BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến giới Việt Nam Tỷ lệ bệnh ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt nước phát triển khu vực châu ÁThái Bình Dương, có Việt Nam Tốc độ phát triển nhanh với mức độ nguy hiểm nên bệnh ĐTĐ xem đại dịch Năm 2010 theo báo cáo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF) tồn giới có khoảng 285 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự báo 20 năm tới số lên đến 438 triệu người năm có khoảng triệu người mắc ĐTĐ [52.] Song song với tỷ lệ gia tăng nhanh chóng bệnh gia tăng biến chứng ĐTĐ gây ra, gây ảnh hưởng lớn đến sống người bệnh, số biến chứng mạn tính nguy hiểm thường gặp như: Bệnh mắt ĐTĐ, tổn thương thận, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu lớn, bệnh mạch máu ngoại vi…, việc phát biến chứng thường muộn nên để lại di chứng nặng nề [2.] Bên cạnh có biến chứng mạn tính khơng gây nguy hiểm cho người bệnh gây ảnh hưởng lớn mặt tâm lý chất lượng sống hạnh phúc gia đình người bệnh Một biến chứng thường gặp rối loạn cương dương (RLCD) nam giới mắc ĐTĐ [13.] Từ RLC đề cập y văn (thế kỷ thứ IX) [35.], có nhiều nghiên cứu có giá trị giúp cho chẩn đốn điều trị bệnh, nhà lâm sàng lại phải đối mặt với thách thức gia tăng nhanh chóng tỷ lệ RLCD bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt nhóm bệnh nhân mắc ĐTĐ typ2 Theo nghiên cứu Mỹ, có 6% dân số nước Mỹ mắc bệnh ĐTĐ, số có xấp xỉ triệu người có suy giảm chức cương [30.] Tỷ lệ thống kê cho thấy RLC thường gặp khoảng 32% nhóm người bệnh ĐTĐ typ1 46% nhóm ĐTĐ typ2 [89.] sau thời điểm chẩn đốn ĐTĐ có khoảng 12% bệnh nhân có biểu RLC Các nghiên cứu độ tuổi từ 30 đến 34 tỷ lệ RLC 15%, số tăng lên 55% độ tuổi 60 [82.] Theo Massachusetts Male Aging Study, tỷ lệ mắc RLC nhóm bệnh nhân ĐTĐ cao gấp lần so với nhóm khơng mắc ĐTĐ [43.] Hiện tỷ lệ bệnh gia tăng khu vực khác giới, theo nghiên cứu Fedele.D cộng sự, tỷ lệ mắc RLC nhóm bệnh nhân ĐTĐ khu vực châu Âu 35,8% [40.] Khu vực châu Á tỷ lệ từ 63% đến 90% [6.] [30.] [79.] [81.] Tại Việt Nam, RLC chưa quan tâm mức so với tỷ lệ mắc có xu hướng gia tăng, phần nhà lâm sàng, nhà tâm lý học tâm lý né tránh người bệnh Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu RLC bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường typ2 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương bệnh nhân đái tháo đường type ngoại trú bệnh viện Bạch Mai ” nhằm mục đích: Xác định tỷ lệ rối loạn cương dương bệnh nhân đái tháo đường type2 Nhận xét số yếu tố liên quan tới rối loạn cương bệnh nhân đái tháo đường type (Tuổi, thời gian phát bệnh, BMI, HbA1C, Hạ HA tư thế, RL Lipid máu) Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số nét bệnh đái tháo đường Đái tháo đường bệnh phổ biến hầu hết quốc gia giới Tỷ lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý gia tăng theo điều kiện kinh tế Từ lâu bệnh mang tính xã hội nhiều nước, đặc biệt nước công nghiệp phát triển [17.] Đây bệnh có tốc độ phát triển nhanh giới, năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu, dự báo đến năm 2030 số 300 triệu người ( chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu ) [97.] 1.1.1 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường Thế giới Việt Nam * Tình hình bệnh ĐTĐ nước Âu- Mỹ Tại cộng hòa dân chủ Đức, từ năm 1960 – 1989 tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng từ 0,63% lên 3,9% [65.] Tại vùng đảo Caribe Pháp, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 6,6% [34.] Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh chung 6,6%, giảm dung nạp glucose 11,2%, có khoảng 16 triệu người bị ĐTĐ 90% ĐTĐ typ2 [44.] * Tình hình bệnh ĐTĐ khu vực Châu Á Theo thống kê viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh số nước Châu Á sau : Tại Thái Lan: 3,58%, Philipin: 4,27%, Đài loan: 1,64%, Malaisya: 3,01%, Hồng Kong: 3,0 % Ở Singapore tỷ lệ mắc năm 1975 1,95%, năm 1992 8,6%, đối tượng tuổi từ 30-69 12% [45.] Năm 1999, tỷ lệ ĐTĐ Thái Lan 6,7% Hàn Quốc 4% [7.] Tại Ấn Độ, theo Paturi cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 6,1%, đối tượng từ 40 tuổi trở lên 13,3% Năm 1995 Ấn Độ nước có tỷ lệ ĐTĐ người trưởng thành cao nhất, Trung Quốc, Mỹ, Nhật Bản [72.] * Tình hình bệnh ĐTĐ Việt Nam Tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh chóng quốc gia có kinh tế phát triển có thay nhanh chóng lối sống, thói quen ăn uống, ảnh hưởng lối sống hoạt động thể lực Đặc điểm phản ánh rõ điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ Việt Nam Năm 1991, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra 4912 người từ 15 tuổi trở lên Hà Nội cho thấy tỷ lệ chung 1,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 1,6%, đa số bệnh nhân không chẩn đoán điều trị [3.] Năm 1993 Mai Thế Trạch, Diệp Thanh Bình điều tra 5416 người từ 15 tuổi trở lên TP HCM cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ nội thành 2,52% [10.] Năm 2001, lần điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường Việt Nam tiến hành theo quy chuẩn quốc tế Với giúp đỡ WHO, điều tra tiến hành thành phố lớn : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng TP Hồ Chí Minh Đối tượng điều tra lứa tuổi từ 30 đến 64 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1%, tỷ lệ yếu tố nguy dẫn đến đái tháo đường 38,5%, điều đáng nói có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường không phát không hướng dẫn điều trị [7.] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [94.] Dựa theo tiêu chuẩn WHO năm 1999 ADA năm 2003, gồm tiêu chí : (1) Có triệu chứng bệnh đái tháo đường mặt lâm sàng ; mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl ) thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống 75g đường 1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường [15.] Dựa vào chế bệnh sinh kiểu tiến triển bệnh, tổ chức y tế giới (WHO) hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2005 chia thành thể sau : ĐTĐ type1 : Hay gọi ĐTĐ phụ thuộc Insulin (Insulin dependent diabetic mellitus)- hậu trình hủy hoại tế bào beta đảo tụy Hậu cần phải sử dụng Insulin ngoại lai để trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiếm toan ceton gây mê tử vong ĐTĐ type2 : Hay cịn gọi ĐTĐ khơng phụ thuộc insulin (NonInsulin dependent diabetic mellitus)- chế chủ yếu kháng insulin với thiếu hụt tiết insulin Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết chức tế bào beta gen (MODY) - Giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen: Kháng insulin typeA…., - Bệnh lý tụy ngoại tiết : Viêm tụy, bệnh u tụy, bệnh lý xơ- sỏi tụy… - Do bệnh nội tiết khác : Hội chứng Cushing, U tiết Glucagon ĐTĐ thai kỳ: “Đái tháo đường thai kỳ định nghĩa tình trạng khơng dung nạp carbonhydrate phát lần đầu mang thai ” 1.1.4 Các biến chứng bệnh đái tháo đường [13.] Biến chứng cấp tính : Bao gồm biến chứng như: Biến chứng nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid lactic, tăng áp lực thẩm thấu biến chứng hạ đường huyết Biến chứng mạn tính : Biến chứng mạch máu lớn: - Bệnh lý mạch vành (Cơn đau thắt ngực, nhồi máu tim) - Tai biến mạch máu não (Xuất huyết não, nhồi máu não) - Bệnh lý mạch máu ngoại biên ( Viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân ĐTĐ dẫn đến loét- hoại tử- cắt cụt chi ) Biến chứng mạch máu nhỏ (vi mạch): - Bệnh võng mạc: Bệnh võng mạc giai đoạn chưa tăng sinh, tiền tăng sinh bệnh lý võng mạc tăng sinh ĐTĐ - Bệnh lý thận: Biểu có mặt Microalbumin niệu, Protein niệu, HCTH suy thận Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi), bệnh lý thần kinh vận động (giảm vận động vùng chi phối dây thần kinh ), bệnh thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, hạ HA tư thế, giảm trương lực dầy- bàng quang, chứng rối loạn cương dương) 1.2 Định nghĩa rối loạn cương [89.] Rối loạn cương (RLC) định nghĩa khơng có khả đạt trì độ cứng dương vật để tiến hành giao hợp cách chọn vẹn 1.3 Sơ lược giải phẫu học dương vật [75.] 1.3.1 Lớp da bao phủ : Ngoài lớp da bao bọc, di động được, khơng có mỡ chứa nhiều sợi đàn hồi, phía trước kéo dài gấp nếp lại thành bao quy đầu.Nơi tiếp giáp biểu mô quy đầu bao quy đầu tạo thành rãnh quy đầu, cửa ngõ tuyến Tyson, tiết chất tiết sinh dục Dưới da lớp trơn hay cân nông dương vật (dartos) trải từ quy đầu tới bìu, tầng mơ thưa với nhiều sợi đàn hồi (cân colles) chứa tĩnh mạch lưng nông dương vật, nhánh thần kinh dải vân thuộc nhóm ngồi – hành – hang Tiếp theo đến cân sâu dương vật (cân buck) gồm lớp dầy sợi đàn hồi, tạo nên bao chung cho toàn cấu trúc cương, mặt bên lót mơ liên kết với mạch máu thần kinh sâu dương vật 1.3.2 Bộ phận cương : Thể xốp : Bao quanh niệu đạo, ống trịn, dài khoảng 12 – 16cm, phình phía trước thành quy đầu, phía sau thành hành xốp, bao bọc màng trắng mỏng sợi đàn hồi suốt toàn chiều dài, ngoại trừ quy đầu Thể hang : Gồm hai thể hình trụ dính lại, có màng vách ngăn mỏng thơ sơ cho phép hai bên thông thương với dễ dàng Thể hang dài khoảng, hai thể hang kết thúc phía trước hai chóp hình nón dính vào nằm quy đầu, phía sau tách rời hẳn gắn vào xương ngồi mu Toàn thể hang bao bọc lớp cân trắng dầy gọi (tunicaalbuginea) Mô hang (mô cương), cấu trúc mô cương hang nhỏ, chỗ phình động mạch xoắn, hang bao bọc sợi trơn, có 75% thể tích sợi trơn đan vào để tạo thành xoang hang chằng chịt Lưu lượng máu thường xuyên đổ vào hay rút xoang tùy theo trạng thái co giãn sợi trơn 1.3.3 Hệ thống mạch máu dương vật : * Động mạch : Động mạch ĐM thẹn hay (ĐM dương vật chung, kích cỡ với ĐM vành tim) xuất phát từ động mạch chậu (ĐM hạ vị) chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánh xương mu nên dễ dị tổn thương chấn thương Khi chạy vào dương vật, ĐM thẹn trở thành ĐM dương vật chung, phân làm nhánh : ĐM dương vật, ĐM hang ĐM hành niệu đạo ĐM dương vật hay (ĐM lưng nơng) phụ trách phần bên ngồi hai thể hang, mặt thể xốp quy đầu ĐM hang hay (ĐM lưng sâu) nằm thể hang, nhận nhiệm vụ cung cấp máu cho tất mô hang nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào mơ hang Các động mạch xoắn giữ vai trị tiến trình cương cứng ĐM hành niệu đạo, chạy suốt chiều dài thể xốp, phụ trách cung cấp máu cho phần sau với hành xốp Toàn hệ thống ĐM nói kết thúc vách ngăn xoang hang nhánh xoắn, từ tỏa mạng lưới mao mạch phân bố khắp đến tận xoang nhỏ * Tĩnh mạch : Việc thu gom máu nhiều ống nhỏ xoang hang, liên kết với nhánh lớn tập trung vách ngăn, sau mặt cấu trúc cương, liên kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng Sau tất tập trung lại đổ vào TM lưng sâu nằm màng trắng cân buck Cùng lúc nhánh xuất phát từ thể xốp trút máu vào TM hành, TM hang Trong tuần hoàn da đổ TM lưng nơng Hình1: Giải phẫu dương vật 1.3.4 Hệ thần kinh : Màng lưới thần kinh (TK) dương vật bao gồm hai hệ TK tự chủ (giao cảm, phó giao cảm) thần kinh cảm giác - vận động Xuất phát từ neuron tuỷ sống, nhánh TK giao cảm phó giao cảm kết hợp thành TK thể hang, phân bố toàn hai thể hang, với thể xốp để điều phối tất tượng liên hệ đến quy trình cương hay khơng cương dương vật ; thần kinh thân thể chủ yếu chịu trách nhiệm “cảm giác khu vực” co thắt bắp hành hang, chậu hang… TK giao cảm bắt nguồn từ D11 – L2, cịn TK phó giao cảm phát sinh từ S2 – S4 dễ bị tổn hại phẫu thuật vùng trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt … Nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống bảo tồn kích thích cương giác quan tư tưởng, hết phản xạ kích thích “cục bộ” TK cảm giác vận động bắt nguồn từ thụ thể cảm giác da dương vật, quy đầu, niệu đạo, với bên thể hang Đặc biệt, mật độ thụ thể quy đầu nhiều nơi khác toàn thân ngưỡng xúc giác cao, ngưỡng đau lại thấp khác hẳn với da thường Các nhánh xuất phát từ thụ thể hợp thành TK lưng dương vật với TK khác TK thẹn, phụ trách toàn hệ thống TK lưng dương vật TK kép, bao gồm nhánh TK tự chủ lẫn thể, điều hồ đồng loạt hai chế cương xuất tinh 1.3.5 Trung tâm não : Khu vực tiền thị (medial preoptic area) nhân cận não thất (paraventricular nucleus) hạ đồi xác định trung tâm não điều phối chuyện ham muốn tình dục cương cứng nên tổn thương bệnh Parkinson, tai biến mạch máu não…, ln có khả dẫn đến RLCD 1.4 Sinh lý học cương dương Cương dương điều chỉnh nhiều chế bao gồm: Cương dương trung ương (não bộ), điều khiển thần kinh, tâm lý yếu tố khác - Cơ chế cương trung ương: Cương dương tạo kích thích cảm giác quan sinh dục (cương phản xạ) kích thích nhận cảm từ tâm lý trung ương phát não (cương tâm lý)[36.] Các vùng chuyên biệt não như: Khu vực tiền thị (medial preoptic area), nhân cận não thất (paraventricular nucleus) hạ đồi, vỏ não vùng thái dương (inferior temporal cortex) vùng chi phối chuyện ham muốn Các kích thích từ truyền theo trục hạ đồi- yên tới trung tâm phó giao cảm tủy sống (S2-S4), truyền tới sợi phó giao cảm trước hạch vùng chậu (Hệ thống sợi TK hệ cholinecgic) giải phóng acetylcholin, ... dương bệnh nhân đái tháo đường type ngoại trú bệnh viện Bạch Mai ” nhằm mục đích: Xác định tỷ lệ rối loạn cương dương bệnh nhân đái tháo đường type2 Nhận xét số yếu tố liên quan tới rối loạn cương. .. người bệnh Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu RLC bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường typ2 Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương. .. giảm cương chiếm ưu thế, ngược lại áp lực oxy cao NO, PG tổng hợp chiếm ưu 1 1.5 Cơ chế gây rối loạn cương bệnh nhân đái tháo đường Bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây nên tình trạng rối loạn cương,