Bài viết Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết tổn thương cột sống ngực và thắt lưng qua chân cung bằng kim dưới hướng dẫn màn hình tăng sáng trình bày đánh giá hiệu quả sinh thiết tổn thương cột sống ngực và thắt lưng qua chân cung bằng kim dưới hướng dẫn màn hình tăng sáng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/2018 đến 05/2020.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC VÀ THẮT LƯNG QUA CHÂN CUNG BẰNG KIM DƯỚI HƯỚNG DẪN MÀN HÌNH TĂNG SÁNG Lê Minh Thắng1, Phan Quang Sơn2, Dương Thanh Tùng3, Nguyễn Minh Anh4 TÓM TẮT 22 Đặt vấn đề: Phương pháp sinh thiết tổn thương cột sống qua chân cung kim hướng dẫn hình tăng sáng làm 1949 Robert S Siffert Alvin M Arkin, đến phương pháp áp dụng rộng rãi giới Vì thế, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá chi tiết hiệu kỹ thuật sinh thiết tổn thương cột sống qua chân cung với ưu, nhược điểm biến chứng thường gặp kỹ thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đại học Y Dược TP.HCM Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung kim hướng dẫn hình tăng sáng bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/2018 đến 05/2020 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả loạt ca, tiến cứu Có 35 trường hợp (12 trường hợp bệnh viện Nhân Dân Gia Định 23 trường hợp bệnh viện Đại học Y Dược Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Nhân dân Gia Định Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Chịu trách nhiệm chính: Lê Minh Thắng Email: lmthang245@gmail.com Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 214 TP.HCM) chọn Các trường hợp: có sinh thiết tổn thương cột sống cổ - cụt; thực sinh thiết hướng dẫn phương tiện khác hình tăng sáng; nhiễm trùng vị trí sinh thiết; nhiễm trùng hệ thống; thai kỳ; dụng cụ, kỹ thuật sinh thiết khác với quy trình kỹ thuật thiết kế nghiên cứu; có hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phục vụ nghiên cứu; ngoại trú ngoại viện loại khỏi nghiên cứu Các biến số nghiên cứu mức độ thoả đáng bệnh phẩm sau sinh thiết độ nhạy giải phẫu bệnh Các biến số nghiên cứu phụ chẩn đoán nhiễm trùng tổn thương ác tính sau sinh thiết Phân tích số liệu phần mềm Stata 14.0 Cỡ mẫu tính với độ mạnh 90% sai số alpha 0,5 Kết nghiên cứu: Tất bệnh nhân sinh thiết lần Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm sau sinh thiết 100% Chẩn đoán nhiễm trùng sau sinh thiết có giá trị: độ nhạy: 85,7%, độ đặc hiệu: 71,4%, độ xác: 80%, giá trị dự đốn dương tính: 81,8% giá trị dự đốn âm tính: 76,9% Chẩn đốn ác tính sau sinh thiết có giá trị sau: độ nhạy: 53,9%, độ đặc hiệu: 100%, độ xác: 82,9%, giá trị dự đốn dương tính: 100% giá trị dự đốn âm tính: 78,6% Kết luận: Chẩn đốn nhiễm trùng tổn thương ác tính sau sinh thiết có độ đặc hiệu; độ xác; giá trị dự đốn dương tính giá trị dự đốn âm tính cao trước sinh thiết TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Từ khoá: sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng; giải phẫu bệnh; hướng dẫn hình tăng sáng; mức độ thoả đáng SUMMARY EVALUATION EFFICACY OF THE THORACIC AND LUMBAR VERTEBRA LESSIONS BIOPSY THROUGH PEDICLE BY NEEDLE UNDER FLUOROSCOPIC GUIDANCE Background: Nowadays, thoracic and lumbar vertebra lessions biopsy through pedicle by needle under fluoroscopic guidance has been applied in the world Therefore, we study to evaluate result of the thoracic and lumbar vertebra lessions biopsy through pedicle by needle under fluoroscopic guidance at Gia Dinh People's Hospital and University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City Objectives: evaluate efficacy of the thoracic and lumbar vertebra lessions biopsy through pedicle by needle under fluoroscopic guidance at Gia Dinh People's Hospital and University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City from 01/2018 to 05/2020 Methods: this was a prospective, observational study There were 35 cases (12 cases at Gia Dinh People's Hospital and 23 cases at University Medical Center Ho Chi Minh City) included The cases: cervical and sacrococcygeal vertebra lessions; biopsy through pedicle by needle under devices other fluoroscopic guidance; infectious needling place; infectious system; pregnancy; devices and technique biopsy other to one in our study were excluded The primary outcome was adequacy of the biopsy specimens and sensitivity of biopsy The secondary outcome was the diagnose of infectious and malignant specimens after biopsy Data was analyzed with Stata 14.0 The sample size was calculated with 90% of power and 0.5 of error alpha Results: Adequacy of specimens after biopsy: 100% Diagnose of infectious specimens after biopsy: sensitivity (85.7%), specificity (71.4%), accuracy (80%), positive predictive value (81.8%) and negative predictive value (76.9%) Diagnose of malignant specimens after biopsy: sensitivity (53.9%), specificity (100%), accuracy (82.9%), positive predictive value (100%) and negative predictive value (78.6%) Conclusions: The diagnose of infectious and malignant specimens after biopsy have specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value more than one before biopsy Keywords: thoracic and lumbar vertebra lessions biopsy, pathology; fluoroscopic guidance; adequacy I ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp sinh thiết xâm lấn tối thiểu làm 1949 Robert S Siffert Alvin M Arkin, đến phương pháp áp dụng rộng rãi giới, xem phương pháp an tồn, xác có giá trị chẩn đoán cao Hiện Việt Nam, đặc biệt TP HCM, có nghiên cứu hồi cứu thực bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy hiệu phương pháp gần tương tự với kết nước giới Ngoài bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đại học Y Dược TP.HCM bệnh viện lớn chuyên sâu phẫu thuật cột sống nói chung sinh thiết tổn thương cột sống hướng dẫn hình tăng sáng nói riêng Vì thế, nhằm có nhìn chi tiết cách thức thực ngày áp dụng, đánh giá hiệu kỹ thuật sinh thiết tổn 215 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH thương cột sống qua chân cung với ưu, nhược điểm biến chứng thường gặp kỹ thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đại học Y Dược TP.HCM, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung kim hướng dẫn hình tăng sáng” Chúng thực nghiên cứu với mục tiêu: - Nhận xét kỹ thuật sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung kim hướng dẫn hình tăng sáng bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/2018 đến 05/2020 - Đánh giá kết sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung kim hướng dẫn hình tăng sáng bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/2018 đến 05/2020 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu: có 35 trường hợp chọn Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân có sinh thiết tổn thương cột sống ngực / thắt lưng; chẩn đoán phân biệt xẹp đốt sống nguyên nhân lành tính hay ác tính; nghi ngờ u di cột sống bệnh nhân xác định vị trí u ngun phát; hỗ trợ tìm u nguyên phát trường hợp di cột sống mà chưa tìm vị trí u ngun phát nhờ vào kết giải phẫu bệnh hóa mơ miễn dịch; đánh giá xác định giai đoạn u nguyên phát cột sống; đánh giá tái phát chỗ hay nơi khác tổn thương cột sống chẩn đoán trước đó; đánh giá đáp ứng u cột sống sau hóa hay xạ trị; đánh giá 216 tổn thương nhiễm trùng cột sống bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có sinh thiết tổn thương cột sống cổ - cụt; thực sinh thiết hướng dẫn phương tiện khác hình tăng sáng; nhiễm trùng vị trí sinh thiết, nhiễm trùng hệ thống; dị ứng với thuốc dùng sinh thiết; thai kỳ; dụng cụ, kỹ thuật sinh thiết khác với quy trình kỹ thuật thiết kế nghiên cứu; bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phục vụ nghiên cứu; bệnh nhân ngoại trú ngoại viện Biến số nghiên cứu mức độ thoả đáng bệnh phẩm sau sinh thiết độ nhạy giải phẫu bệnh Các biến số nghiên cứu phụ: chẩn đoán nhiễm trùng tổn thương ác tính sau sinh thiết Kết giải phẫu bệnh định nghĩa âm tính kết khơng có loại u sau hay tổn thương viêm: u di (adenocarcinoma squamous cell carcinoma) xuất phát từ: vú, phổi, tuyến giáp, thận, ống tiêu hóa, tuyến tiền liệt u nguyên phát (osteogenic; hematopoietic; ) Mẫu bệnh phẩm xuất phát từ nguyên nhân nhiễm trùng xác định kết xét nghiệm cấy vi khuẩn; Hain test; PCR lao; cấy MGIT Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm định nghĩa tỉ lệ bệnh phẩm lấy sau sinh thiết mà có giá trị chẩn đốn để có kết cần đảm bảo bệnh phẩm lấy có kích thước khơng q nhỏ, khơng bị mùn nát máu đông đơn thuần… Tiến hành nghiên cứu: Bác sĩ điều trị giải thích, tư vấn cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân mục đích phải thực sinh thiết biến TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 chứng kèm theo sau thực kỹ thuật Tư bệnh nhân nằm sấp, thường gây tê chỗ gây mê tồn thân Để định vị xác tổn thương có cách đếm đốt sống hình tăng sáng bình diện bên Do đó, tổn thương cột sống thắt lưng cột sống ngực thấp (từ D11 đến D12) đếm ngược lên từ đốt sống cùng, tổn thương cột sống ngực cao (từ D1 đến D10) đếm từ đốt C1 xuống Kim chọc dị chân cung đưa nhẹ vào vị trí điểm vào chân cung, thường gọi dấu mắt bò (Bull’s eye) [1] Để xác định quỹ đạo độ nghiêng kim sinh thiết cần phải chụp bình diện trước - sau bình diện bên hướng dẫn hình tăng sáng để chắn kim vào vị trí thân sống, khơng lệch ngồi vị trí tổn thương [2] Dùng búa đóng nhẹ kim chọc dị vào chân cung, rút ruột kim để đưa kim Kirschner vào đường hầm chân cung tạo sẵn Chụp kiểm tra vị trí kim Kirschner rút kim chọc dị để đưa cannula vào theo kim Kirschner đến chân cung Sau rút kim Kirschner, đưa ruột kim sinh thiết đốt sống vào cannula xoay kim dùng bơm xi-lanh hút để lấy bệnh phẩm Theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết vòng giờ: sinh hiệu (nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) biến chứng sinh thiết [3] Thu thập xử lý số liệu: Số liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê Stata 14.0 Các biến số biến danh định gồm giới tính, lý vào viện; tiền sử bệnh lý; lâm sàng; định lượng bạch cầu; định lượng CRP; Pro-calcitonin; chẩn đoán; biến chứng cộng hưởng từ So sánh liên quan chẩn đoán nhiễm trùng, tổn thương ác tính trước sau sinh thiết Y đức: Đề tài Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học bệnh viện Nhân dân Gia Định chấp thuận theo giấy chứng nhận số 17/CN-HĐĐĐ ngày 20/03/2020 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân chúng tôi, tỉ lệ nam chiếm tỉ lệ 48,6% tương đương với nữ chiếm tỉ lệ 51,4% Tất bệnh nhân nhập viện đau cột sống ngực thắt lưng ngực thắt lưng Tuy nhiên, có 12 trường hợp (34,3%) đau cột sống đơn 16 trường hợp (45,7%) đau cột sống kèm dấu hiệu chèn ép rễ, trường hợp (5,7%) đau cốt sống kèm dấu hiệu chèn ép tủy, trường hợp (5,7%) đau cốt sống kèm sốt trường hợp (8,6%) đau cột sống kèm sụt cân Tất trường hợp ghi nhận biến chứng đau vết mổ Vị trí tổn thương cột sống thắt lưng chiếm ưu 48,6% vị trí tổn thương vừa ngực thắt lưng chiếm 22,9% 14 trường hợp (chiếm 40%) thực lấy mảnh xương thân sống đơn 21 trường hợp (chiếm 60%) thực vừa lấy mảnh xương vừa hút dịch tủy xương thân sống Kết cấy vi khuẩn có 18 trường hợp âm tính, chiếm 94,7% trường hợp (chiếm 5,3%) có kết cấy dương tính: trực khuẩn Gram âm Escherichia coli (E.coli) có enzym ESBL khơng có AmpC β-lactamase Trong nghiên cứu chúng tơi, chẩn đốn ác tính: tổn thương di đa u tủy xương, ghi nhận 20% chẩn đoán di trước sinh thiết tương ứng với chẩn đoán viện khơng có trường hợp chẩn đốn trước sinh thiết bệnh lý khác mà sau sinh thiết ghi nhận ác tính Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm: tỉ lệ 217 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH bệnh phẩm lấy sau sinh thiết mà có giá trị chẩn đốn để có kết cần đảm bảo bệnh phẩm lấy có kích thước khơng q nhỏ, khơng bị mùn nát máu đông đơn thuần…Nếu đảm bảo điều giúp cho bác sĩ giải phẫu bệnh xử trí đọc kết xác IV BÀN LUẬN Nghiên cứu so với nghiên cứu tác giả Ali Nourbakhsh Furkan Yapici, 35 trường hợp lấy bệnh phẩm cho kết giải phẫu bệnh tương ứng chưa ghi nhận bác sĩ giải phẫu bệnh yêu cầu sinh thiết lại tổn thương [4] Bảng 1: Kết giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ (%) Di 8,6 Đa u tủy xương 11,4 Mô viêm 14 40 Lao cột sống 22,9 Khác 17,1 Tổng N = 35 100 Biểu đồ 1: So sánh mức độ thỏa đáng bệnh phẩm nghiên cứu Nghiên cứu chọn bệnh nhân có sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng thấy tổn thương thân sống thường gặp cột sống thắt lưng ưu tổn thương xảy đồng thời cột sống ngực thắt lưng Tương tự với kết nghiên cứu chúng tôi, nghiên cứu tác giả Ngọc Chế Puneet ghi nhận tổn thương cột sống thắt lưng ưu cột sống ngực chiếm 54,16% 65,2% [5] Dựa vào phép kiểm chi bình thường bắt cặp p = 0,02 khác biệt chẩn đoán nhiễm trùng trước 218 sinh thiết chẩn đoán viện có ý nghĩa thống kê Ngồi ra, khác biệt chẩn đốn ác tính trước sinh thiết chẩn đốn viện có ý nghĩa thống kê (phép kiểm chi bình thường bắt cặp p = 0,0006) Có thể thấy kết giải phẫu bệnh giúp xác định xác tổn thương cột sống phù hợp với tình trạng bệnh nhân; đồng thời lâm sàng, xét nghiệm định hướng nhiễm trùng đặc điểm tổn thương hình ảnh cộng hưởng từ thực khơng điển hình Qua nghiên cứu chúng tơi, kỹ thuật sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 kim hướng dẫn hình tăng sáng có nhận xét: ưu điểm: Hạn chế nguy bị lây lan tế bào u hay bệnh phẩm nhiễm trùng trình sinh thiết giảm nguy làm tổn thương mô mềm xung quanh 10 % % % 2, % 71, 4% 25, 7% Chúng N 20,8 4% 54,1 6% Nhờ cannula, linh hoạt thực thêm kỹ thuật khác khoan cắt lấy mảnh xương, hút bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh cắt mô mềm bất thường… 34, 8% 65, 2% 26,0 9% 73,9 1% Ngọc % Chế Thắt Pu Shre ne stha N - Thắt g et g lưng lưng ực ự c nghiên cứu Biểu đồ 2: So sánh vị trí tổn thương cột sống Sử dụng hình tăng sáng giúp sinh thiết nhiều góc chiếu khác kể góc chiếu theo hướng L5-S1; kiểm soát đường kim cách liên tục theo thời gian thực máy C-arm không cồng kềnh tính linh hoạt cao [6], [7] So sánh với nghiên cứu tác giả Aithala độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính giá trị dự đốn âm tính chẩn đốn sau sinh thiết chẩn đoán nhiễm trùng tổn thương ác tính với nghiên cứu chúng tơi ghi nhận qua bảng sau [8]: Bảng 2: So sánh giá trị chẩn đoán sau sinh thiết nghiên cứu Chúng Aithala Độ nhạy (%) 85,7 71,42 Độ đặc hiệu (%) 71,4 100 Nhiễm trùng Giá trị dự đoán dương tính (%) 81,8 100 Giá trị dự đốn âm tính (%) 76,9 95 Độ nhạy (%) 53,9 92,85 Độ đặc hiệu (%) 100 100 Ác tính Giá trị dự đốn dương tính (%) 100 100 Giá trị dự đốn âm tính (%) 78,6 96,9 Về nhược điểm: Dễ bỏ sót tổn thương tiếp cận: bờ trên, dưới, bờ bên thân sống vị trí thân sống mà kim sinh thiết khó Ít loại kim với kích thước khác 219 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH nên số trường hợp bị hạn chế việc lấy mẫu bệnh phẩm Sử dụng hình tăng sáng gây khó khăn sinh thiết tổn thương nhỏ, giảm mật độ xương gây nhiễm xạ cho nhân viên y tế bệnh nhân [6], [7] Về tính ứng dụng: Phương pháp xâm lấn tối thiểu, giúp có mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh đủ đạt yêu cầu mà không gây tổn thương, biến chứng nặng cho bệnh nhân giúp chẩn đốn xác, đưa hướng điều trị sớm hiệu V KẾT LUẬN Tất bệnh nhân sinh thiết lần Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm sau sinh thiết 100% Chẩn đoán nhiễm trùng sau sinh thiết có giá trị: độ nhạy: 85,7%, độ đặc hiệu: 71,4%, độ xác: 80%, giá trị dự đốn dương tính: 81,8% giá trị dự đốn âm tính: 76,9% Chẩn đốn ác tính sau sinh thiết có giá trị sau: độ nhạy: 53,9%, độ đặc hiệu: 100%, độ xác: 82,9%, giá trị dự đốn dương tính: 100% giá trị dự đốn âm tính: 78,6% TÀI LIỆU THAM KHẢO Shrestha D, Shrestha R, Dhoju D (2015) "Fluoroscopy Guided Percutaneous Transpedicular Biopsy for Thoracic and Lumbar Vertebral Body Lesion: Technique and Safety in 23 Consecutive Cases" Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 13 (51), 256-260 A Orlando Ortiz (2017) Image-Guided Percutaneous Spine Biopsy, Springer 220 International Publishing AG, Basel, 35-70 Bukhari S I (2014) "Efficacy of Percutaneous Transpedicular Needle Biopsy in Vertebral Pathologies Under Fluoroscopic Guidance" Journal of Pakistan Orthopaedic Association, 26 (1), 1-6 Yapici F, Atici Y, Balioglu M B, et al (2015) "A comparison of two techniques: Open and percutaneous biopsies of thoracolumbar vertebral body lesions" J Craniovertebr Junction Spine, (1), 36-39 Puneet Chamakeri, Anil Bulagond, Srikant Kulkarni, et al (2017) "Fluroscopic guided percutaneous transpedicular biopsy of vertebral body lesion: a safe and effective procedure" Int J Res Orthop, (6), 10881091 Phạm Mạnh Cường (2017) Nghiên cứu giá trị phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn cắt lớp vi tính chẩn đốn số tổn thương cột sống, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 79-152 Pravin V Londhe, Atul Shrivastava, S K Srivastava, et al (2018) "Fluoroscopyguided transpedicular biopsy of the spine — Technical aspects, clinical use and safety" Indian Journal of Basic and Applied Medical Research, (3), 392-403 Aithala J P (2016) "Role of Percutaneous Image Guided Biopsy in Spinal Lesions: Adequacy and Correlation with MRI Findings" J Clin Diagn Res, 10 (8), Rc1115 ... thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung kim hướng dẫn hình tăng sáng? ?? Chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: - Nhận xét kỹ thuật sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung kim. .. kim hướng dẫn hình tăng sáng bệnh viện Nhân Dân Gia Định Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/2018 đến 05/2020 - Đánh giá kết sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng qua chân cung kim hướng dẫn hình. .. cứu chọn bệnh nhân có sinh thiết tổn thương cột sống ngực thắt lưng thấy tổn thương thân sống thường gặp cột sống thắt lưng ưu tổn thương xảy đồng thời cột sống ngực thắt lưng Tương tự với kết