BỆNH ÁN I/ Hành chính Họ và tên LÊ D PH – Nam – 66 tuổi Nghề nghiệp giáo viên quốc phòng Địa chỉ Ngày giờ nhập viện 16h13 ngày 27/4/2021 Ngày làm bệnh án 28/4/2021 II/ Lý do nhập viện Khó thở III/ Bện[.]
BỆNH ÁN I/ Hành chính: Họ tên: LÊ D PH – Nam – 66 tuổi Nghề nghiệp: giáo viên quốc phòng Địa chỉ: Ngày nhập viện: 16h13 ngày 27/4/2021 Ngày làm bệnh án : 28/4/2021 II/ Lý nhập viện: Khó thở III/ Bệnh sử: Cách nhập viện tuần, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở sau gắng sức( leo khoảng tầng cầu thang, khoảng 150m, bưng bê vật nặng),khó thở cơn, giảm nghỉ Bệnh nhân thức giấc đêm khó thở, khó thở tăng dần, giảm ngồi, sau khoảng 15 phút bệnh nhân từ từ ngủ lại Cách nhập viện ngày, bệnh nhân thấy khó thở thường xuyên hơn, ảnh hưởng đến hoạt động thường ngày ( bệnh nhân khoảng 20m, leo tầng cầu thang thấy mệt) kèm hồi hộp Bệnh nhân cảm thấy căng tức bụng dưới, kèm tiểu gấp tiểu gắt,lượng nước tiểu ngày khoảng 500 ml bệnh nhân uống nhiều nước, nước tiểu vàng => nhập câp cứu bệnh viện Đ Trong q trình bệnh lý, bệnh nhân khơng đau ngực, khơng ho, khơng sốt Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Phù hai chi Đau tức hạ sườn phải, quanh rốn Khó thở nhiều, co kéo gian sườn Âm thổi tâm thu 3/6 mỏm Ho ít, phổi thơng khí rõ, ran ẩm đáy phổi Bụng mềm, gan lớn 3cm sườn Các quan khác chưa phát bất thường Mạch: 129 lần/phút Huyết áp: 140/60 mmHg - Nhiệt độ: 37,5oC - Nhịp thở: 24 lần/ phút - Tính sơ bilan nước bệnh nhân ngày gần đây: Giả sử ngày bệnh nhân uống từ 1,5-2 lít nước, lượng nước tiểu 500 ml, lượng nước khơng nhìn thấy 500 ml, lượng nước dư ngày 500- 1000 ml, tổng ngày 2-4 lít *Thuốc sử dụng : Vinzix (20mg) x ống, tiêm tĩnh mạch ( furosemide) Verospiron (50mg) x 1viên ( spironolactone, thuốc lợi tiểu giữ kali,kết hợp furosemide 40-80 mg) Digoxin – Richter (0,25 mg) x 0,5 viên ( digoxin : tác dụng chủ yếu lên tim, làm tâm thu mạnh ngắn, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại => điều trị suy tim rối loạn nhịp tim) IV/ Tiền căn: Nội khoa: Không ghi nhận tiền đau khớp, viêm họng Không ghi nhận tiền THA, ĐTĐ Không tiền bệnh lý gan, thận Khơng tiền đau ngực, khó thở Ngoại khoa: mổ sỏi thận 2007 không ghi nhận tim bẩm sinh Thói quen: hút thuốc 50 gói năm từ lúc 18 tuổi Trước uống rượu bia nhiều, giảm.( không ước lượng lượng rượu) Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường Gia đình: chưa ghi nhận ĐTĐ, THA, bệnh tim thiếu máu cục V/ Lược qua quan: - Tim mạch: hồi hộp, khó thở nằm, giảm ngồi, khó thở gắng sức,khơng đau ngực - Hơ hấp: ho - Tiêu hóa: đau vùng hạ sườn phải, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng táo bón - Tiết niệu: hết tiểu khó, nước tiểu nhiều trước ( tăng số lần tiểu lượng nước tiểu, khơng ước tính thể tích.) - Thần kinh - xương khớp: khơng đau đầu,khơng chóng mặt, khơng đau khớp, không đau cơ, chi không yếu liệt - Chuyển hóa : phù hai chi dưới, khơng sốt VI/ Khám lâm sàng: 8h ngày 28/4/2021 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,bệnh nhân nằm gối - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/ phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 25 lần/ phút - Thể trạng bình thường ( chiều cao: 1m63, cân nặng: 52 kg, BMI: 19,57 kg/m2) - Phù mềm hai chi (mu bàn chân, mắt cá chân, 1/3 dưới, 1/3 xương chày) mức độ 2+ - Niêm mạc hồng, không vàng - Hạch ngoại biên khơng sờ thấy, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn Cơ quan: a Tim mạch: Mỏm tim khoang liên sườn V nằm đường nách trước, diện đập rộng 3x 3cm, tim tăng động, Harzer (+) Nhịp tim không đều, loạn nhịp hoàn toàn, tần số 120 lần/ phút Âm thổi tâm thu mỏm, dạng tràn, cường độ 3/6 lan nách Trái, lan sau lưng, tăng bệnh nhân nằm nghiêng trái Âm thổi tâm thu khoang liên sườn 4, bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6 lan dọc bờ trái xương ức, rivero-carvallo (+) Tứ chi ấm, mạch tứ chi rõ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) b Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Thở gắng sức, co kéo gian sườn Rì rào phế nang nghe rõ Ran ẩm hai đáy phổi c Tiêu hóa: Bụng cân đối, không sắc tố, không sẹo, không xuất huyết da Bụng mềm không chướng Ấn tức nhẹ hạ sườn phải Gan : bờ gian sườn V đường trung địn phải, bờ khơng sờ chạm, chiều cao gan cm Murphy (-), rung gan (-),ấn kẽ sườn (-), Lách không sờ chạm Không gõ đục vùng thấp d Thận- tiết niệu: Không căng tức vùng hạ vị Cầu bàng quang (-) Điểm đau niệu quản (-) e Thần kinh- xương khớp: cổ mềm, không yếu liệt chi, không giới hạn vận động VII/ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 66 tuổi, nhập viện khó thở, bệnh diễn tiến tuần qua, qua thăm hỏi khám có triệu chứng sau: - Triệu chứng năng: Phù hai chi Khó thở nằm, khó thở đêm, khó thở gắng sức Đau hạ sườn phải - Đau tức vùng hạ vị, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu - Triệu chứng thực thể: Mỏm tim khoang liên sườn Vđường nách trước, diện đập 3x3 cm Tim tăng động, Harzer (+) Tim loạn nhịp hoàn toàn Âm thổi tâm thu mỏm, dạng tràn, cường độ 3/6, lan nách T, tăng bệnh nhân nằm nghiêng T Âm thổi tâm thu khoang liên sườn 4, bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6 lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+) Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Ran ẩm hai đáy phổi Gan to kiểu đàn xếp VIII/ Đặt vấn đề: Hội chứng suy tim Hội chứng van tim Rối loạn nhịp Hội chứng niệu đạo cấp IX/ Chẩn đoán sơ bộ: Đợt bù suy tim mạn/ suy tim toàn bộ, NYHA II, giai đoạn C (ACC/AHA) – Hở van hai lá,hở van vơi hóa, rung nhĩ –theo dõi nhiễm trùng tiểu X/ Biện luận: 1) Hội chứng van tim: - Bệnh nhân có âm thổi tâm thu 3/6 mỏm, âm sắc thô, nghe rõ thở nghiêng sang trái nên nghĩ nhiều đến hở van thực thể ( giải thích : có âm thổi 3/6 -> thực thể, 2/6 -> năng) - Mức độ hở van tim: Đề nghị siêu âm doppler tim - Các nguyên nhân thường gặp: Thấp tim: không nghĩ bệnh nhân khởi phát bệnh lớn tuổi, khơng có tiền đau khớp, viêm họng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: không nghĩ bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng Nhồi máu tim: không nghĩ bệnh nhân tiền đau ngực trước Sa van lá: không nghĩ không nghe thấy tiếng click tâm thu Vơi hóa vịng van/ van: nghĩ nhiều bệnh nhân lớn tuổi - Biến chứng: - 2) - - - Thấp tim tiến triển: không nghĩ Viêm nội tâm mạc: không nghĩ Nghẽn mạch não: khơng nghĩ bệnh nhân khơng có đau đầu hay chóng mặt Rối loạn nhịp nhĩ: nghĩ nhiều khám bệnh nhân có nhịp khơng đều,loạn nhịp hoàn toàn => nghĩ hướng rung nhĩ => đề nghị ECG xác định chẩn đoán Suy tim trái: bệnh nhân có khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm, khó thở gắng sức, mỏm tim liên sườn V, lệch đường trung đòn T 2cm, ran ẩm đáy phổi nên nghĩ nhiều Phù phổi cấp: nghĩ nhiều bệnh nhân khó thở Âm thổi tâm thu khoang liên sườn IV, V bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6, lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+),nghĩ nhiều hở thực thể âm thổi nghe rõ, cường độ 3/6 Nguyên nhân vơi hóa vịng van hở van kéo theo làm nặng thêm tình trạng hở van Hội chứng suy tim: Nghĩ bệnh nhân có hội chứng suy tim theo tiêu chuẩn Framingham bệnh nhân có: Tiêu chuẩn chính: khó thở kịch phát đêm, ran phổi, phản hồi gan TM cổ (+ ) Tiêu chuẩn phụ: khó thở gắng sức, tim nhanh, gan to, phù mắt cá chân Thể suy tim: nghĩ bệnh nhân bị suy tim tồn Bệnh nhân có khó thở tiến triển tăng dần theo thời gian ( khó thở gắng sức, khó thở kịch phát đêm), hở van hai lá=> Bệnh nhân có suy tim trái Bệnh nhân có phù mềm chi dưới, chứng tỏ có ứ máu ngoại biên, thêm vào khám lâm sàng có gan to kiểu đàn xếp ( lúc đầu gan to nhẵn sờ đau, sau dùng lợi tiểu gan nhỏ lại), phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+) chứng tỏ có ứ máu gan, ran ẩm hai đáy phổi ( ứ máu phổi) => bênh nhân có suy tim phải Phân độ: bệnh nhân bị giới hạn nhẹ hoạt động thể lực ( leo lên gác giảm từ tầng xuống tầng, sinh hoạt bình thường khơng mệt) -> NYHA II Giai đoạn: bệnh nhân có hở van lá, có triệu chứng suy tim Giai đoạn C ( ACC/AHA) - Nguyên nhân: + Bệnh van tim: Hở van lá: nghĩ nhiều có âm thổi tâm thu mỏm 3/6, lan nách, sau lưng Hẹp van ĐMC: không nghe âm thổi tâm thu lâm sàng 2P,3T => nghĩ Hở van ĐMC: không nghe âm thổi tâm trường lâm sàng 2P, 3T => nghĩ + Bệnh mạch vành: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: Nam Tuổi : >55 Hút thuốc Đề nghị ECG, chụp mạch vành tầm soát + THA: bệnh nhân khơng có tiền THA, khơng tăng huyết áp nên nghĩ + Bệnh tim ( phì đại, dãn, hạn chế): đa số vơ căn, thường bị từ trẻ => nghĩ, đề nghị siêu âm doppler tim để loại trừ + Bệnh tim bẩm sinh: không nghĩ tiền sử thân gia đình khơng có - Yếu tố thúc đẩy: bệnh nhân yếu tố thúc đẩy sợ rung nhĩ nhiễm trùng Ở bệnh nhân có rối loạn nhịp hồn tồn ( biện luận trên) 3) Bệnh lý khác: Bệnh nhân có tình trạng đau vùng hạ vị, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu nghĩ nhiều có tắc nghẽn đường tiểu nhiễm trùng tiểu tình trạng tiểu chế bù trừ suy tim tăng tiết aldosteron gây giữ nước.Với môTuy nhiên sau dùng lợi tiểu liều mạnh, bệnh nhân cải thiện tình trạng tiểu khó, lượng nước tiểu nhiều nên em nghĩ nhiều đến trường hợp suy tim Dù loại trừ trường hợp nên đề nghị TPTNT siêu âm bụng X/ Đề nghị cận lâm sàng: - Cận lâm sàng chẩn đoán : ECG, siêu âm doppler tim, X-quang ngực thẳng, TPTNT, siêu âm bụng - Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, đường huyết,BUN , creatinin huyết thanh, ion đồ XI/ Kết cận lâm sàng: Công thức máu: 28/04/2021 Xét nghiệm Huyết học ** WBC NEU% NEU LYM% LYM BASO BASO% MONO% MONO EOS% EOS ** RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW ** PLT MPV PCT PDW Đông máu Thời gian Prothrombin (PT) Giây INR % TG Thromboplastin phần hoạt hóa ( APTT) Kết Trị số bình thường 4.99 55.3 2.76 29.3 1.46 0.03 0.57 14.2 0.71 0.69 0.03 3.96 113 34.7 87.5 28.5 326 13.3 77 10.0 0.08 23.1 4-10 50-75 1.7-7.5 20-45 0.4-4.5 0.0-0.2 0.0-2.0 0.0-9.0 0.0-0.8 0.0-6.0 0.0-0.3 4.0-5.0 120-160 35-55 85-95 28-32 320-360 10-15 150-450 5.0-10 0.1-0.5 9.0-17 12.4 1.22 68.2 >70 Giây 25.4 25.6-38.4 Ratio 0.96 0.8-1.2 **Miễn dịch HH Chẩn đoán Dengue NS1Ag Công thức máu: Chỉ số Hb giảm, chưa tới mức thiếu máu Tiểu cầu giảm Tỷ prothrombin giảm