Luận án nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ….………………….……………………………….………….……1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột non 1.1.2 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá ruột non 1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH ruột non 1.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 10 1.2.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 10 1.2.2 Các kĩ thuật nội soi ruột non 14 1.3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON 23 1.3.1 Can thiệp nội soi 23 1.3.2 Phẫu thuật 24 1.3.3 Can thiệp mạch 24 1.3.4 Điều trị thuốc 25 1.4 NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 26 1.4.1 Chỉ định chống định NSRNBK 26 1.4.2 Các bước tiến hành NSRNBK 26 1.4.3 Khả chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non NSRNBK 28 1.4.4 Khả can thiệp cầm máu NSRNBK XHTH ruột non 30 1.4.5 Biến chứng NSRNBK 31 1.4.6 Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH ruột non 33 1.5 NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 37 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 37 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 38 2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 39 2.5.1 Lựa chọn, đánh giá xử trí bệnh nhân trước NSRNBK 39 2.5.2 Kĩ thuật NSRNBK 40 2.5.3 Nhận định đánh giá tổn thương phát NSRNBK 41 2.5.4 Can thiệp cầm máu qua NSRNBK 44 2.5.5 Can thiệp phẫu thuật 46 2.5.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 47 2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau viện 47 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 48 2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 49 2.7.1 Các biến số lâm sàng 49 2.7.2 Các biến số cận lâm sàng 50 2.7.3 Các biến số nội soi ruột non bóng kép 51 2.7.4 Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi 53 2.7.5 Các biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 2.7.6 Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH 54 2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54 2.9 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 57 3.1.1 Phân bố giới tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 3.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 58 3.1.3 Tiền sử bệnh lý tiền sử dùng thuốc 59 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 60 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 61 3.2.1 Mức độ thiếu máu xét nghiệm 61 3.2.2 Các xét nghiệm khác 62 3.2.3 Số lượng chế phẩm máu phải truyền 63 3.2.4 Các bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 3.3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 64 3.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 64 3.3.2 Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH 64 3.3.3 Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH 66 3.3.4 Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH 67 3.3.5 Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH 68 3.3.6 Vị trí tổn thương gây XHTH 68 3.3.7 Phân bố nguyên nhân theo giới 70 3.3.8 Phân bố nguyên nhân theo tuổi 71 3.3.9 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân nguyên nhân XHTH 73 3.3.10 Số lượng khối hồng cầu phải truyền nguyên nhân XHTH 74 3.4 ĐIỀU TRỊ 75 3.4.1 Các phương pháp điều trị áp dụng nghiên cứu 75 3.4.2 Nội soi can thiệp 76 3.4.3 Phẫu thuật 79 3.4.4 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật 81 3.4.5 Tỷ lệ tái chảy máu nhóm điều trị 82 3.4.6 Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH ruột non 83 3.5 Biến chứng tác dụng không mong muốn làm NSRNBK 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 85 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 85 4.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá 86 4.1.3 Tiền sử bệnh lý 86 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 87 4.1.5 Mức độ thiếu máu xét nghiệm huyết học 89 4.1.6 Các kết xét nghiệm khác 92 4.1.7 Đặc điểm tổn thương ruột non chụp cắt lớp vi tính 93 4.2 ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON 94 4.2.1 Tỷ lệ phát nguyên nhân gây XHTH ruột non 94 4.2.2 Phân bố tổn thương phát qua NSRNBK 95 4.2.3 Phân bố nguyên nhân gây XHTH ruột non 101 4.2.4 Vị trí tổn thương 102 4.3 ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON 103 4.3.1 NSRNBK can thiệp cầm máu 104 4.3.2 Điều trị phẫu thuật 114 4.3.3 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật 117 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 118 KẾT LUẬN …….……….…………… ………………….…….….… …119 KHUYẾN NGHỊ ………… ……………… …………… ……………… … 121 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Hình ảnh tổn thương phát qua nội soi ruột non bóng kép Bệnh án nghiên cứu Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương cầm chảy máu theo Shinozaki, Tanaka CS 29 Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non cầm chảy máu nguyên nhân xác định gây XHTH (theo Shinozaki, Tanaka CS) 37 Bảng 2-2: phân loại mức độ nặng máu cấp lâm sàng 39 Bảng 2-3: phân loại Yano cho bất thường mạch máu 43 Bảng 2-4: biến số lâm sàng 49 Bảng 2-5: biến số cận lâm sàng 50 Bảng 2-6: biến số liên quan nội soi ruột non bóng kép 51 Bảng 2-7: biến số liên quan can thiệp nội soi 53 Bảng 2-8: biến số liên quan đến phẫu thuật điều trị nội khoa 53 Bảng 2-9: biến số liên quan theo dõi bệnh nhân 54 Bảng 3-1: tổn thương phát nội soi ruột non bóng kép 56 Bảng 3-2: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 57 Bảng 3-3: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 57 Bảng 3-4: tiền sử xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-5: số lần XHTH không rõ nguyên nhân bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3-6: tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3-7: triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3-8: mức độ thiếu máu bệnh nhân xét nghiệm huyết học 61 Bảng 3-9: kết xét nghiệm sinh hoá, huyết học khác 62 Bảng 3-10: số lượng chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân nghiên cứu 63 Bảng 3-11: bất thường phát chụp cắt lớp vi tính 63 Bảng 3-12: nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá phát qua NSRNBK 64 Bảng 3-13: phân loại tổn thương u ruột non gây XHTH theo kích thước 64 Bảng 3-14: phân loại mô học tổn thương u gây XHTH ruột non 65 Bảng 3-15: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương u ruột non 65 Bảng 3-16: đặc điểm hình thái nội soi vị trí tổn thương dạng polyp 66 Bảng 3-17: loại túi thừa ruột non gây XHTH 66 Bảng 3-18: phân loại Yano vị trí bất thường mạch máu gây XHTH 67 Bảng 3-19: phân loại tổn thương loét gây XHTH ruột non 68 Bảng 3-20: vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hoá ruột non 68 Bảng 3-21: tính chất phân vị trí nguyên nhân gây XHTH ruột non 69 Bảng 3-22: Tăng ure máu, tỷ lệ BUN/creatinin vị trí tổn thương 69 Bảng 3-23: phân bố nguyên nhân theo giới 70 Bảng 3-24: Phân loại bất thường mạch máu theo giới 70 Bảng 3-25: phân loại túi thừa ruột non theo giới 71 Bảng 3-26: nguyên nhân XHTH ruột non nhóm tuổi bệnh nhân 71 Bảng 3-27: Tuổi trung bình bệnh nhân theo nguyên nhân XHTH 72 Bảng 3-28: loại túi thừa ruột non nhóm tuổi bệnh nhân 73 Bảng 3-29: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo nguyên nhân XHTH 73 Bảng 3-30: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố theo vị trí XHTH 74 Bảng 3-31: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo nguyên nhân XHTH 74 Bảng 3-32: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo vị trí tổn thương gây XHTH 75 Bảng 3-33: tổn thương gây XHTH can thiệp cầm máu qua nội soi 76 Bảng 3-34: Kết cầm máu sau can thiệp nội soi 77 Bảng 3-35: tái chảy máu nhóm can thiệp cầm máu nội soi 77 Bảng 3-36: tổn thương gây XHTH ruột non can thiệp phẫu thuật 80 Bảng 3-37: loại phẫu thuật tiến hành bệnh nhân XHTH ruột non 80 Bảng 3-38: nguyên nhân XHTH nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa 81 Bảng 3-39: tác dụng không mong muốn khác 84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm bệnh nhân can thiệp nội soi 78 Biểu đồ 3-2: phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật, thủ thuật 82 Biểu đồ 3-3: Phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm điều trị 82 Biểu đồ 3-4: Phân tích Kaplan-Meier tái chảy máu nhóm ngun nhân 83 DANH MỤC HÌNH Hình 1-1: niêm mạc ruột non nội soi Hình 1-2: cấu tạo lớp thành ruột non Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu Yano Hình 1-4: CLVT mạch ổ bụng phát khối u GIST hỗng tràng 11 Hình 1-5: điểm thuốc vào lịng ruột chụp động mạch mạc treo tràng 12 Hình 1-6: hình ảnh MRI ruột non chuỗi xung khác 13 Hình 1-7: SPECT SPECT/CT với 99mTc gắn hồng cầu tự thân 13 Hình 1-8: nội soi ruột non mổ 15 Hình 1-9: phương pháp nội soi ruột non năm đời 16 Hình 1-10: số loại viên nang NSRN 16 Hình 1-11: (A) dây NSRNBK, (B) ống trượt (C) thiết bị bơm khí vào bóng 18 Hình 1-12: Cơ chế hoạt động ống trượt bóng 19 Hình 1-11: ngun lý hoạt động NSRN bóng đơn 20 Hình 1-12: dây NSRN xoắn ốc thường dây NSRN xoắn ốc có mơ tơ 21 Hình 1-13: dụng cụ NSRN NaviAidTM BGE nguyên lý hoạt động 22 Hình 1-16: NSRNBK đường miệng 27 Hình 1-17: vịng cuộn dây soi lý tưởng để sâu tối đa 28 Hình 2-1: phịng NSRNBK khoa Tiêu hoá, Bệnh viện Bạch Mai 38 Hình 2-2: sơ đồ nghiên cứu 48 Hình 3-1: phương pháp điều trị cho bệnh nhân XHTH ruột non 75 Hình 3-2: sơ đồ xử trí bệnh nhân tái chảy máu sau nội soi can thiệp 79 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hoá cấp cứu thường gặp lâm sàng, khơng Việt Nam mà cịn phổ biến nước phát triển Tại Mỹ Anh, tỷ lệ nhập viện hàng năm chảy máu đường tiêu hố ước tính khoảng 150/100.000 dân tỷ lệ tử vong khoảng – 10% Biểu xuất huyết tiêu hoá đa dạng, bao gồm trường hợp chảy máu tiềm ẩn mức vi thể chạy máu đại thể mức độ nhẹ diễn biến từ từ đợt trường hợp xuất huyết ạt, liên tục gây thiếu máu nặng đe doạ tính mạng người bệnh Chảy máu ruột non nhóm bệnh lý gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 5% trường hợp xuất huyết tiêu hoá nói chung Trước năm 2000, nhóm bệnh lý thách thức chẩn đoán lâm sàng ruột non coi “vùng tối” bác sỹ nội soi tiêu hố khơng thể tiếp cận trực tiếp toàn bề mặt niêm mạc ruột ngoại trừ phẫu thuật mở Giai đoạn 10 năm sau năm 2000 thời điểm bùng nổ phương pháp nội soi ruột non giúp bác sỹ tiêu hoá quan sát tiếp cận gần toàn niêm mạc ruột non Nội soi ruột non chia làm nhóm chính, nội soi viên nang chụp ảnh, phát tổn thương niêm mạc ruột nội soi có dụng cụ hỗ trợ (như nội soi ruột non bóng kép, bóng đơn…) ngồi khả chẩn đốn ngun nhân bệnh cịn tiến hành can thiệp thủ thuật sinh thiết chẩn đốn mơ học điều trị cầm máu Nhiều nghiên cứu giới cho thấy hiệu phương pháp nội soi chẩn đoán xử trí xuất huyết tiêu hố ruột non Nội soi viên nang có khả chẩn đốn ngun nhân chảy máu từ 35% đến 83%, tuỳ nghiên cứu 3, Khả chẩn đoán nội soi ruột non bóng kép chảy máu ruột non từ 60% đến 86% khả can thiệp cầm máu từ 40% đến 73% 5-8 Đối với nội soi ruột non bóng đơn, khả chẩn đốn tổn thương từ 41% đến 88% khả can thiệp qua nội soi từ 7% đến 50% 9-11 Khả chẩn đoán can thiệp khác tuỳ thuộc mức độ chảy máu đại thể hay vi thể, thời điểm bệnh nhân nội soi cấp cứu hay không cấp cứu… Mỗi phương pháp nội soi nói có ưu nhược điểm riêng, áp dụng tuỳ thuộc tính chất xuất huyết người bệnh, trang bị sở y tế hướng dẫn điều trị quốc gia khu vực Tuy nhiên, nội soi ruột non bóng kép có ưu so với phương pháp nội soi khác chỗ tỷ lệ soi hết toàn ruột non cao 12 Nghiên cứu May cộng thấy tỷ lệ soi hết ruột non nội soi bóng kép 66% cịn nội soi bóng đơn 22% 13 Tương tự, Messer cộng thấy tỷ lệ soi hết ruột non nội soi xoắn ốc 8%, tỷ lệ tương tự nội soi bóng kép 92% 14 Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép bắt đầu áp dụng thực hành lâm sàng từ năm 2014 Việc ứng dụng kĩ thuật nội soi giúp bác sỹ tiêu hố có thêm phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá ruột non giúp can thiệp điều trị cầm máu cho tổn thương phù hợp Chính vậy, tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hoá ruột non” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép nguyên nhân bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non Đánh giá kết số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột non Ruột non cấu trúc hình ống dài trung bình đến mét, đầu nối với dày đầu nối với đại tràng, chia làm phần tá, hỗng hồi tràng Tá tràng sau môn vị, dài khoảng 25cm, tạo thành hình chữ C tới góc Treitz, bao quanh đầu tuỵ phần lớn nằm sau phúc mạc Từ góc Treitz đến van Bauhin hỗng - hồi tràng, với khoảng 40% chiều dài hỗng tràng 60% cịn lại hồi tràng Khơng có dấu mốc rõ rệt phân định ranh giới hỗng hồi tràng, ngoại trừ số đặc điểm khác biệt hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dầy, nếp niêm mạc ngang rõ nhiều (Hình 1-1 A, B), mạch máu niêm mạc to (Hình 1-1 C, D), mạc treo mỡ với cung mạch thẳng dài hồi tràng 15 Hỗng, hồi tràng nằm ổ bụng, neo vào sau phúc mạc mạc treo ruột, tương đối di động Đặc điểm quan trọng sở cho kĩ thuật nội soi chuyên sâu áp dụng để thực thao tác thăm khám ruột non Hình 1-1: niêm mạc ruột non nội soi Các nếp niêm mạc hỗng tràng (A) hồi tràng (B, bệnh nhân) Mạch máu niêm mạc hỗng tràng (C) hồi tràng (D, bệnh nhân) (Nguồn bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai) Thành ruột non gồm lớp lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, mạc 15 Lớp niêm mạc trong, có nhiệm vụ hấp thu dinh dưỡng nước Lớp ... nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non Đánh giá kết số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể ruột non CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1.1 Giải phẫu ruột. .. dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép chẩn đốn điều trị xuất huyết tiêu hoá ruột non? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép ngun nhân... đoán xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi ruột non, sau nội soi ruột non ruột non bóng kép chẩn đốn xác định ngun nhân chảy máu 84 bệnh nhân 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU - Nội soi ruột non bóng kép tiến