Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - VÕ PHƢƠNG TRÚC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA CỘNG HƢỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐỐN RỊ ĐỘNG-TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG NỘI SỌ Ngành : Ngoại Thần Kinh – Sọ Não Mã số : 62 72 01 27 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2021 Cơng trình đƣợc hồn thành tại: Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUANG VINH (HDC) PGS.TS HUỲNH LÊ PHƢƠNG (HDP) Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án đƣợc bảo vệ trƣớc Hội đồng chấm luận án cấp trƣờng họp Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thƣ viện: - Thƣ viện Quốc gia Việt Nam - Thƣ viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thƣ viện Đại học Y Dƣợc TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Rò động - tĩnh mạch màng cứng nội sọ (Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: IDAVFs) thông nối bất thƣờng nhánh động mạch màng cứng với xoang tĩnh mạch màng cứng và/hoặc tĩnh mạch vỏ não mà khơng có thơng qua giƣờng mao mạch hay nhân dị dạng IDAVFs với dẫn lƣu tĩnh mạch vỏ não làm tăng nguy tử vong năm khoảng 10,4%, tăng 8,1% nguy xuất huyết nội sọ tăng 6,9% nguy khiếm khuyết thần kinh không xuất huyết Mặt khác, diễn tiến bệnh IDAVFs lành tính khơng có kèm dẫn lƣu tĩnh mạch vỏ não Cognard cộng báo cáo dấu hiệu trào ngƣợc tĩnh mạch vỏ yếu tố nguy cho tiến triển nặng IDAVFs, bao gồm xuất huyết nội sọ Vì việc chẩn đoán đánh giá mức độ tiến triển IDAVFs cần thiết Cho đến chụp mạch máu số hóa xóa (Digital subtraction angiography: DSA) tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đánh giá IDAVFs Tuy nhiên, kĩ thuật xâm lấn, có nguy gây tai biến với tỉ lệ gây thƣơng tật khoảng 0,03% tỉ lệ tử vong khoảng 0,06%, nên khơng thể dùng để tầm sốt IDAVFs tất đối tƣợng có triệu chứng nhẹ thơng thƣờng Vì vậy, việc có hay nhiều phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn giúp chọn lọc bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý IDAVFs để tiến hành thủ thuật DSA cần thiết, tránh cho bệnh nhân có triệu chứng nhẹ thơng thƣờng (nhƣ nhức đầu, ù tai…) khơng có tổn thƣơng MRI phải trải qua chụp DSA có nguy gây tai biến CTA phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, chụp động học mạch máu não với độ phân giải thời gian cao (time-resolved CTA), nhƣng bệnh lý nhƣ IDAVFs thƣờng vị trí sát màng cứng sát xƣơng nên bị che khuất ảnh giả từ xƣơng CTA, làm giảm độ nhạy CTA xuống thấp tới 15,4% Cộng hƣởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging: MRI) phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, đƣợc lựa chọn để đánh giá IDAVFs Trên giới có vài nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu vài kỹ thuật MRI riêng biệt (nhƣ 3D TOF MRA hay time-resolved MRA) chẩn đoán bệnh lý IDAVFs với cỡ mẫu nhỏ Ở Việt Nam, bác sĩ Chẩn đốn hình ảnh chủ yếu dựa xung T2W 3D TOF MRA MRI để chẩn đoán IDAVFs, nhƣng chƣa có nghiên cứu giá trị chuỗi xung MRI thƣờng qui đặc biệt MRA động học để thấy đƣợc ƣu nhƣợc điểm phƣơng tiện Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu vai trị cộng hưởng từ chẩn đốn rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ” Mục tiêu nghiên cứu - Xác định giá trị tiên đoán dƣơng chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST chẩn đoán bệnh lý IDAVFs - Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng giá trị tiên đoán âm chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST đánh giá tình trạng trào ngƣợc tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu bệnh lý IDAVFs - Tính số Kappa đánh giá mức độ đồng thuận MRA DSA việc xác định vị trí IDAVFs phân độ Borden Những đóng góp nghiên cứu Đề tài góp phần làm sáng tỏ giá trị chuỗi xung MRI việc chẩn đốn rị động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ, phân tích ngun nhân chẩn đốn dƣơng giả xung thƣờng qui, đồng thời, ứng dụng kỹ thuật cộng hƣởng từ mạch máu động học thời gian thực để khắc phục nhƣợc điểm Qua đối chiếu với DSA, đề tài đánh giá cụ thể giá trị xung phối hợp xung MRI để đánh giá mức độ nặng bệnh, nhằm góp phần lập kế hoạch điều trị bệnh lý rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ Bố cục luận án Luận án gồm 132 trang với phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 40 trang, kết luận trang kiến nghị trang Có 43 hình, 34 bảng 11 biểu đồ Luận án có 141 tài liệu tham khảo với 11 tài liệu tiếng Việt 130 tài liệu tiếng Anh Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ Tiên lƣợng dạng biểu lâm sàng IDAVFs tùy thuộc vào vị trí đặc điểm dẫn lƣu tĩnh mạch 98% IDAVFs khơng có dẫn lƣu tĩnh mạch ngƣợc dịng biểu lâm sàng lành tính, khơng nguy hiểm IDAVFs có dẫn lƣu tĩnh mạch ngƣợc dịng triệu chứng lâm sàng nặng có nguy xuất huyết não Phân loại IDAVFs dựa vào kiểu dẫn lƣu tĩnh mạch để dự đoán biểu lâm sàng Hiện nay, phân loại đƣợc dùng phổ biến Cognard Borden Bảng 1.1 Phân loại Borden rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ Loại Dẫn lƣu vào xoang màng cứng Loại Dẫn lƣu vào xoang màng cứng trào ngƣợc vào tĩnh mạch vỏ não Loại Dẫn lƣu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não Bảng 1.2 Phân loại Cognard rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ Loại I Dẫn lƣu xi dịng vào xoang màng cứng IIa Dòng trào ngƣợc vào xoang màng cứng Dẫn lƣu xi dịng vào xoang màng cứng + trào IIb ngƣợc tĩnh mạch vỏ não tĩnh mạch sâu Loại II Dòng trào ngƣợc vào xoang màng cứng + trào IIa + IIb ngƣợc tĩnh mạch vỏ não tĩnh mạch sâu Dẫn lƣu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não tĩnh Loại III mạch sâu, không dãn tĩnh mạch Dẫn lƣu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não tĩnh Loại IV mạch sâu gây dãn tạo thành hồ tĩnh mạch Loại V Dẫn lƣu vào tĩnh mạch quanh tủy Cả hai phân loại theo Borden Cognard nhấn mạnh liên quan kiểu dẫn lƣu tĩnh mạch với nguy xuất huyết não tổn thƣơng thần kinh, đƣợc áp dụng rộng rãi giúp tiên lƣợng định điều trị bệnh Dẫn lƣu trực tiếp trào ngƣợc vào tĩnh mạch vỏ não tăng nguy xảy biến chứng Phân loại cao, triệu chứng sung huyết tĩnh mạch rõ nguy xuất huyết não nhiều Dựa hai hệ thống phân loại IDAVFs theo Cognard Borden, nguy xuất huyết não nhóm nguy thấp (Cognard loại 2a, Borden loại 1), nguy trung bình (Cognard loại 2b 2a +b, Borden loại 2), nguy cao (Cognard loại 3, Borden loại 3) lần lƣợt 0-2%, 10-20%, 40-65% Rò động mạch cảnh xoang hang đƣợc phân loại theo Barrow: loại A rò trực tiếp động mạch cảnh vào xoang hang thành động mạch cảnh bị xé rách sau chấn thƣơng vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn xoang hang, không đƣợc xếp vào IDAVFs Barrow loại B, C, D rò gián tiếp từ nhánh màng cứng động mạch cảnh trong, cảnh hai vào xoang hang, ba loại IDAVFs thực 1.2 Chẩn đốn rị động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ 1.2.1 Chẩn đốn chụp mạch máu số hóa xóa (DSA) Đến thời điểm DSA tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý IDAVFs, giúp đánh giá xác vị trí lỗ rị, huyết động dịng chảy qua lỗ rị kiểu hình tĩnh mạch dẫn lƣu nhƣ tuần hồn não bình thƣờng, qua lên kế hoạch điều trị đánh giá kết sau điều trị Hình chụp mạch máu não xóa đầy đủ để đánh giá IDAVFs bao gồm hệ động mạch cảnh ngoài, cảnh đốt sống hai bên Mỗi hình mạch máu não đƣợc tiến hành từ động mạch đến tĩnh mạch hai bình diện thẳng nghiêng Chụp siêu chọn lọc động mạch nhỏ giúp làm rõ nhánh động mạch cấp máu cho lỗ rị vị trí lỗ rò Tuy nhiên, DSA kĩ thuật xâm lấn, có nguy gây tai biến với tỉ lệ gây thƣơng tật khoảng 0,03% tỉ lệ tử vong khoảng 0,06% 1.2.2 Chẩn đoán IDAVFs MRI: MRI có độ xác cao chẩn đốn diện rị động–tĩnh mạch, đánh giá vị trí, phân loại kiểu dẫn lƣu tĩnh mạch, định hƣớng điều trị theo dõi sau điều trị IDAVFs Các dấu hiệu IDAVFs MRI đa dạng, liên quan đến thông nối động-tĩnh mạch nội sọ hay tăng áp lực hệ tĩnh mạch Khác với dị dạng động-tĩnh mạch, IDAVFs khơng có nhân dị dạng mạch máu Chẩn đốn IDAVFs MRI có dấu hiệu hình ảnh gợi ý: Trên hình gốc 3D TOF MRA: Do có thơng nối động – tĩnh mạch, dấu hiệu nhiều đƣờng cong nốt tín hiệu cao sát thành cấu trúc tĩnh mạch (là động mạch nuôi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch) tăng tín hiệu cấu trúc tĩnh mạch (do nhận dòng máu vận tốc cao từ động mạch đổ vào) dấu hiệu gợi ý chẩn đoán IDAVFs Theo nghiên cứu Noguchi cộng (n = 15), 3D TOF MRA có độ nhạy độ đặc hiệu 100% chẩn đoán IDAVFs Trong nghiên cứu khác Minako Azuma, 3D TOF MRA có độ nhạy 100% chẩn đoán IDAVFs 96% chẩn đoán vị trí rị, phân độ Borden xác 88% trƣờng hợp Trên T2W: Trên cộng hƣởng từ thƣờng qui, nghĩ đến IDAVFs thấy tĩnh mạch dãn động mạch ni ngoằn ngo khơng tín hiệu gần xoang tĩnh mạch hình T2W Dịng chảy vận tốc cao hệ tĩnh mạch tạo dấu hiệu dòng trống ngoằn ngoèo tĩnh mạch vỏ não dãn hình T2W, mà khơng có nhân dị dạng Nghiên cứu Meckel (n = 13) cho thấy dấu hiệu dòng trống T2W thấy đƣợc 56% trƣờng hợp IDAVFs có bệnh nhân có trào ngƣợc tĩnh mạch vỏ não Theo nghiên cứu Kitajima, giá trị chuỗi xung T2W chẩn đoán trào ngƣợc tĩnh mạch vỏ não 79,1% Trong nghiên cứu Noguchi giá trị 71% Trên SWI: Bình thƣờng tĩnh mạch đen SWI vận tốc dòng chảy thấp chứa nhiều deoxyhemoglobin Khi có thơng nối động tĩnh mạch, dịng máu tĩnh mạch dẫn lƣu trở nên có vận tốc nhanh chứa nhiều oxyhemoglobin, đó, tĩnh mạch trở nên tăng tín hiệu Trên hình T1W sau tiêm thuốc tƣơng phản: Sau tiêm thuốc tƣơng phản, động mạch cấp máu tĩnh mạch vỏ não dãn ngoằn ngoèo bắt thuốc trở nên dễ thấy tín hiệu dịng trống hình T1W T2W, trƣờng hợp rò lƣu lƣợng thấp Theo nghiên cứu Kitajima, chuỗi xung T1W 3D CE chẩn đoán đƣợc 85.7% trƣờng hợp trào ngƣợc tĩnh mạch vỏ não, cao so với chuỗi xung CET1W SE chẩn đoán đƣợc 82.7% trƣờng hợp T2W chẩn đoán đƣợc 79.1% Time-resolved CE-MRA (TWIST): Bằng cách chụp liên tục hệ mạch máu não từ trƣớc tiêm thuốc thuốc dẫn lƣu gần hết qua hệ tĩnh mạch, kỹ thuật cộng hƣởng từ mạch máu động học với độ phân giải thời gian cao xác định đƣợc vị trí rị đánh giá huyết động học, xác định chiều dẫn lƣu xoang màng cứng, trào ngƣợc tĩnh mạch vỏ não Theo nghiên cứu Noguchi, chuỗi xung TWIST với độ phân giải thời gian giây giúp chẩn đoán IDAVFs với độ nhạy 87% độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dƣơng 100% giá trị tiên đoán âm 95% Meckel cộng tiếp tục nghiên cứu chuỗi xung cho thấy time-resolved CEMRA với độ phân giải thời gian 1,5 giây chẩn đốn diện bên chỗ rò 100% trƣờng hợp, phân loại theo Cognard xác 77%85% Việc sử dụng lát cắt mỏng độ phân giải thời gian cao giúp tăng độ xác chẩn đoán phân loại IDAVFs Nghiên cứu Farb cộng cho thấy xung TRICKS (chuỗi xung time-resolved CE-MRA hãng GE) chẩn đoán phân độ IDAVFs theo Borden với độ nhạy đặc hiệu 100% 1.3 Các phƣơng pháp điều trị rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ 1.3.1 Chỉ định điều trị  Bệnh nhân có triệu chứng mắt: đỏ mắt, mờ mắt giảm thị lực, tăng nhãn áp, xuất huyết xuất tiết võng mạc ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch nhãn cầu  Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh liên quan đến ứ trệ dẫn lƣu tĩnh mạch não: đau đầu tăng dần, lơ mơ, tê yếu nửa ngƣời  IDAVFs độ II, III theo phân độ Borden: có trào ngƣợc tĩnh mạch vỏ não, gây rối loạn huyết động nội sọ, cần điều trị sớm tốt nguy xuất huyết não, nhồi máu não, tử vong  Trên hình chụp CT, MRI sọ não hay DSA hệ mạch máu não cho thấy có túi phình nguy vỡ gây tử vong 1.3.2 Các phƣơng pháp điều trị  Điều trị bảo tồn Các tổn thƣơng Borden I không triệu chứng triệu chứng nhẹ mà khơng có dẫn lƣu tĩnh mạch vỏ não đƣợc điều trị bảo tồn, dựa thoái triển tự nhiên IDAVFs Đè ép ngắt quảng động mạch cảnh hay động mạch chẩm bên tay có hiệu với vài bệnh nhân có rị xoang hang xoang sigma Cơ chế phƣơng pháp đồng thời giảm áp lực động mạch tăng áp lực tĩnh mạch, kích thích hình thành huyết khối Nhiều phƣơng pháp khác đƣợc dùng để điều trị IDAVFs nguy cao, bao gồm can thiệp nội mạch, phẫu thuật, xạ trị hay kết hợp ba phƣơng pháp  Can thiệp nội mạch Can thiệp nội mạch lựa chọn để điều trị cho hầu hết IDAVFs Mục tiêu can thiệp nội mạch điều trị khỏi tổn thƣơng, chuyển tổn thƣơng từ rò nguy cao sang rò nguy thấp giảm triệu chứng rò nguy thấp Mấu chốt phƣơng pháp làm thuyên tắc kết nối lỗ rò thành phần tĩnh mạch đồng thời ngăn ngừa hậu có hại Can thiệp nội mạch tiếp cận qua đƣờng động mạch nuôi hay đƣờng tĩnh mạch dẫn lƣu, chọn lựa tùy vào cấu trúc mạch máu, vị trí rị hay kiểu dẫn lƣu tĩnh mạch Can thiệp qua đƣờng tĩnh mạch: Thả coil đƣờng tĩnh mạch đồng thời tắc túi tĩnh mạch dẫn lƣu điều trị cách tốt để điều trị khỏi, đặc biệt với trƣờng hợp IDAVFs Borden type II có xu hƣớng trở thành lƣu lƣợng cao có nhiều đƣờng rị Can thiệp qua đƣờng động mạch: Đƣờng động mạch đƣợc lựa chọn trƣờng hợp IDAVFs dẫn lƣu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ hay trƣờng hợp tiếp cận qua đƣờng tĩnh mạch xoang đơn độc uốn cong tĩnh mạch vỏ não Thuyên tắc đƣờng động mạch hữu ích lỗ rị đƣợc ni đến hai động mạch màng cứng, đặc biệt tổn thƣơng đƣợc phân loại Borden III  Phẫu thuật Mặc dù can thiệp nội mạch lựa chọn cho điều trị hầu hết trƣờng hợp IDAVFs, nhƣng phẫu thuật đƣợc cho có lợi điều trị IDAVFs vùng hố sọ trƣớc Phẫu thuật xạ phẫu đƣợc định can thiệp nội mạch thực hay thất bại Mục tiêu phẫu thuật ngắt thông thƣơng tĩnh mạch khỏi chỗ rị, từ trị lành tổn thƣơng Có thể kết hợp đa dạng phẫu thuật can thiệp nội mạch bao gồm phẫu thuật bộc lộ tĩnh mạch mắt tạo đƣờng can thiệp IDAVFs vùng xoang hang hay phẫu thuật mở sọ bộc lộ xoang tĩnh mạch sau can thiệp trực tiếp vào xoang tĩnh mạch  Xạ phẫu Xạ phẫu hiệu IDAVFs có lƣu lƣợng thấp động mạch ni rị có kính nhỏ Hiệu bít rị xạ phẫu khoảng 50%–93%, vị trí rị xoang hang có hiệu rị xoang ngang xoang sigma Xạ phẫu thƣờng đƣợc sử dụng cho trƣờng hợp đƣờng rò sau điều trị can thiệp nội mạch phẫu thuật Xạ phẫu đƣợc dùng nhƣ điều trị ban đầu bệnh nhân rò lƣu lƣợng thấp (Borden I, Cognard I), hay đƣợc coi phƣơng pháp chữa trị thay rò lƣu lƣợng cao can thiệp nội mạch phẫu thuật thất bại hay có nguy biến chứng cao so với xạ phẫu Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.4 Thiết kế nghiên cứu Đánh giá giá trị chẩn đoán với cách lấy mẫu cắt ngang Đối tƣợng nghiên cứu Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán IDAVFs cộng hƣởng từ thƣờng qui sau đƣợc chụp mạch máu não số hóa xóa để chẩn đoán xác định bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.HCM từ 5/2013 – 4/2020 1.5 11 1.13 Phƣơng pháp phân tích số liệu  Phịng đọc kết MRI: bác sĩ chẩn đốn hình ảnh thần kinh đọc kết MRI từ hệ thống lƣu trữ truyền hình ảnh y khoa (PACS) độc lập với bác sĩ can thiệp mạch máu thần kinh, loại bỏ trƣờng hợp chụp không kỹ thuật, không đủ chuỗi xung hay không đủ trƣờng chụp, ghi nhận dấu hiệu hình ảnh vào phiếu thu thập số liệu  Phòng DSA: bác sĩ can thiệp mạch máu thần kinh chụp mạch máu não số hóa xóa nền, đọc kết chụp mạch bệnh nhân đƣợc chọn vào mẫu nghiên cứu máy chủ DSA hay hệ thống PACS độc lập với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thần kinh  Phân tích số liệu: Hình ảnh MRI DSA đƣợc phân tích độc lập hệ thống PACS bác sĩ chẩn đốn hình ảnh thần kinh bác sĩ can thiệp mạch máu thần kinh Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh thần kinh phân tích dấu hiệu hình MRI chƣa biết kết DSA bệnh nhân Phần mềm STATA 14.0 (STATA Corp., Texas, USA) đƣợc dùng phân tích thống kê Giá trị p < 0,05 đƣợc áp dụng phân tích Xác định khác biệt tỉ lệ phép kiểm one-sample binominal Xác định mối liên quan phép kiểm Chi bình phƣơng Nếu có 20% số giá trị vọng trị < có giá trị vọng trị