DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CTM Cắt túi mật CTMM Cắt túi mật mở CTMNS Cắt túi mật nội soi DSP Dưới sườn phải OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan tr[.]
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : BV: CTM: CTMM: CTMNS: DSP: OGC: OGP: OGT: OMC: PPPT: PTS: PTT: PTV: TH: TM: TTĐMNG: Bệnh nhân Bệnh viện Cắt túi mật Cắt túi mật mở Cắt túi mật nội soi Dưới sườn phải Ống gan chung Ống gan phải Ống gan trái Ống mật chủ Phương pháp phẫu thuật Phân thùy sau Phân thùy trước Phẫu thuật viên Trường hợp Túi mật Tổn thương đường mật ngồi gan VPM: Viªm m¹c ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ cắt túi mật đường mở bụng kinh điển lần thực Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng năm 1882 Sau 100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần tháng năm 1987 thực Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp) K ỹ thuật mổ nhanh chóng chấp nhận phát tri ển r ộng kh ắp th ế giới với ưu điểm như:Trêng mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ đợc rót ng¾n, đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm mỹ , gim t l tc rut giá thành chi phÝ y tÕ thÊp h¬n Ngày ước tính có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật thực qua nội soi ổ bụng Tại Việt Nam kỹ thuật thực từ năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 Bệnh viện Việt Đức…Đến kỹ thuật áp dụng phổ biến t ỉnh thành, trung tâm số bệnh viện khu vực Cắt túi mật phẫu thuật đơn giản phẫu thuật gan m ật khơng phải khơng có tai biến mổ biến ch ứng sau m ổ Trong biến chứng viêm phúc mạc sau mổ nặng nề nhất, chẩn đốn điều trị khó khăn phức tạp Tình trạng bệnh lý túi mật viêm cấp, viêm mãn tính hay dính quanh túi mật nguyên nhân hay g ặp gây nh ững khó khăn kỹ thuật, yếu tố kinh nhgiệm phẫu thuật viên, biến đổi giải phẫu làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ Biến chứng viêm phúc mạc sau mổ tình tr ạng b ệnh lý n ặng n ề tổn thương đường mật gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diễn biến phức tạp, chẩn đoán xác định khó có nhiều hình thái thơng tổn đờng mật Một số kết phẫu thuật cắt túi mật nội soi trªn thÕ giíi cã tû lƯ tai biÕn, biÕn chøng 5,4% [ 3] Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật nội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc sau mổ gặp 20% tổng số TH tổn thương đường mật gan Theo Nguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật thực qua nội soi ổ bụng Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 13 ca m ổ nội soi đ ầu tay có tỷ lệ tổn thương đường mật 2,2% Những nghiên cứu nước từ trước tới rải rác tập trung vào mổ CTMM CTMNS mà đánh giá kết gần kết xa với thời gian ch ưa đủ để nhìn nhận cách tồn diện biến chứng tổn thương đường mật gan Xt ph¸t tõ thùc tÕ chúng tơi tiến hnh nghiờn cu ti :Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi bệnh viện Việt Đức từ năm 20012010 ti nhm cỏc mc tiờu sau: Mụ t đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thơng mổ bệnh nhân viêm phúc mạc tai biến ®êng mËt sau mỉ c¾t tói mËt néi soi Đánh giá kết phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc tai biến đờng mật sau m ct tỳi mật néi soi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu: 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu giới Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu 20 năm có 65 ca TTĐMNG (tỷ lệ 0,45%) nam chiếm 28%, tuổi trung bình 46; 80% ph ẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước Nhận biết tổn thương mổ 55 ca, ca phát đ ược lúc CTM, 48 ca phát sau cắt túi mật Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến có liên quan đ ến kinh nghiệm PTV Trong 13 ca đầu tỷ lệ 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13 Raute cộng [ TrÝch theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991 có 16 ca tổn thương đường mật Trong 08 ca đặt Kehr, 03 trường hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng TH dẫn lưu túi mật Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến mổ CTMNS 0,8% (49 ca), phát mổ 16 trường hợp Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG CTMNS cao mổ mở (0,6% so vi 0,3%).Tuổi trung bình 49 tuổi Trong có 18 ca BN nữ ca BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều mổ Chỉ có ca đợc nhận biết mổ Billirubin trung bình bệnh nhân trớc mổ can thiệp lại 42, Photphatase kiềm 893 Có ca tử vong tắc mật sau nhiễm trùng huyết suy thận nặng Năm 2001 theo thèng kª cđa Ponsky [ 54 ] tai biÕn thờng xảy phẫu thuật viên thực 10 ca CTMNS TH nhận biết đợc mổ, nh chụp đờng mật mổ.Theo số thống kê tần xuất gặp tai biến cao 25 ca giảm rõ rệt ca sau Bảng 1.1 Tỷ lệ TTĐMNG CTMNS số tác giả [ ] Tác giả Collet Suc Deziel Schol Hjelmquist Russell Adamsen Vecchio Csendes Krahenbu Năm Tổng sè ca Sè 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2001 mæ 2955 3606 77604 6076 11164 15221 7654 114005 25007 12111 TT§MNG 18 25 459 49 57 38 57 561 74 36 Tû lÖ % 0,6 0,7 0,6 0,8 0,5 0,2 0,7 0,5 0,3 0,3 hl 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nước Năm 1998 nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc [ ] t ỷ lệ t ổn th ương đường mật 1% Trong ®ã TH phát tổn thơng xử trí mổ, TH đợc khâu lại thơng tổn qua nội soi sau bị viêm phúc mạc chỗ khâu bị hoại tử , phải mổ mở xử lý , TH phải mổ lại hẹp đờng mật muộn sau đà xử lý thơng tổn trớc Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thÊy tỷ lệ tổn thương đường mật gan 0,7% 2589 ca CTMNS Năm 2002 Đoàn Ngọc Giao [11] nghiên cøu cã ca TT§MNG CTMNS chiÕm tû lƯ 0,81% Nhận biết đợc mổ TH Có TH đợc nối mật ruột tổn thơng loại IIIb loại IV Nm 2002 Vn Tn [ 32] nghiên cứu 1744 trờng hợp CTMNS cú 20/1744 ca bin chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi , thời gian theo dõi từ tháng đến năm TH tử vong , TH vàng da có TH hẹp ®êng mËt Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] nghiờn cu gặp 10 ca TTĐMNG chiếm t l tai biến biến chứng phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89% XÐt theo kinh nghiƯm PTV mỉ < 25 ca tỷ lệ gặp tổn thơng cao so víi PTV cã kinh nghiƯm mỉ > 25 ca ( 1,63% so víi 0,73%) Năm 2004 Đồn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có 27 ca TTĐMNG có 13 ca TTMNG sau cắt túi mật nội soi Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau mổ ct tỳi mt ni soi đà đợc điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thơng tổn mổ phát có 11 TH hẹp OMC+OGC chiếm 44%, TH đoạn OMC chiếm 32%, TH đoạn+ hoại tử gây viêm phúc mạc chiếm 20%, TH đoạn chảy máu chiếm 4% Và xử lý thơng tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), TH nối ganhỗng tràng (20%) KÕt qu¶ tèt 100% chØ cã TH ch¶y máu rốn gan, TH tắc ruột thời gian nằm viện trung bình ngày ( Max :29 ngày) 1.2 Sơ lược giải phẫu liên quan Đường mật gan đại diện phần ống mật gan ống gan phải ống gan trái hợp thành ngã ba đường mật hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng 1.2.1 Đường mật gan Dịch mật từ tế bào gan tiết đổ vào đường m ật B đ ầu từ mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8µm, khơng có thành riêng r ẽ mà hình thành khe tế bào gan Các vi quản m ật t ập trung ống Hering hay gọi tiểu quản mật, tiểu quản mật có thành riêng tạo tế bào biểu mơ hình vng Rồi tới ống tiểu thùy có nhánh động mạch gan tĩnh mạch cửa chạy tạo nên ba khoảng cửa Các ống mật nối với tạo thành vách đến tạo thành hai ống gan phải trái chạy rốn gan + Ống gan phải (OGP) hợp ống mật phân thùy trước ống phân thùy sau OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm có r ất nhiều bất thường giải phẫu + Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu nhu mô + Ống gan chung (OGC) nằm bờ tự mạc nối nhỏ Ống dài 2- cm, đường kính khoảng 5mm + Ống mật chủ (OMC) dài trung bình - 6cm, đường kính kho ảng 56mm chia làm đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy đoạn thành tá tràng Sau khỏi cuống gan OMC ch ếch sang phải với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có trịn Oddi có vai trị điều tiết mật 1.2.2 Giải phẫu túi mật Túi mật nơi lưu giữ dịch mật trước dịch mật lưu thông xuống tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt gan, giường túi mật Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình lê, chi ều dài - 8cm đ ường kính ngang từ - 4cm gồm có phần: đáy, thân cổ túi mật + Đáy túi mật nằm phía trước, chỗ khuyết bờ tr ước gan phải, phần đáy túi mật nằm lồi hẳn phía tr ước b gan Đáy túi mật nơi phình lớn sau thon nhỏ dần đến thân cổ túi mật + Thân túi mật hướng lên sau, thân túi mật giường túi mật có tổ chức liên kết có động mạch túi mật qua tĩnh mạch + Cổ túi mật phía sau mặt cổ túi mật phình tạo thành phễu cổ túi mật Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni m ốc xác định cổ túi mật + Ống túi mật nối từ cổ túi mật tíi OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuống sang trái sau, tới OGC chạy sát bên OGC đoạn hợp với bờ tá tràng tạo thành OMC Mặt ống túi mật có nhiều nếp tạo thành van xốy ốc Heister.[ 3], [ 35 ] + Động mạch túi mật: Là nhánh động mạch gan riêng, kích thước thay đổi Động mạch tam giác xác định b ởi OGC phía trong, ống túi mật ngoài, động mạch túi mật Động mạch từ lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật túi mật + Tam giác Calot, tam giác gan mật: - Tam giác Calot: Ống TM, OGC động mạch TM t ạo thành tam giác Calot (tam giác Calot mô tả năm 1891) - Tam giác gan mật tạo ống túi mật bên phải, OGC OGP bên trái, phía bờ gan n»m hai ®êng kéo dài lên Trong tam giỏc gan mt gm động mạch gan phải, động mạch túi mật có đường mật phụ bất thường + Hợp lưu ống gan chung ống túi mật vị trí khác Theo Johnston Anson có type ống túi mật đổ vào OGC: - Type hình tam giác chiếm 64% - Type song song chiếm 23%