(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ CAO PHƯƠNG DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ CAO PHƯƠNG DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Nội Tim Mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Nguyễn Quang Tuấn PGS.TS Phạm Thái Giang HÀ NỘI – 2019 luan an LỜI CẢM ƠN Với tất chân thành, xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nguyễn Tri Phương tạo điều kiện cho thực đề tài Tôi xin chân thành cám ơn thầy cô hội đồng chấm luận án cấp đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Nguyên Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Chủ nhiệm B ộ môn Nội Tim mạch hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình thực luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS TS Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Viện Tim Hà Nội; PGS TS Phạm Thái Giang, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Bệnh viện TƯQĐ 108, người thầy trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Xin trân trọng cảm ơn thầy cô môn Nội Tim mạch - Bệnh viện TƯQĐ 108 giúp đỡ, tạo điều kiện cho thực đề tài Xin trân trọng cảm ơn đồng nghiệp khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương giúp đỡ, t ạo điều kiện cho thực đề tài Với lịng biết ơn vơ hạn, tơi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, người sinh thành, nuôi dưỡng dạy bảo Xin chân thành c ảm ơn người vợ hiền ba gái yêu quý, cảm ơn người thân yêu gia đình bên cạnh, động viên giúp đỡ tôi, hậu phương vững cho đường khoa học NCS Lê Cao Phương Duy luan an LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Tất số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm với lời cam kết Người thực NCS Lê Cao Phương Duy luan an MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam .4 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh .8 1.3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.2 Khám thực thể 10 1.3.3 Cận lâm sàng 10 1.3.4 Chẩn đoán xác định 13 1.3.5 Chẩn đoán phân biệt 14 1.4 ĐIỀU TRỊ 14 1.5 KĨ THUẬT HHK TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 24 1.5.1 Định nghĩa, phân loại chế hình thành huyết khối: 24 1.5.2 Cơ sở lý luận HHK can thiệp động mạch vành qua da đầu 26 luan an 1.5.3 Phân loại hình thái huyết khối can thiệp động mạch vành qua da đầu 27 1.5.4 Chỉ định HHK can thiệp động mạch vành qua da đầu 27 1.5.5 Kĩ thuật 28 1.5.6 Đánh giá kết 30 1.5.7 Các hạn chế biến chứng thường gặp thủ thuật HHK 30 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LU ẬN ÁN 31 1.6.1 Nghiên cứu giới 31 1.6.2 Nghiên cứu nước 37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 401 2.1.3 Số lượng bệnh nhân phân nhóm nghiên cứu 41 2.1.4 Địa điểm tiến hành nghiên cứu 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu 43 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 53 2.3 XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 61 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 61 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 63 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI 64 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 64 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 67 luan an 3.1.3 Đặc điểm mạch vành tổn thương 70 3.1.4 Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da đầu 71 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VỊNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 77 3.2.1 Kết lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm sau can thiệp 77 3.2.2 Thời gian nằm viện biến cố trình điều trị bệnh viện nhóm nghiên cứu 83 3.2.3 So sánh kết thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công can thiệp động mạch vành qua da đầu bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 85 3.2.4 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với biến cố tim mạch vòng 12 tháng theo dõi thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da đầu kết hợp HHK bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 89 Chương BÀN LUẬN 93 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK 93 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 93 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 95 4.1.3 Đặc điểm mạch vành tổn thương 92 4.1.4 Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da đầu có kết hợp hút huyết khối bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 98 4.1.5 Kết sau HHK 105 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VỊNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 107 4.2.1 Kết lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm nghiên cứu 107 luan an 4.2.2 Thời gian nằm viện biến chứng trình điều trị bệnh viện 112 4.2.3 So sánh kết thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công can thiệp động mạch vành qua da đầu bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 113 4.2.4 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với biến cố tim mạch vịng 12 tháng theo dõi thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da đầu kết hợp hút huyết khối bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 124 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC III DANH SÁCH BỆNH NHÂN luan an DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACEi Thuốc ức chế men chuyển ARBs Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II BMV Bệnh mạch vành CABG Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CK-MB Creatine kinase-MB CPK Creatin phosphokinase cTnT, cTnI Troponin T, Troponin I ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTNKƠĐ Đau thắt ngực khơng ổn định FCM First Contact Medical: tiếp cận y tế FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HHK Hút huyết khối hs-cTn Troponin siêu nhạy LAD Động mạch liên thất trước LCx Động mạch mũ LMWH Heparin trọng lượng phân tử thấp MBG Myocardial Blush Grade: mức độ tưới máu tim NMCT Nhồi máu tim luan an PCI can thiệp động mạch vành qua da Rpa Reteplase RCA Động mạch vành phải STR ST resolution: Sự phục hồi đoạn ST TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction TMP TIMI myocardial perfusion TNK – Tpa Tenecteplase Tpa Alteplase TSH Tiêu sợi huyết UFH Heparin không phân đoạn WHO Tổ chức y tế giới luan an Áp lực bơm bóng stent Kíc h thước bóng nong lại Áp lực bóng nong lại TIMI TIMI Frame count TMP Thời gian thủ thuật: .phút Mã số Nội dung Kết HHK - Thân chung: Đoạn gần: Đoạn xa: - Nhánh Liên thất trước Đoạn gần: Đoạn giữa: Đoạn xa: - Nhanh mũ: Đoạn gần: Đoạn xa: - Nhánh mạch vành phải: Đoạn gần: Đoạn giữa: Đoạn xa: Số lần hút: Kết HHK: - TIMI sau hút: - TIMI Frame count sau hút: - TMP sau hút: Biến chứng: £1.Thành công 2.Không thành công £2.1.Hút không huyết khối £2.2.Khơng đưa ống thơng qua vị trí hẹp £2.3.Hút huyết khối dịng chảy khơng thay đổi £1.Có Loại biến chứng: £2.Không luan an Ghi Nội dung Mã số Kết Ghi IV.ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỦ THUẬT £1.Hết £2.Giảm: ./10 - Đau ngực: - Độ killip: - TIMI sau can thiệp: - TIMI frame count sau can thiệp: - TMP: Các đặc điểm khác liên quan kết phẫu thuật: - Điện tâm đồ £1.Stent khơng nở trọn £2.Bóc tách £3.Dịng chảy chậm khơng có dịng chảy £4.Hẹp tồn lưu : £5.Mất nhánh bên £6.Co thắt mạch vành Có thể chọn nhiều đáp án Nhịp: .%NTT/T: .%NTT/N: Tần số: Bloc: (nhánh phải, trái, AV độ 1, 2, 3) ST ­ giây sau điểm J (mm): Số chuyển đạo có ST ­ > mm 6% giây sau điểm J: Sự thay đổi ST Nồng độ CK, CKMB, Troponin I sau nhập viện Nồng độ CK, CKMB, Troponin I 24 sau nhập viện Nồng độ CK, CKMB, Troponin I – trước viện Biến chứng sau thủ thuật: £1.Không đổi/đỡ chênh lên < 30% £2.Đỡ chênh lên phần/đỡ chênh lên 30-70% £3.Trở bình thường/đỡ chênh >70% £4.Không đánh giá £1 Suy thận £2 Nhiễm trùng £3.Rối loạn nhịp £4 Huyết khối stent luan an Có thể chọn nhiều đáp án Nội dung Mã số Kết Ghi £5 Chảy máu £6 CABG cấp £7 Tụ máu chỗ chọc £8.TBMMN £9 Tử vong V ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN Thời gian nằm viện: ………… ngày Các biến cố trình nằm £1.Suy tim viện: Độ NYHA:………………… £2.Rối loạn nhịp Loại:…………………… £3 Viêm Phổi £4 Suy thận £5 NMCT tái phát £6 Huyết khối stent £7 TBMMN £8 Tử vong £9 Biến cố khác Có thể chọn nhiều đáp án VI ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH THEO DÕI SAU KHI RA VIỆN 2.3.Theo dõi lâm sàng Tháng M.0 Đau ngực Nhịp tim TTT HA NYHA Siêu âm GS Tái NMCT Can thiệp lại TBMN CABG Tử vong luan an M.1 M12 2.4 Theo dõi siêu âm lúc nghỉ Tháng M.0 M.1 M12 Dd/Ds %D Vd/Vs EF E/A 2.5 Theo dõi điều trị thuốc Thuốc M.0 Heparin Aspirine Plavix Ticargrelor ƯCMC Chẹn bêta Chẹn canxi Nitrates Digoxin Lợi tiểu Fibrat Statin Đái tháo đường Thuốc khác luan an M.1 M12 2.6 MẪU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU KHI RA VIỆN Mã số Câu hỏi Trả lời Hiện ơng (bà) có đau ngực £1.Có £2.Khơng khơng? £1 Khi làm việc nặng Nếu có trường hợp nào: £2 Khi làm việc trung bình £3 Khi làm việc nhẹ £4 Khi nghỉ ngơi Thời gian từ lúc viện đến bị tháng đau lại tháng? £1.Có Ơng (bà) có khó thở khơng? £2.Khơng Nếu có trường hợp nào? £1.Khi làm việc nặng £2 Khi làm việc trung bình £3 Khi làm việc nhẹ £4 Khi nghỉ ngơi Thời gian từ lúc viện đến bị khó thở lại tháng? Ơng (bà) có bị nhồi máu tim tái phát hay khơng? Nếu có sau viện tháng? Ơng (bà) có bị tai biến mạch não (yếu 1/2người) khơng? Nếu có sau viện tháng? Ơng (bà) có điều trị thuốc thường xun khơng? Ơng (bà) sau viện có theo dõi định kỳ bệnh khơng? Ơng (bà) có phải nhập viện khơng? Nếu có lý gì? Ngày nhập viện lại: tháng £1.Có £2.Khơng tháng £1.Có £2.Khơng tháng £1.Có £2.Khơng £1.Có £2.Khơng £1.Có £2.Khơng luan an Ghi Mã số 10 Câu hỏi Trả lời Nếu bệnh nhân mất, xin gia đình Âm lịch: ghi rõ ngày, tháng, năm Dương lịch: Lý mất: Ngày ông (bà) dự định đến khám lại: TP HCM, ngày tháng năm BS Lê Cao Phương Duy luan an Ghi PHỤ LỤC II HÌNH ẢNH MINH HỌA TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện đau ngực thứ 4, chẩn đoán NMCT cấp thành Kết chụp động mạch vành: tắc đoạn động mạch vành phải, hình ảnh huyết khối phân loại G5 Chụp động mạch vành sau HHK Huyết khối hút từ động mạch vành Chụp động mạch vành sau đặt stent luan an TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nam, 58 tuổi, nhập viện đau ngực 3, chẩn đốn NMCT cấp thành Kết chụp động mạch vành: tắc hồn tồn đoạn động mạch vành phải, hình ảnh huyết khối có phân loại G5 HHK catheter Export 6F luan an Hình ảnh huyết khối hút từ động mạch vành Chụp động mạch vành sau HHK Chụp động mạch vành sau đặt stent TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nữ, 44 tuổi, nhập viện đau ngực 4, chẩn đoán NMCT cấp thành bên Kết chụp động mạch vành: tắc hoàn toàn đoạn gần động mạch mũ, hình ảnh huyết khối có phân loại G5 Chụp động mạch vành sau HHK luan an Huyết khối hút từ động mạch vành Chụp động mạch vành sau đặt stent TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nam, 62 tuổi, nhập viện đau ngực 5, chẩn đoán NMCT cấp thành trước Kết chụp động mạch vành: tắc hoàn toàn đoạn động mạch liên thất trước, hình ảnh huyết khối có phân loại G5 luan an Chụp động mạch vành sau HHK Huyết khối hút từ động mạch vành Chụp động mạch vành sau đặt stent luan an PHỤ LỤC III luan an luan an luan an luan an ... VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ CAO PHƯƠNG DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST. .. sợi huyết 21 Bảng 1.7 Can thiệp động mạch vành qua da đầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 22 Bảng 1.8 Chỉ định can thiệp động mạch vành qua da động mạch vành thủ phạm bệnh nhân. .. VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI 64 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lúc nhập