1 §Æt vÊn ®Ò Sèt dengue vµ sèt xuÊt huyÕt dengue (SD/SXHD) xuÊt hiÖn ë ViÖt Nam tõ nh÷ng n¨m 1958 SD SXHD ® lµ nguyªn nh©n cña vô dÞch lín t¹i ViÖt nam n¨m SD/SXHD lµ mét bÖnh phæ biÕn gÆp ë kh¾p mäi[.]
1 Đặt vấn đề Sốt dengue sốt xuất huyết dengue (SD/SXHD) xuất Việt Nam từ năm 1958 SD-SXHD đà nguyên nhân vụ dịch lớn Việt nam năm SD/SXHD bệnh phổ biến gặp khắp miền Tổ quốc, xảy quanh năm đặc biệt miền nam nguyên nhân gây tử vong cho trẻ em Bệnh làm ảnh hởng đến kinh tế xà hội đất nớc SD/SXHD bệnh truyền nhiễm cấp tính gây thành dịch virut dengue gây lên với biểu lâm sàng có sốt đơn đến xuất huyết có sốc hay không sốc dẫn đến tử vong không đợc chẩn đoán điều trị kịp thời (1),2,3 Virut dengue có typ huyÕt thanh: D1, D2, D3, D4, virut truyÒn tõ ngời bệnh sang ngời lành muỗi đốt Bệnh cảnh lâm sàng SD/SXHD phức tạp đa dạng từ sốt đơn đến SXHD không sốc hay có sốc tùy theo tuổi, tình trạng bệnh lý sẵn có, theo chủng loại virut Diễn biến lâm sàng SD/SXHD năm gần ngày nặng ngời ta cha tìm biện pháp phòng bệnh có hiệu nh vắc xin dengue giai đoạn nghiên cứu, việc phòng chống muỗi Aedes truyền virut dengue cha có hiệu lâu dài Các xét nghiệm để chẩn đoán sớm dengue nh phân lập virut, huyết chẩn đoán có nhiều tiến nhng gặp khó khăn tuyến díi, nhiỊu c¬ së y tÕ vÉn cha thùc hiƯn đợc Điều trị SD/SXHD đà có phác đồ cụ thể song điều kiện nớc ta vấn đề loại dịch truyền, lợng dịch, máu, khối tiểu cầuvẫn hạn chế định có ngay, mặt khác tình trạng tải bệnh nhân vụ dịch, bệnh nhân đợc nhập viện sau 3-4 ngày sốt hay tiểu cầu bắt đầu giảm ảnh hởng đến kết điều trị diễn biÕn cđa bƯnh ViƯc h¹ thÊp tû lƯ tư vong héi chøng sèc dengue phơ thc vµo viƯc chÈn đoán sớm bệnh nh tình trạng sốc giúp cho điều trị kịp thời tránh biến chứng phức tạp góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong Các nghiên cứu SD/SXHD tác giả miền nam nơi SD/SXHD diễn quanh năm nặng cho thấy SD/SXHD chủ yếu gặp trẻ em, nhng năm gần bệnh viện miền bắc phải tiếp nhận nhiều bệnh nhân SD/SXHD gặp ngời lớn trẻ em chủ yếu vào thàng cuối năm với diễn biÕn rÊt phøc t¹p T¹i khoa néi II bƯnh viƯn Xanh Pôn năm qua có nhiều bệnh nhân SD/SXHD vào điều trị Hiện nghiên cứu SD/SXHD miền bắc chủ yếu viện y học lâm sàng bệnh nhiệt đới quốc gia, bệnh viện Xanh Pôn cha có nghiên cứu SD/SXHD ngời lớn, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng SD/SXHD khoa nội II bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Đánh giá điều trị SD/SXHD khoa nội II Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng 1.1.1 Dịch tễ: Sốt dengue đợc biết cách kỷ, khu vực khí hậu nhiệt đới, nhiệt đới ôn đới Năm 1635 dịch sốt dengue đợc ghi nhận Tây ấn độ thuộc Pháp, trớc vào khoảng năm 992 sau công nguyên đà có bệnh tơng tự sốt dengue đợc ghi nhận Trung Quốc 6,11 Vụ dịch đợc khẳng định SXHD Phi-lip-pin vào năm 1953-1954, từ nhiều vụ dịch xảy hầu hết nớc đông nam với tỷ lệ tử vong cao bao gồm ấn độ, Thái Lan, Indonexiavà Việt Nam Qua 20 năm tỷ lệ mắc phân bố mặt địa lý SD/SXHD tăng lên rõ rệt nớc đông nam năm xảy dịch 1.1.2 Tình hình SD/SXHD Việt Nam: Theo tác giả Lê Đăng Hà vụ dịch miền bắc vào năm 1958, miền nam Việt Nam vụ dịch sốt xuất huyết đợc mô tả vào năm 1960, từ ®ã ®Õn bƯnh ®· trë thµnh dich lu hµnh địa phơng nớc Trong năm gần thay đổi môi trờng sống, phát triển giao thông, giao lu nhiều vùng nên nhiều nơi tần số mắc bệnh có chiều hớng tăng lên miền trung vµ miỊn nam níc ta BƯnh SD/SXHD lu hµnh rộng rÃi vùng châu thổ sông hồng, sông cửu long dọc theo bờ biển miền trung, bệnh không xuất đô thị mà có vùng nông thôn nơi có muỗi véc tơ truyền bệnh Dịch SD/SXHD thông thờng theo chu kỳ khoảng cách 3-5 năm lại xuất Miền bắc Việt Nam thuộc vùng khí hậu bán nhiệt đới, bệnh thờng xảy từ tháng đến tháng 11 hàng năm, tháng khác xảy có lẽ điều kiện khí hậu lạnh, ma, không phù hợp cho muỗi phát triển Bệnh phát triển vào tháng đến tháng 10 Tại miền nam Việt Nam bệnh xảy quanh năm với tần xuất mắc nhiều từ thàng đến tháng 11 Về tuổi mắc có khác biệt liên quan vùng, theo báo cáo Cục y tế dự phòng Bộ Y tế SD/SXHD bùng phát mạnh với tỷ lệ mắc cao chủ yếu tỉnh đồng sông cửu long tỉnh miền trung với khoảng 28.000 cas SD/SXHD có 28 trờng hợp tử vong, typ gây bệnh có thay đổi chủ yếu D1 Theo Trần Văn Tiến [10] tình hình SD/SXHD Việt Nam năm gần miền bắc, trung, tây nguyên miền nam: Năm Số bƯnh nh©n Sè tư vong 1992 51040 271 1993 77593 226 1994 44944 127 1995 80447 146 1996 74569 254 1997 107188 226 1998 234920 377 1999 35868 066 Tõ năm 2000 đến năm 2004 số mắc trung bình năm 108413 số ca tử vong trung bình 234 1.1.3 Véc tơ truyền bệnh: Virut dengue truyền từ ngời sang ngời khác muỗi Aedes thuộc phân giống Stegomyia Aedes aegyti véc tơ gây dịch quan träng nhÊt 1.1.4 VËt chđ: Virut dengue g©y nhiƠm cho ngời số loài động vật linh trởng Con ngời vật chủ virut đô thị mang ý nghĩa dịch tễ quan trọng Ngoài chủng virut dengue phát triển tốt nuôi cấy mô côn trùng tế bào động vật có vú 1.1.5 Virut gây bệnh Các VR-D thuộc giống 1.2 Đặc điểm sinh bệnh hoc 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh SD/SXHD: Giả thuyÕt thø nhÊt: Gi¶ thuyÕt thø hai Gi¶ thuyÕt thø ba 1.2.2 Sinh lý bƯnh cđa SD/SXHD Cã thay đổi mặt sinh lý bênh a/ Tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tơng làm giảm thể tích máu gây sốc, b/ Rối loạn trình đông máu: Giảm tiểu cầu rối loạn yếu tố đông máu dẫn tới nhiều kiểu xuất huyết 1.2.3 Gi¶i phÉu bƯnh lý: Khi mỉ tư thi 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng SD/SXHD Nhiễm VR - D gây thể: sốt đơn thuÇn sèt xuÊt huyÕt dengue sèt dengue 1.3.1 Sốt dengue a/ Nung bệnh: Từ đến ngày b/ Khởi phát: Những biểu lâm sàng phụ huộc vào lứa tuổi, ngời lớn trẻ lớn thờng thấy sốt cao độ ngột, nhức đầu, nhức hố mắt, đau khắp ngời, bắp, mệt mỏi chán ăn c/ Toàn phát: sốt cao 39 -40 độ ngày kèm theo Nhức hố mắt, xung huyết củng mạc mắt Phát ban da dạng sởi Sng hạch bạch huyết Đau khớp, mệt mỏi, chán ăn Đôi xuất huyết dới da, niêm mạc Xét nghiệm bạch cầu bình thờng hay hạ Hematocrit bình thờng Số lợng tiểu cầu bình thờng hay giảm 1.3.2 Dengue xuất huyết a/ Dengue xt hut kh«ng sèc Héi chøng nhiƠm trïng: Sèt cao ®ét ngét 39 – 40 tõ ®Õn ngày, đến 10 ngày kèm theo triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, đau thợng vị hay hạ sờn phải, có triệu chứng nôn, gan to xung huyết da, phát ban Hội chứng thần kinh: Đau mỏi khớp, nhức đầu, đau quanh hố mắt Không có biểu màng nÃo Hội chøng xt hut: Thêng xt hiƯn vµo ngµy thø bệnh với Dây thắt dơng tính hay xuất huyết tự nhiên, xuất huyết nơi tiêm truyền, bầm tím nơi tiêm Niêm mạc: xuất chảy máu cam, chân răng, màng tiếp hợp, đái máu, hành kinh sớm, kéo dài, nhiều bình thờng, xuất nôn máu, ỉa máu đái mau Da: chÊm, nèt xt hut tù nhiªn cã thĨ cã dấu hiệu giảm tới máu ngoại vi nh da xung huyết, chi mát,mạch nhanh nhng huyết áp bình thờng Xét nghiệm: Tiểu cầu giảm < 100 G/L Bạch cầu bình thờng hay hạ Hematocrit tăng cao > 20 % so víi b×nh thêng b/ Dengue xt huyết có sốc: Khi chẩn đoán sốt xuất huyết dengue cần phải theo dõi sốc biến chứng nặng dễ dẫn đến tử vong, cần theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp Dấu hiệu tiền sốc: vật vÃ, lơ mơ, da ửng đỏ, chân tay lạnh Đau bụng, số lợng nớc tiểu Số lợng tiểu cầu giảm xuống nhanh Hematocrit tăng cao Sốc thực sự: o Thờng xảy vào ngày thứ đến ngày thứ bệnh o Nhiệt độ hạ đột ngột, o da lạnh tím tái, o vật và li bì, o đau bụng, Sốc xuất nhanh với: o Mạch nhanh nhỏ, khó bắt o Da lạnh nhớp mồ hôi, o HA hạ tối da< 90 mmHg hay HA kẹt tối đa tối thiểu< 20 mmHg Nếu không xử trí kịp sốc diễn biến nhanh với tụt HA, mạch nhanh nhanh nhỏ khó bắt, bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê Thời gian sốc thờng ngắn bệnh nhân tử vong vòng 12- 24 Không xử trí nhanh chóng sốc dẫn đến toan chuyển hóa, nặng đông máu nội mạc rải rác gây xuất huyết trầm tiêu hóa quan khác 1.3.3 Phân độ nặng nhẹ SD/SXHD Theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi vµ ViƯt Nam chia làm độ: Phân độ tập trung đánh giá tổn thơng thành mạch mà tổn thơng tạng khác Độ I: Sốt kèm theo dấu hiệu không đặc hiệu nh nhức đầu, đau ngời.dấu hiệu dây thắt dơng tính Độ II: nh độ I kèm theo dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc, phủ tạng Độ III: Các dấu hiệu độ kèm theo biểu suy tuần hoàn, HA hạ hay kẹt< 20 mmHg, mạch nhanh yếu, da lạnh,vật và kích thích Độ IV: Sốc sâu, mạch nhanh nhỏ, không bắt đợc, huyết áp không đo đợc Gần TCYTTG chia SD/SXHD làm loại: Sèt dengue cã thĨ cã c¸c dÊu hiệu cảnh báo gồm: sốt dengue dấu hiệu cảnh báo sốt dengue có dấu hiệu cảnh báo Các dấu hiệu cảnh báo: o Đau bụng tăng cảm giác đau o Nôn kéo dài o Có biểu lâm sàng ứ dịch o Xuất huyết niêm mạc o Mệt lả, bồn chồn o Gan to > cm o XN: Tăng Ht kèm tiểu cầu hạ Có thể nhiễm dengue: Sống du lịch đến vùng có dịch, sốt có số triệu chứng sau: o Buồn nôn o Phát ban o đau mỏi ngời o Nghiệm pháp dây thắt dơng tính o Hạ bạch cầu o Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo Xét nghiệm khẳng định nhiễm dengue: quan trọng có dấu hiệu thoát huyết tơng Dengue nặng gồm o Thoát huyết tơng nặng dẫn tới sốc, ứ dịch,biểu SHH o Xuất huyết nặng đánh giá lâm sµng ... mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng SD/SXHD khoa nội II bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Đánh giá điều trị SD/SXHD khoa nội II Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng 1.1.1 Dịch tễ: Sốt dengue đợc biết... 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng SD/SXHD Nhiễm VR - D gây thể: sốt đơn sốt xuất huyÕt dengue sèt dengue 1.3.1 Sèt dengue a/ Nung bệnh: Từ đến ngày b/ Khởi phát: Những biểu lâm sàng phụ huộc vào... nhỏ gây xuất huyết - Nhận biết tợng xuất huyết cách quan sát đếm chấm xuất huyết xuất da sau làm nghiệm pháp 1.3.5.3 Chỉ định: Đánh giá sức bền thành mạch bệnh có nguy xuất huyết: - Xuất huyết