1 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ Céng hoµ x héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc o0o B¸o c¸o Thùc tËp dîc l©m sµng KÝnh göi Trêng Cao §¼ng Dîc Phó Thä Khoa Ho¸ Dîc – Dîc Lý trêng Cao §¼ng[.]
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ Céng hoµ x· héi chđ nghÜa viƯt nam §éc lËp – Tù – H¹nh o0o Báo cáo Thực tập dợc lâm sàng Kính gửi: -Trờng Cao Đẳng Dợc Phú Thọ - Khoa Hoá Dợc Dợc Lý trờng Cao Đẳng Dợc Phú Thọ - Thầy Cô dạy môn Dợc lâm sàng - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam CuBa Tên em là: Đặng Thị Hà Líp : DSTH D4 – A13 Hµ néi - 2009 Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao ng Dc Phỳ Th Lời Mở Đầu Để phục vụ tốt cho môn học Dợc Lâm Sàng, để kết hợp thực hành lý thuyết học lớp Trờng Cao Đẳng Dợc Phú Thọ tạo điều kiện cho sinh viên thực tập bệnh viện Nhằm củng cố kiến thức đà học Để tìm hiểu vận dụng kỹ Dợc vào thực tế: khám, chăm sóc chữa bệnh cho bệnh nhân c¸c khoa : Néi -Nhi -Trun NhiƠm cđa bƯnh viƯn Sinh viên đợc trực tiếp tham gia vào công tác khám chữa bệnh với y bác sỹ bệnh viện Nhờ hiểu đợc trình điều trị loại bệnh, lứa tuổi, thể trạng, tâm lý bệnh nhân Nhắm mục đích sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đạt hiêu cao phác đồ điều trị Bản thân em vinh dự đợc thực tập Bệnh viện Hữu Nghị Viêt Nam- CuBa Tuy thời gian không nhiều nhng với kiến thức đà học đợc đội ngũ y, bác sỹ đà giúp đỡ đạo tận tình Qua em đà học hỏi đợc nhiều kinh nghiệm khám, chữa bệnh điều trị bệnh nhân Cách phối hợp thuốc loại bệnh lứa tuổi bệnh nhân Sau thu hoạch khoa : Néi- Nhi- Trun NhiƠm t¹i bƯnh viƯn Em mong nhận đợc đánh giá,bổ sung Thầy giáo bộn môn kiến thức mà em thiếu sót Em xin chân thành cảm ơn! ng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ Khoa néi BƯnh ¸n1 Khám bệnh Họ Tên: Nguyễn Bách Việt Tuổi: 25 Nam Nghề nghiệp: Công an Địa chỉ: Hoàng Mai Hà Nội A Bệnh án Lý vào viện: Đau bụng thợng vị II Hỏi Bệnh Qua trình bệnh lý: Bệnh nhân đà 10 ngày đau bụng vùng thợng vị, ợ hơi, ợ chua, ăn vào nôn, táo Xin vào viện Tiền sử bệnh: - Bản thân: - Gia đình: Khoẻ mạnh III Khám Xét: 1. Toàn thân: - Tỉnh táo, bụng mềm - Mạch: 80 lần/ phút - Da xanh niêm mạc nhợt -Nhiệt độ: 370 C -Ngời gầy yếu, không nôn -Huyết áp: 110/70 mmHg - Đau bụng nhiều vùng thợng vị -Nhịp thở: 18 lần/ phút ng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dc Phỳ Th 2. Các phận: - Nhịp tim ®Ịu T1, T2 râ - Hai phỉi tèt - Bơng mềm, ấn vùng thợng vị đau Tóm tắt lâm sàng: kết nội soi, trợt loét hành tá tràng IV Chuẩn đoán: Viêm loét dày tá tràng Tờ điều trị Diễn Biến Bệnh Ngày Giờ Y LƯnh - Vµo khoa tØnh nhng sèt - Spacfon 40mg x èng( TM 25/ §au chËm ) nhiỊu vùng thợng vị, bụng 11h5 cứng, - Lấy máu xét nghiệm Gan lách không to - Ringer lactac x 1000 ml - Tim nhịp (Truyền TM giọt/ phót) - Ome 40 mg x èng (Tiªm - Phỉi tèt TM) - Hut ¸p: 110/ 70 mmHg Chuẩn đoán: đau thợng vị cấp - Bệnh nhân đau bụng vùng quanh rốn hố chậu phải Đau liên 15h tục kèm theo nôn dịch dày 26/5 nớc - Bụng mềm, co phần hố chậu phải, - Bơng lâm lßng thun Chuẩn đoán: Viêm ruột thừa, hẹp 17h3 môn vị - Bệnh nhân tỉnh táo, không đại tiƯn Xư trÝ: Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ 10 ngµy - T - Microlac x tuýp - Đau bụng quanh rốn dọc khung đại ( Thụt hậu môn ) tràng Khám bụng không chớng, ấn đau vùng khung đại tràng - Gan lách không sờ thấy 19h3 - Hiện tại: phÉu tht - Sau thơt hËu m«n xong bƯnh nhân đợc phân rắn - Đau bụng nhiều vùng quanh rốn Bụng mềm, buồn nôn nôn nớc dịch dày - Bệnh nhân đau bụng nhiều vùng quanh rốn hố chậu phải - Bụng mềm, nôn liên tục dịch dày 15h3 ( Trun TM giät/ ) - Spacfon 4mg x èng (Tiªm TM 2l) mỊm Níc cÊt 5ml x ống - Nội soi dày có vÕt loÐt ( Text- TM 9h - 15h) - Suwellin 0,3g x èng (TM chËm) - Silinazen 10mg x Viªn - Håi 4h 50 bệnh nhân đau bụng nhiều vùng thợng vị, buồn nôn (uống chia lần) - Atropin Sulfat 1/4 mg x èng 20h5 5’ 27/5 6h - Atropin Sulfat 0,025 mg x èng - Chun khoa ngo¹i - DD Glucose 5% x 500 ml - Ringer lactac x 1000ml - Đau thợng vị, thắt lng, bụng - Megacef 1g x lä Đặng Thị Hà ( Tiªm díi da) Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ 28/5 - Megacef 1g x lä 8h CËp NhËt Níc cÊt 5ml x èng ( Text- TM 9h - 15h) - Suwellin 0,3g x èng (TM chËm) - Efferalgan 0,5 g x viªn 17h4 0’ ( Uống lần lúc đau ) - Bệnh nhân nôn, thể trạng - DD Natri Clorid 0,9% yếu, mệt 500ml - DD Glucose 5% x 500ml (Trun TM giät/ phót) 29/5 - TØnh, không sốt - Megacef 1g x lọ - Còn đau thợng vị, bụng mền Nớc cất 5ml x èng 8h ( Text- TM 9h - 15h) - Suwellin 0,3g x èng (TM chËm) - Atropin Sulfat 1/4 mg x èng 30/5 - TØnh, kh«ng sèt - Megacef 1g x lä - Đau vùng thợng vị Nớc cÊt 5ml x èng - Suwellin 0,3g x èng (TM chËm) - Atropin Sulfat 1/4 mg x èng 31/5 - Tỉnh táo, đỡ đau bụng, bụng mềm - Megacef 1g x lä Níc cÊt 5ml x èng - Suwellin 0,3g x èng (TM chËm) - Atropin Sulfat 1/4 mg x ống - Bệnh nhân đau vùng - Spacfon 4mg x èng (Tiªm ngang rèn, TM 2l) bơng mỊm, có khung đại tràng 16h1 5’ Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ 1/6 8h TØnh táo, không sốt, đỡ đau - Antipylo x viên ( 9h - 15h 21h) - Muntivitamin x viên (uống chia 2l) Tỉnh táo, không sốt, ®ì ®au - Antipylo x viªn ( 9h - 15h – 2/6 bơng 21h) - Muntivitamin x viªn (n 8h chia 2l) §au bơng nhiỊu, bơng - Antipylo x viªn ( 9h - 15h – mềm 21h) - Mấy ngày không đại - Muntivitamin x viên (uống 3/6 tiên đợc chia 2l) Chuẩn đoán: Loét dày tá 8h tràng, - DD Glucose 5% x 500 ml hẹp môn vị - Ringer lactac x 1000ml ( TruyÒn TM giät/ ) - Atropin Sulfat 1/4 mg x èng - Bệnh nhân nôn thức ăn - Spacfon 4mg x ống (Tiêm 1h dịch mật TM 2l) - Antipylo x viªn ( 9h - 15h - 4/6 21h) 5/6 Thø - Chñ nhËt - Nospar 40mg x viªn ( Uống lần lúc đau ) - Tỉnh, không sốt, ®au Ýt - Antipylo x viªn ( 9h - 15h 6/6 thợng vị 21h) 8h - Nospar 40mg x viên ( Uống lần lúc ®au ) - DD Natri Clorid 0,9% 16h - §au thợng vị, nôn 1000ml - Dấu hiệu Bouuoe (+) - DD Glucose 5% x 500ml (TruyÒn TM giät/ phót) Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ - Spacfon 0,04g x ống 7/6 Ôn định - Antipylo x viªn - DD Natri Clorid 0,9% 1000ml - Ringer lactac x 1000ml ( Trun TM giät/ ) Ra viƯn Ringerlactat: dung dịch bù nớc bổ sung chất điện giải trờng hợp thể bị nớc Liều định: Ngời lớn 500-1000ml/ ngày Spacfon: Điều tiết co tử cung, co trơn Liều định: 40-80mg/ ngày Nospa: biệt dợc Drotaverin có tác dụng giảm co thắt trơn uống 40-80 mg/ lần x 03 lần/ ngày Tiêm dới da 40-80mg/ lần Atropinsulfat: thuốc có tác dụng giảm co thắt trơn nhu động ruột giÃn nở quản khí quản Liều định: Uống 0,25 mg/ ngày chia Tiêm dới da 0,25mg/ lần x 1- lần/ ngày Suwellin: biệt dợc cimetdin có tác dụng chống tiết dịch vị Liều định: ngời lớn uống 200mg/ lần x 04 lần/ ngày ng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ BƯnh ¸n BƯnh ¸n Hä Tên: Nguyễn Ngọc Lan Nghề nghiệp: Công Chức Địa chỉ: Hoàn Kiếm Hà Nội Tuổi: 42 Nữ A Bệnh án Lý vào viện: Ho, sốt, mệt, đau thợng vị II Hỏi Bệnh Qua trình bệnh lý: Một tuần trớc vào viện ngời bệnh ho kèm theo sốt mệt mỏi, ăn kém, buồn nôn Tiền sử bệnh: - Bản thân: Viêm phế quản - Gia đình: Bình thờng III Khám Xét: 1. Toàn thân: - Mệt, ăn - Mạch: 80 lần/ phút - Đau ngực, buồn nôn, không sốt - Nhiệt độ: 37 C - Huyết áp: 120/80 mmHg - Nhịp thở: 18 lần/ phút Các phận: - Nhịp tim ®Ịu T1, T2 râ - Phỉi thë th« IV Chuẩn đoán: Hội chứng dày, viêm phế quản Tờ điều trị Ngày Giờ 28/5 9h40 DiƠn BiÕn BƯnh Y LƯnh - Vµo khoa tØnh t¸o - Depersolon 30mg x 02 èng - Bệnh nhân ho đau tức ngực, khản tiếng, không sốt (Tiêm bắp 10h-16h) - ợ hơi, ợ chua -Rovamycin 1500UI x 04 viên -Anphachymotripsin 5mg - Đau âm ỉ thợng vị 05 viên - Gan ,lách không to -Multivitamin x 02 viên - Tim rõ (uống8h-16h) - Phổi thở thô -Ome 20mg x 01 viên ng Th Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phỳ Th - Chuẩn đoán:viêm dày, viêm phề quản Uống 20h -Asigastrogitx 03 gói (ng chia lóc ®ãi) - Bệnh nhân ho đau tức ngực, khản tiếng, không sốt - Depersolon 30mg x 02 ống 29/5 - ợ hơi, ợ chua (Tiêm bắp 8h-16h) 9h - Đau âm ỉ thợng vị - Gan ,lách không to -Rovamycin 1500UI x 04 viªn -Anphachymotripsin 5mg 05 viªn - Tim rõ -Multivitamin x 02 viên - Phổi thë th« (uèng8h-16h) -Ome 20mg x 01 viªn Uèng 20h -Asigastrogit x 03 gãi (ng chia lóc ®ãi) 30/5 -Còn ho, khản tiếng, không sốt -Nớc cất 5ml x 02 ống - ợ hơi, î chua - Depersolon 30mg x 02 èng - Đau âm ỉ thợng vị (Tiêm mạch8h-16h) - Gan ,lách không to - Tim rõ -Rovamycin 1500UI x 04 viªn -Anphachymotripsin 5mg 05 viªn - Phổi thở thô -Multivitamin x 02 viên (uèng8h-16h) -Ome 20mg x 01 viªn Uèng 20h -Asigastrogit x 03 gãi (uống chia trớc ăn 30p) 31/5 -Níc cÊt 5ml x 02 èng 1/6 -Thø7 + CN - Depersolon 30mg x 02 èng Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ chèng dÞ øng LiỊu chØ định ngời lớn tiêm tĩnh mạch 30mg/ lần Khoa nhi Bệnh án I Hành Chính: Họ Tên: Trần Thị Thảo 10 Tuổi, Nữ Nghề nghiệp: Học sinh Địa chỉ: Thanh Trì - Hà Nội Đến khám lúc 8h 20 phút ngày tháng 06 năm 2009 A Bệnh án Lý vµo viƯn: MƯt, da xanh II Hái BƯnh Qua trình bệnh lý:- Một tuần bệnh nhân mệt da xanh - Niêm mạc nhợt, chóng mặt, hoa mắt Tiền sử bệnh: - Bản thân: Thiếu máu huyết tán - Gia đình: Bình thờng III Khám Xét: 1. Toàn thân: - Ngời bệnh mệt, ăn kém, da xanh - Hoa mắt chóng mặt - Mạch: lần/ phút Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ - NhiƯt ®é: 37 C - Huyết áp: mmHg - Nhịp thở: lần/ phút Các phận: - Tim T1, T2 rõ - Hai phổi thở thô, gan lách không to IV Chuẩn đoán: - Thiếu máu huyết tán Tờ điều trị Ngày Diễn Biến Bệnh Giờ 6/06 8h20 Trẻ tỉnh không sốt - Da xanh, niêm mạc nhợt, xạm - Tim nhanh, TTT, mỏm - Phổi ral - Bụng mềm, lách to tới mào chậu - Gan mÊp mÐ bê sên - HCMN (-) kh«ng liệt - Chuẩn đoán: thiếu máu huyết tán Y LƯnh - Vitamin B1 0.01g x viªn ( ng 9h- 17h) XÐt nghiƯm CTM, sinh ho¸ - Khèi HC An Rh(+) x 250 ml ( Trun tÜnh m¹ch giät / phót) - Natriclorid 0.9 % x 1000 ml - Rửa HC trông dây - TL: nặng 15h15 Cã xÐt nghiÖm - HC: 204 - TC: 169 - HB: 38g/l - BC: 13600 - Het: 013 - Nhãm m¸u A Rh(+) 7/06 - TrỴ tØnh, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi - Vitamin B1 0.01g x viªn - Tim TTT ë mám Đặng Thị Hà ( Uèng 9h- 17 h) Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ - Gan cm DBS - Lách to tới mào chậu, tiểu sẫm màu 8/06 - Trẻ tỉnh, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi - Vitamin B1 0.01g x viªn - Tim TTT ë mám - Gan cm DBS - Lách to tới mào chậu, tiểu sẫm màu - Phổi không gian 9/06 - Trẻ tỉnh, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi - Vitamin B1 0.01g x viªn - Tim TTT ë mám - Gan cm DBS - Lách to tới mào chậu, tiĨu sÉm mµu ( ng 9h- 17 h) ( Uèng 9h- 17 h) - Phæi không gian - Bụng chớng, gan lách to 10/06 Ra viÖn Nhận xét:Thiếu máu huyết tán tình trạng phá huỷ hồng cầu cần tăng lên đời sống hồng cầu bị ngắn lại Truyền khối hồng cầu la bệnh nhân thiếu máu nặng Dùng vitamin ban hành :chủ yếu nâng cao thể trạng, chống suy nhợc thể Các thuốc tơng tác nên dùng tốt ng Th Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dc Phỳ Th Bệnh án Đỗ Văn Hiên ti Giíi tÝnh: Nam NhËp viƯn: Håi 16hngµy 10/06/2009 Chuẩn đoán: ỉa chảy Lý vào viện: Ho tiêu chảy Hỏi bệnh: Trẻ nhà ho kèm theo phân lỏng, máu, xin vào viện - Bản thân: Khỏe mạnh - Gia đình: Bình thờng Khám bệnh - Trẻ tỉnh - Da niêm mac: Hồng - Hạch: Không to - Tuyến giáp: Không sờ thấy - Các phận khác: Bình thờng - Họng viêm đỏ Y lệnh: - xét nghiệm công thức máu - Tiên lợng: Rè rặt - Hớng điều trị: Kháng sinh, bù dịch, Vitamin Phiếu thử phản ứng thuốc: - Cloramphenicol: Âm tính xét nghiệm máu ngoại vi: Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao ng Dc Phỳ Th - SL hồng cầu: Hơi thấp - Huyết sắc tố: Bình thờng - Hemtocrit: Bình thờng - Máu chảy: Bình thờng - Máu đông: Bình thờng - SL Tiểu cầu: Bình thờng - SL Bạch cầu: Hơi cao - Đa nhân trung tính: Bình thờng - toan: Bình thờng - kiềm: Bình thờng - Monocyte: B×nh thêng - Lymphocyte: B×nh thêng PhiÕu điều trị: Ngày Giờ Ngày 10/6 Hồi 16h50 Ngµy 11/06 Håi 8h Đặng Thị Hà DiƠn BiÕn Bệnh Y Lệnh Tiêu chảy nớc viêm họng Y lệnh Cloramphenicol 1g x 01 lọ tiêm bắp vào 17h 22h Bệnh nhân: Ho sốt, kèm Dimedrol 4mg x 01 ống tiêm theo tiêu chảy, phân lỏng, bắp vào 17h không màu Dexamethason 4mg x 01 Dấu hiệu nớc ống tiêm bắp vào 17h Tim: Bình thờng Dung dịch Oresol x 1000ml Phổi: Bình thờng uống 24/24h Bơng: MỊm Poly B x 02 viªn ng 01 Họng: Viêm đỏ viên/ lần vào 17h 24h - Cloramphenicol 1g x 01 lọ tiêm bắp vào 9h 17h - Actapulgyt 3g x 02 gãi BƯnh nh©n: Håi phục tỉnh uống 01 gói/ lần vào 9h táo 17h Kh«ng sèt - Biosubtilis x 02 gãi uèng 01 Đỡ gói/ lần vào 9h 17h Bụng: Mềm - Dung dịch Oresol x Tim: Bình thờng 1000ml ng 24/24h Phỉi: B×nh thêng - Poly B x 02 viên uống 01 Họng: Viêm đỏ viên/ lần vào 9h – 17h Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ PhiÕu theo dõi chức sống - Mạch: Bình thờng - Nhiệt độ: Từ ngày 10/06/2009Trẻ sốt 380qua điều trị nhiệt độ giảm dần đến ngày 11/06/2009 hết sốt - Nhịp thở: Bình thờng - Huyết áp: Bình thờng Phiếu chăm sóc bệnh nhân - Theo dõi bệnh lý, thể trạng, sinh hoạt, thời gian dùng thuốc Trẻ Cloramphenicol 1g: Là kháng sinh phổ rộng tác dụng mạnh với bệnh nhiễm khuẩn đờng ruột với nhiễm khuẩn đờng hô hấp gây ho - Liều định: Víi trỴ em ng 30-50mg/ kg thĨ träng/ 24 giê chia lần - Liều đà dùng: Tiêm 0,5g/ lần x 02 lần/ngày trẻ tuổi khó cho trẻ uống thuốc thuốc hấp thu qua đờng uống tốt Actapulgyt: Là thuốc bao che niêm mạc dày bệnh nhân đà dùng nhiều kháng sinh liều cao nên phải dùng Actapulgyt để bảo vệ niêm mạc dày Oresl: Có tác dụng bổ sung chất điện giải bù nớc trẻ bi nớc ỉa chảy - Liều định: Hoà 1gói = 27, g vào 1lít nớc cho trẻ uống thay nớc hàng ngày Dimedrol 10mg: Là biệt dợc Diphenhydromin cã t¸c dơng Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ kh¸ng Histamin H1, an thần, chống co thắt - Liều định: Uống 10- 20mg/ lần x 03 lần/ ngày - Liều đà dùng: Tiêm bắp 1ống = 10mg/ lần, trẻ tuổi dất khó cho trẻ uống thuốc Thuốc có tác dụng với triệu chứng ho trẻ Biosubtilis: Là chủng Bacillus có tác dụng vi khuẩn gây bệnh đờng ruột, cung cấp men tiêu hoá chống loạn khuẩn ruột - Liều định: Trẻ em uống gói/ lần - Liều đà dùng: Đúng liều định có tác dụng phục hồi vi khuẩn đờng ruột dùng kháng sinh diệt vi khuẩn gây ỉa chảy Trẻ Poly B thuốc vitamin tổng hợp vitamin nhóm B có tác dụng tăng cờng, thể trạng, ổn định thần kinh ngoại vi, phục hồi chức ruột dùng kháng sinh - Với liều đà dùng đà dùng liều định thuốc uống 10- 20mg/ lần x 02 lần/ ngày Khoa trun nhiƠm BƯnh ¸n Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13 ... Sàng, để kết hợp thực hành lý thuyết học lớp Trờng Cao Đẳng Dợc Phú Thọ tạo điều kiện cho sinh viên thực tập bệnh viện Nhằm củng cố kiến thức đà học Để tìm hiểu vận dụng kỹ Dợc vào thực tế: khám,... mục đích sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đạt hiêu cao phác đồ điều trị Bản thân em vinh dự đợc thực tập Bệnh viện Hữu Nghị Viêt Nam- CuBa Tuy thời gian không nhiều nhng với kiến thức đà học đợc