Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng gân bánh chè đồng loại

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối khớp đóng vai trị chịu lực thể có cấu trúc phức hợp, độc đáo vững Trong thành phần đảm bảo vững khớp gối, dây chằng chéo trước đóng vai trị quan trọng tác dụng chống lại trượt trước xoay xương chày so với xương đùi Đứt dây chằng chéo trước tổn thương thường gặp, gây tình trạng khớp gối bị lỏng, dẫn đến rách sụn chêm, bong sụn khớp ngày lan rộng khớp gối nhanh chóng bị thối hố Chính vậy, mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước cần thiết, nhằm phục hồi lại độ vững chắc, chức biên độ vận động bình thường khớp gối, tránh biến chứng [1],[2],[3],[4],[5] Tái tạo hai bó hay tái tạo bó dây chằng chéo trước nhiều quan điểm khác việc lập lại hoàn toàn giải phẫu, từ sở cho việc hồi phục chức trước tổn thương ưu tiên hàng đầu phẫu thuật viên, đề tài Vật liệu dùng để tái tạo dây chằng chéo trước thông dụng vật liệu tự thân vật liệu đồng loại Vật liệu tự thân loại vật liệu lấy từ chân bệnh nhân, có mặt hạn chế giới hạn số lượng, kích thước khơng phải lúc đủ để tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, tái tạo nhiều dây chằng, trường hợp bệnh nhân bị đứt lại dây chằng, phải mổ lần 2,3 Bên cạnh đó, trải qua giai đoạn tiến hóa, thể người khối thống nhất, khơng có phận thừa Việc lấy gân vùng đem ghép cho vùng thực chất việc chấp nhận hy sinh chức quan trọng vùng để lập lại chức quan trọng vùng khác, đưa chân tổn thương trở hoàn toàn chân lành Đồng thời, nhiều tai biến gặp chỗ lấy mảnh ghép tự thân vỡ xương bánh chè, đứt phần gân bánh chè lại, yếu hệ thống duỗi gối, yếu động tác khép đùi, giảm vững mặt khớp gối, tổn thương nhánh thần kinh vị trí lấy gân [6],[7],[8],[9],[10],[11] Sử dụng gân xương đồng loại phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước phát triển có kết tốt [12],[13],[14],[15] Loại vật liệu đảm bảo số lượng đủ để làm lại hai bó dây chằng chéo trước nhiều dây chằng lúc, với chiều dài đường kính phù hợp với bệnh nhân; vừa đảm bảo chất lượng cấu trúc vi thể không thay đổi so vật liệu tự thân [12], tránh tai biến chỗ lấy gân [16],[17],[18],[19],[9] Ưu điểm gân bánh chè có hai chốt xương hai đầu với độ bền lớn dây chằng chéo trước thông thường [9] chế liền hai đầu mảnh ghép đường hầm xương chế xương - xương, nhanh so với tất loại mảnh ghép khác [18],[2],[11],[13],[15] Sử dụng loại vật liệu để tái tạo dây chằng chéo trước có độ vững khả hình thành hệ thống mạch máu, thụ thể thần kinh dây chằng sử dụng vật liệu tự thân, không thải bỏ mảnh ghép [20],[21],[22] Nhờ giúp cho phẫu thuật viên có thêm lựa chọn để điều trị đứt dây chằng chéo trước, bệnh nhân mà vật liệu tự thân không đáp ứng yêu cầu [23],[24],[25] Cho đến chưa có cơng trình khoa học sử dụng gân bánh chè đồng loại tái tạo hai bó dây chằng chéo trước cơng bố Việt Nam Chính vậy, tơi thực đề tài với mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá khả chịu lực mảnh ghép gân bánh chè đồng loại sau bảo quản lạnh sâu Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật bốn đường hầm Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh học khớp gối 1.1.1 Hình thể khớp gối Khớp gối hình thành kết hợp phía lồi cầu (LC) xương đùi, phía mâm chầy (MC), phía trước xương bánh chè, tạo thành khớp phức hợp, hoạt động theo kiểu lề với hai động tác gấp duỗi [26],[27],[28],[29] Hai LC xương đùi không tỳ đè trực tiếp lên bề mặt MC mà có đĩa sụn tách biệt lót gọi sụn chêm (SC) Diện tiếp xúc thành phần phẳng hẹp tạo nên vững cho khớp gối mà phải dựa vào nhiều yếu tố làm vững khớp Chúng tạo nên tổng thể thống sinh học bao gồm thành phần làm vững khớp tĩnh (yếu tố làm vững khớp thụ động) thành phần làm vững khớp động (yếu tố làm vững khớp chủ động) Khớp gối coi khớp vững khớp thể 1.1.2 Các thành phần làm vững khớp tĩnh 1.1.2.1 Các sụn chêm Là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, nằm hai bề mặt LC xương đùi MC lớp đệm lót ngăn cách hai thành phần làm giảm lực tác động lên sụn khớp, tăng sức chịu lực bề mặt khớp, tạo nên độ vững trình hoạt động khớp, bị tỳ nén Ngồi ra, SC cịn có tác dụng dàn dịch khớp, kìm hãm cử động đột ngột, bất thường khớp [28],[26],[27] Hình 1.1 Sụn chêm thành phần liên quan [28] 1.1.2.2 Hệ thống dây chằng bao khớp Bao khớp giữ cho đầu xương đùi, đầu xương chày tiếp xúc với nhau, tăng cường cho phần phía sau LC đùi đồng thời có tác dụng làm hạn chế duỗi mức khớp gối hạn chế trượt xương chày trước Tuy nhiên, khớp gối, bao khớp không đủ giữ cho khớp gối vững vàng hoạt động mà cần phải tăng cường thêm dây chằng (DC) Mỗi DC đóng vai trị định đảm bảo vững khớp tư gấp duỗi khác Thường kết hợp hai nhiều DC chức gấp - duỗi khớp gối, quan trọng phải kể đến hệ thống DC chéo hệ thống DC bên [28],[29] - Dây chằng chéo trước (DCCT) Đảm bảo cho độ vững phía trước khớp gối, chống lại trượt trước xoay xương chày so với xương đùi làm hạn chế há khớp bên [26],[28] - Dây chằng chéo sau (DCCS) Nằm trung tâm khớp gối, sau DCCT bắt chéo với DCCT DCCS to khoẻ DCCT, chức đối ngược với DCCT, giữ cho MC không bị dịch chuyển sau kết hợp với DCCT để kiểm soát chuyển động lăn trượt LC đùi MC [26],[27] - DC bên chày DC bên mác + DC bên chày từ mỏm LC xương đùi chạy đến LC xương chày, tác dụng giữ cho khớp gối vững, chống há khớp bên + DC bên mác từ mỏm LC xương đùi chạy tới chỏm xương mác, tác dụng giữ cho khớp gối vững chống há khớp bên [29] - Các DC khoeo cung DC khoeo chéo: + DC khoeo chéo xuất phát từ chỗ bám tận gân bán mạc chạy lên trên, tới bám vào LC xương đùi Có thể coi DC chẽ quặt ngược gân bán mạc [29] + DC khoeo cung chỗ dầy lên bờ lỗ khuyết mặt sau bao khớp, nơi có khoeo chui qua Hai bó DC từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu xương chầy LC xương đùi [29] Cả hai DC góp phần làm vững phía sau khớp gối Hình 1.2 Các dây chằng quan trọng khớp gối [28] 1.1.3 Các thành phần làm vững khớp động Các thành phần làm vững khớp động bao gồm gân bám quanh khớp gối, co giãn làm cho khớp gối hoạt động đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững [28],[29] Hình 1.3 Các bám xung quanh khớp gối [28] - Ở phía trước khớp gối: Cơ tứ đầu giữ cho khớp vững phía trước tăng cường độ vững bên khớp gối - Ở phía sau khớp gối: Các sinh đôi bán mạc có tác dụng làm tăng độ vững cho phía sau khớp gối - Ở phía mặt khớp gối: Các thon, bán gân, bán mạc kết hợp với DC bên chầy làm vững khớp gối phía trong, chống lại há khớp bên - Ở phía mặt khớp gối: Cơ căng cân đùi, nhị đầu đùi với DC bên mác tăng cường chống lại há khớp phía bên ngồi Ngồi cịn có khoeo với tác dụng giữ cho diện khớp nằm vị trí giải phẫu khớp gối xoay 1.1.4 Vận động khớp gối Ngoài chức gấp duỗi chính, khớp gối cịn có đặc điểm khớp lồi cầu (LC): Khi khớp gối duỗi tối đa cẳng chân xoay ngồi LC xương đùi rộng lớn so với mâm chày LC lại lớn LC Ở tư DCCT, DC bên DC bên căng làm cho khớp gối bị khoá cứng trở nên vững Còn khớp gối gấp, tác động khoeo làm cho cẳng chân xoay trong, sụn chêm bị kéo phía sau [29],[26] Chính vậy, khớp gối duỗi q mức bị xoay xoay mạnh kèm theo dễ gây tổn thương DCCT kèm khép dạng mạnh gây tổn thương DC bên DC bên Sụn chêm thường bị tổn thương gối gấp xoay [30]  Tóm lại: Các dây chằng chéo gân, bao quanh khớp gối đóng vai trị quan trọng việc làm vững khớp gối Trong tổn thương DCCT có kèm theo tổn thương phối hợp, phẫu thuật tái tạo DC cần quan tâm đến việc phục hồi tổn thương kèm theo (đứt DCCS, đứt DC bên ) tránh để teo hệ thống gân từ đùi xuống bao xung quanh khớp gối đảm bảo đưa chức khớp gối trở bình thường.Việc lấy gân vùng làm vật liệu tái tạo DCCT làm giảm độ vững khớp gối 1.2 Giải phẫu, sinh học dây chằng chéo trước 1.2.1 Hình thể DCCT gồm bó chính, bó trước bó sau ngồi Chu Văn Tuệ Bình [31] nghiên cứu xác người Việt Nam Anikar Chhabra CS (2006) [32], Thore Zantop CS [33], Wolf Petersen Thore Zantop (2007) [34], Aichroth P.M., Cannon W.D (1992) [35], thấy DCCT có hai bó Ảnh 1.1 1.2 Dây chằng chéo trước [31] 1.2.2 Kích thước Nhìn chung DCCT có chiều dài trung bình 38,2 mm (37 mm – 41 mm), rộng 10,5 mm Tuy nhiên tùy theo đặc điểm BN tư khớp gối gấp hay duỗi, cẳng chân xoay hay xoay đo đạc mà kích thước DCCT có thay đổi tùy tác giả [31],[35],[33] 1.2.3 Vị trí bám 1.2.3.1 Vị trí bám DCCT vào xương đùi Phía sau LC ngồi xương đùi có hố nhỏ điểm bám vào xương đùi DCCT với kích thước khoảng 10 x 13 mm, hố có dạng hình nửa vịng trịn với bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục hố hướng xuống trước [31] Phần lồi điểm bám chạy song song với giới hạn bờ sụn khớp, phía sau lồi cầu ngồi Tuy nhiên vị trí bám đa dạng hình thái Một số tác giả nghiên cứu tiêu mô học CT Scanner cho thấy điểm bám vào xương đùi có dạng hình oval với đường cong lồi hướng sau có kích thước khoảng 17,4 mm x mm diện tích khoảng 128,3 mm2 Khoảng cách từ bờ sau diện bám đến bờ sụn phía sau lồi cầu xương đùi – mm [35] Đây mốc quan trọng để xác định vị trí khoan tạo đường hầm bó trước tái tạo hai bó DCCT Hình 1.4 Các hình thái bám vào LC xương đùi DCCT (Vị trí bó trước mầu đỏ, bó sau ngồi màu xanh) [32] Ở người Việt Nam kích thước điểm bám LC xương đùi theo chiều trước sau TB 9,03mm, theo chiều TB 17,33 mm [31] Bó trước Bó sau ngồi Bờ sụn phía sau Đỉnh bờ sau hố gian LC Bờ sau điểm bám LC Ảnh 1.3 Vị trí DCCT bám vào LC xương đùi [31] Tương quan vị trí bám hai bó DCCT LC xương đùi khác Bó trước nằm cao trước so với bó sau ngồi [31] Khoảng cách từ trung tâm bó trước đến đường liên lồi cầu khoảng - 6mm Yasuda [36] xác định mặt phẳng đứng ngang, vị trí trung tâm bó trước tương ứng khoảng 10h30’ (đối với bên phải) 1h30’ bên trái Bó sau ngồi nằm phía sau với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm bó sau ngồi đến bờ sụn phía LC ngồi xương đùi 7-8 mm Cũng theo Yasuda [37], vị trí bó sau ngồi tương ứng 9h30’(đối với bên phải) 2h30’ (đối với bên trái) Tâm bó sau nằm điểm giao đường thẳng đứng qua điềm tiếp xúc LC đùi mâm chày gối gấp 90 độ đường thẳng theo trục diện bám DCCT, cách bờ sụn khớp lồi cầu đùi khoảng 5-8 mm Khoảng cách trung tâm hai bó khoảng 8-10 mm, sở để khoan tạo đường hầm mổ tái tạo hai bó DCCT phẫu thuật nội soi [34],[36],[37] 10 Diện tích bám bó DCCT mặt LC ngồi xương đùi chiếm xấp xỉ 50% diện tích bám bó (49 ± 13mm² với bó trước 47 ± 13mm² bó sau ngồi) [33] Theo kết nghiên cứu Ferretti cộng [38] chiều dài diện bám xương đùi DCCT 17,2 ± l,2mm, chiều dài diện bám bó trước 9,8 ± lmm, bó sau ngồi 7,3 ± 0,5 mm, chiều rộng diện bám 9,9 ± 0,8mm Takahashi cộng [39] cho kết chiều dài diện bám bó trước 11,30mm, bó sau 11,0mm, chiều rộng diện bám 7,5mm Mochizuki [40] mơ tả chiều dài trung bình diện bám xương đùi bó trước DCCT 9,2 ± 0,7mm, bó sau ngồi 6,0 ± 0,8mm, chiều rộng diện bám DCCT 5,0mm sau bỏ phần màng bề mặt Đây sở để tái tạo hai bó dây chằng chéo trước làm hai bó dây chằng với kích thước xấp xỉ chênh - mm Hình 1.5 Khoảng cách từ trung tâm bó trước trong, bó sau ngồi [41] DCCT cịn nằm sau gờ xương nhỏ gọi gờ Resident hay gọi gờ liên LC ngoài, mốc giải phẫu quan trọng việc tạo đường hầm LC xương đùi tái tạo DCCT mà nhiều tác giả đề cập đến Phụ lục MỘT SỐ BỆNH ÁN MINH HỌA PL 1.1 Bệnh án Họ tên BN: NGUYỄN TIẾN T, nam, 22 tuổi, mã hồ sơ: 36193 Ngày vào viện: 8/12/2011, ngày mổ: 9/12/2011, ngày viện: 14/12/2011 (mổ lần lần thứ 5) Chẩn đoán: Đứt lại dây chằng chéo trước gối phải, rách bờ tự sừng sụn chêm sụn chêm / sau mổ NS khớp gối P lần thứ Tóm tắt: BN bị chấn thương gối đứt DCCT (P) chơi thể thao Mổ NS khớp gối lần trước bệnh viện khác, lần thứ mổ BV Việt Đức Lần mổ NS tái tạo DCCT mảnh ghép 1/3 gân bánh chè tự thân (lấy từ chân P) năm 2008 Sau mổ tháng xuất khớp gối lỏng trở lại, vít chèn trơi vào khớp Mổ lần cắt bỏ dây chằng cũ, tái tạo DCCT mảnh ghép gân thon gân bán gân tự thân (cũng lấy từ chân P) năm 2009 Mổ lần thứ sau lần thứ 2, 20 ngày, nội soi dọn khớp Mổ lần thứ sau lần thứ ba tháng, lấy dị vật khớp gối dọn khớp Khám lúc vào viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt BN lại thấy dấu hiệu lục cục khớp gối P kèm theo đau lỏng Biên độ vận động khớp gối bình thường, khơng có biểu viêm sưng, nóng, đỏ Đùi P teo nhỏ Sẹo cũ xấu vùng gân bánh chè vùng lấy gân thon gân bán gân Dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính, dấu hiệu Lachman dương tính, Pivot – shift dương tính Chụp cộng hưởng từ thấy đứt DCCT, rách sụn chêm trong, Bệnh nhân định mổ NS tái tạo lại DCCT xử lý tổn thương phối hợp tư vấn lựa chọn loại VL Một lấy gân thon gân bán gân chân bên T Hai dùng gân Achille đồng loại có chốt xương Ba dùng gân bánh chè đồng loại có chốt xương BN xin sử dụng gân bánh chè đồng loại Mổ NS khớp gối P lần thứ thấy khớp gối có nhiều tổ chức thối hóa Đứt gần tồn DCCT, cịn lại di tích Rách bờ tự sừng sụn chêm lẫn sụn chêm Tiến hành cắt chỗ rách tạo hình lại sụn chêm trong, ngồi, lấy bỏ tổ chức thối hóa di tích (phần cịn sót lại) DCCT cũ Tái tạo lại bó DCCT mảnh ghép gân bánh chè đồng loại Bó trước dài 9cm (kể chốt xương) đường kính 7mm Bó sau ngồi dài 9cm, đường kính 6,5 mm Bắt vít tự tiêu cố định mảnh ghép Sau mổ BN bó nẹp ôm gối P để chân duỗi hết trì bó nẹp vịng tuần Sử dụng kháng sinh giảm đau thông thường ngày.Từ ngày thứ sau mổ, BN tập vận động khớp gối thụ động biên độ từ - 90 độ tập đùi - lần, lần 30 phút, sau lại bó nẹp để chân nghỉ ngơi Đi lại có nạng hỗ trợ tuần đầu sau mổ Kết quả: Khơng có biểu nhiễm trùng sau mổ Từ tuần thứ sau mổ BN hài lòng với kết mổ, thấy gối chắc, lại Nhưng BN hướng dẫn đeo nẹp hỗ trợ khớp gối tự tập tập PHCN nhà Theo dõi hàng tháng dấu hiệu lâm sàng phim chụp XQ khớp gối nhằm theo dõi liền mảnh ghép vào đường hầm xương thơng qua hình ảnh liền hai chốt xương Sau tháng, XQ thấy liền Chụp MRI tháng sau mổ thấy hình ảnh hai bó DCCT căng, chắc, tương đồng với DCCS, vít chẹn chưa tiêu Theo dõi tháng lần khám lại, theo dõi xa sau năm thấy kết lâm sàng tốt BN lao động, sinh hoạt bình thường Đã chơi thể thao tốt Ảnh Hình ảnh đứt gần toàn DCCT MRI (trước mổ lần thứ 5) Ảnh Hình ảnh XQ sau mổ, thấy hai chốt xương mảnh ghép vệt trắng đậm nằm đường hầm xương Ảnh Hình ảnh XQ khớp gối sau mổ cho thấy chốt xương mảnh ghép liền đồng cấu trúc với đường hầm xương Ảnh Hình ảnh bó DCCT sau mổ tháng, sức căng tốt PL 1.2 Bệnh án Họ tên BN: NGUYỄN QUANG Th, nam, 33 tuổi, mã hồ sơ: 17218 Ngày vào viện: 14/6/2012, ngày mổ: 15/6/2012, ngày viện: 20/6/2012 Chẩn đoán: Đứt dây chằng chéo trước gối phải, rách bờ tự sừng sau sụn chêm Tóm tắt: BN bị chấn thương gối đứt DCCT (P) chơi thể thao Đi lại thấy đau lỏng khớp gối P Biên độ vận động khớp gối hạn chế gấp nhẹ Không có biểu viêm sưng, nóng, đỏ Khám thấy dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính, dấu hiệu Lachman dương tính, Pivot – shift dương tính Chụp cộng hưởng từ thấy đứt DCCT, rách sụn chêm Mổ NS khớp gối P thấy khớp gối có nhiều tổ chức thối hóa Đứt tồn DCCT, cịn lại di tích Rách sừng sau sụn chêm trong, mảnh rách gây kẹt khớp Tiến hành cắt chỗ rách tạo hình lại sụn chêm trong, lấy bỏ tổ chức thối hóa di tích (phần cịn sót lại) DCCT cũ Tái tạo lại bó DCCT mảnh ghép gân bánh chè đồng loại Bó trước dài 10cm (kể chốt xương) đường kính 7,5mm Bó sau ngồi dài 9cm, đường kính mm Bắt vít tự tiêu cố định mảnh ghép Sau mổ BN bó nẹp ơm gối P để chân duỗi hết trì bó nẹp vịng tuần Sử dụng kháng sinh giảm đau thông thường ngày.Từ ngày thứ sau mổ, BN tập vận động khớp gối thụ động biên độ từ - 90 độ tập đùi - lần, lần 30 phút, sau lại bó nẹp để chân nghỉ ngơi Đi lại có nạng hỗ trợ tuần đầu sau mổ Kết quả: Khơng có biểu nhiễm trùng sau mổ Từ tuần thứ sau mổ BN hài lòng với kết mổ, thấy gối chắc, lại Nhưng BN hướng dẫn đeo nẹp hỗ trợ khớp gối tự tập tập PHCN nhà Theo dõi hàng tháng dấu hiệu lâm sàng phim chụp XQ khớp Chụp MRI năm sau mổ thấy hình ảnh hai bó DCCT căng, chắc, tương đồng với DCCS, vít chẹn chưa tiêu Bệnh nhân sau mổ trở sinh hoạt bình thường, chơi lại thể thao tốt Ảnh Hình ảnh DCCT sau mổ năm, DC căng chắc, vít chưa tiêu năm sau mổ, BN bị chấn thương khớp gối lại chơi cầu lơng chẩn đốn bị rách lại sụn chêm Chúng định mổ nội soi lần nhằm mục đích xử trí tổn thương sụn chêm đánh giá tình trạng DCCT năm sau ghép Hình Hình ảnh MRI DCCT năm sau mổ, sau chấn thương lại gây rách sụn chêm DCCT sức căng, đụng dập nhẹ Mổ lần NS khớp gối ngày 10/6/2014, kiểm tra thấy DCCT sức căng bó, hệ thống mạch ni dây chằng phát triển tốt Rách nhẹ bờ sụn chêm Hình DCCT năm sau ghép, bó DC sức căng tốt Ảnh 10 11 Mạch máu nuôi dưỡng bó DCCT tốt (BN Nguyễn Quang T, nội soi lại năm sau mổ ) Phụ lục PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU TRÊN BỆNH NHÂN Thuộc đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật hai bó, hai đường hầm” I Thơng tin chung: Họ tên BN: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số ĐT liên hệ: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày mổ: 10 Mã hồ sơ: II Thông tin trước phẫu thuật: Nguyên nhân tai nạn: Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật: - Chọc hút dịch khớp gối bó bột - Bó - Bất động nẹp Obbe - Tập PHCN Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật:  < tuần:  - tuần:  tuần – tháng:  – 12 tháng  >1 năm: Các triệu chứng lâm sàng: a./ Cơ năng: + Khớp khơng vững lại bình thường + Khớp không vững lên xuống bậc thang: + Khó trụ chân bị tổn thương: + Đau khớp gối lại: + Thời điểm xuất TC năng:  Thường xuyên SH hàng ngày:  Khi lên, xuống bậc thang:  Trong hoạt động gắng sức, thể thao: + Đánh giá chức khớp gối theo thang điểm Lysholm: Khập khiễng điểm Đau 25 điểm Không Không 25 Nhẹ theo chu kỳ Đau nhẹ gắng sức/chơi thể thao 20 Nặng thường xuyên Đau nhiều gắng sức/chơi thể thao 15 Đau nhiều khi/sau >2 km 10 Cần dụng cụ hỗ trợ điểm Không Đau nhiều khi/sau 100 > 250 >10 mm Chắc 0– mm 0– mm 0– mm 0– mm Không đau Không đau Không đau > 90 % Không Không Không Không 3-5 mm 3-5 mm 3-5 mm 3-5 mm + đau nhẹ đau nhẹ đau nhẹ 76- 89% Thay đổi Thay đổi Thay đổi Nhẹ Lỏng 6- 10mm 6- 10mm 6- 10mm 6- 10mm ++ đau vừa đau vừa đau vừa 50- 75% Rõ Rõ Rõ Vừa >10 mm >10 mm >10 mm >10 mm +++ đau nhiều đau nhiều đau nhiều < 50% Rất rõ Rất rõ Rất rõ Nhiều Lỏng khớp Hạn chế duỗi Hạn chế gấp Test Ra trước Khám Lachman Độ lỏng dây chằng Ngăn kéo trước Ngăn kéo sau Há khớp Há khớp Bán trật xoay trước Khớp đùi bánh chè Khám Khớp đùi chày Khớp đùi chày khớp Nhảy chân bệnh 7.T.hoá Hẹp khe khớp Hẹp khe khớp Xquang Hẹp khớp đùi b chè Vùng lấy gân (đau ấn) 3.BĐ VĐ Tổng hợp A: Rất vững (bình thường) C: Khơng vững hoạt động vừa nhẹ - B: Vững (gần bình thường) D: Khơng vững sinh hoạt bình thường - Các tổn thương phối hợp qua khám lâng sàng + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + + Kẹt khớp Các triệu chứng cận lâm sàng a./ MRI : + Đứt DCCT đơn + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + + Tổn thương sụn khớp b./ Các XN khác : - Đường máu : - Viêm gan : III Thông tin phẫu thuật : - Hình thái tổn thương DCCT : Đứt hồn tồn cịn di tích Đứt tiêu hồn tồn : Sẹo dính với DCCS : Tổn thương phối hợp : Đứt DCCT + Rách sụn chêm Đứt DCCT + Rách sụn chêm Đứt DCCT + Rách sụn chêm + Đứt DCCT + Rách sụn chêm + + Tổn thương sụn khớp - Phối hợp tất tổn thương Thơng tin mảnh ghép - Đường kính mảnh ghép : + + - Chiều dài mảnh ghép - Tai biến mổ : Xử trí tổn thương phối hợp : + Sụn chêm : + Dây chằng : + Sụn khớp : IV Thông tin sau phẫu thuật (Kết điều trị) : Kết gần : - Tình trạng vết mổ : + + + - Tình trạng khớp gối : + + + - XQ khớp gối sau mổ : - Thời gian bệnh nhân thấy lại bình thường sau mổ : Biên độ vận động gấp khớp gối bình thường sau: - tháng : - tháng : - tháng : Đánh giá sau tháng : - Đánh giá chức khớp gối theo thang điểm Lysholm: Khập khiễng Không Nhẹ theo chu kỳ Nặng thường xuyên điểm Cần dụng cụ hỗ trợ điểm Không Nạng hay gậy Không thể chống chân Kẹt khớp 15 điểm Khơng cịn kẹt khớp/khơng 15 vướng Khơng cịn kẹt khớp/có vướng 10 Thỉnh thoảng kẹt khớp Kẹt khớp thường xuyên Luôn kẹt khớp Lỏng khớp 25 điểm Khơng cịn lỏng 25 Hiếm, hoạt động nặng 20 Thường xuyên hoạt động 15 nặng Thỉnh thoảng hoạt động 10 hàng Ngày Thường có hoạt động hàng ngày Ln có bước Kết quả: Đau 25 điểm Hết đau hoàn toàn 25 Đau nhẹ gắng sức/chơi thể thao 20 Đau nhiều gắng sức/chơi thể 15 thao Đau nhiều khi/sau >2 km 10 Đau nhiều khi/sau >2 km Luôn đau Sưng gối 10 điểm Khơng Có gắng sức/chơi thể thao Có sinh hoạt bình thường Ln ln sưng Đi cầu thang 10 điểm Bình thường Hơi khó khăn Phải bước Khơng thể Ngồi xổm điểm Khơng khó khăn Hơi khó khăn Khơng thể gấp q 900 Hồn tồn khơng thể Rất tốt tốt từ 84 – 100 điểm Trung bình từ Xấu b./ Triệu chứng thực thể: - Nghiệm pháp Lâm sàng: +Lachman: + Pivot – shift: + Ngăn kéo trước: 65 – 83 điểm < 65 điểm 10 10 + Biên độ vận động khớp gối:  Bình thường:  Hạn chế gấp khớp gối:  Hạn chế duỗi khớp gối:  Hạn chế gấp duỗi khớp gối: + Đánh giá độ vững chắc, biên độ vận động khớp gối (I.K.D.C.1993) A B C D Tổng Các tiêu để đánh giá Rất vững Vững Lỏng nhẹ Lỏng lẻo hợp Khơng Vừa Nhiều Ảnh hưởng HĐ HĐ nặng HĐ vừa HĐ nhẹ S.H BT Triệu chứng Mức độ VĐ (xuất Đau H.Đ) Tràn dịch Lỏng khớp Hạn chế duỗi Hạn chế gấp Test Ra trước Khám Lachman Độ lỏng dây chằng Ngăn kéo trước Ngăn kéo sau Há khớp Há khớp Bán trật xoay trước Khớp đùi bánh chè Khám Khớp đùi chày khớp Khớp đùi chày Nhảy chân bệnh 7.T.hoá Hẹp khe khớp X Hẹp khe khớp quang Hẹp khớp đùi b chè Vùng lấy gân (đau ấn) 3.BĐ VĐ A: Rất vững (bình thường) < 30 < 50 1- 2mm - 50 – 150 3- mm – 100 > 100 16 – 250 > 250 6- 10mm >10 mm Chắc 0– mm 0– mm 0– mm 0– mm Không đau Không đau Không đau > 90 % Không Không Không Không Lỏng 3-5 mm 6- 10mm 3-5 mm 6- 10mm 3-5 mm 6- 10mm 3-5 mm 6- 10mm + ++ đau nhẹ đau vừa đau nhẹ đau vừa đau nhẹ đau vừa 76- 89% 50- 75% Thay đổi Rõ Thay đổi Rõ Thay đổi Rõ Nhẹ Vừa >10 mm >10 mm >10 mm >10 mm +++ đau nhiều đau nhiều đau nhiều < 50% Rất rõ Rất rõ Rất rõ Nhiều C: Không vững hoạt động vừa nhẹ B: Vững (gần bình thường) D: Khơng vững sinh hoạt bình thường - Triệu chứng thực thể: - Nghiệm pháp Lâm sàng: +Lachman: + Pivot – shift: + Ngăn kéo trước: - Hình thái DCCT qua MRI - Đánh giá kết xa : + Thời gian theo dõi sau mổ :  6-12 tháng :  12- 24 tháng :  >24 tháng : ... quản lạnh sâu Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật bốn đường hầm 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh học khớp... Loại mảnh ghép sử dụng: Mảnh ghép tự thân (gân bánh chè, gân thon gân bán gân chập bốn…), mảnh ghép gân đồng loại (gân Achille, gân bánh chè, gân chày trước? ??) - Số lượng đường hầm: Kỹ thuật bó, ... DCCT, tái tạo lại dây chằng lần 2,3 tái tạo nhiều dây chằng lúc Việc sử dụng gân bánh chè đồng loại, có khả chịu lực cấu trúc không thay đổi so với gân bánh chè tự thân, có 41 hai chốt xương hai