Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh moyamoya là một bệnh lý gây hẹp, tắc phần tận của động mạch cảnh trong và/hoặc phần gần của động mạch não giữa và não trước ở cả hai bên, đi cùng với sự xuất hiện của tuần hoàn phụ xuất phát từ hệ thống động mạch cảnh ngoài. Bài viết Phẫu thuật bắc cầu mạch máu trong và ngoài sọ điều trị bệnh Moyamoya đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch máu não trong điều trị bệnh/hội chứng Moyamoya.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH MÁU TRONG VÀ NGOÀI SỌ ĐIỀU TRỊ BỆNH MOYAMOYA Nguyễn Lê Minh Tiến1, Lương Quốc Chính1, Ngơ Mạnh Hùng1 TÓM TẮT 35 Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật bắc cầu mạch máu não điều trị bệnh/hội chứng Moyamoya Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu 23 bệnh nhân thực 25 phẫu thuật bắc cầu mạch máu não thực từ 01/2017 đến 06/2022 Trung tâm Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức Kết quả: 03 kỹ thuật bắc cầu mạch máu não sọ trực tiếp, gián tiếp, kết hợp thực hiên 23 bệnh nhân với tuổi trung bình 29,4 tuổi (thay đổi từ 06 – 63 tuổi) Tất bệnh nhân có cải thiện mặt lâm sàng triệu chứng lúc vào viện: đau đầu, dấu thần kinh khu trú, thiếu máu não thống qua Có trường hợp tử vong sau phẫu thuật, 01 trường hợp hoại tử vạt da, 02 trường hợp chậm liền vết mổ Kết luận: Phẫu thuật bắt cầu động mạch máu não bệnh lý Moyamoya với tỉ lệ tai biến thấp, có hiệu việc ngăn chặn nguy nhồi máu não tái phát, giảm nguy xuất huyết não cải thiện chất lượng sống Bệnh nhân bị bệnh Moyamoya có biển lâm sàng nặng nên đặt vấn đề phẫu thuật bắc cầu động mạch Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Ngơ Mạnh Hùng Email: ngomanhhung2000@gmail.com Ngày nhận bài: 16.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 22.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 Từ khóa: Moyamoya, bắc cầu động mạch, nhồi máu não, xuất huyết não SUMMARY EXTRACRANIAL-INTRACRANIAL BYPASS SURGERY FOR TREATMENT OF MOYAMOYA DISEASE Objective: Assessment for result of the Extracranial-to-Intracranial bypass surgery for treatment of Moyamoya disease/ syndrome Methods: A retrospective and prospective descriptive study on 23 patients with MMD and MMS treated 25 Extracranial-to-Intracranial bypass surgeries performed from January 2017 to June 2022 at the Neurosurgery Center, Viet Duc Hospital Results: There are 23 patients with an average age of 29.4 years (range from 06 to 63 years) using Extracranial-to-Intracranial Bypass procedures (Direct, Indirect, and Combined) The patient's clinical symptoms and signs (headache, neurological deficits, and TIA) have improved There were no deaths following surgery, but there was one case of skin flap necrosis and two cases of delayed wound healing Conclusion: In patients with MMD, EC-IC bypass surgery is low risk, effective therapy in preventing future ischemic events and strokes, improves the quality of life Patients with symptomatic MMD should be offered EC-IC bypass surgery Keywords: Moyamoya, arterial bypass, ischemic stroke, intracranial hemorrhage 267 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh moyamoya bệnh lý gây hẹp, tắc phần tận động mạch cảnh và/hoặc phần gần động mạch não não trước hai bên, với xuất tuần hoàn phụ xuất phát từ hệ thống động mạch cảnh Hội chứng moyamoya định nghĩa tình trạng bệnh moyamoya kèm với bệnh lý thường gặp.1 Bệnh Moyamoya có biểu lâm sàng đa dạng, phụ thuộc vào hình thức xuất bệnh, bao gồm triệu chứng tình trạng thiếu máu não hẹp tắc mạch máu chảy máu não vỡ mạch máu tân tạo Đột quỵ thiếu máu não thường gặp trẻ em đột quỵ xuất huyết não thường gặp người lớn.2 Bệnh moyamoya chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng hình ảnh chẩn đốn mạch máu thần kinh, MRA, CTA DSA phương tiện lựa chọn để chẩn đoán.3 Điều trị bệnh moyamoya bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật phục hồi chức Trong đó, phẫu thuật phương pháp điều trị cải thiện tuần hồn máu não, nâng cao chất lượng sống người bệnh.4 Qua báo này, đưa kết nghiên cứu ban đầu điều trị phẫu thuật cho bệnh lý Moyamoya Bệnh viện Việt Đức II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại Trung tâm phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Việt Đức, từ 01/2017 đến 07/2022 thực 25 ca phẫu thuật 23 bệnh nhân có chẩn đốn Moyamoya Các bệnh nhân chẩn đoán dựa triệu chứng lâm sàng hình ảnh học Cộng hưởng từ mạch (MRA), cắt lớp vi tính mạch máu 268 (CTA), chụp mạch não xoá (DSA) theo tiêu chuẩn chẩn đoán dựa Guideline Bộ Y tế phúc lợi Nhật Bản 2.1 Chỉ định phẫu thuật Bệnh/hội chứng Moyamoya chẩn đoán Triệu chứng thiếu máu não nặng, tái phát, khơng đáp ứng với triều trị nội khoa Có chứng hẹp nặng động mạch cảnh đoạn tận, đoạn đầu động mạch não động mạch não trước và/hoặc giảm tưới máu não hình ảnh học Đối với bệnh Moyamoya, chọn lựa phẫu thuật bên có biểu lâm sàng nặng (thiếu máu não thoáng qua xuất huyết não) Trong trường lâm sàng không rõ, phẫu thuật bên bán cầu có giảm tưới máu não nặng hơn, bán cầu khơng ưu trước Ở bên cịn lại phẫu thuật sau - tháng tùy theo đáp ứng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân Bệnh nhân vào viện tình trạng xuất huyết não điều trị nội khoa trước phẫu thuật sau 02 – 04 tuần 2.2 Kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu mạch não sọ bao gồm trực tiếp, gián tiếp kết hợp Chúng lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa vào tuổi, tình trạng bệnh nhân bệnh nhân trước mổ, kích thước động mạch thái dương nông Phẫu thuật bắc cầu gián tiếp thực phương pháp EDAS (Encephaloduro-arterio-synangiosis): nhánh đỉnh động mạch thái dương nông (p.STA) phẫu tích đặt vào vỏ não, đồng thời màng cứng đặt vào vùng mở nắp sọ Phẫu thuật bắc cầu trực tiếp có 02 lựa chọn: 01 cầu nối tận bên (f.STA/p.STA - TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 M4.MCA) 02 cầu nối tận bên ( f.STA M4.MCA p.STA - M4.MCA) Phẫu thuật kết hợp: bắc cầu trực tiếp 01 cầu nối tận bên f.STA – M4.MCA, gián tiếp EDAS p.STA với vỏ não vá kín màng cứng 2.3 Điều trị nội khoa trước sau mổ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin sử dụng qua sonde dày sau gây mê trì ngày sau mổ Thuốc chống đông Heparin dùng thời điểm bắt đầu mở động mạch não trì 48 – 72h sau mổ Các thuốc giảm đau, thuốc giãn mạch não để kiểm soát đau sau mổ Kiểm soát huyết áp sau mổ 2.4 Đánh giá lâm sàng hình ảnh học sau phẫu thuật Bệnh nhân điều trị nội khoa sau mổ 05 – 07 ngày, chụp MSCT kiểm tra cầu nói trước chuyển viện theo dõi tình trạng vết mổ qua điện thoại chuyển tuyến Sau mổ 01 tháng, bệnh nhân chụp MSCT dựng hình mạch kiểm tra cầu nối Ở lần tái khám sau 03, 12 24 tháng, bệnh nhân chụp CT Perfusion đánh giá cầu nối tưới máu não III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 25 phẫu thuật thực 23 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 29,4 (6 – 63) tuổi Tỉ lệ nữ/nam 0.92/1 Nhóm trẻ em (< 18 tuổi) có bệnh nhân (30,4%), nhóm người lớn có 16 bệnh nhân (69,6%) 100% bệnh nhân nhập viện tình trạng tri giác tốt: Glasgow 15 điểm - 20 bệnh nhân (87%), 14 điểm – 01 bệnh nhân (4,3%), 13 điểm – bệnh nhân (8,7%) Lí vào viện hay gặp đau đầu (69,6%), thần kinh khu trú (65,2%), đột quỵ (39,1%) Tỉ lệ xuất huyết não nhóm trẻ em 0%, nhóm người lớn 12,5% (2/16) Tỉ lệ nhồi máu não nhóm trẻ em 42,9% (3/7), nhóm người lớn 50% (8/16) Giảm tri giác nhóm có xuất huyết khơng có xuất huyết huyết não khác biệt có ý nghĩa thống kê 25 phẫu thuật thực hiện: 06 bypass gián tiếp, 16 bypass trực tiếp, 01 bypass kết hợp Thời gian trung bình kẹp clip động mạch não phẫu thuật bypass trực tiếp 01 cầu nối 17 phút 28 giây Tất cầu nối thông thời điểm khám lại gần Khơng có trường hợp tử vong, 01 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 01 trường hợp hoại tử vạt da, 03 trường hợp chậm liền vế mổ, 01 trường hợp tụ máu màng cứng Các biến chứng sau mổ điều trị nội khoa ổn định Thang điểm MRS cải tiến so sánh trước mổ sau mổ 01 tháng 269 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 06 trường hợp xuất biến chứng sau phẫu thuật nằm nhóm bypass trực tiếp 01 cầu nối (n=14, 04 trẻ em 10 người lớn) Trong đó, 100% bệnh nhân nhóm trẻ em bypass trực tiếp 01 cầu nối có biến chứng chậm lền vết mổ tụ máu màng cứng, 20% bệnh nhân người lớn có biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hoại tử vạt da, bệnh nhân > 60 tuổi Tỉ lệ xảy đột quỵ tái phát 01 năm sau phẫu thuật 4,3% 02 năm sau phẫu thuật 8,7% IV BÀN LUẬN Nghiên cứu thực nhóm bệnh nhân có độ tuổi trung bình 29,4 thấp so với nghiên cứu tác giả Nguyễn Minh Trí (2016)1 35,9 lớn nghiên cứu tác giả Soumya 17,5.6 Điểm Glasgow lúc nhập viện mức cao, tương thích với tỉ lệ xuất huyết não thấp nghiên cứu Thời gian kẹp clip tạm thời động mạch não trung bình nghiên cứu 17 phút 28 giây, với 0% xuất biến chứng thiếu hụt thần kinh sau mổ Thang điểm Rankin cải tiến đánh giá trước sau mổ 01 tháng cho thấy có 0% chất lượng sống giảm, 78,3% khơng 270 thay đổi 21,7% có cải thiện Tỉ lệ tử vong 0% không ghi nhận biến chứng nặng rò dịch não tuỷ, viêm màng não, động kinh sau mổ Cầu nối thông tốt 100% bệnh nhân thời điểm khám lại gần Tỉ lệ xảy đột quỵ nhồi máu 01 năm sau phẫu thuật 4,3% 02 năm sau phẫu thuật 8,7% Chưa xuất xuất huyết não sau mổ Nghiên cứu 26,8% bệnh nhân xuất biến chứng vết mổ, tất nằm nhóm bắc cầu trực tiếp (n=16) với tỉ lệ 37,5% Tác giả Takanari CS 21,4% biến chứng vết mổ.2 Các nghiên cứu phẫu thuật phương pháp điều trị bệnh lý Moyamoya nhằm tái tạo lưu lượng tuần hoàn máu não, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân, giảm tỉ lệ đột quỵ tái phát.4 Đây kỹ thuật mới, nhiên chưa đánh giá nhiều Việt Nam số lượng bệnh nhân cịn Nghiên cứu bước đầu an tồn biến chứng nghiêm trọng ba phương pháp phẫu thuật Các biến chứng vết mổ điều trị bảo tổn thành cơng, gợi ý đến việc xem lại quy trình sử dụng liều Heparin điều trị sau mổ, cách chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 V KẾT LUẬN Phẫu thuật bắc cầu động mạch sọ bệnh moyamoya dạng nối tận-bên động mạch thái dương nông động mạch não kỹ thuật an tồn có hiệu Tuy nhiên, kết cần có thêm nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật với thời gian theo dõi lâu dài Focus 2009;26(4):E11 doi:10.3171/2009.1.FOCUS08310 Direct, Indirect, and Combined Extracranial-to-Intracranial Bypass for Adult Moyamoya Disease: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis | Stroke Accessed October 14 ,2022 Nah HW, Kwon SU, Kang DW, Ahn JS, Kwun BD, Kim JS Moyamoya disease- TÀI LIỆU THAM KHẢO related Trần Minh Trí Phẫu thuật bắc cầu động hemorrhage: versus primary [corrected] mạch não điều trị bệnh moyamoya Tạp Chí outcomes Học Thực Hành 779+780:499-505 2012;43(7):1947-1950 Acker G, Schlinkmann N, Fekonja L, et al Wound healing revascularization complications for are intracerebral location different and Stroke doi:10.1161/STROKEAHA.112.654004 after Scott RM, Smith ER Moyamoya disease moyamoya and moyamoya syndrome N Engl J Med vasculopathy with reference to different skin 2009;360(12):1226-1237 incisions Neurosurg Focus 2019;46(2):E12 doi:10.1056/NEJMra0804622 doi:10.3171/2018.11.FOCUS18512 Sundaram S, Sylaja PN, Menon G, et al Burke GM, Burke AM, Sherma AK, Moyamoya disease: a comparison of long Hurley MC, Batjer HH, Bendok BR term outcome of conservative and surgical Moyamoya disease: a summary Neurosurg treatment in India J Neurol Sci 2014;336(12):99-102 doi:10.1016/j.jns.2013.10.014 271 ... đốn mạch máu thần kinh, MRA, CTA DSA phương tiện lựa chọn để chẩn đoán.3 Điều trị bệnh moyamoya bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật phục hồi chức Trong đó, phẫu thuật phương pháp điều trị cải... – 04 tuần 2.2 Kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu mạch não sọ bao gồm trực tiếp, gián tiếp kết hợp Chúng lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa vào tuổi, tình trạng bệnh nhân bệnh nhân trước mổ,... LUẬN Phẫu thuật bắc cầu động mạch sọ bệnh moyamoya dạng nối tận-bên động mạch thái dương nông động mạch não kỹ thuật an tồn có hiệu Tuy nhiên, kết cần có thêm nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật