Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ Trêng ®¹i häc y hµ néi Bïi thÞ minh huÖ nhËn xÐt vÒ t×nh h×nh ch¶y m¸u sau ®Î t¹i viÖn phô s¶n trung ¬ng trong hai n¨m 2002 2003 luËn v¨n[.]
Bộ giáo dục đào tạo y tế Trờng đại học y hà nội Bùi thị minh huệ nhận xét tình hình chảy máu sau đẻ viện phụ sản trung ơng hai năm 2002-2003 luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa Khoá 1998-2004 ngời hớng dẫn: bs ckii nguyễn hữu cốc th.s.đàm quỳnh liên hànội -2004 Phần đặt vấn đề Chảy máu sau đẻ tai biến hay gặp cấp cứu sản khoa CMSĐ nguyên nhân đe doạ đến tính mạng sản phụ mà ảnh hởng đến sức khoẻ bà mẹ trẻ sơ sinh giai đoạn hậu sản nỗi ám ảnh tâm lý cho lần sinh đẻ Chảy máu sau đẻ nguyên nhân gây tử vong cho bà mẹ đặc biệt nớc phát triĨn Theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO 1991) hàng năm có 500.000 sản phụ chết CMSĐ phần tảng băng Tuỳ thuộc mức độ trang thiết bị, chất lợng chuyên môn nh thái độ chăm sóc điều trị theo dõi mà tỷ lệ CMSĐ cao thấp khác Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ 0,16/100000 ca đẻ sống,trong Việt Nam theo báo cáo Bộ y tế số năm2000 8,87/100000 ca đẻ sống, Ethiopie là33/100000 ca đẻ sống CMSĐ xảy với chuyển không với chuyển cã nguy c¬ víi tÝnh chÊt cÊp tÝnh, diƠn biÕn nhanh khó hồi phục không phát xử trí kịp thời Đồng thời có nhiều nguyên nhân gây nên chảy máu sau đẻ :đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thơng đờng sinh dục, sót rau, rau cầm tù rau bám chặt nhiên phát kịp thời xử trí hạ thấp tỷ lệ tử vong nguy CMSĐ Hiện lÜnh vùc s¶n khoa cã nhiỊu tiÕn bé phòng xử trí CMSĐ nh thực chơng trình làm mẹ an toàn, phơng pháp xử trí tích cực giai đoạn sổ rau nhằm hạn chế số lợng máu mất, tiến hồi sức phẫu thuật tất nhằm mục đích bảo vệ sức khoẻ bà mẹ, giảm tử vong CMSĐ Xuất phát từ vấn đề nêu tiến hành đề tài :Nghiên cứu tình hình Chảy máu sau đẻ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương hai năm 2002-2003 “ Mơc tiªu nghiªn cøu: NhËn xÐt vỊ tû lệ Chảy máu sau đẻ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương hai năm 2002-2003 Phân tích số nguyên Chảy máu sau đẻ phơng pháp xử trí nguyên nhân Phần tổng quan tài liệu 2.1 định nghĩa chảy máu sau đẻ Chảy máu sau đẻ tai biến sản khoa xảy sau sổ thai rau nằm buồng tử cung đà sổ với số lợng máu 500ml ảnh hởng đến toàn trạng sản phụ [ WHO 1991 ] [2,3] Chảy máu sau đẻ đợc phân làm hai loại : - CMSĐ nguyên phát (sớm ) xảy vòng 24 đầu sau đẻ - CMSĐ thứ phát ( muộn ) xảy sau 24 vòng tuần sau đẻ [14,19] Có nhiều nghiên cứu CMSĐ theo Pritchad lợng máu vòng 24 sau đẻ đờng âm đạo 500ml cã 7% s¶n phơ mÊt > 1000ml [14] Theo J M Williams lợng máu trung bình đẻ thờng 400 cm3 [16] Theo tác giả Ahlfeld lợng máu trung bình sau đẻ thờng 436cm3 chuyển bệnh lý 677cm3 [15] Theo Dơng Thị Cơng cộng lợng máu trung bình sau đẻ đờng âm đạo 313 102 ml máu [6] Có khó khăn xác định xác lợng máu tác giả thừa nhận lợng máu thực tế nhiều lợng máu đợc đánh giá Theo số công trình nghiên cứu cuả LEVY & MOORE Pritchad cho thấy lợng máu đợc 3 đánh giá 50% số thực tế [18] Hơn mức độ nguy hiểm CMSĐ không phụ thuộc vào lợng máu bị mà phụ thuộc vào thể trạng sản phụ [3] Trên sản phụ có thiếu máu sẵn giảm khối lợng tuần hoàn trớc đẻ < 300ml máu có khả bị choáng không xử trí kịp thời Tại Việt Nam tác giả thống 300ml máu thời kỳ sổ rau đợc coi CMSĐ [8,9,10] Có nhiều nguyên nhân gây CMSĐ vấn đề xử trí đợc đa lên hàng đầu nên ngày nhà sản khoa định nghĩa rộng CMSĐ bao gồm chảy máu vùng rau bám sang chấn đờng sinh dục hay nguyên nhân khác Đề phòng theo dõi đẻ tốt tránh đợc 90 % CMSĐ có 45% phòng tránh hoàn toàn [7] 2.2 Giải phẫu bánh rau tử cung 2.2.1 Bánh rau [2,3,4] * Đại thể Bánh rau giống nh đĩa úp vào mặt tử cung thờng bám mặt trớc mặt sau đáy tử cung Bánh rau có đờng kính 16-20 cm dày khoảng 2-3cm trung tâm mỏng dần ngoại vi chỗ mỏng chừng 0.5cm Trọng lợng bánh rau đủ tháng khoảng 500gram 1/6 trọng lợng thai Bánh rau có hai mặt mặt buồng ối nhẵn đợc bao phủ nội sản mạc có cuống rốn bám vào Mặt ngoại sản mạc bám vào mặt tử cung , chia thành nhiều múi nhỏ, có khoảng 15-20 múi, muí cách bëi c¸c r·nh nhá * Vi thĨ : Bánh rau kết hợp phần Ngoại sản mạc hay gọi ngoại sản mạc tử cung rau phần niêm mạc ngời mẹ Trong lớp có hồ huyết gai rau ăn vào tạo thành vị trí rau bám Từ có lớp : lớp đặc trên, lớp xốp có nhiều mạch máu nên có tính chất lỏng lẻo rau bong lớp này, lớp dới đáy sát tử cung Trung sản mạc phần trứng, lớp có gai rau , có hai loại gai rau : + Gai rau l¬ lưng cã nhiƯm vơ dinh dỡng + Gai rau bám : đính vào vách hồ huyết có chức ding dỡng giữ cho bánh rau bám vào tử cung Các gai rau phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ Mỗi gai rau tháng rỡi đầu có hai lớp tế bào bao quanh nhng sau tháng rỡi lớp hội bào nuôi ngày mỏng để đáp ứng nhu cầu dinh dỡng ngày tăng thai gai trục liên kết cấu taọ từ mô sợi reticulin có mạch máu nhánh mạch cuống rốn Trung sản mạc ngoại sản mạc gắn chặt với thành khối nhờ gai rau bám vào đáy hồ huyết vách ngăn hồ huyết lớp đặc Nội sản mạc : lót mặt trong, mặt nhẵn qua thấy rõ mạch máu bánh rau, mặt có dây rốn dính vào Do cấu tạokhông có tổ chức sợi chun nh nên bánh rau tính chất đàn hồi CMSĐ nguyên nhân từ bánh rau nh RTĐ, RBN, rau cài lợc, sót rau 2.2.2 Giải phẫu tử cung [2,3] Tử cung khối rỗng, nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng, nơi nơng náu nuôi dỡng thai nhi, đẩy thai nhi đủ tháng Khi cha có thai tử cung nằm đáy chậu, tiểu khung, nặng 50-60 gram Khi tử cung có thai đủ tháng cao khớp vệ khoảng 32cm, nặng khoảng 1000gram Cơ tử cung gồm lớp : - Lớp lớp dọc - Lớp lớp rối đan chen nhau, lớp dày phát triển có thai.Trong lớp có nhiều mạch máu xoắn chạy vào hồ huyết Sau sổ rau lớp co chặt lại thít chặt mạch máu, tạo thành khối an toàn TC giúp cầm máu sau đẻ - Lớp lớp vòng 2.2.3 Sinh lý sổ rau[2,3] Thời kỳ sổ rau đợc tính từ sổ thai rau bong xuống sổ qua đờng âm đạo , thời gian kéo dài trung bình 20-40 phút Thời kỳ đợc chia làm giai đoạn hay thời kỳ * Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý : Sau sỉ thai, tư cung co bóp co rút lại nhng sản phụ không cảm thấy đau nh chuyển Lúc rau chn bÞ bong nhng vÉn n»m bng tư cung Về lâm sàng sản phụ không thấy đau bụng, âm hộ không chảy máu hay máu ít, mạch không thay đổi hay chậm lại, HA ổn ®Þnh, tư cung co håi ngang rèn, mËt ®é tư cung Thời kỳ kéo dài 10-20 phút * Thêi kú rau bong vµ rau xuèng : Tử cung co bóp mạnh trở lại gây đau Sự co bóp tử cung làm cho bánh rau màng rau bong ra, làm chảy máu diện rau bám tụ lại thành cục máu sau rau Cơn co tử cung trọng lợng cục máu sau rau làm cho bong rau hoàn toàn sau đẩy rau màng rau xuống đoạn dới Lâm sàng sản phụ cảm giác đau bụng gần nh lúc đẻ Âm hộ thấy chảy máu ít, mạch, HA bình thờng, TC co bóp trở lại, đáy tử cung cao dần lên rốn bề ngang hẹp lại, mật độ rắn thời kỳ trớc, dây rốn tụt âm hộ Rau xuống đến âm đạo sản phụ có cảm giác mót rặn Thời kỳ nµy kÐo dµi 5-10 * Thêi kú rau sỉ : Khi rau bong tụt xuống đoạn dới TC, đoạn dới phồng lên đẩy đáy TC cao lên Rau xuống đến âm đạo màng rau đoạn dới sÏ tiÕp tơc bong nèt, lóc nµy bng tư cung rỗng co bóp chặt lại tạo thành khối an toàn tử cung thực cầm máu sinh lý Lâm sàng: sản phụ không cảm thấy đau nữavà bắt đầu có cảm giác mót rặn, máu âm đạo nhiều TC co rút nhỏ lại tạo cầu an toàn dới da bụng Âm đạo phồng to, âm hộ mở cuống rau tụt ngoài.Về toàn trạng sản phụ ổn định, mạch, HA bình thờng Trên lâm sàng ngời ta thờng can thiệp vào giai đoạn cách đỡ rau để tránh sổ rau tự động dễ gây sót màng rau chảy máu 2.2.4 C¸c kiĨu bong rau [2,3] * Bong rau kiĨu màng ( kiểu Baudelocque ) Rau bắt đầu bong từ trung tâm Cục máu sau rau tụ lại hoàn toàn sau bánh rau, cục huyết to dần lên làm cho bánh rau bong dần từ trung tâm đến ngoại vi bánh rau Khi rau bong hoàn toàn tụt xuống âm đạo rau màng rau lộn ngợc Trên lâm sàng xuất mặt nội sản mạc trớc Bong rau kiểu không thấy có máu kèm lúc sổ rau máu cục máu loÃng nằm lại phía sau bánh rau đợc màng rau bao bọc lại, máu chảy rau đà sổ hoàn toàn Bong rau sổ rau kiểu gây sót rau màng rau, chiếm tỷ lệ khoảng 75% trờng hợp * Bong rau kiĨu mói ( kiĨu Ducan ) Rau bắt đầu bong từ mép bánh rau rau xung quanh Một phần huyết tụ lại sau rau, phần tách màng rau để chảy nên trình bong rau thấy có nhiều máu chảy âm đạo Sau rau đà bong song rau màng rau rơi xuống đoạn dới TC âm đạo, mặt nội sản mạc không lộn mà mặt ngoại sản mạc trớc cục máu sau rau bánh rau lúc Bánh rau sổ giống nh rơi Bong rau kiểu dễ gây sót rau, sót màng rau nhiều máu bong rau kiểu màng Tỷ lệ bong rau sổ rau kiểu khoảng 25% trờng hợp 2.2.5 Cơ chế bong rau [2.3] * Quan niệm cũ Trớc ngời ta cho giai đoạn sổ thai, thai nhi kéo dây rau xuống làm cho rau bong dần sổ Một quan niệm khác cho rau màng rau đà đợc chuẩn bị bong dần giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén Rau đợc tiếp tục bong chuyển đẻ sau sổ thai rau hòan tòan Sau sổ thai tử cung co nhỏ lại, bám rau bị co nhỏ lại nhng bánh rau tính chất đàn hồi nh tử cung nên bánh rau co rúm lại, dày lên, gai rau bám bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp xốp, mạch máu lớp xốp bị rách đứt gây chảy máu nhiều chỗ, tạo thành cục huyết sau rau Cục huyết ngày to lên, trọng lợng cục huyết làm bong nốt phần rau lại Nh đầu rau bong làm cho chảy máu tạo thành cục huyết sau rau Sau diện rau bong đà rộng cục huyết sau đà đủ to nặng kết hợp với co tử cung để làm rau bong hoàn toàn *Cơ chế cầm máu sau sổ Sau rau sổ ngoài, buồng tử cung rỗng máu cục, lúc tử cung co rút chặt lại, lớp đan co thắt bóp nghẹt động mạch xoắn để thực tắc mạch sinh lý Hiện tợng cầm máu đợc hoàn chỉnh chế đông máu bình thờng tạo thành cục máu đông bít đầu mạch máu chỗ diện rau bám 2.2.6.Những bất thờng thời kỳ sổ rau CMSĐ xảy có rối loạn thời kỳ giai đoạn sổ rau * Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý sau sổ thai Chảy máu sỉ thai hc 2-3 sau sỉ thai *Nguyên nhân : + Do rau : RBN, RTĐ dây rau ngắn tuyệt đối hay tơng đối kéo theo bong rau thai sỉ + Do sang chÊn ®êng sinh dục : thai to, thai bất thờng, can thiƯp c¸c thđ tht Forceps, gi¸c hót, néi xoay thai hay đại kéo thai gây lên + Các sai sót kỹ thuật : kéo dây rau sớm,đẩy đáy tử cung 2.3 CHẩN ĐOáN CMSĐ 2.3.1.Lâm sàng : Chảy máu âm đạo triệu chứng hay Có thể máu rỉ rả kéo dài chảy máu mà máu đọng lại buồng tử cung làm tử cung căng to dần lên không tạo thành khôí an toàn (đờ tử cung thứ phát ) Toàn thân :Biểu tình trạng máu cấp tính Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh Trờng hợp nặng biểu tình trạng choáng : lo lắng, vật vÃ, mạch nhanh, HA tụt, khát nớc, và mồ hôi, da lạnh Triệu chứng thực thể : Tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu 2.3.2.Chẩn đoán mức độ máu Đo lợng máu : Thông thờng để đánh giá mức độ máu ngời ta dùng cân đo tính ml máu.Cách tính nh sau : Thu lợng toàn lợng máu chảy đờng âm đạo sau sổ thai vòng 24 đầu Lợng máu thu đợc bao gồm máu loÃng, máu cục, máu thấm vào săng Máu loÃng đợc đo bình chia vạch ml, máu cục máu thấm vào săng đợc tính gram Quy đổi lợng máu từ gram sang ml theo công thức tính tỷ trọng máu [1] : Tỷ trọng = m/v Tỷ trọng máu = 10515 m lợng máu tính gram v lợng máu tính ml Tuy nhiên lúc máu chảy mà đọng lại buồng tử cung làm không phát Hoặc công việc thu lợm không tốt đến sai lệch kết từ đánh gía không lợng máu Một số công trình nghiên cứu cho thấy lợng máu đợc đánh gía 50% số máu thực tế [18] Một số tác giả đề xuất đánh giá lợng máu thông qua số huyết học nh lợng hồng cầu, hemoglobin (Hb ), hematocrit (Hct ) để đánh giá lợng máu [15] Theo nghiên cứu Combs cộng lợng Hct sau đẻ thấp trứơc đẻ >10% cần phải truyền máu Còn theo Barabara Nicol sản phụ có nguy cao với CMSĐ nh : RTĐ, có chảy máu trớc đẻ, GĐ III chuyển kéo dài, tiền sản giật bị CMSĐ có Hct