Hướng mới trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay

Bài viết Hướng mới trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay giới thiệu một số hướng mới trong điều trị tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay - tình trạng đổ mồ hôi quá nhiều, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tác giả đã tổng hợp từ 12 bài báo được chọn, với tổng số 1192 bệnh nhân được điều trị tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay, trong đó có 567 bệnh nhân được cắt giao cảm ngực T3 và 625 bệnh nhân được cắt giao cảm ngực T4.

HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY BS CKII Bùi Viết Hoàng, Bệnh viện đa khoa tỉnh Gia Lai Điện thoại: 0983234448 Email: viethoangdr@gmail.com TÓM TẮT Bài viết giới thiệu số hướng điều trị tăng tiết mồ lịng bàn tay tình trạng đổ mồ hôi nhiều, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Tác giả tổng hợp từ 12 báo chọn, với tổng số 1192 bệnh nhân điều trị tăng tiết mồ lịng bàn tay, có 567 bệnh nhân cắt giao cảm ngực T3 625 bệnh nhân cắt giao cảm ngực T4 Sau phân tích, nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt giao cảm ngực T4 có tác dụng phụ so với phẫu thuật cắt giao cảm ngực T3 Vì T4 mức tối ưu cho phẫu thuật cắt giao cảm ngực bệnh nhân tăng tiết mồ lịng bàn tay Từ khóa: Tăng tiết mồ tay, phẫu thuật nội soi lồng ngực, tăng tiết mồ hôi bù trừ SUMMARY The article introduces some new directions in the treatment of palmar hyperhidrosis - excessive sweating which negatively affects patients’ quality of life The author has synthesized from 12 selected articles, with a total of 1,192 patients treated for palmar hyperhidrosis, of which 567 patients received T3 thoracic sympathectomy and 625 patients received T4 thoracic sympathectomy After analysis, the study shows that T4 thoracic sympathectomy has fewer side effects than T3 thoracic sympathectomy, so T4 may be the optimal level for thoracic sympathectomy in patients with palmar hyperhidrosis Keywords: palmar hyperhidrosis, thoracic sympathectomy, compensatory sweating Nội soi lồng ngực điều trị tăng tiết mồ hôi báo cáo năm 1978 Các phương pháp tiếp cận chuỗi giao cảm qua đường cạnh sống, xương đòn, xuyên qua nách sử dụng BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỄ 2.1 Biểu lâm sàng Điển hình bệnh nhân có tiền sử đổ mồ hôi bàn tay bàn chân từ nhỏ Phụ huynh báo cáo tình trạng ẩm ướt tay chân có từ thuở ấu thơ Đến bệnh nhân đến tuổi trưởng thành, tay ướt họ ảnh hưởng xấu đến tương tác xã hội ảnh hưởng đến lựa chọn nghề nghiệp Đổ mồ hôi không liên tục xảy lúc GIỚI THIỆU Tăng tiết mồ hôi thường định nghĩa đổ mồ hôi nhu cầu sinh lý Có lẽ Charles Dickens người cơng nhận sớm mơ tả rối loạn Trong đó, ơng mô tả nhân vật Uriah Heep tác phẩm David Copperfield với đầy đủ biểu lâm sàng tăng tiết mồ hôi tay Cắt hạch giao cảm sớm để điều trị tăng tiết mồ hôi thực Châu Âu Kotzareff năm 1920 Cắt hạch giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi Mỹ thực Adson cộng năm 1932 Nội soi lồng ngực cắt hạch giao cảm thực năm 1939 bình tĩnh stress Đổ mồ hôi thường nặng tháng hè Đổ mồ hôi nhiều ẩm ướt có stress Đổ mồ hình thành lịng bề mặt ngón tay, lịng bàn tay, mơ út lấp đầy nếp gấp lòng bàn tay Mồ chí chạy xuống cánh tay nhỏ giọt xuống sàn nhà (Hình 1) Gần tất bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay bị tăng tiết mồ hôi chân, mức độ thời điểm tương tự bàn tay Có đến 50% bệnh nhân tăng tiết mồ tay chân có tăng tiết mồ hôi nách đồng thời gây bạc màu áo hôi nách Tăng tiết mồ hôi nách đơn độc thường gây phiền hà Tăng tiết mồ hôi định nghĩa đổ mồ hôi kéo dài tháng đáp ứng hai số tiêu chuẩn sau đây: Bị hai bên đối xứng; Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày; Xảy tuần; Khởi bệnh 25 tuổi; Có tiền sử gia đình; truyền gặp Có đến 65% bệnh nhân cắt hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ có tiền sử gia đình Trong nghiên cứu, phân tích liệu họ hàng 49 cá nhân bị ảnh hưởng dẫn đến kết luận bệnh lý a-len diện 5% dân số Một nghiên cứu biểu đồ gen 11 gia đình cho thấy locus tăng tiết mồ hôi tay nguyên phát nằm nhiễm sắc thể số 14 ĐIỀU TRỊ 3.1 Điều trị không phẫu thuật 1) Bôi dung dịch muối nhôm (Drysol) 20% dung dịch có nồng độ cao thành phần chống mồ hơi, áp dụng hàng ngày vùng đổ mồ hôi trước ngủ Hiệu làm tắc nghẽn ống tuyến mồ hôi làm teo tế bào tiết mồ Một đạt tình trạng giảm tiết mồ hôi mong muốn, giảm tần suất sử dụng để đạt hiệu cuối Tác dụng phụ bao gồm phát ban tăng tiết nghịch thường Hiệu chưa đánh giá thử nghiệm đối chứng nhiều bệnh nhân thất bại với điều trị Không đổ mồ hôi giấc ngủ 2) Tiêm độc tố Botulinum A (Botox®) làm ngưng tiết mồ cách ức chế phóng thích acetylcholine từ điểm cuối thần kinh hậu hạch Một thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh hiệu phương pháp tăng tiết mồ hôi nách Mỗi lần điều trị bao gồm nhiều lần tiêm Thời gian trung bình kiểm sốt đổ mồ hôi thay đổi từ - tháng Làm yếu nội bàn tay báo cáo 25 - 60% bệnh nhân Tiêm độc tố Botulinum Toxin A thích hợp cho lựa chọn tăng tiết mồ hôi nách Một nghiên cứu gần đây, sử dụng công nghệ laser CO2 vi điểm (Fractional CO2 laser) kết hợp bôi Botulinum Toxin A cho thấy: mức giảm tiết mồ trung Hình Tăng tiết mồ tay điển hình 2.2 Dịch tể học Dựa khảo sát 13.000 sinh viên học sinh trung học châu Á, tỷ lệ mắc báo cáo 4,6% Một khảo sát gần 150.000 hộ gia đình Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc 2,8% Tăng tiết mồ liên quan đến nhiễm độc giáp, bệnh lý thần kinh rối loạn di bình sau tuần điều trị 51,6%, 88,5%, 67,8% 52,9% thời điểm 1, tháng sau lần điều trị cuối Khơng có tác dụng phụ bệnh nhân Laser CO2 Fractional kết hợp Botulinum Toxin A kỹ thuật an toàn hiệu việc giảm tiết mồ lịng bàn tay [7] 3) Liệu pháp i-on: kiểm sốt tăng tiết mồ tay báo cáo đạt 82% 112 bệnh nhân điều trị ngày 15 phút ngày Điều trị bao gồm đặt tay chân vào dung dịch nước máy có dịng điện chạy qua (Drionic®) Sự giảm tiết mồ cho tác dụng dòng điện làm kết tủa muối ống tiết mồ hôi Thời gian thuyên giảm bệnh trung bình 35 ngày Ngứa ran, ban đỏ, phồng da tác dụng phụ không mong muốn 4) Thuốc kháng anticholinergic đường uống glycopyrrolate oxybutynin lý thuyết gây ức chế kích thích tuyến mồ gây phóng thích acetylcholine từ sợi thần kinh giao cảm hậu hạch 180 bệnh nhân điều trị liên tục sở với liều Oxybutynin tăng dần liều tối đa 10mg/ngày Bệnh nhân đánh giá sau 12 tuần, 80% cải thiện triệu chứng gần 75% cải thiện chất lượng sống sau 12 tuần Khô miệng triệu chứng thường gặp (70,5%), 68% bệnh nhân có khơng có khơ miệng Có triệu chứng khác, bao gồm nhức đầu (3,6%) bí tiểu (2,8%) Một điểm yếu nghiên cứu 22% bệnh nhân bỏ theo dõi, mở khả tỷ lệ thất bại điều trị cao 3.2 Điều trị phẫu thuật Mục đích phẩu thuật ngăn chặn kích thích thần kinh giao cảm đến tay Sự gián đoạn chuỗi giao cảm thực cách cắt ngang, cắt bỏ hạch sử dụng clips Cắt bỏ hạch giao cảm không cần thiết thực tế, gặp khó khăn để xác định vị trí hạch thay đổi thường xuyên giải phẩu diện lớp mở trung thất Gần đây, Hiệp hội phẩu thuật viên lồng ngực (STS) Hiệp hội quốc tế phẩu thuật giao cảm đồng công bố đánh giá đồng thuận tăng tiết mồ hôi tay, giới thiệu danh pháp thống định hướng xương sườn để phẩu thuật tăng tiết mồ hôi Đốt gian sườn gọi “đốt R3, top.” chuỗi clips xương sườn gọi “clipped R4, top” Đốt điện dùng clip đạt gián đoạn chuỗi giao cảm [3] CÁC CHUYÊN GIA CỦA STS ĐỒNG THUẬN GIỚI THIỆU Vị trí Đề nghị phẩu thuật Tay R3 R4 Tay - Nách R4 R5 Nách R4 R5 R5 Chuỗi giao cảm bị gián đoạn ngực để đạt mục đích làm giảm tiết mồ mong muốn, đồng thời giảm tối thiểu tác dụng phụ chưa biết xác Tăng tiết mồ tay điều trị cách cắt ngang T2, T3 T4 số kết hợp chúng Trong suốt thập kỷ qua, số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đánh giá mức tối ưu làm gián đoạn chuỗi giao cảm nhằm kiểm soát tăng tiết mồ hôi tay giảm thiểu tỷ lệ biến chứng Các liệu STS xem xét lại nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, nghiên cứu tiền cứu hồi cứu Với tăng tiết mồ hôi tay đơn độc, chuyên gia STS thống đề nghị cắt ngang chuỗi giao cảm xương sườn số (R3) xương sườn số (R4) Đề nghị phần lớn dựa nghiên cứu: Một là, thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên 141 bệnh nhân điều trị đốt điện ngẫu nhiên R3 R4 Hai là, nghiên cứu hồi cứu lớn so sánh R4, R3 R2 Mỗi nghiên cứu cho thấy hiệu tốt tất nhóm, tăng nhẹ ẩm ướt lịng bàn tay nhóm R4, giảm tăng tiết mồ bù trừ giảm tỷ lệ lịng bàn tay q khơ Các chun gia nhóm đồng thuận đưa khuyến cáo mức cắt ngang chuỗi giao cảm khác tăng tiết mồ Với tình trạng đổ mồ tay-nách nách điều trị cách cắt ngang chuỗi giao cảm ngang mức R5 kết hợp R4 R5 Các khuyến cáo đề danh pháp thống tiến hành làm gián đoạn mức chuỗi giao cảm với mục đích cho phép cải thiện kỹ thuật kết hướng đến thành lập hướng dẫn thực dựa chứng mạnh mẽ Mỗi khuyến cáo cụ thể dành cho điều trị dựa vài nghiên cứu nhỏ đơn trung tâm cần đánh giá phẩu thuật viên theo kinh nghiệm hiểu biết họ Nhìn chung, cắt nhiều đổ mồ hôi bù trừ nhiều [1], [3] Nhận diện xác mức giải phẩu bắt buộc Xương sườn số thường xương sườn gần thấy lồng ngực xác định xác nằm cao nhất, có nhánh động mạch xuống cắt ngang xương sườn cách chuỗi giao cảm 1cm Nhánh động mạch bắt nguồn từ động mạch địn hình thành nên động mạch gian sườn (Hình 2) Khoảng gian sườn bao phủ lớp mỡ xương sườn số thấy lồng ngực Các mốc giải phẩu khác tĩnh mạch đơn, thường nằm ngang mức gian sườn quai động mạch chủ mức gian sườn Số xương sườn xác định xác cách chụp X quang mổ sau đánh dấu xương sườn mảnh kim loại Nội soi lồng ngực cắt hạch giao cảm hai bên phương pháp phẩu thuật lựa chọn để điều trị tăng tiết mồ hôi tay Nằm viện không cần thiết, kết tuyệt vời Hầu tất bệnh nhân khơ tay, bàn tay ấm [2] Hình Nhánh động mạch chạy xuống băng qua xương sườn bên cạnh chuỗi giao cảm Gần đây, Ủy ban gồm chuyên gia Trung Quốc công bố đồng thuận điều trị tăng tiết mồ hôi tay phiên 2021 sau: • Điều trị khơng phẫu thuật khơng khuyến khích bệnh nhân tăng tiết mồ hôi bàn tay nặng (mức độ chứng: mức 1, độ mạnh khuyến cáo: mạnh mẽ) • Phong bế chuỗi giao cảm không khuyến cáo hiệu chữa bệnh không ổn định (mức độ chứng: mức 2B, độ mạnh khuyến cáo: mạnh mẽ ); phong bế cồn sóng radio hiệu tức thời gian ngắn tỷ lệ tái phát 20-40% • Phẫu thuật nội soi lồng ngực lựa chọn điều trị tốt cho tăng tiết mồ hôi tay với tác dụng chữa bệnh ổn định bền vững (mức độ chứng: mức 1; độ mạnh khuyến cáo: mạnh mẽ) • So với cắt hạch giao cảm, clips, cắt ngang chuỗi giao cảm đơn giản phương pháp thuận tiện để can thiệp vào chuỗi giao cảm với hiệu phẫu thuật tương đương (mức độ chứng:1; độ mạnh khuyến cáo: mạnh mẽ) • Cắt ngang chuỗi giao cảm R3 R4 quy trình chuẩn cho điều trị tăng tiết mồ hôi tay (mức độ chứng: mức 1; độ mạnh khuyến cáo: mạnh mẽ.) • Phẫu thuật cắt ngang chuỗi giao cảm R2 cắt bỏ hạch giao cảm R2 nguyên nhân tăng tiết bù trừ trung bình/nặng Quy trình khơng nên áp dụng điều trị tăng tiết mồ hôi tay (mức độ chứng:1; độ mạnh khuyến cáo: mạnh mẽ) [4] 3.3 Kết nội soi lồng ngực cắt hạch giao cảm mặt Chảy máu sau mổ biến chứng muộn xảy tổn thương cấu trúc lồng ngực Chảy máu nhiều từ thành ngực vào khoang màng phổi mà khơng chảy ngồi Cần chụp lại X quang ngực xét nghiệm công thức máu hạ huyết áp không rõ nguyên nhân Hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi ) xảy 1% tổn thương thần kinh giao cảm qua hạch Với kinh nghiệm rút từ phẩu thuât, biến chứng trở nên Tổn thương xảy nhận diện sai sức nóng đốt điện truyền đến Sụp mi xảy thường lâu dài Mạn tính Sau cắt thần kinh giao cảm ngực, có đến 100% phát triển đổ mồ bất thường vùng trước khơng bị ảnh hưởng, phụ thuộc vào vị trí gián đoạn chuỗi giao cảm “Đổ mồ bù trừ” thường khơng gây phiền tối tất nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hài lịng cao Tuy nhiên, có khoảng 10% bệnh nhân đổ mồ hôi bù trừ nặng vùng ngực, đùi cẳng chân, nặng đổ mồ hôi tay Nguyên nhân di chứng nghiêm trọng mơ hồ Chỉ số khối thể (BMI) >30 có tương quan đến tăng mức độ nặng đổ mồ hôi bù trừ nghiên cứu 44 bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu lớn khác cho thấy mức độ đổ mồ hôi bừ trừ nặng BMI >30 Hầu tất bệnh nhân tăng tiết mồ tay chữa khỏi phẩu thuật nội soi lồng ngực Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng sống chứng minh 90% bệnh nhân hài lòng với kết phẩu thuật Lý khơng hài lịng tăng tiết bù trừ tái phát Sự tái phát xảy sau vài năm báo cáo khoảng 1-3% Tăng tiết mồ hôi tay tái phát gián đoạn thần kinh khơng hồn tồn thần kinh tái sinh 3.4 Biến chứng di chứng phẩu thuật Tức KẾT LUẬN Cắt ngang chuỗi hạch giao cảm R2 cần thiết để đạt khô tay đổ mồ hôi bù trừ tăng lên Hai nghiên cứu ngẫu nhiên đối xứng cho thấy cắt ngang chuỗi giao cảm R3 đạt khô Sau mổ, bệnh nhân thường than phiền đau vết mổ đau sau xương ức, đau tăng lên ho thở sâu Thuốc giảm đau gây nghiện thường cần thiết 48h đầu Bệnh nhân trở lại với công việc đến trường 3-7 ngày sau mổ Giảm tiết mồ hôi xảy vùng ngực 10 tay cải thiện đổ mồ hôi bù trừ so với R2 R2-R4 tăng tiết mồ tay nặng, cịn cắt ngang chuỗi hạch giao cảm R4 thích hợp với điều trị tăng tiết mồ hôi nách [5], [6] Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt giao cảm ngực T4 có tác dụng phụ so với phẫu thuật cắt giao cảm ngực T3, T4 mức tối ưu cho phẫu thuật cắt giao cảm ngực bệnh nhân tăng tiết mồ lịng bàn tay Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng nghiên cứu hồi cứu lớn báo cáo cắt ngang chuỗi hạch R4, đổ mồ bù trừ gặp nghiêm trọng so với cắt ngang chuỗi hạch R3 R2 Tuy nhiên, cắt ngang chuỗi hạch giao cảm R3 phù hợp với điều trị [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] TÀI LIỆU TRÍCH DẪN Amit Bhargava and Steven M.Keller (2015), Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis and vasamotor disorders, Aldult chest surgery 2th 2015, Mac Graw Hill, chap 146, 1175-1181 Daniel L Miller, Meagan M Miller Keller (2016), Surgical treatment of Hyperhidrosis Sabiston & Spencer Surgery of the Chest Saunders Elsevier 2016 chap 44, 745-749 Robert J Cerfolio et al.(2011),The Society of Thoracic Surgeons Expert Consensus for the Surgical Treatment of Hyperhidrosis, Ann Thorac Surg 2011;91:1642–8 Yanguo Liu, Wenhan Weng, Yuanrong Tu, Jun Wang (2022), “Chinese expert consensus on the surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis” (2021 version), Chinese Medical Journal 2022;135(11) Hongya Xie et al (2020), “A retrospective cohort study of T3 versus T4 thoracoscopic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis and primary palmar hyperhidrosis with axillary and plantar sweating”, Videosurgery Miniinv 2020; 15 (3): 488–495 Wei Yunwei; Xu, Zhiqing; Li, Hui (2021), ”The Best Thoracic Sympathectomy Level for Palmar Hyperhidrosis: a Meta-analysis”, Indian Journal of Surgery; New Delhi Vol 83, Iss 4, (2021): 828-834 Natchaya Junsuwan, Woraphong Manuskiatti, Weeranut Phothong, Rungsima Wanitphakdeedecha (2021), “Fractional CO2 laser-assisted Botulinum toxin type A delivery for the treatment of primary palmar hyperhidrosis”, Lasers in Medical Science (2021) 36:233–236 11 ... nhân tăng tiết mồ hôi tay bị tăng tiết mồ hôi chân, mức độ thời điểm tương tự bàn tay Có đến 50% bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay chân có tăng tiết mồ nách đồng thời gây bạc màu áo hôi nách Tăng tiết. .. sau mổ Giảm tiết mồ hôi xảy vùng ngực 10 tay cải thiện đổ mồ hôi bù trừ so với R2 R2-R4 tăng tiết mồ tay nặng, cịn cắt ngang chuỗi hạch giao cảm R4 thích hợp với điều trị tăng tiết mồ hôi nách [5],... gia Trung Quốc công bố đồng thuận điều trị tăng tiết mồ hôi tay phiên 2021 sau: • Điều trị khơng phẫu thuật khơng khuyến khích bệnh nhân tăng tiết mồ hôi bàn tay nặng (mức độ chứng: mức 1, độ