Bài viết này sẽ mang lại cái nhìn tổng quan về những xu hướng mới trong chẩn đoán và hỗ trợ can thiệp điều trị các bệnh tim cấu trúc và thiếu máu cục bộ cơ tim.
CHUYÊN ĐỀ Các xu hướng chẩn đoán bệnh tim mạch Đỗ Dỗn Lợi, Nguyễn Thị Thu Hồi, Đỗ Thúy Cẩn, Đỗ Kim Bảng Viện Tim mạch Việt Nam Cùng với tiến mạnh mẽ khoa học kỹ thuật, biện pháp chẩn đốn hình ảnh ứng dụng chẩn đốn bệnh tim mạch có nhiều thay đổi mang tính đột phá Đó ứng dụng phương pháp chẩn đoán quen thuộc siêu âm, cộng hưởng từ hay chụp CT; biện pháp mang tính cách mạng phối hợp đồng phương pháp mang tính kinh điển Bài viết mang lại nhìn tổng quan xu hướng chẩn đoán hỗ trợ can thiệp điều trị bệnh tim cấu trúc thiếu máu cục tim [1] Cái nhìn phương pháp chẩn đốn hình ảnh quen thuộc 94 Siêu âm tim Siêu âm tim kỹ thuật định thường quy chẩn đốn bệnh tim cấu trúc Vai trò siêu âm tim trước, sau thủ thuật can thiệp tim mạch khơng có cần bàn cãi với ưu điểm linh hoạt, tốn an toàn cho người bệnh lẫn người tiến hành thủ thuật Trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, biện pháp thăm dò khơng xâm lấn ưu tiên định trước thủ thuật gây chảy máu Các ứng dụng siêu âm tim 2D, 3D, đánh giá sức căng tim giúp phát tình trạng rối loạn vận động vùng có chức tim, tâm thu tâm trương, với độ xác cao Siêu âm tim gắng sức biện pháp chẩn đoán thiếu máu tim có độ nhạy độ đặc hiệu cao Ngồi ra, phương pháp cung cấp thông tin quan trọng khác hoạt động tim tùy theo trạng thái vận động thể, đánh giá đáp ứng sau điều trị khả cần đặt máy tái đồng tim Với bệnh van tim, khuyến cáo năm 2017 Hội Tim mạch Châu Âu giữ nguyên vai trò quan trọng siêu âm tim chẩn đoán hướng dẫn can thiệp [2] Siêu âm tim qua thành TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ ngực siêu âm tim qua thực quản cung cấp cho bác sỹ điều trị thông tin tình trạng giải phẫu van tim thương tổn kèm theo, bẩm sinh lẫn mắc phải Hơn nữa, trường hợp hẹp van động mạch chủ có cung lượng tim thấp chênh áp qua van thấp, siêu âm tim gắng sức lựa chọn hàng đầu để đánh giá xác mức độ hẹp van, khả dung nạp người bệnh thông số huyết động tương ứng Trong chẩn đốn can thiệp bệnh thơng liên nhĩ thấm lỗ bầu dục (PFO), siêu âm tim qua thực quản, với hỗ trợ phương pháp dựng hình 3D, cho phép đánh giá trực quan toàn diện tổn thương mối liên hệ với cấu trúc giải phẫu xung quanh, hỗ trợ trình can thiệp đánh giá hiệu sau can thiệp Với can thiệp đóng tiểu nhĩ trái điều trị trường hợp rung nhĩ có nguy chảy máu cao có chống định dùng thuốc chống đông, khả tái tạo hình ảnh giải phẫu tiểu nhĩ trái siêu âm tim 3D cho phép bác sỹ can thiệp lên kế hoạch lựa chọn dụng cụ tối ưu Chụp cộng hưởng từ tim (CHT tim) Các khuyến cáo gần Hội Tim mạch châu Âu nhấn mạnh vai trò CHT tim chẩn đốn bệnh tim mạch [3] CHT tim coi tiêu chuẩn vàng đánh giá bệnh lý tim, khối u tim, đánh giá hình thái thể tích thất trái mà khơng cần dùng đến tia xạ Tuy nhiên, chi phí lắp đặt tốn phổ biến hạn chế phương pháp Hơn nữa, phương pháp định người bệnh có tồn dị vật kim loại thể đặt máy tạo nhịp hay có thiết bị cấy ghép Dù vậy, số bệnh cảnh sau, CHT tim cung cấp thơng tin hữu ích cho việc định lên kế hoạch can thiệp điều trị Trong bệnh lý động mạch vành, CHT tim thăm dò khơng chảy máu khuyến cáo mức độ IA cho trường hợp nguy trung bình Phương pháp cung cấp thông tin kết hợp chức cấu trúc tim, khả sống tim định khu tổn thương lần thực Những thông tin đặc biệt giá trị trường hợp bệnh tim thiếu máu có tổn thương phức tạp Ngoài ra, với khả đánh giá sẹo tim thiếu máu, CHT tim cho phép lập đồ điện học theo giải phẫu giúp cho việc tiếp cận tốt trường hợp đốt nhịp nhanh thất bệnh nhân có thiếu máu cục tim Với bệnh van tim, nghiên cứu cho thấy CHT tim có khả đánh giá giá thể tích dòng ngược trường hợp hở van, đặc biệt van hai lá, có dòng hở hay tổn thương van phức tạp Việc sử dụng kỹ thuật D nhằm tái tạo phổ dòng chảy động mạch chủ lên giai đoạn tiếp tục nghiên cứu Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) Ngày nay, chụp MSCT phương pháp chẩn đốn hình ảnh lựa chọn việc đánh giá lập kế hoạch can thiệp trước số thủ thuật can thiệp tim mạch Phương pháp cho phép đánh giá hình thái, cấu trúc giải phẫu khả tái tạo hình ảnh theo chiều không gian Trong thay van động mạch chủ qua da (TAVI), MSCT tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng gốc động mạch chủ, lựa chọn loại van đánh giá nguy liên quan đến mức độ can xi hóa trước can thiệp [4] Hơn nữa, việc phối hợp kết siêu âm Doppler tim chụp MSCT cho phép đánh giá xác mức độ hẹp van trường hợp không rõ ràng đo đạc xác kích thước đường thất trái hình ảnh siêu âm tim khơng sắc nét Ngoài ra, với tiến việc can thiệp thay van hai sửa vòng van hai qua da, chụp MSCT biện pháp đánh giá lựa chọn trình lập kế hoạch tiếp TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 95 CHUYÊN ĐỀ cận Một mặt khác, nhằm hạn chế nguy tiếp xúc với xạ chất cản quang, ngày hướng nghiên cứu đặt ra, sử dụng CT chỉnh hướng tương tự C-arm tiên đốn trước vị trí C-arm cho hình ảnh tối ưu qua đó, cung cấp thông tin liên quan đến giải phẫu trình tiến hành thủ thuật TAVI, giúp rút ngắn thời gian tiến hành thủ thuật, thời gian chiếu tia giảm thiểu lượng cản quang cần sử dụng Phối hợp đồng (“hybrid”) – cách mạng chẩn đoán can thiệp điều trị bệnh tim mạch Trong suốt thời gian dài, kỹ thuật soi chiếu huỳnh quang phương thức để định hướng trình can thiệp tim mạch Cùng với phát triển tim mạch can thiệp, loại thủ thuật can thiệp ngày nhiều đòi hỏi tái tạo hình ảnh giải phẫu định hướng không gian lúc tiến hành thủ thuật tốt Do đó, biện pháp chẩn đốn hình ảnh phối hợp đồng (hybrid) cho phép phân tích sâu giải phẫu thông số sinh lý người bệnh, giúp xây dựng hình thái giải phẫu đa chiều chi tiết hơn, cải thiện tiên lượng rút ngắn trình điều trị Kỹ thuật phối hợp siêu âm tim soi chiếu huỳnh quang 96 Hiện nay, kết hợp đồng thời siêu âm soi chiếu huỳnh quang cho phép tái tạo hình ảnh chất lượng cao trình can thiệp Hệ thống máy EchoNavigator Philips Healthcare đến hệ thống có phối hợp siêu âm 2D/3D với hình ảnh chiếu tia huỳnh quang theo thời gian thực Đầu dò siêu âm tim qua thực quản sau đưa vào theo dấu tự động huỳnh quang chương trình số hóa sau đó, đồng liệu thu từ đầu dò siêu âm C-arm Khi q trình đồng thành cơng, hình ảnh siêu âm hiển thị đồng thời tương ứng theo vị trí góc quay C-arm mành hình huỳnh quang Việc đánh dấu tái tạo hình ảnh theo thời gian thực giúp người làm siêu âm người làm thủ thuật hiểu ý phối hợp tốt hơn, khả thủ thuật thành công cao đồng thời giảm thời gian chiếu tia, thời gian tiến hành thủ thuật lượng cản quang cần dùng Các nghiên cứu gần cho thấy, sử dụng phương pháp phối hợp này, thời gian từ bắt đầu thủ thuật thời điểm chọc vách liên nhĩ tiến hành bít tiểu nhĩ trái dụng cụ hay MitraClip rút ngắn đáng kể Trong trường hợp khó, hình ảnh phối hợp giúp thủ thuật tiến hành dễ dàng giúp người làm thủ thuật thêm tự tin lái đặt dụng cụ Phương pháp phối hợp hứa hẹn lựa chọn thay cho MSCT tiến hành thủ thuật TAVI bệnh nhân có suy thận nặng Khơng vậy, phối hợp hỗ trợ tiến hành đặt van nhân tạo cách đánh dấu vị trí mép bám ba van động mạch chủ để xác định mặt phẳng vng góc vòng van góc C-arm phù hợp Tuy nhiên, việc đánh giá tình trạng vơi hóa van khả cục vơi di chuyển gây bít tắc lỗ động mạch vành hay hở cạnh van câu hỏi mà siêu âm cần trả lời trước trình tiến hành TAVI Kỹ thuật phối hợp MSCT soi chiếu TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ huỳnh quang Một số phần mềm đánh giá MSCT trước thủ thuật cho phép phân tích hình ảnh giả định có độ phân giải cao tương đối an toàn Trong vài năm gần đây, việc đưa hình ảnh van nhân tạo giả định vào phân tích MSCT nhằm lựa chọn loại van tối ưu thành thực hỗ trợ tốt cho trình trước, thủ thuật [5] Các hình ảnh MSCT đưa vào trực tiếp hình huỳnh quang cấu trúc giải phẫu mốc giải phẫu trùng để hướng dẫn cho người làm thủ thuật Các hệ thống phối hợp MSCT – soi chiếu huỳnh quang phiên cũ chưa thực cho phép đưa hình ảnh động tim đập vào lúc can thiệp, hệ giải hạn chế Tuy vậy, cần có thêm nghiên cứu đánh giá độ xác, tiện dụng ý nghĩa tiên lượng thủ thuật xu hướng Kỹ thuật phối hợp MSCT CHT tim Hiện nay, có vài cách thức phối hợp MSCT phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, đặc biệt chẩn đốn bệnh tim thiếu máu cục bộ, phương pháp phối hợp đánh giá vùng thiếu máu theo giải phẫu động mạch vành sử dụng MSCT chụp SPECT hay MSCT với siêu âm tim Do CHT tim cho phép đánh giá tình trạng tưới máu tồn tim, phối hợp với hình ảnh chụp CT động mạch vành cho phép tái tạo hình 3D tưới máu tim, tương quan động mạch vành vùng tim chi phối tương ứng với chất lượng hình ảnh cao Tuy nhiên, nay, phương pháp phối hợp giai đoạn nghiên cứu, chưa đưa vào áp dụng thường quy Trong CHT tim cho thơng tin hình thái, cấu trúc chức năng, phương pháp chụp PET cung cấp thêm thơng tin chuyển hóa tim Sự kết hợp hai phương pháp cho thấy giá trị việc đánh giá mức độ sống tim tăng độ xác CHT tim việc chẩn đoán bệnh sarcoidosis phân biệt khối u tim [6] Trong tương lai, kết hợp CHT tim chụp PET cho phép đánh giá sâu tình trạng chuyển hóa tế bào tim trường hợp suy tim Kỹ thuật lập đồ động mạch vành can thiệp động mạch vành qua da Ngày nay, chụp can thiệp động mạch vành qua da thủ thuật có độ an tồn hiệu cao nguy chiếu tia suy thận dùng thuốc cản quang Việc đưa loại dây dẫn, bóng stent vào động mạch vành tương đối khó khăn người làm thủ thuật không liên tục bơm thuốc cản quang để xác định đường vị trí dụng cụ Việc thể hình ảnh động mạch vành sau tiêm thuốc cản quang hình thứ hai hỗ trợ phần cho q trình đòi hỏi tập trung xác cao độ Dựa ý tưởng can thiệp tức hình ảnh chụp mạch, phần mềm cho phép tái tạo hình ảnh số hóa mạch máu theo hoạt động tim trực tiếp hình can thiệp Các bác sỹ can thiệp lái dụng cụ theo sơ đồ động mạch vành mà khơng cần tiêm thêm thuốc cản quang Một số nghiên cứu tiến hành để đánh giá chất lượng hình ảnh sơ đồ mạch máu thể hiệu thực hành lâm sàng [7] Những vấn đề cần nghiên cứu tương lai Sự phát triển kỹ thuật đòi hỏi kỳ vọng xuất phát từ thực hành lâm sàng đặt toán cần giải tương lai: Sự xác độ tin cậy phương pháp phối hợp Vẫn cấu trúc tim khó thể xác phương pháp phối hợp nay, nhĩ trái, tiểu nhĩ trái, buồng tim phải đường thất phải TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 97 CHUYÊN ĐỀ Xử lý hình động Chuyển động tim tác động nhịp thở vấn đề chưa giải thỏa đáng đó, ảnh hưởng đến xác hình ảnh tái tạo Sự kết hợp với hình ảnh tim 4D nhiều giai đoạn giúp giải vấn đề tương lai gần nghiên cứu Tác động thủ thuật làm thay đổi hình ảnh mơ tương ứng q trình thực thủ thuật Tái tạo biến đổi mô tương ứng trình đưa thủ thuật vào cách tính tốn theo thời gian thực thay đổi hình thái van hai lá, mặt phẳng van động mạch chủ dịch chuyển xảy tổ chức vôi để đánh giá nguy rách vòng van hay bít tắc lỗ vành yêu cầu cấp thiết đặt cần nghiên cứu giải Khả áp dụng thực ảo phối hợp hình ảnh 4D Tương lai kỹ thuật phối hợp hình ảnh kết hợp phương pháp chẩn đốn hình ảnh với hình ảnh mơ hình tim 4D theo thời gian thực (ví dụ 3D theo thời gian) để tái tạo hình ảnh giống thực thời điểm Kỹ thuật in 3D mơ hình tim hướng áp dụng thú vị với khả ứng dụng cao trường hợp lập kế hoạch can thiệp phẫu thuật cho trường hợp phức tạp, đạc biệt với cấu trúc tim phải bệnh lý tim bẩm sinh [8] In 3D dùng đào tạo (tìm hiểu cấu trúc giải phẫu) thực hành (luyện tập phẫu thuật hay can thiệp) Thậm chí, khả tái tạo cấu trúc tim phức tạp áp dụng cho trường hợp người bệnh cụ thể; mơ hình 3D chưa thể tạo dựng toàn cấu trúc giải phẫu khả biến đổi hình ảnh theo chu chuyển tim Những hạn chế dẫn đến khó áp dụng kỹ thuật diện rộng bao gồm chi phí cao (thậm chí xu hướng giảm bớt chi phí sản xuất) thời gian in ấn kéo dài Do đó, 98 thử nghiệm với in 3D dừng số lượng Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào mức độ xác phương pháp chẩn đốn, chuẩn hóa kỹ thuật đơn lẻ yếu tố kinh tế - hiệu Những yêu cầu đặt cho người làm thực hành chẩn đốn hình ảnh bệnh tim mạch Các kỹ thuật can thiệp bệnh lý cấu trúc tim đạt phát triển mạnh mẽ năm gần đây/ Các nghiên cứu mở rộng tiến hành mang đến cho người làm thủ thuật vô số lựa chọn loại dụng cụ phương pháp tiến hành điều trị bệnh lý tim cấu trúc Để áp dụng kỹ thuật mới, bác sỹ can thiệp tim mạch cần hiểu sâu sắc cấu trúc tim bước tiến hành thực thủ thuật có hướng dẫn người làm chẩn đốn hình ảnh hay thực thăm dò chẩn đốn sàng lọc Bên cạnh đó, cách làm việc nhóm, trao đổi nắm vững kiến thức liên quan đến thủ thuật, từ phía người làm chẩn đốn hình ảnh lẫn người tiến hành thủ thuật, yếu tố then chốt để đảm bảo cho an toàn người bệnh thành công thủ thuật Những ứng dụng phương pháp chẩn đoán quen thuộc cần thiết cho việc lên kế hoạch, tiến hành thủ thuật, lựa chọn người bệnh hay loại dụng cụ sử dụng Các kỹ thuật phối hợp chẩn đốn bước phát triển cơng cụ đầy hứa hẹn cho thủ thuật can thiệp bệnh lý tim cấu trúc Trước đa dạng bệnh lý phương pháp điều trị lựa chọn, người làm chẩn đốn hình ảnh bệnh tim mạch cần đào tạo thông thạo kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác hiểu sâu sắc kỹ thuật Để đạt đến mức thành thạo, mục tiêu đào tạo cho bác sỹ làm chẩn đốn hình ảnh bệnh tim mạch cần làm liên tục để đảm bảo cập nhật Một chương trình đào tạo chuẩn u cầu chuẩn hóa TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ hình thức kiểm tra thiết kế tốt đảm bảo học viên phát triển kỹ cần thiết Ngoài ra, hợp tác trường đại học, sở nghiên cứu thực hành với nhà sản xuất cần quan tâm đặc biệt ghi nhận rõ ràng biên hợp tác nghiên cứu tập trung vào đào tạo chuyên sâu nghiên cứu liên tục lĩnh vực chẩn đoán bệnh tim mạch KẾT LUẬN Việc phối hợp mạnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh riêng biệt cho thấy giá trị to lớn việc chẩn đoán bệnh tim cấu trúc Sự phát triển kỹ thuật phối hợp (hybrid) mang lại giá trị hội đầy hứa hẹn chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch đào tạo chuyên sâu Các tiến tương lai kỹ thuật trí tuệ nhân tạo nâng cao mạnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh thúc đẩy tính khả thi việc xây dựng mơ hình tim 3D cho cá thể, mang lại hiệu tối ưu điều trị chăm sóc bệnh nhân tim mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Veulemans V, Hellhammer K, Polzin A, Bonner F, Zeus T, Kelm M (2018) Current and future aspect of multimodal and fusion imaging in structural and coronary heart disease Clinical Research in Cardiology 107(Suppl 2):S49-S54 https://doi.org/10.1007/s00392-018-1284-5 Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL (2018) 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 71(2):110 https ://doi.org/10.1016/j.rec.2017.12.013 von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Schulz-Menger J (2016) Role of cardiovascular magnetic resonance in the guidelines of the European Society of Cardiology J Cardiovasc Magn Reson 18:6 https:// doi.org/10.1186/s1296 8-016-0225-6 Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Schoenhagen P, Min JK, Leipsic JA (2012) SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR) J Cardiovasc Comput Tomogr 6:366–80 https ://doi.org/10.1016/j.jcct.2012.11.002 Vaitkus PT, Wang DD, Greenbaum A, Guerrero M, O’Neill W (2014) Assessment of a novel software tool in the selection of aortic valve prosthesis size for transcatheter aortic valve replacement J Invasive Cardiol 26:328–332 Nensa F, Tezgah E, Poeppel TD, Jensen CJ, Schelhorn J, Köhler J, Heusch P, Bruder O, Schlosser T, Nassenstein K (2015) Integrated F-FDG PET/MR imaging in the assessment of cardiac masses: a pilot study J Nucl Med 56(2):255–60 https ://doi.org/10.2967/jnume d.114.14774 Dannenberg L, Polzin A, Bullens R, Kelm M, Zeus T (2016) On the road: First-in-man bifurcation percutaneous coronary intervention with the use of a dynamic coronary road map and Stent- Boost Live imaging system Int J Cardiol 215:7–8 https ://doi.org/10.1016/j.ijcar d.2016.03.133 Lau I, Sun Z (2018) Three-dimensional printing in congenitalheart disease: a systematic review J Med Radiat Sci https://doi.org/10.1002/jmrs.268 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 99 ... (“hybrid”) – cách mạng chẩn đoán can thiệp điều trị bệnh tim mạch Trong suốt thời gian dài, kỹ thuật soi chiếu huỳnh quang phương thức để định hướng trình can thiệp tim mạch Cùng với phát triển tim mạch. .. âm tim 3D cho phép bác sỹ can thiệp lên kế hoạch lựa chọn dụng cụ tối ưu Chụp cộng hưởng từ tim (CHT tim) Các khuyến cáo gần Hội Tim mạch châu Âu nhấn mạnh vai trò CHT tim chẩn đốn bệnh tim mạch. .. pháp chẩn đốn hình ảnh riêng biệt cho thấy giá trị to lớn việc chẩn đoán bệnh tim cấu trúc Sự phát triển kỹ thuật phối hợp (hybrid) mang lại giá trị hội đầy hứa hẹn chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch