 3.3.3 Mối liên quan bất thường hệ tuần hoàn kết phân tích NST .39 3.3.4 Mối liên quan bất thường hệ hô hấp kết phân tích NST 41 3.3.5 Mối liên quan bất thường hệ tiêu hóa kết phân tích NST .42 3.3.6 Mối liên quan bất thường hệ tiết niệu kết phân tích NST .43 3.3.7 Mối liên quan bất thường hệ xương kết phân tích NST .43 3.3.8 Mối liên quan bất thường khác kết phân tích NST 45 3.4 Hình ảnh SA số hội chứng bất thường NST hay gặp 46 3.4.1 Hình ảnh SA HC Down 46 3.4.2 Hình ảnh SA HC Edwards 47 3.4.3 Hình ảnh SA HC Turner .47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Tình hình chung 48 4.1.1 Tuổi thai phụ 48 4.1.2 Tuổi thai thời điểm chọc ối .48 4.1.3 Kết phân tích NST hình ảnh SA bất thường .49 4.1.4 Tỷ lệ bất thường NST 50 4.2 Mối liên quan hình ảnh SA bất thường kết phân tích NST 51 4.2.1 Nang đám rối mạch mạc .51 4.2.2 Không phân chia não trước 51 4.2.3 Giãn não thất tương đối .52 4.2.4 HC Dandy - Walker .52 4.2.5 Nang bạch huyết vùng cổ 52 4.2.6 Tăng khoảng sáng sau gáy 53 4.2.7 Khe hở môi 53 4.2.8 Bất thường tim 54 4.2.9 Bất thường hệ hô hấp 54 4.2.10 Thoát vị rốn 54 4.2.11 Tắc tá tràng bẩm sinh 55 4.2.12 Ruột non tăng âm vang .55 4.2.13 Dị tật hệ tiết niệu 56 4.2.14 Bất thường tư chi 56 4.2.15 Nang dây rốn 56 4.3 Những hình ảnh bất thường SA số hội chứng bất thường NST hay gặp 56 4.3.1 HC Down 56 4.3.2 HC Edwards 57 4.3.3 HC Turner 58 4.3.4 HC Patau 59 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hình ảnh SA đặc trưng bất thường NST 23 Bảng 3.1: Tuổi thai phụ .30 Bảng 3.2 Tỷ lệ tuổi thai thời điểm chọc ối 31 Bảng 3.3 Loại dị tật kết phân tích NST 34 Bảng 3.4 Kết phân tích NST 34 Bảng 3.5 Dị tật hệ thần kinh 35 Bảng 3.6 Nang đám rối mạch đơn kết hợp 36 Bảng 3.7 Giãn não thất tương đối dấu hiệu phối hợp 36 Bảng 3.8 HC Dandy – Walker dấu hiệu phối hợp 36 Bảng 3.9 Dị tật tai, mắt, mặt, cổ .38 Bảng 3.10 Khe hở môi đơn phối hợp 39 Bảng 3.11 Dị tật hệ tuần hoàn 40 Bảng 3.12 Dị tật hệ hô hấp 41 Bảng 3.13 Dị tật hệ tiêu hóa .42 Bảng 3.14 Dị tật hệ tiết niệu .43 Bảng 3.15 Dị tật hệ xương 44 Bảng 3.16 Các dị tật khác 45 Bảng 3.17 Các dấu hiệu siêu âm điểm HC Dow 46 Bảng 3.18 Các dấu hiệu siêu âm điểm HC Edwards 47 Bảng 3.19 Các dấu hiệu siêu âm điểm HC Turner 47 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ bất thường NST tác giả với nghiên cứu 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tuổi thai phụ mang thai bất thường SA 31 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ NST bất thường bình thường 32 Biểu đồ 3.3 Số lượng bất thường SA kết phân tích NST 33 ... nhằm mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan rối loạn NST số bất thường thai phát SA 3 Chương TỔNG QUAN 1. 1 Đặc điểm NST người Bình thường số lượng NST người có 46 chiếc, 44 NST thường NST giới tính,... nhóm NST Y khơng có vệ tinh 1. 2 Bất thường NST Bất thường NST chia làm nhóm, bất thường số lượng NST, bất thường cấu trúc NST thể khảm [3] 1. 2 .1 .Bất thường số lượng NST Đột biến số lượng NST gồm... Hình ảnh NST NST bất thường bình thường bất thường Prunne Belly 1 Bất sản thận dạng nang 1 U nước bể thận 9 Tổng 11 11 Tổng Bảng 3 .14 thể hiên chưa thấy bất thường NST 11 trường hợp bất thường