Bài viết Đánh giá kết quả sinh thiết tổn thương cột sống ngực – lưng qua chân cung bằng kim dưới hướng dẫn màn hình tăng sáng trình bày đánh giá kết quả sinh thiết tổn thương cột sống ngực - lưng và nhận xét kỹ thuật sinh thiết kim dưới hướng dẫn màn hình tăng sáng trong tổn thương bệnh lý cột sống ngực và lưng.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – LƯNG QUA CHÂN CUNG BẰNG KIM DƯỚI HƯỚNG DẪN MÀN HÌNH TĂNG SÁNG Dương Thanh Tùng1, Trần Minh Bảo Lộc1, Phạm Trung Chính1, Trịnh Xn Hậu1 TĨM TẮT 23 Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết sinh thiết tổn thương cột sống ngực - lưng nhận xét kỹ thuật sinh thiết kim hướng dẫn hình tăng sáng tổn thương bệnh lý cột sống ngực lưng Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 14 trường hợp bệnh lý có tổn thương cột sống ngực lưng sinh thiết kim qua chân cung hình tang sáng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2018 đến tháng 05/2020 Kết quả: Tuổi trung bình 60,4, nhỏ 48, lớn 76 Độ tuổi 50 - 69 chiếm tỉ lệ cao 64% Nữ giới chiếm 57,2% 100% mẫu mô sinh thiết xác định chẩn đốn mơ học, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng xác định chẩn đốn chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp Không gặp trường hợp biến chứng Kết luận: Sinh thiết kim hướng dẫn hình tăng sáng giúp chẩn đốn xác định tổn thương bệnh lí cột sống ngực thắt lưng nhanh, an toàn hiêụ Từ khoá: Sinh thiết kim qua chân cung, hình tăng sáng, tổn thương cột sống ngực thắt lưng Khoa Ngoại Thần Kinh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định Chịu trách nhiệm chính: Dương Thanh Tùng Email: thanhtungdr@yahoo.com Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 SUMMARY EVALUATING THE RESULTS OFTHORACIC AND LUMBAR SPINE LESIONS VIA TRANSPEDICULAR BIOPSY WITH C-ARM GUIDE Objectives: The aim of this study is to evaluate the diagnostic accuracy and safety of CArm guided needle biopsy for the thoracic and lumbar spinal lesions Methods: Retrospective study of 14 cases of the thoracic and lumbar spine lesions which were undertaken with the C-Arm guided needle biopsy in Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 01/2018 to 05/2020 The Results: The range of age was from 48 to 76 (mean 60,4), the (50ys - 69ys) group was the majority which accounted for 64% All tissue samples had definite histopathological diagnosis, which helps to make definite diagnosis the choose the suitable treatment No complications were encountered Conclusion: C-Arm guided percutaneous needle biopsy for the thoracic and lumbar spine lesions is the fast, reliable, economic, and safe procedure Keywords: Transpedicular spinal needle biopsy, Fluroscopic, The thoracic and lumbar spine lesions I ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán nguyên nhân giúp cho việc điều trị bệnh xác đạt hiệu tối ưu Đa số trường hợp bệnh lý thân đốt sống ngực – lưng chẩn đốn xác nguyên nhân qua việc kết hợp tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng kỹ lưỡng với kết 221 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH chẩn đốn hình ảnh X quang, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ nhân Tuy nhiên, số trường hợp khó, khơng thể xác định bệnh lý nguyên nhân biện pháp có việc sinh thiết thân đốt sống để có kết giải phẫu bệnh lý tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định [1] [2] Phẫu thuật mở quy ước để lấy mẫu mô làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đạt độ xác cao (có thể đạt đên 98% [1] Tuy nhiên, cột sống vùng ngực – lưng cấu trúc nằm sâu thể, phẫu thuật mở quy ước gây tổn thương đến cấu trúc cột sống quanh cột sống, gây biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, vững cột sống Hiện nay, sử dụng dụng cụ sinh thiết thân đốt sống kim qua da chuyên dụng hướng dẫn hình ảnh X quang mổ (máy C-arm) để thực phẫu thuật theo cách thức xâm lấn tối thiểu khắc phục nhược điểm phẫu thuật mở quy ước [1] [2] [3] Phương pháp thực vào năm 1949 Robert Alvin [1], đến áp dụng rộng rãi giới chứng minh phương pháp an tồn, xác, có giá trị chẩn đoán cao Tại Việt Nam, phương pháp thực phổ biến nhiều sở y tế có điều trị bệnh lý cột sống Nhiều báo cáo nước cho thấy tính hiệu phương pháp gần tương tự với kết nước giới [1] [2] Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, áp dụng phẫu thuật thay cho phẫu thuật mở quy ước trường hợp khó xác định nguyên nhân bệnh lý cột sống Nghiên cứu nhằm báo cáo kết đạt ưu, nhược điểm phương pháp sinh thiết thân đốt sống ngực – lưng qua da hướng dẫn hình tăng sáng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có tổn thương đốt sống ngực – lưng chưa xác định nguyên nhân dựa lâm sàng, Xquang, CT Scanner, Cộng hưởng từ, sinh thiết kim kim qua chân cung hướng dẫn hình tăng sáng bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2018 đến tháng 05/2020 Phẫu thuật không thực trường hợp có rối loạn đơng máu nặng, nhiễm trùng da nơi sinh thiết, phụ nữ có thai Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca, số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án mẫu Xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 21.0 Phương tiện hỗ trợ: máy C-arm kim sinh thiết (Hình 1) Hình 1: Bộ kim sinh thiết qua chân cung chuyên dụng 222 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Kỹ thuật phẫu thuật Bệnh nhân nằm sấp, sát trùng da rộng quanh vùng sinh thiết Gây tê vị trí dự định chọc kim lớp kim 23G, đổi kim 25G gây tê màng xương Rạch da khoảng 0,5 cm Kim chọc dị cuống sống đưa nhẹ vào vị trí điểm vào chân cung, thường gọi dấu mắt bò (Bull’s eye) hình ảnh C-arm trước - sau Xác định quỹ đạo độ nghiêng kim sinh thiết cần kết hợp C-arm bình diện trước – sau bình diện bên để chắn kim vào vị trí thân sống, khơng tổn thương chân cung Đóng nhẹ kim chọc dò vào chân cung, rút nắp kim để đưa dây dẫn vào đường hầm chân cung tạo sẵn Chụp kiểm tra vị trí dây dẫn rút kim xanh để đưa ruột ống rỗng nòng vào theo dây dẫn đến chân cung Sau rút dây dẫn, đưa ruột kim sinh thiết đốt sống vào ống rỗng nòng xoay kim để lấy bệnh phẩm Rút ruột kim sinh thiết lấy nắp kim sinh thiết đẩy nhẹ bệnh phẩm ngồi Ngồi ra, đưa thêm mũi kim sinh thiết dạng xoắn để lấy nhiều bệnh phẩm Có thể lặp lại bước bên đối diện để lấy mảnh bệnh phẩm lần đầu lấy chưa đạt Trường hợp tổn thương tiêu xương, mơ xương có dịch mềm, cầu trúc xương bao bọc, đưa ống rỗng nịng tiếp xúc tổn thương sau dùng xi-lanh hút bệnh phẩm Trong trình thực phải kiểm tra hình ảnh X quang liên tục để kiểm soát đường kim Sau lấy bệnh phẩm, rút kim băng ép vị trí chọc kim Mẫu mơ bảo quản để gởi làm giải phẫu bệnh lý Trong trường hợp có dịch, làm thêm xét nghiệm soi ni cấy vi khuẩn thường, vi khuẩn lao PCR lao III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Tổng cộng có 14 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, tuổi từ 48 đến 76 Độ tuổi trung bình 60,4, nhỏ 48 tuổi, lớn 76 tuổi Độ tuổi 50 - 69 chiếm tỉ lệ cao với tỉ lệ 64% (9), độ tuổi 50 chiếm tỉ lệ thấp 7% (1) Giới tính Nam chiếm tỉ lệ 42,85% (6) nữ chiếm tỉ lệ 57,15% (8) Đặc điểm lâm sàng Tất bệnh nhân biểu triệu chứng đau lưng, có trường hợp có dấu hiệu chèn ép rễ (21,42%), trường hợp có triệu chứng sụt cân rõ (14,29%) trường hợp có biểu tổn thương tủy (7,15%) Đặc điểm cộng hưởng từ cột sống Không xẹp đốt sống tổn thương (42,85%) xẹp nặng đốt sống tổn thương (7,14%) (Biểu đồ 1) Biểu đồ 1: Đặc điểm cộng hưởng từ cột sống 223 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Kết giải phẫu bệnh (Bảng 1) Bảng 1: Kết giải phẫu bệnh Kết giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ (%) Di 57 Mô viêm không đặc hiệu 21,42 Lao cột sống 14,28 Thối hóa lành tính 7,14 Kết ni cấy vi khuẩn Có trường hợp làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn (Bảng 2) Bảng 2: Kết nuôi cấy vi khuẩn Kết Số lượng Tỷ lệ Dương tính 12,5 Âm tính 87,5 Tổng 100 Có (87,5%) trường hợp âm tính, trường hợp (57%) đau cột sống đơn trường hợp (12,5%) có kết cấy dương cịn trường hợp (21,4%) đau cột sống kèm tính Tác nhân gây bệnh trực khuẩn Gram dấu hiệu chèn ép rễ Đau triệu chứng để âm Escherichia Coli, ESBL dương tính người bệnh khám bệnh gặp 100% khơng có AmpC β-lactamase trường hợp, kết phù hợp Biến chứng với nghiên cứu khác [4] [5] Khoảng Tất trường hợp đau vết mổ 30% trường hợp đau kèm theo triệu sinh thiết, ngồi khơng gặp biến chứng chèn ép rễ tủy, dấu hiệu bệnh lý chứng khác muộn nặng Kết cho thấy, cần thiết phải khám kỹ lưỡng thực IV BÀN LUẬN xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt cộng Triệu chứng lâm sàng hưởng từ cột sống để có phát bệnh sớm Tất bệnh nhân nhập viện đau cột sống vùng ngực - lưng Trong Đặc điểm cộng hưởng từ cột sống Biểu đồ 2: Đặc điểm cộng hưởng từ cột sống 224 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ không xẹp thân sống cộng hưởng từ chiếm tỉ lệ cao nhất, điều phù hợp với nghiên cứu tác giả Pozzi [5], nói phần lớn bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi làm chẩn đốn hình ảnh cơng hưởng từ cột sống sớm thân sống chưa bị tổn thương gây xẹp thân sống Bảng 3: Kết giải phẫu bệnh Chẩn đốn mơ học Di Mơ viêm khơng đặc hiệu Lao cột sống Thối hóa lành tính Các bệnh lý thông thường gây tổn thương thân đốt sống vùng ngực – lưng bao gồm u lành tính ác tính, chấn thương, dị tật bẩm sinh, thối hóa, lỗng xương, nhiễm trùng vi trùng thơng thường hay vi trùng lao, bệnh đặc hiệu bệnh Paget [4] Đa số nguyên nhân chấn thương, dị tật bẩm sinh, thối hóa cột sống chẩn đoán xác định qua khai thác chi tiết tiền căn, bệnh sử, khám lâm sàng kỹ lưỡng phân tích dấu hiệu xét nghiệm hình ảnh học Các trường hợp khó chẩn đốn, cần sinh thiết sang thương bất thường thân đốt sống, khó phân biệt bệnh lý ác tính, viêm nhiễm vi trùng thường, lao bệnh lý thối hóa nặng, loãng xương [4] [5] Kết nghiên cứu cho thấy 100% trường hợp mẫu mô lấy phương pháp phẫu thuật đáp ứng tiêu chuẩn để bác sĩ giải phẫu bệnh xử lý bệnh phẩm xác định chẩn đốn mơ học Đồng thời, 100% trường hợp xác định chẩn đoán mơ học, thuộc loại bệnh lý khó phân biệt xét nghiệm Có trường hợp xẹp thân đốt sống mức độ nặng người bệnh đến bệnh viện muộn, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm, trường hợp phải thực kỹ thuật sinh thiết gây mê Tỷ lệ có xẹp thân đốt sống mức trung bình 35,7%, chứng tỏ nhiều bệnh nhân đến bệnh viện để thực kỹ thuật chẩn đoán chưa phải giai đoạn sớm bệnh Kết giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ (%) 57 21,42 14,28 7,14 hình ảnh học (u ác tính, viêm nhiễm vi trùng thường, lao cột sống thối hóa lành tính) Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Phong [6], 24 trường hợp, có tỷ lệ u di 25% Nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ ác tính 57% Sự khác biệt nghiên cứu chúng tơi cỡ mẫu nhỏ (14 ca so với 24 ca) nguồn bệnh thực kỹ thuật sinh thiết phần lớn nhận từ bệnh viện Ung Bướu TPHCM Phần lớn bệnh nhân chẩn đốn có bệnh ung thư từ trước thương tổn cột sống nghĩ nhiều đến bệnh lý ác tính chưa chẩn đốn xác định Vì cần làm sinh thiết để có kết chẩn đốn xác định Kết cấy vi khuẩn Trong nghiên cứu tác giả Phạm Mạnh Cường [3], sinh thiết thực hướng dẫn cắt lớp vi tính, tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính 11,6%, trường hợp vi khuẩn không đặc hiệu trường hợp lao cột sống Nghiên cứu chúng tơi, có 225 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh lý viêm không đặc hiệu Tuy nhiên xét nghiệm cấy vi trùng thực bệnh nhân bệnh nhân cấy vi trùng dương tính, chiếm 12,5% Cấy vi trùng thực bệnh nhân có sang thương hủy thân đốt sống nhiều, hút dịch tủy xương qua kim chọc dị, khơng thực tất bệnh nhân Ngoải ra, số bệnh nhân sinh thiết sau chẩn đoán sơ nhiễm vi trùng thường điều trị kháng sinh thử thời gian, cấy vi trùng không mọc Điều cho thấy kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống hình tăng sáng có hạn chế trường hợp viêm vi trùng thường, xác định tác nhân gây bệnh số trường hợp Đánh giá kết sinh thiết Về biến chứng, năm 2010, theo hướng dẫn hiệp hội điện quang can thiệp (Society of Interventional Radiology - SIR) phân loại hai biến chứng: biến chứng nhẹ nặng Đối với biến chứng nhẹ, thường theo dõi thêm, không điều trị đặc hiệu, không để di chứng nặng nề Đối với biến chứng nặng (chảy máu khó cầm, nhiễm trùng, đâm thủng làm tổn thương tạng xung quanh vị trí sinh thiết…), bệnh nhân bắt buộc phải nằm viện theo dõi 24 để điều trị đặc hiệu biến chứng gây di chứng nặng nề kéo dài, chí tử vong Trong nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp ghi nhận biến chứng đau vết mổ Biến chứng đau vết mổ xảy tương tự nghiên cứu tác giả Nguyễn Phong [6] Bukhari [1] Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả Bukhari [1], ghi nhận trường hợp tổng số 134 trường hợp bị biến chứng: trường hợp bị nhiễm trùng thứ phát; trường hợp có biến chứng thần kinh trường hợp 226 hình thành khoang ảo lâu dài vị trí kim sinh thiết Tiếp cận qua chân cung mổ hở giúp lấy mẫu bệnh phẩm thuận lợi ngăn ngừa tổn thương thành chân cung có khả nhiễm trùng màng cứng cấu trúc xung quanh cột sống khác Nghiên cứu sinh thiết qua da tránh biến chứng nghiêm trọng giúp giảm chi phí nằm viện Mức độ đáp ứng yêu cầu mẫu thử giải phẫu bệnh lý: 100% bệnh phẩm lấy sau sinh thiết đáp ứng yêu cầu bác sĩ giải phẫu bệnh lý Mẫu mơ có giá trị chẩn đốn cần đảm bảo có kích thước khơng nhỏ, không bị mủn nát máu đơng đơn [2] Đảm bảo điều giúp cho bác sĩ giải phẫu bệnh xử lý đọc kết xác Trong nghiên cứu chúng tôi, 14 trường hợp lấy bệnh phẩm có kết tương ứng chưa ghi nhận trường hợp bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá mẩu thử không đạt yêu cầu, cần sinh thiết lại Nhận xét phẫu thuật sinh thiết Nghiên cứu ghi nhận 28,6% trường hợp thực vừa sinh thiết mảnh xương vừa hút dịch tủy xương thân sống kỹ thuật đồng trục qua chân cung Ưu điểm sinh thiết qua da không sử dụng nhiều loại dụng cụ sinh thiết theo kỹ thuật đồng trục qua chân cung mà cho bác sĩ nhiều lựa chọn điểm tiếp cận tổn thương thân sống Có thể thấy dụng cụ sinh thiết qua chân cung tiếp cận 50% thể tích thân sống ngoại trừ mơ phía trước ống sống, bờ xung quanh thân sống, bờ bờ mặt sau thân sống Việc dùng kỹ thuật để tiếp cận tổn thương nhiều hướng thường chọn mặt phẳng dọc mặt TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUN ĐỀ - 2022 phẳng ngang đường kính chân cung mặt phẳng dọc lớn đường kính ngang Vị trí điểm vào kim sinh thiết đường vào chân cung kích thước chân cung vị trí cột sống có dao động nên việc lựa kích thước kim sinh thiết quan trọng[1] [2] [3] Ưu, nhược điểm kỹ thuật sinh thiết Ưu điểm: - Phương tiện dụng cụ đơn giản, dể thực - Thời gian thực kỹ thuật nhanh - Hạn chế nguy bị lây lan tế bào u hay bệnh phẩm nhiễm trùng trình sinh thiết giảm nguy làm tổn thương mô mềm xung quanh - Qua ống rỗng nịng, linh hoạt thực thêm kỹ thuật khác khoan cắt lấy mảnh xương, hút bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh cắt mô mềm bất thường - Sử dụng hình tăng sáng giúp sinh thiết nhiều góc chiếu khác kể góc chiếu theo hướng L5-S1; kiểm soát đường kim cách liên tục theo thời gian thực máy C-arm nhỏ gọn, có tính linh hoạt cao Nhược điểm: - Dễ bỏ sót tổn thương vị trí thân sống mà kim sinh thiết khó tiếp cận: bờ trên, dưới, bờ bên thân sống - Kích thước mẫu mơ phụ thuộc vào kích thước kim nên số trường hợp bị hạn chế - Sử dụng hình tăng sáng gây khó khăn sinh thiết tổn thương nhỏ, giảm mật độ xương gây nhiễm xạ cho nhân viên y tế bệnh nhân V KẾT LUẬN Sinh thiết kim qua chân cung qua da hướng dẫn hình tăng sáng kỹ thuật đơn giản, an toàn hiệu cho việc lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh nuôi cấy vi khuẩn Kết giúp chẩn đốn xác ngun nhân tổn thương thân đốt sống Đây phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay tốt cho phẫu thuật sinh thiết hở quy ước TÀI LIỆU THAM KHẢO Bukhari S (2014) Efficacy of Percutaneous Transpedicular Needle Biopsy in Vertebral Pathologies Under Fluoroscopic Guidance Journal of Pakistan Orthopaedic Association, 26 (1), pp 1-6 Rijal S., Nepal P R., Raut M., et al (2019) Clinical Experience of Fluroscopy Guided Percutaneous Transpedicular Biopsy of Spinal Lesion JNMA J Nepal Med Assoc, 57 (215), pp 25-28 Phạm Mạnh Cường (2017) Nghiên cứu giá trị phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn cắt lớp vi tính chẩn đốn số tổn thương cột sống Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr 79-152 Ludwig O (2013) Disorders of the thoracic spine: pathology and treatment In: A System of Orthopaedic Medicine, England, Churchill Livingstone, pp: e170 – e185 Pozzi G, Garcia Parra C, Stradiotti P, al (2012) Diffusion-weighted MR imaging in differentiation between osteoporotic and neoplastic vertebral fractures Eur Spine J, 21 Suppl (Suppl 1), pp S123-127 Nguyễn Ngọc Chế, Nguyễn Phong (2014) Đánh giá kết chẩn đốn mơ học bệnh lý cột sống ngực thắt lưng qua phẫu thuật sinh thiết kim xuyên chân cung Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 18 (6), tr 47-51 227 ... cứu Bệnh nhân có tổn thương đốt sống ngực – lưng chưa xác định nguyên nhân dựa lâm sàng, Xquang, CT Scanner, Cộng hưởng từ, sinh thiết kim kim qua chân cung hướng dẫn hình tăng sáng bệnh viện Nhân... xác định nguyên nhân bệnh lý cột sống Nghiên cứu nhằm báo cáo kết đạt ưu, nhược điểm phương pháp sinh thiết thân đốt sống ngực – lưng qua da hướng dẫn hình tăng sáng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP... dây dẫn, đưa ruột kim sinh thiết đốt sống vào ống rỗng nòng xoay kim để lấy bệnh phẩm Rút ruột kim sinh thiết lấy nắp kim sinh thiết đẩy nhẹ bệnh phẩm ngồi Ngồi ra, đưa thêm mũi kim sinh thiết