Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân

LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai thầy hƣớng dẫn tôi: PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy PGS.TS Đào Xn Tích Các Thầy hết lịng dìu dắt, hƣớng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi vơ cảm ơn thầy cô hội đồng đánh giá luận án- ngƣời thầy đóng góp cho tơi ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án Tôi xin Trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ngoại Trƣờng Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực hoàn thành luận án - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Ban lãnh đạo Viện chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viên Việt Đức động viên, quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thực nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chi bác sĩ , cán nhân viên Viện chấn thƣơng chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phịng tổ chức cán bộ, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện, giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị trƣớc, bạn bè đồng nghiệp sát cánh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn ngƣời thân gia đình ln cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho tơi vƣợt qua khó khăn suốt trình nghiên cứu để đạt đƣợc kết ngày hôm Hà Nội, 2016 Lê Mạnh Sơn LỜI CAM ĐOAN Tên là: Lê Mạnh Sơn, nghiên cứu sinh khóa 30 Trƣờng Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thƣơng chỉnh hình tạo hình, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn Thầy: Nguyễn Xuân Thùy Đào Xuân Tích Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 05 tháng 01 năm 2016 Ngƣời viết cam đoan Lê Mạnh Sơn DANH MỤC CHỮ VI T TẮT AM : Bó trƣớc BN : Bệnh nhân DCCT : Dây chằng chéo trƣớc PL : Bó sau ngồi RER : Retro - Eminence Ridge SC : Sụn chêm ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc (DCCT) chấn thƣơng dây chằng khớp gối hay gặp Theo ƣớc tính năm, tỉ lệ tổn thƣơng DCCT Mỹ 1/3000 dân số [1] có khoảng125.000 đến 200.000 ca đƣợc phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [2] Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thƣơng DCCT khớp gối tai nạn hoạt động thể thao giải trí, tai nạn giao thông Chức DCCT chống chuyển động trƣớc xƣơng chày xoay trƣợt khớp gối Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT phát triển mạnh thập kỷ gần với phát triển trang thiết bị, kỹ thuật, phƣơng tiện cố định mảnh ghép đa dạng chất liệu mảnh ghép Kỹ thuật tái tạo DCCT bó phục hồi đƣợc vững chống di chuyển trƣớc khớp gối đạt đƣợc hài lòng phần lớn ngƣời bệnh Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đánh giá kết cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT bó khơng phục hồi hoàn toàn độ vững xoay khớp gối [3], [4], [5], [6], [7] Một vững dù nhỏ nhƣng nghiêm trọng gây tổn thƣơng sụn chêm, sụn khớp thoái hóa khớp sau phẫu thuật Các nghiên cứu giải phẫu cho thấy DCCT bao gồm hai bó bó trƣớc (AM) bó sau ngồi (PL) [8], [9], [10] Hai bó trƣớc sau phối hợp suốt biên độ vận động khớp gối tạo ổn định chống di lệch trƣớc xoay mâm chày Trên sở đó, phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó giống giải phẫu DCCT nguyên phát triển nhằm phục hồi tối đa chức khớp gối [11], [12] Năm 2003 2004 Yasuda cộng [13] báo cáo kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu với kết sau năm theo dõi Trong hai bó (bó trƣớc bó sau ngoài) đƣợc tái tạo với đƣờng hầm riêng rẽ tâm diện bám bình thƣờng bó Harner Poehling [14] phân tích rõ nguồn gốc, quan trọng mối quan tâm khái niệm phẫu thuật Sau có nghiên cứu giải phẫu kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu đƣợc xuất [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23] Các nghiên cứu lâm sàng so sánh kết phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó bó cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó phục hồi vững khớp gối tốt so với phẫu thuật tái tạo DCCT bó [24], [25], [26], [27] … Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT phát triển nhanh thời gian gần Nhiều nghiên cứu, báo cáo cho thấy kết cao phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng chất liệu mảnh ghép, phƣơng tiện cố định khác [28], [29], [30], [31], [32], [33]… Hầu hết nghiên cứu phẫu thuật tái tạo DCCT bó Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó đƣợc quan tâm vài năm gần với số nghiên cứu, báo cáo kết phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó áp dụng kỹ thuật, chất liệu mảnh ghép khác [34], [35], [36], [37]… Trong điều kiện Việt Nam nguồn gân ghép đồng loại chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu ngày nhiều phẫu thuật, bên cạnh vấn đề sử dụng gân đồng loại có hạn chế: nguy truyền bệnh, phản ứng miễn dịch, yếu tố tâm linh ngƣời bệnh….Do nguồn gân tự thân nguồn gân phổ biến, gân bán gân gân thon đƣợc sử dụng rộng rãi, đặc biệt phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó Tuy nhiên, kích thƣớc gân bán gân gân thon khác ngƣời bệnh, mảnh ghép nhỏ ngắn không đáp ứng đƣợc yêu cầu phẫu thuật Dự đốn đƣợc kích thƣớc mảnh ghép có đáp ứng đƣợc cho phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó hay khơng vấn đề cần thiết Nhằm mục đích triển khai kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó qua nội soi, tăng cƣờng độ vững gối, nâng cao hiệu điều trị, sử dụng gân bán gân gân thon tự thân tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trƣớc hai bó gân bán gân gân thon tự thân” với hai mục tiêu: Nhận xét mối liên quan độ dài đường kính mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân với chiều cao, cân nặng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bốn đường hầm sử dụng gân bán gân gân thon tự thân CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc khớp gối 1.1.1 Phơi thai học Khớp gối hình thành từ vùng đặc trung mô vào tuần thứ tƣ thai kỳ Quá trình hình thành nhanh tới khoảng tuần hình ảnh khớp gối nhận biết đƣợc DCCT xuất nhƣ vùng đậm đặc mầm phôi tuần rƣỡi [38], Và quan sát đƣợc phơi tuần tuổi, 16 tuần tuổi thấy rõ DCCT với hai bó trƣớc sau ngồi [39] Lúc đầu DCCT dây chằng mặt trƣớc thụt sau với hình thành khoang liên lồi cầu Sự hoàn thành diễn chậm, DCCT phát triển đầy đủ trƣớc khoang khớp gối ln ln ngồi màng hoạt dịch Thực tế dây chằng chéo sụn chêm khớp gối phát triển từ dịng tế bào mầm Hình 1.1 A Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên vách chia hai bó trước (AM) sau ngồi (PL) B Hình ảnh DCCT sau 16 tuần với hai bó AM PL (LFC: Lồi cầu ngoài) [40] DCCT thời kỳ bào thai nằm bao hoạt dịch chia thành hai bó trƣớc sau ngồi nhƣ ngƣời trƣởng thành Tuy nhiên hƣớng hai bó chƣa giống nhƣ ngƣời trƣởng thành ngay, cụ thể bó trƣớc nằm ngang bó sau ngồi có hƣớng đứng tƣ gối gấp 900 1.1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trước người trưởng thành 1.1.2.1 Đại thể DCCT bám phần sau mặt lồi cầu xƣơng đùi chạy xuống dƣới, trƣớc vào đến bám vào diện bám trƣớc gai mâm chày DCCT đƣợc bao bọc màng hoạt dịch nằm khớp nhƣng DCCT nằm màng hoạt dịch khớp gối Chiều dài dây chằng chéo trƣớc khác nghiên cứu từ 22 đến 41mm, trung bình 32mm, đƣờng kính từ đến 12mm [9], [41], [42] Phần hẹp dây chằng phần gần phía chỗ bám dây chằng xƣơng đùi tỏa rộng vị trí điểm bám Hình 1.2 DCCT với cấu trúc hai bó tư duỗi gối gấp gối [43] Girgis cộng [8] mô tả DCCT có hai bó: trƣớc (AMB) sau ngồi (PLB) Bó trƣớc bám vùng phía sau diện bám xƣơng đùi, chay xuống bám vào vùng trƣớc diện bám mâm chày Bó sau ngồi bám vào phần dƣới diện bám xƣơng đùi, đến bám vào phần sau ngồi diện bám mâm chày Bó trƣớc nhỏ bó sau ngồi Hình ảnh hai bó đƣợc coi khái niệm chức DCCT, sở cho phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó Khi gấp gối bó trƣớc căng, bó sau ngồi chùng, duỗi gối bó sau ngồi căng, bó trƣớc căng tƣơng đối nhƣng khơng bó sau ngồi Do bó trƣớc đƣợc mô tả phần gần nhƣ “đẳng trƣờng” DCCT Khái niệm “đẳng trƣờng” có nghĩa dây chằng không thay đổi chiều dài vận động gấp duỗi gối Nhƣ phải xác định đƣợc điểm khoan tạo đƣờng hầm cho khoảng cách hai điểm không thay đổi gấp duỗi gối Trên thực tế không tồn điểm tạo đƣờng hầm đẳng trƣờng Một số tác giả khác [41], [44] chia DCCT thành ba bó: bó trƣớc trong, bó giữa, bó sau ngồi, nhiên khơng có khác biệt nhiều chức Norwood Cross năm 1979 [44] cắt chọn lọc bó để đánh giá ảnh hƣởng tới vững khớp gối nhận thấy: bó trƣớc bó chủ yếu chống di chuyển trƣớc, cắt bó sau ngồi gối bị tăng độ xoay ngồi ƣỡn gối 1.1.2.2 Cấu trúc vi thể: DCCT đƣợc tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc màng bao gân Mỗi bó có đƣờng kính từ 250 μm tới vài mm bao gồm từ - 20 bó đƣợc bao bọc màng quanh gân Mỗi bó có dạng gợn sóng xếp theo nhiều hƣớng khác nhau, đƣợc cấu tạo từ nhóm thành phần nhỏ có đƣờng kính từ 100 đến 250 μm đƣờng kính Mỗi thành phần bao gồm nhiều sợi đƣờng kính từ 1-20 μm đƣợc bao bọc tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi màng gân Mỗi sợi đƣợc cấu tạo từ sợi keo (Collagen fibril) có đƣờng kính 25nm đến 250nm, sợi keo đan xen tạo thành mạng lƣới tổ hợp [45], [46] Cấu trúc mô học vị trí bám DCCT vùng chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xƣơng rắn [47] Tại chỗ bám dây chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp Lớp tổ chức dây chằng Lớp thứ hai vùng sụn khơng khống hóa bao gồm tế bào sụn xơ xếp thẳng hàng với sợi collagen Lớp thứ ba vùng sụn khống hóa, tổ chức sụn xơ đƣợc khống hóa chạy vào lớp thứ tƣ đĩa xƣơng dƣới sụn Cấu trúc cho phép tổ chức sợi xơ dây chằng chuyển dần sang tổ chức cứng tránh stress tập trung chỗ bám Hình 1.3 Hình ảnh mơ học vị trí bám dây chằng [43] L: dây chằng; FC: sụn xơ khơng khống hóa; MC:sụn khống hóa; B: xương 1.1.2.3 Mạch máu thần kinh: DCCT đƣợc cấp máu từ động mạch gối giữa, nhánh động mạch chạy vào màng hoạt dịch chỗ tiếp xúc với bao khớp dƣới vị trí đệm mỡ dƣới bánh chè Một số nhánh nhỏ động mạch gối dƣới cung cấp máu cho màng hoạt dịch Từ lớp màng hoạt dịch có nhánh xuyên vào dây chằng, nối với mạch máu lớp màng gân bao bọc bó collagen [38], [47] DCCT nhận nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau thần kinh chầy) Các nhánh mạch máu đến dây chằng tận thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thầnkinh dây chằng gồm loại chính: thụ thể nhận cảm biến dạng, chiếm khoảng 1% diên tích bề mặt dây chằng, thụ thể nhạy cảm với thích nghi nhanh (Ruffini) thụ thể nhạy cảm với thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức đƣợc vận động, tƣ góc xoay Các thụ thể (Ruffini Pacini) chiếm nhiều đóng vai trị quan 149 Reboonlap N., Nakornchai C., Charakorn K (2012) Correlation between the length of gracilis and semitendinosus tendon and physical parameters in Thai males J Med Assoc Thai 95 Suppl 10, S142-6 150 Xie G., Huangfu X., Zhao J (2012) Prediction of the graft size of 4stranded semitendinosus tendon and 4-stranded gracilis tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: a Chinese Han patient study Am J Sports Med 40 (5), 1161-6 151 Muneta T., et al (2014) A new behind-remnant approach for remnantpreserving double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction compared with a standard approach Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 152 Lubowitz J.H (2009) Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions Arthroscopy 25 (1), 95-101 153 Musahl V., et al (2003) Anterior cruciate ligament tunnel placement: Comparison of insertion site anatomy with the guidelines of a computer-assisted surgical system Arthroscopy 19 (2), 154-60 154 Tsukada H., et al (2008) Anatomical analysis of the anterior cruciate ligament femoral and tibial footprints J Orthop Sci 13 (2), 122-9 155 Kim J.G., et al (2015) An in Vivo 3D Computed Tomographic Analysis of Femoral Tunnel Geometry and Aperture Morphology Between Rigid and Flexible Systems in Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Transportal Technique Arthroscopy 156 Sasaki N., et al (2012) The femoral insertion of the anterior cruciate ligament: discrepancy between macroscopic observations Arthroscopy 28 (8), 1135-46 and histological 157 Mochizuki T., et al (2014) Anatomic and histologic analysis of the mid-substance and fan-like extension fibres of the anterior cruciate ligament during knee motion, with special reference to the femoral attachment Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22 (2), 336-44 158 Hara K., et al (2009) Anatomy of normal human anterior cruciate ligament attachments evaluated by divided small bundles Am J Sports Med 37 (12), 2386-91 159 Iwahashi T., Shino K., Nakata K (2010) Direct Anterior Cruciate Ligament Insertion to the Femur Assessed by Histology and 3Dimensional Volume-Rendered Computed Tomography Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 26 (9), 13-20 160 Fu F.H., et al (2008) Primary anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a preliminary 2-year prospective study Am J Sports Med 36 (7), 1263-74 161 Dargel J., et al (2009) Femoral bone tunnel placement using the transtibial tunnel or the anteromedial portal in ACL reconstruction: a radiographic evaluation Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17 (3), 220-7 162 Nakamae A., et al (2010) Biomechanical function of anterior cruciate ligament remnants: how long they contribute to knee stability after injury in patients with complete tears? Arthroscopy 26 (12), 1577-85 163 Koga H., et al (2015) Evaluation of a behind-remnant approach for femoral tunnel creation in remnant-preserving double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction - Comparison with a standard approach Knee 164 Saito K., Hatayama K., Terauchi M (2015) Clinical Outcomes After Anatomic Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction:Comparison of Extreme Knee Hyperextension and Normal to Mild Knee Hyperextension Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 1- 165 Hatayama K., et al (2013) The importance of tibial tunnel placement in anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy 29 (6), 1072-8 166 Amis A.A., Jakob R.P (1998) Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning and twisting Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Suppl 1, S2-12 167 Jagodzinski M., Richter G.M., Passler H.H (2000) Biomechanical analysis of knee hyperextension and of the impingement of the anterior cruciate ligament: a cinematographic MRI study with impact on tibial tunnel positioning in anterior cruciate ligament reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (1), 11-9 168 Bedi A., et al (2011) Effect of tibial tunnel position on stability of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction: is the tibial tunnel position most important? Am J Sports Med 39 (2), 366-73 169 Lee S.H., Choi J.Y., Kim D.H (2014) Correlation between Femoral Guidewire Position and Tunnel Communication in Double Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Yonsei Med J 55 (6), 1592-1599 170 Lu W., Wang D., Zhu W (2015) Placement of Double Tunnels in ACL Reconstruction Using Bony Landmarks Versus Existing Footprint Remnant The American Journal of Sports Medicine 43 (5), 1206- 1214 171 Siebold R., Cafaltzis K (2010) Differentiation between intraoperative and postoperative bone tunnel widening and communication in doublebundle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study Arthroscopy 26 (8), 1066-73 172 Macdonald S.A., et al (2014) A comparison of pain scores and medication use in patients undergoing single-bundle or double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Can J Surg 57 (3), E98-104 173 Saito K., et al (2015) Clinical Outcomes After Anatomic DoubleBundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Comparison of Extreme Knee Hyperextension and Normal to Mild Knee Hyperextension Arthroscopy 174 Ishibashi Y., et al (2009) Navigation evaluation of the pivot-shift phenomenon reconstruction: during is double-bundle the posterolateral anterior bundle cruciate more ligament important? Arthroscopy 25 (5), 488-95 175 Seon J.K., et al (2009) Stability comparison of anterior cruciate ligament between double- and single-bundle reconstructions Int Orthop 33 (2), 425-9 176 Mascarenhas R., et al (2015) Does Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Improve Postoperative Knee Stability Compared With Single-Bundle Techniques? A Systematic Review of Overlapping Meta-analyses Arthroscopy 31 (6), 1185-1196 177 Kondo E., et al (2011) Biomechanical comparison of anatomic double-bundle, anatomic single-bundle, and nonanatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstructions Am J Sports Med 39 (2), 279-88 178 Siebold R., Zantop T (2009) Anatomic double-bundle ACL reconstruction: a call for indications Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17 (3), 211-2 179 Siebold R (2011) The concept of complete footprint restoration with guidelines for single- and double-bundle ACL reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19 (5), 699-706 180 Muller B., et al (2013) Indications and contraindications for doublebundle ACL reconstruction Int Orthop 37 (2), 239-46 181 Siebold R., Schuhmacher P (2012) Restoration of the tibial ACL footprint area and geometry using the Modified Insertion Site Table Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20 (9), 1845-9 182 Bottoni C.R., et al (2008) Postoperative range of motion following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings: a prospective, randomized clinical trial of early versus delayed reconstructions Am J Sports Med 36 (4), 656-62 183 Kwok C.S., Harrison T., Servant C (2013) The optimal timing for anterior cruciate ligament reconstruction with respect to the risk of postoperative stiffness Arthroscopy 29 (3), 556-65 184 Smith T.O., Davies L., Hing C.B (2010) Early versus delayed surgery for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18 (3), 304-11 185 Bernstein J (2011) Early versus delayed reconstruction of the anterior cruciate ligament: a decision analysis approach J Bone Joint Surg Am 93 (9), e48 186 Ahn J.H., Lee S.H (2015) Risk factors for knee instability after anterior cruciate ligament reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 187 Kartus J.T., et al (2002) Concomitant partial meniscectomy worsens outcome after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction Acta Orthop Scand 73 (2), 179-85 188 Laxdal G., et al (2005) Outcome and risk factors after anterior cruciate ligament reconstruction: a follow-up study of 948 patients Arthroscopy 21 (8), 958-64 189 Magnussen R.A., et al (2012) Graft size and patient age are predictors of early revision after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft Arthroscopy 28 (4), 526-31 190 Mariscalco M.W., et al (2013) The influence of hamstring autograft size on patient-reported outcomes and risk of revision after anterior cruciate ligament reconstruction: a Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) Cohort Study Arthroscopy 29 (12), 1948-53 191 Kwon O.S., et al (2014) Influence of bundle diameter and attachment point on kinematic behavior in double bundle anterior cruciate ligament reconstruction using computational model Comput Math Methods Med 2014, 948292 192 Portland G.H., et al (2005) Injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve in anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of horizontal versus vertical harvest site incisions Arthroscopy 21 (3), 281-5 193 Kartus J., Movin T., Karlsson J (2001) Donor-site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts Arthroscopy 17 (9), 971-80 194 Figueroa D., et al (2008) Injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve in ACL reconstruction with the hamstrings technique: clinical and electrophysiological study Knee 15 (5), 360-3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc khớp gối 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc ngƣời trƣởng thành 1.2 Giải phẫu gân Hamstring 16 1.3 Các phƣơng pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT 19 1.3.1 Các phƣơng pháp theo cách tạo đƣờng hầm xƣơng 19 1.3.2 Các phƣơng pháp theo cấu trúc giải phẫu dây chằng chéo trƣớc 24 1.3.3 Các phƣơng thức cố định mảnh ghép 29 1.3.4 Các nguồn gân ghép sử dụng tái tạo DCCT 34 1.4 Quá trình phát triển phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó 37 1.4.1 Kết nghiên cứu phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó giới 39 1.4.2 Tại Việt Nam 42 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 45 2.2.1 Chẩn đoán đánh giá bệnh nhân trƣớc mổ 45 2.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó mảnh ghép gân bán gân gân thon 49 2.2.3 Điều trị phục hồi chức sau mổ 58 2.2.4 Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật 60 2.3 Thu nhận thông tin 63 2.3.1 Thông tin ngƣời bệnh 63 2.3.2 Thông tin phẫu thuật 64 2.3.3 Tình trạng bệnh nhân sau mổ 64 2.3.4 Kết điều trị 64 2.4 Xử lý thông tin 65 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài 66 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 67 3.1.1 Đặc điểm chung 67 3.1.2 Đặc điểm tổn thƣơng 69 3.1.3 Các dấu hiệu lâm sàng 72 3.1.4 Lƣợng hóa nghiệm pháp Lachman phim chụp Xquang có treo tạ 75 3.1.5 Đánh giá tình trạng chức khớp gối trƣớc mổ 76 3.2 Kích thƣớc mảnh ghép mối liên quan 77 3.2.1 Độ dài mảnh ghép gân Hamstring tự thân 77 3.2.2 Đƣờng kính mảnh ghép gân Hamstring tự thân 78 3.2.3 Liên quan độ dài mảnh ghép với chiều cao ngƣời bệnh 79 3.2.4 Liên quan độ dài mảnh ghép với trọng lƣợng ngƣời bệnh 80 3.2.5 Liên quan đƣờng kính mảnh ghép với chiều cao ngƣời bệnh 81 3.2.6 Liên quan đƣờng kính mảnh ghép với trọng lƣợng ngƣời bệnh 82 3.3 Kết phẫu thuật 83 3.3.1 Kết liên quan trình phẫu thuật 83 3.3.2 Kết chức khớp gối sau phẫu thuật 86 3.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật 90 3.4.1 Đặc điểm tổn thƣơng tới kết phẫu thuật 90 3.4.2 Kích thƣớc mảnh ghép 92 3.4.3 Vị trí đƣờng hầm 94 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 97 4.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 97 4.1.1 Đặc điểm chung 97 4.1.2 Đặc điểm tổn thƣơng 98 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng định phẫu thuật 100 4.2 Nhận xét kích thƣớc mảnh ghép mối liên quan 104 4.3 Kết phẫu thuật 112 4.3.1 Kết liên quan đến trình phẫu thuật 112 4.3.2 Kết phục hồi chức khớp gối 121 4.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết chức khớp gối 130 4.4 Biến chứng 132 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67 Bảng 3.2 Chiều cao nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 Bảng 3.3 Trọng lƣợng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 Bảng 3.4 Thời gian từ bị chấn thƣơng đến phẫu thuật 70 Bảng 3.5 Liên quan thời gian bị chấn thƣơng tổn thƣơng SC kèm theo 72 Bảng 3.6 Triệu chứng đau khớp gối 72 Bảng 3.7 Cảm giác vững khớp gối 73 Bảng 3.8 Dấu hiệu Lachman 73 Bảng 3.9 Dấu hiệu Pivot Shift 74 Bảng 3.10 Hạn chế biên độ duỗi khớp gối trƣớc mổ: 74 Bảng 3.11 Hạn chế gấp gối trƣớc mổ: 75 Bảng 3.12 Độ di lệch mâm chày trƣớc phim Xquang có treo tạ 75 Bảng 3.13 Điểm Lysholm trƣớc mổ 76 Bảng 3.14 Đánh giá theo IKDC 76 Bảng 3.15 Nghiệm pháp nhảy xa chân 76 Bảng 3.16 Chiều dài mảnh ghép gân bán gân 77 Bảng 3.17 Chiều dài mảnh ghép gân thon 77 Bảng 3.18 Đƣờng kính mảnh ghép gân bán gân: 78 Bảng 3.19 Đƣờng kính mảnh ghép gân thon: 78 Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật 83 Bảng 3.21 Chiều dài đƣờng hầm xƣơng đùi 83 Bảng 3.22 Chiều dài mảnh ghép khớp 84 Bảng 3.23 Vị trí đƣờng hầm bó trƣớc 84 Bảng 3.24 Kết theo thang điểm Lysholm thời điểm tháng 87 Bảng 3.25 Kết theo bảng đánh giá IKDC thời điểm tháng 88 Bảng 3.26 Nghiệm pháp Lachman thời điểm tháng 88 Bảng 3.27 Nghiệm pháp PivotShift thời điểm tháng 88 Bảng 3.28 Nghiệm pháp nhảy xa chân 89 Bảng 3.29 Độ di lệch mâm chày trƣớc phim Xquang lƣợng hóa test Lachman thời điểm tháng 89 Bảng 3.30 So sánh độ di lệch mâm chày trƣớc phim Xquang lƣợng hóa test Lachman trƣớc mổ thời điểm sau mổ tháng 90 Bảng 3.31 Ảnh hƣởng thời gian bị chấn thƣơng tới kết theo thang điểm Lysholm 90 Bảng 3.32 Ảnh hƣởng thời gian bị chấn thƣơng tới kết theo thang điểm IKDC 91 Bảng 3.33 Ảnh hƣởng tổn thƣơng sụn chêm tới kết theo thang điểm Lysholm 91 Bảng 3.34 Ảnh hƣởng tổn thƣơng sụn chêm tới kết theo thang điểm IKDC 92 Bảng 3.35 Liên quan đƣờng kính mảnh ghép bó trƣớc kết Lysholm thời điểm tháng 92 Bảng 3.36 Liên quan đƣờng kính mảnh ghép bó sau ngồi kết Lysholm thời điểm tháng 93 Bảng 3.37 Liên quan đƣờng kính mảnh ghép bó trƣớc kết IKDC thời điểm tháng 93 Bảng 3.38 Liên quan đƣờng kính mảnh ghép bó sau ngồi kết IKDC thời điểm tháng 94 Bảng 3.39 Liên quan vị trí đƣờng hầm xƣơng đùi kết Lysholm 94 Bảng 3.40 Liên quan vị trí đƣờng hầm xƣơng chày kết Lysholm 95 Bảng 3.41 Liên quan vị trí đƣờng hầm xƣơng đùi kết IKDC 95 Bảng 3.42 Liên quan vị trí đƣờng hầm xƣơng chày kết IKDC 96 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chấn thƣơng 69 Biểu đồ 3.2 Chân bị tổn thƣơng: 71 Biểu đồ 3.3 Tổn thƣơng sụn chêm kèm theo 71 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ biểu diễn liên quan chiều dài mảnh ghép gân bán gân với chiều cao ngƣời bệnh 79 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ biểu diễn liên quan chiều dài mảnh ghép gân thon với chiều cao ngƣời bệnh 79 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ biểu diễn liên quan chiều dài mảnh ghép gân bán gân với chiều trọng lƣợng ngƣời bệnh 80 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ biểu diễn liên quan chiều dài mảnh ghép gân thon với trọng lƣợng ngƣời bệnh 80 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ biểu diễn liên quan đƣờng kính mảnh ghép gân bán gân với chiều cao ngƣời bệnh 81 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ biểu diễn liên quan đƣờng kính mảnh ghép gân thon với chiều cao ngƣời bệnh 81 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ biểu diễn liên quan đƣờng kính mảnh ghép gân bán gân với trọng lƣợng ngƣời bệnh 82 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ biểu diễn liên quan đƣờng kính mảnh ghép gân thon với trọng lƣợng ngƣời bệnh 82 Biểu đồ 3.12 Biểu diễn mức độ đau sau phẫu thuật 85 Biểu đồ 3.13 Biểu diễn mức độ tràn dịch sau phẫu thuật: 85 Biểu đồ 3.14 Biểu diễn biên độ gấp gối sau phẫu thuật 86 Biểu đồ 3.15 Minh họa thay đổi điểm Lysholm trƣớc sau mổ 87 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 A Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên vách chia hai bó trƣớc (AM) sau ngồi (PL) B Hình ảnh DCCT sau 16 tuần với hai bó AM PL Hình 1.2 DCCT với cấu trúc hai bó tƣ duỗi gối gấp gối Hình 1.3 Hình ảnh mơ học vị trí bám dây chằng Hình 1.4 Vị trí giải phẫu chỗ bám hai bó DCCT lồi cầu đùi Hình 1.5 Hình minh họa ảnh chụp la-de diện bám xƣơng đùi DCCT Hình 1.6 Gờ Resident’s ridge tiêu lát cắt mơ học minh họa hình vẽ 10 Hình 1.7 Hình chụp la-de mặt lồi cầu ngồi 10 Hình 1.8 (A) Quan sát qua lỗ vào trƣớc ngồi nhìn rõ diện bám bó sau ngồi (PL) gờ chia đơi (B) Qua lỗ trƣớc thấy rõ diện bám trƣớc 11 Hình 1.9 Hình minh họa vị trí tâm diện bám xƣơng đùi bó trƣớc bó sau ngồi 11 Hình 1.10 Hình minh họa vị trí tâm diện bám bó trƣớc (AM) sau ngồi (PL) lồi cầu đùi 12 Hình 1.11 Hình minh họa tâm điểm bám hai bó phim x-quang thƣờng qui theo Bernard 12 Hình 1.12 Hình minh họa vị trí bám mâm chày DCCT 13 Hình 1.13 Hình minh họa vị trí gờ RER 14 Hình 1.14 Hình minh họa vị trí tâm diện bám mâm chày DCCT 15 Hình 1.15 Hình minh họa vị trí tâm bó trƣớc (điểm e) tâm bó sau ngồi (điểm f) đƣờng Amis- Jakob 15 Hình 1.16 Hình minh họa khối chân ngỗng 16 Hình 1.17 Hình minh họa giải phẫu diện bám khối chân ngỗng 18 Hình 1.18 Hình minh họa đƣờng mở cân may 19 Hình 1.19 Hình dụng cụ dẫn đƣờng khoan tạo đƣờng hầm xƣơng đùi từ vào 20 Hình 1.20 A.Minh họa kỹ thuật tạo hình đƣờng hầm xƣơng đùi qua đƣờng hầm xƣơng chầy; B kỹ thuật tạo đƣờng hầm xƣơng đùi qua đƣờng vào trƣớc nội soi 21 Hình 1.21 Hình minh họa mũi khoan Dual Retrocutter (Arthrex), Lƣỡi cắt đƣợc bắt vào chặn Khi kim dẫn đƣờng xoay theo chiều kim đồng hồ chuyển lƣỡi cắt sang mũi kim dẫn đƣờng ren xoắn kim cho phép khoan tạo đƣờng hầm mâm chày từ 22 Hình 1.22 Hình minh họa Mũi khoan Flipcutter, Sau khoan mũi khoan vào khớp, ấn núm phần chuôi xanh đẩy xuống mở lƣỡi cắt khoan ngƣợc để tạo đƣờng hầm 23 Hình 1.23 Minh họa tái tạo DCCT kỹ thuật “tất bên trong” 23 Hình 1.24 (A) Hình minh họa sơ đồ đồng hồ; (B) Hình chụp DCCT tách hai bó AM PL 25 Hình 1.25 a) Hình DCCT tái tạo với vị trí đƣờng hầm xƣơng đùi cao; 25 b) Hình DCCT tái tạo với vị trí đƣờng hầm xƣơng đùi thấp 25 Hình 1.26 Hình minh họa vị trí tạo đƣờng hầm xƣơng đùi xƣơng chày 26 Hình 1.27 Ảnh chụp DCCT phẫu tích xác với hai bó trƣớc (AMB) sau (PLB) 27 Hình 1.28 A Hình minh họa tái tạo DCCT hai bó B, Ảnh chụp qua nội soi tái tạo DCCT hai bó 28 Hình 1.29 Hình minh họa kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó SonneryCottet với hai đƣờng hầm xƣơng đùi đƣờng hầm xƣơng chày 29 Hình 1.30 Mảnh ghép gân Hamstring đƣợc buộc thành nút 30 Hình 1.31 Hình minh họa đặt mảnh ghép Hamstring 30 Hình 1.32 Hình ảnh tạo cầu xƣơng miệng đƣờng hầm xƣơng chày 31 Hình 1.33 Các loại vít chèn 32 Hình 1.34 Hình minh họa phƣơng tiện cố định mảnh ghép đƣờng hầm xƣơng đùi 33 Hình 1.35 Hình minh họa phƣơng tiện cố định mảnh ghép đƣờng hầm xƣơng chày 33 Hình 1.36 Hình minh họa cố định mảnh ghép TightRope 34 Hình 2.1 Hình minh họa kỹ thuật đo chiều cao 48 Hình 2.2 Ảnh chụp dụng cụ đo kích thƣớc mảnh ghép 49 Hình 2.3 Bộ dụng cụ định vị tạo đƣờng hầm bó sau ngồi xƣơng chày (A,B), xƣơng đùi (C); Bộ dụng cụ đo kích thƣớc khoan đƣờng hầm (D) 49 Hình 2.4 Tƣ bệnh nhân phẫu thuật viên 50 Hình 2.5: Ảnh chụp đƣờng rạch da 51 Hình 2.6 Ảnh chụp mở cân may gân bán gân với nhánh phụ 52 Hình 2.7 Ảnh chụp tuốt gân hai gân thu đƣợc 53 Hình 2.8 Ảnh hai mảnh ghép gân 54 Hình 2.9 Hình chụp qua nội soi đƣờng hầm xƣơng đùi 55 Hình 2.10 Hình chụp qua nội soi hai đƣờng hầm mâm chày 56 Hình 2.11 Hình chụp nội soi mổ phim chụp XQ sau mổ 58 Hình 2.12 Hình ảnh chụp Xquang sau mổ xác định vị trí đƣờng hầm theo đƣờng Blumensaat xƣơng đùi đƣờng Jacob mâm chày 62 Hình 2.13 Hình ảnh khung giá treo tạ chụp Xquang đánh giá di lệch trƣớc mâm chày 62 Hình 2.14 Hình ảnh đánh giá di lệch trƣớc mâm chày với lồi cầu mâm chày so với lồi cầu 63 7,8,10-13,15,16,18,20-23,25-32,34,48-56,58,62,63,69,71,79,80-82,85-87 2-6,9,14,17,19,24,33,35-47,57,59-61,64-68,70,72-78,83,84,88- ... hai bó qua nội soi, tăng cƣờng độ vững gối, nâng cao hiệu điều trị, sử dụng gân bán gân gân thon tự thân tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trƣớc hai. .. trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bốn đường hầm sử dụng gân bán gân gân thon tự thân 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc khớp gối 1.1.1 Phơi thai... [33]… Hầu hết nghiên cứu phẫu thuật tái tạo DCCT bó Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó đƣợc quan tâm vài năm gần với số nghiên cứu, báo cáo kết phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó áp dụng kỹ thuật, chất