BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K Số BC BVK CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Hà Nội, ngày tháng năm 2021 BÁO CÁO Kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám. Tổng quan tình hình nghiên cứu kỹ thuật xạ trị VMAT trong điều trị ung thư trong nước và thế giới: Xạ trị là một trong những phương pháp điều trị chính, hữu hiệu đối với hầu hết các loại ung thư ở nhiều giai đoạn khác nhau. Cùng với sự tiến bộ không ngừng của khoa học và công nghệ, thời gian qua, các kỹ thuật xạ trị đã có những tiến bộ vượt bậc, rất đáng khích lệ: từ kỹ thuật đơn giản phân bố liều theo hai chiều (2D), ba chiều (3D) và ba chiều theo hình dạng khối u (ThreeDimensional Conformal Radiation Therapy – 3DCRT) đến xạ trị kỹ thuật cao như: điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (ImageGuide Radiation TherapyIGRT), xạ trị cắt lớp (tomotherapy) và tiến bộ hơn nữa đó là xạ trị kỹ thuật điều biến liều hình cung theo thể tích (Volumetric Modulated Arc TherapyVMAT) mang lại hiệu quả cao trong điều trị bệnh ung thư với mục tiêu tập trung liều tối đa vào thể tích điều trị và liều tối thiểu vào tổ chức nhằm giảm các biến chứng sau xạ.
BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K Số: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc /BC-BVK Hà Nội, ngày tháng năm 2021 BÁO CÁO Kết áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp khám bệnh chữa bệnh Kính gửi: Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế I THÔNG TIN VỀ KỸ THUẬT MỚI, PHƯƠNG PHÁP MỚI Tổng quan tình hình nghiên cứu kỹ thuật xạ trị VMAT điều trị ung thư nước giới: Xạ trị phương pháp điều trị chính, hữu hiệu hầu hết loại ung thư nhiều giai đoạn khác Cùng với tiến không ngừng khoa học công nghệ, thời gian qua, kỹ thuật xạ trị có tiến vượt bậc, đáng khích lệ: từ kỹ thuật đơn giản phân bố liều theo hai chiều (2D), ba chiều (3D) ba chiều theo hình dạng khối u (Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy – 3D-CRT) đến xạ trị kỹ thuật cao như: điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT), xạ trị hướng dẫn hình ảnh (ImageGuide Radiation Therapy-IGRT), xạ trị cắt lớp (tomotherapy) tiến xạ trị kỹ thuật điều biến liều hình cung theo thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy-VMAT) mang lại hiệu cao điều trị bệnh ung thư với mục tiêu tập trung liều tối đa vào thể tích điều trị liều tối thiểu vào tổ chức nhằm giảm biến chứng sau xạ Xạ trị điều biến liều hình cung theo thể tích (VMAT) trở nên phổ biến năm gần ưu điểm so với kỹ thuật khác VMAT phát triển dựa kĩ thuật IMRT VMAT tối ưu hóa đồng thời ba thơng số (a) tốc độ chuyển động MLC, (b) tốc độ quay thân máy (c) suất liều phát máy Việc sử dụng IMRT khuyến cáo làm giảm nguy biến chứng sau điều trị Nhưng bên cạnh ưu điểm kỹ thuật IMRT số nhược điểm như: thời gian điều trị tương đối dài phải cần số lượng lớn trường chiếu để đảm bảo tối ưu phân bố liều tới u giảm thiểu liều cho quan nguy cấp, số MU máy phát lớn, MLC chuyển động định dạng trường chiếu nhỏ hấp thụ số lượng lớn số MU vùng lân cận tổ chức nguy cấp, việc làm kéo theo máy gia tốc phải phát số MU lớn hơn, với VMAT, vùng lân cận tổ chức nguy cấp vậy, hệ thống tự động giảm suất liều, nghĩa giảm số MU phát Ngoài ra, mô lành tiếp xúc với tia xạ thời gian dài với số lượng lớn chùm tia hình thành trình chuyển động Collimator gây nên tiếp xúc xạ khơng mong muốn Chính yếu tố góp phần làm tăng thêm mối nguy đột biến tế bào, yếu tố sinh ung thư tiếp xúc xạ Kỹ thuật VMAT đề cập giúp giải vấn đề tồn kỹ thuật IMRT mà giữ yêu cầu điều trị VMAT cho phép máy phát chùm tia liên tục thân máy quay, dịch chuyển để định dạng trường chiếu nhỏ suất liều máy thay đổi liên tục Có thể nói xạ trị với kỹ thuật VMAT cho bệnh nhân UT kỹ thuật mang đến tỷ lệ đáp ứng cao giảm độc tính lên quan nguy cấp ung thư vùng đầu cổ, lồng ngực, ổ bụng Ứng dụng kỹ thuật xạ trị cách rộng rãi mang lại hiệu điều trị nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Bệnh viện K bệnh viện đầu ngành điều trị ung thư, có đầy đủ chuyên khoa sâu, trang bị hệ thống máy gia tốc hệ đại, phương tiện cần thiết để triển khai kỹ thuật mới, đặc biệt bác sĩ (BS), kỹ sư vật lý (KSVL), kỹ thuật viên (KTV) đào tạo chun mơn hóa cao Chúng tơi báo cáo thí điểm kết trung tâm chuyên sâu xạ trị ung thư để rút đóng góp cho chuyên ngành xạ trị ung thư Tên kỹ thuật mới, phương pháp mới: Nghiên cứu kết điều trị ung thư xạ trị kỹ thuật điều biến liều hình cung theo thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT) Chuyên khoa: Ung thư II KẾT QUẢ THỰC HIỆN Thời gian thực thí điểm: Từ tháng 7/2021 đến tháng 9/2021 Tổng số ca bệnh thực hiện: 30 ca bệnh Danh sách ca bệnh thực hiện: (Đính kèm phụ lục) 3.1 Thời gian áp dụng – Địa điểm – Đối tượng - Thời gian: Từ tháng 7/2021 đến tháng 9/2021 - Địa điểm: Trung tâm xạ trị Quốc gia - Đối tượng: 30 bệnh nhân ung thư thuộc nghiên cứu khoa học nghiệm thu: vòm, khoang miệng, phổi, thực quản, tuyến ức, vú, trực tràng, tuyến tiền liệt, cổ tử cung có điều trị xạ trị kỹ thuật VMAT (Phụ lục 1) 3.2 Kết nghiên cứu Bảng 3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bệnh Biến số (N=3) (N=4) 45– 60 01 33,33 61 - 75 01 33,34 Ù tai 03 100 Ngạt mũi 02 66,67 Chảy máu mũi 02 66,67 Thể mô học UCNT 03 100 Giai đoạn bệnh I 01 33,33 II 02 66,67 41 – 50 tuổi 50,0 51 – 60 tuổi 50,0 nam 100 Triệu chứng Giới Triệu chứng Giai đoạn bệnh UT phổi không tế bào nhỏ (N=4) Tỷ lệ (%) 33,33 khoang miệng (n) 01 Tuổi UT Số lượng < 45 Tuổi UT vòm Phân loại Tuổi Giới Triệu chứng LS Đau nhai 100 Chảy máu Hạch cổ 100 Gầy sút cân 100 Giai đoạn III 50,0 Giai đoạn IV 50,0 51-60 50 >60 50 Nam 75 Nữ 25 Ho 100 25,0 Bệnh Biến số Mệt mỏi 50 Sút cân 50 Chán ăn 25 UTBM tuyến 75 UTBM vảy 25 IIIB 50 IIIC 50 ≤50 66,7 51-60 0 >60 33.3 Nam 66.7 Nữ 33.3 Triệu chứng LS Đau ngực 100 hay gặp Ho 66.7 Thể GPB UTBM tuyến ức 100 Giai đoạn bệnh IIIA 33.3 IIIB 66.7 35-49 33,3 >= 50 66,7 Thể GPB UTBM TOXN độ II 100 Giai đoạn bệnh IIB 66,7 IIIA 33,3 50-59 66,7 60- 69 33,3 Nuốt nghẹn 100 Đau ngực 33,3 Gầy sút cân 100 Thể mô bệnh học SCC 100 Giai đoạn bệnh II 66,7 III 33,3 Tuổi Giới Nhóm tuổi UT vú (N=3) Tuổi UT thực Triệu chứng quản (N=3) Tỷ lệ (%) 75 Giai đoạn bệnh (N=3) (n) Thể GPB tuyến ức Số lượng Đau ngực hay gặp UT Phân loại Bệnh Biến số 50-59 0 60-69 66,7 phân nhầy máu 100 Thay đổi thói quen 100 Thay đổi khuôn phân 33,3 Đi nhiều lần / ngày(> 3) 66,7 Mót rặn 66,7 Gầy sút cân 100 Thể mô bệnh học AC 100 Giai đoạn bệnh II 33,3 III 66,7 45– 60 25 61 - 75 25 >75 50 HC tắc nghẽn 100 HC kích thích 100 AC 100 I 0 II 0 III 25 IVA 75 PSA trước ĐT 4-10 0 (ng/ml) 10-20 25 >20 75 PSA sau ĐT 100% (60,25 ± 6,75; 60.12±14,33), Dmean tim, Dmax tủy V30 phổi bên PTV kế hoạch điều trị kỹ thuật VMAT nhỏ kỹ thuật 3D-CRT Mức lượng máy phát trung bình kĩ thuật VMAT cao 3D-CRT (672,26±86,21; 247,00±58,32) thời gian máy phát tia xạ trung bình áp dụng kỹ thuật VMAT dài 3D-CRT-CRT (173 ± 11,36; 87,00 ± 7.61) Trong điều trị BN UT tuyến ức: giá trị V20 phổi bên, Dmean tim tủy sống kĩ thuật VMAT nhỏ kĩ thuật 3D-CRT, thời gian phát tia mức lượng phát tia cao Thí điểm xạ ung thư vú, liều xạ lên quan nguy cấp V30 phổi, V25 tim giảm áp dụng kỹ thuật VMAT IMRT so với 3D-CRT Tuy nhiên quan nguy cấp phổi, VMAT có V20Gy, V30Gy, Dmean (lần lượt 30,06 ± 3,85, 19.55 ± 3.55 15.83 ± 0.84) thấp so với IMRT (lần lượt 33,46 ± 3,31, 21.2±3.05 18.36 ± 1.22), p < 0,05 V5Gy V10Gy 3D-CRT (lần lượt 50.62 ± 3.1 41.06 ± 3.08) lại vượt trội so với kỹ thuật lại tương ứng 68,45 ± 8,19 83,12 ± 8,06 [IMRT], 76,76 ± 8,93 49,4 ± 1,32 [VMAT], p < 0,05) Bảng 3.2.7 So sánh liều kỹ thuật VMAT 3D-CRT điều trị ung thư trực tràng-tuyến tiền liệt-cổ tử cung Bệnh UT trực tràng Biến số/Thể tích xạ trị OAR VMAT (Gy) 3D-CRT (Gy) IMRT (Gy) Dmean 36.32 37.50 V20 91.85 98.17 V30 74.16 69.69 V40 49.66 53.58 V10 81.41 67.16 V20 63.50 55.92 V30 39.51 32.86 V40 20.29 17.54 Cổ xđ (T) Dmean 25.21 29.40 Cổ xđ (P) Dmean 25.23 28.76 BQ RN 276,51 ±32,5 MU 448,82±31,2 Thời gian phát tia T OAR BQ UT tuyến tiền liệt Cổ xđùi 78,66±6,87 47.8±12.5 91.2±9.9 V70 15.4±6.5 37.6±15.2 V50 50.1±15.2 95.1±11.0 V70 22.3±11.3 55.8±23.9 V50P 0.1±0.2 7.7±3.6 V50T 0.3±0.6 7.5±3.2 480,23±42,2 654,85±55,64 254,83±37,65 175,47±9,12 80,77±6,97 TT 40% 45±6 85±10 51±7 BQ V40% 40±7 80±9 54±7 Ruột non 9±5 43±8 13±6 Thời gian phát tia UT cổ tử cung 200,93±20,5 V50 MU OAR 130,72±15,2 225,61±8,52 501,02±41,6 MUs 530±48 1730±92 Thời gian phát tia 192±17 511±45 NC BN UT trực tràng, UT tuyến tiền liệt UT cổ tử cung cho thấy liều xạ tới tổ chức nguy cấp sử dụng kỹ thuật VMAT thấp so với kỹ thuật 3D-CRT Kết nhóm BN UT tuyến tiền liệt cho thấy thời gian phát tia kĩ thuật VMAT dài so với 3D-CRT, mức lượng cao Trong nhóm BN UT cổ tử cung điều trị kĩ thuật VMAT có mức lượng (530) thời gian phát tia (192s) thấp so với kĩ thuật IMRT (1730s 511s) 3.3 Kết luận 3.3.1 Hiệu điều trị áp dụng xạ trị kỹ thuật VMAT cho bệnh nhân ung thư - Tỷ lệ đáp ứng điều trị cao UT vịm, khoang miệng, phổi khơng tế bào nhỏ, tuyến ức: 100% UT thực quản, trực tràng, tiền liệt tuyến, cổ tử cung: > 65% - Tác dụng phụ mức độ nhẹ: xạ trị kỹ thuật VMAT bệnh lý ung thư khác nhau, độc tính hay gặp lâm sàng quan nguy cấp chủ yếu mức độ nhẹ (độ 1) - So sánh kỹ thuật VMAT với IMRT 3D-CRT thể tích xạ Tổng liều xạ (Dmean) vào u hạch áp dụng kỹ thuật VMAT IMRT 3D-CRT đạt > 100% Liều xạ tổ chức nguy cấp kỹ thuật VMAT giới hạn cho phép Kỹ thuật 3D-CRT liều cao, nguy gây tổn thương quan nguy cấp Thời gian xạ VMAT giảm 1/2 thời gian xạ kỹ thuật IMRT kế hoạch điều trị: giảm di lệch, tăng độ xác,hạn chế sai số trình xạ Mức lượng máy phát (MU) kỹ thuật VMAT thấp 1/2-1/3 so IMRT: giảm tác dụng phụ lên quan nguy cấp, hạn chế nguy ung thư thứ phát tia xạ 3.3.2 Hiệu mặt kinh tế -xã hội - Bảo vệ quan lành tối đa, giảm tác dụng phụ giúp nâng cao chất lượng sống người bệnh - Thời gian xạ kỹ thuật VMAT nhanh so IMRT, tạo điều kiện giúp tăng bệnh nhân xạ trị, đồng thời máy xạ có thời gian ngừng hoạt động nhiều giảm tỷ lệ hỏng máy III THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN Thuận lợi - Hệ thống máy gia tốc hệ đại, phương tiện cần thiết để triển khai kỹ thuật mới, đặc biệt bác sĩ (BS), kỹ sư vật lý (KSVL), kỹ thuật viên (KTV) đào tạo chun mơn hóa cao với nhiệt huyết học tập, hồn thiện không ngừng kiến thức kỹ - Số lượng bệnh nhân ung thư điều trị Bệnh viên K ngày tăng Khó khăn - Là Bệnh viện nước áp dụng kỹ thuật xạ trị VMAT tính đến thời điểm nên phải chuẩn bị, xây dựng thực từ đầu, chưa có kinh nghiệm chưa có mơ hình tiền nhiệm nước để học tập - Dịch Covid-19 ảnh hưởng đến tiến độ thực thí điểm Trên Báo cáo kết áp dụng thí điểm dịch vụ kỹ thuật xạ trị VMAT Bệnh viện K, kính đề nghị Quý Cục xem xét trình Lãnh đạo Bộ phê duyệt áp dụng thức dịch vụ kỹ thuật xạ trị VMAT Bệnh viện K Trân trọng cảm ơn./ Nơi nhận: - Như trên; GIÁM ĐỐC - Lưu: VT, KHTH, TTXTQG Lê Văn Quảng TÀI LIỆU THAM KHẢO Lee A.W.M, Ng W.T, Chan L.L.K et al (2014) , “Evolution of treatment for nasopharyngeal cancer – Success and setback in the intensity-modulated radiotherapy era,” Radiotherapy and Oncology, vol 110, pp 377-384 Cancer Today Nasopharynx [Online] http://gco iarc.fr/today/ data/factsheets/ cancers/4 -Nasopharynx-fact-sheet.pdf Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn (2010) Tình hình mắc ung thư Việt Nam năm 2010 qua số liệu vùng ghi nhận giai đoạn 2004-2008 Tạp chí ung thư học Việt Nam 1, 73-80 Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Văn Tuyên cộng (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung thư thường gặp, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 64 – 70 Noguti J., De Moura C.F., De Jesus G.P., et al (2012) Metastasis from oral cancer: an overview Cancer Genomics-Proteomics (5), 329-335 Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies - PubMed Accessed March 11, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411052/ Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc Luận Văn Y Học Published October 25, 2018 Accessed March 11, 2021 https://luanvanyhoc.com/danh-gia-ket-qua-som-cua-phau-thuat-noi-soi-ngoai-phucmac-cat-tuyen-tien-liet-tan-goc/ Applegate CC, Rowles JL, Ranard KM, Jeon S, Erdman JW Soy Consumption and the Risk of Prostate Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis Nutrients 2018;10(1) doi:10.3390/nu10010040 Song G, Zhou L, He Z, et al [Prediction of the stage of patients with prostate cancer by the combination of serum prostate specific antigen and Gleason score] Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2006;44(6):376-378 10 Kupelian PA, Elshaikh M, Reddy CA, Zippe C, Klein EA Comparison of the efficacy of local therapies for localized prostate cancer in the prostate-specific antigen era: a large single-institution experience with radical prostatectomy and external-beam radiotherapy J Clin Oncol 2002;20(16):3376-3385 doi:10.1200/ JCO.2002.01.150 11 Comparing morbidity and cancer control after 3D-conformal (70/74 Gy) and intensity modulated radiotherapy (78/82 Gy) for prostate cancer - PubMed Accessed March 11, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25589224/ 12 Shipley WU, Verhey LJ, Munzenrider JE, et al Advanced prostate cancer: the results of a randomized comparative trial of high dose irradiation boosting with conformal protons compared with conventional dose irradiation using photons alone Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(1):3-12 doi:10.1016/0360-3016(95)00063-5 13 Vũ Quảng Phong (2015), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học kết điều trị ung thư biểu mô khoang miệng số bệnh viện Hà Nội, Luận văn thạc sĩ 14 Nguyễn Minh Tuân (2014), Nhận xét giá trị xanh toludin chẩn đoán ung thư miệng khoa phẫu thuật hàm mặt bệnh viện hàm mặt trung ương Hà Nội, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 15 Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al Lung Cancer Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 2014 16 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.2018 Nov; 68(6): 394-424 17 Veronesi U, Cascinelli N, Greco M cộng Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes Ann Surg 1985;202:702– 707 18 Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I et al (2018) Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin, 68(6), 394–424 19 Nguyễn Bá Đức Nguyễn Chấn Hùng (2004) Kết bước đầu nghiên cứu dịch tễ học mô tả số bệnh ung thư vùng địa lý Việt Nam giai đoạn 2001-2003 Tạp chí y học thực hành, 489, 11–15 20 Mitchell C Posner, Arlene A Forastiere (2004), Cancers of the Gastrointestinal Tract: cancer of the esophagus, 7th Ed by Devita V.T, 741-820 21 Ottolenghi A, Smyth V, Trott KR The risks to healthy tissues from the use of existing and emerging techniques for radiation therapy Radiat Prot Dosimetry 2011;143(2-4):533-535 doi:10.1093/rpd/ncq524 22 Treatment and dosimetric advantages between VMAT, IMRT, and helical tomotherapy in prostate cancer - PubMed Accessed March 11, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20634054/ 23 Cakir A, Akgun Z, Fayda M, Agaoglu F Comparison of three dimensional conformal radiation therapy, intensity modulated radiation therapy and volumetric modulated arc therapy for low radiation exposure of normal tissue in patients with prostate cancer Asian Pac J Cancer Prev APJCP 2015;16(8):3365-3370 doi:10.7314/apjcp.2015.16.8.3365 24 Adham M, Kurniawa A, Muhtadi A et al (2012) , “Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence, signs and symptoms at presentation,” Chinese Journal of Cancer, vol 31, no 4, pp 185-196 25 Cilla S, Caravatta L, Picardi V, Sabatino D, Macchia G, Digesu C, Deodato F, Massaccesi M, De Spirito M, Piermattei A, et al Volumetric modulated arc therapy with simultaneous integrated boost for locally advanced rectal cancer Clin Oncol (R Coll Radiol) 2012;24(4):261–268 doi: 10.1016 /j.clon.2011.07.001 26 Mohan R, Wu Q, Manning M, Schmidt-Ullrich R Radiobiological considerations in the design of fractionation strategies for intensity-modulated radiation therapy of head and neck cancers Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(3):619-630 doi:10.1016/s03603016(99)00438-1 27 Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy for locally advanced head-and-neck squamous cell carcinomas I: dosimetric results - PubMed Accessed March 11, 2021 https://pubmed ncbi nlm.nih gov/12738335/ 28 Nguyễn Thanh Dương Đánh giá hiệu điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV phác đồ Gemcitabine & Cisplatin bệnh viện Phổi Trung ương, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 2016 29 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Emerging Targeted Agents for patients with genetic alterations and targeted therapies”, Version 4.2016; 56: 88-94 30 Johnston M, Clifford S, Bromley R, et al Volumetric-modulated arc therapy in head and neck radiotherapy: a planning comparison using simultaneous integrated boost for nasopharynx and oropharynx carcinoma Clin Oncol (in press) ... độ thực thí điểm Trên Báo cáo kết áp dụng thí điểm dịch vụ kỹ thuật xạ trị VMAT Bệnh viện K, kính đề nghị Q Cục xem xét trình Lãnh đạo Bộ phê duyệt áp dụng thức dịch vụ kỹ thuật xạ trị VMAT Bệnh... mơn hóa cao Chúng tơi báo cáo thí điểm kết trung tâm chuyên sâu xạ trị ung thư để rút đóng góp cho chuyên ngành xạ trị ung thư Tên kỹ thuật mới, phương pháp mới: Nghiên cứu kết điều trị ung thư... mức lượng phát tia cao Thí điểm xạ ung thư vú, liều xạ lên quan nguy cấp V30 phổi, V25 tim giảm áp dụng kỹ thuật VMAT IMRT so với 3D-CRT Tuy nhiên quan nguy cấp phổi, VMAT có V20Gy, V30Gy, Dmean