Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của ung thư thanh quản giai đoạn muộn

11 Đặt vấn đề Ung th quản u ác tính xuất phát từ lòng quản Đây loại u gặp nhiều đờng hô hấp Theo thống kê nhiều nớc ung th quản chiếm hàng thứ gây tử vong chiếm 2% tổng số loại ung th [19] Pháp ung th quản chiếm 25% ung th đờng hô hấp chiếm 4% tổng số ung th toàn thể [60] nớc ta ung th quản đứng hàng thứ hai ung th đầu mặt cổ [5], [8], [14] Ung th quản gặp nam giới nhiều so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [1], [12], [17] Nhãm ti hay gỈp nhÊt tõ 40 70 [1], [2], [3], [6] Rợu thuốc đợc xem nh yếu tố nguy Với thăm khám nội soi cho ta thông tin xác tình trạng tổn thơng u bề mặt lòng quản Tuy nhiên để đánh giá tổn thơng xâm nhập vào sâu lại quan trọng Nhờ có chụp CLVT cho phép đánh giá tổn thơng thâm nhiễm dới niêm mạc CLVT cho thấy xác vị trí, kích thớc, lan rộng cđa khèi u Nã cßn cã thĨ cho thÊy râ xâm nhập sụn lan vào sâu nh khoang cạnh môn, khoang trớc thiệt quản Do CLVT đà góp phần chẩn đoán xác cho phép dự kiến phơng pháp điều trị thích hợp [25] 22 Di hạch cổ yếu tố quan trọng định cách thức điều trị ảnh hởng đến tỷ lệ sống thêm sau mổ bệnh nhân (tỷ lệ sống nhóm bệnh nhân N (+) nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N [4] Vì xác định hạch cổ di 1à yếu tố quan trọng điều trị tiên lợng bệnh ung th quản Trong CLVT đà đóng vai trò lớn để chẩn đoán hạch cổ di ung th quản Ung th quản bệnh có tiên lợng tốt phẫu thuật triệt để, giai đoạn sớm Bởi việc chẩn đoán xác định vị trí tổn thơng, hớng lan tràn, hạch cổ, mức độ lan rộng ung th quản để từ xác định giai đoạn bệnh, đa phơng pháp điều trị thích hợp yếu tố quan trọng giúp cho việc điều trị đạt kết tốt Việt Nam phơng tiện giúp chẩn đoán điều trị ngày phong phú chất lợng Tuy nhiên không bệnh nhân đến với ta giai đoạn muộn không khả điều trị bảo tồn thờng phải cắt bỏ quản toàn phần kèm theo nạo vét hạch cổ làm ảnh hởng trầm trọng đến chất lợng sống Để đóng góp cho việc chẩn đoán điều trị ung th quản tiến hành làm đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh ung th quản giai đoạn muộn" với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung th quản giai đoạn muộn.(T3,T4) 33 Đối chiếu lâm sàng với kết chẩn đoán hình ảnh để đề xuất quy trình chẩn đoán định phẫu thuật 44 Chơng Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu Năm 1810 Desault đà thực trờng hợp cắt dây để điều trị ung th quản Đến 1863 H.B Sands ngời tiến hành cắt bỏ phần quản năm 1873 T.Billzoth với cắt quản toàn phần ung th quản gây Năm 1906 Crille ngời mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ Năm 1989, Media đa phân loại nạo vét chức năng, nạo vét chọn lọc nạo vét mở rộng [71] Về ứng dụng Xquang năm 1887 sau phát tia X Roentgen đà áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý quản Cho tới năm 1970 chụp CLVT ứng dụng vào y học, khoảng 10 năm đà đợc ứng dụng thay cho phim cổ điển Đến năm thập niên 80 trở lại loạt công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thơng ung th quản CLVT đợc công bố - Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT - Năm 1984 Michael cộng đánh giá chiều dầy lớp cắt đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT 55 - Năm 1984 Archer đà cho bảng phân loại ung th quản chụp CLVT đa kết luận CLVT giúp cải thiện nhiều đánh giá giai đoạn ung th quản - Từ năm 1995 - 1998 Becker M cộng đà nghiên cứu nhiều công trình đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT MRI, đối chiếu với mô bệnh học - Năm 2002 máy chụp CLVT đa dÃy Hugh D Curtin cộng đà nghiên cứu chi tiết sử dụng lớp cắt tái tạo bình diện khác để đánh giá tổn thơng ung th quản Việt Nam đà có số công trình nghiên cứu ung th quản khởi đầu phải kể đến cố giáo s Trần Hữu Tớc, đến Trần Hữu Tuân đà mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ quản toàn phần.Trong năm gần khoa ung bớu B1 Bệnh viện TMH đà có số tổng kết lĩnh vực [8] Nguyễn Đình Phúc CS (2005).Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị phẩu thuật ung th quản hạ họng Nguyễn Đình Phúc,Phạm Thị C (1999) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung th quản hạ họng Trần Phan Chung Thuỷ (2000) [11] nghiên cứu hạch cổ ung th quản Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu điều trị ung th quản phẫu thuật xạ trị [4] 66 Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu hình thái lâm sàng mô bệnh học hạch cổ ung th quản hạ họng [12] Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung th quản đối chiếu với phẩu thuật Trần Minh Trờng (2007) nghiên cứu lâm sàng, CLVT, mô bệnh học hạch cổ ung th quản khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy Đàm Trọng Nghĩa (2009) nghiên cứu biến chứng nạo vét hạch cổ bệnh nhân ung th qu¶n 1.2 Gi¶i phÉu qu¶n Thanh qu¶n đoạn đầu đờng hô hấp phía thông với họng phía dới thông thơng với khí quản Thanh quản nằm phía trớc vùng cổ tơng ứng với đốt sống cổ C3, C4, C5 Thanh quản giống nh ống rỗng nhờ có khung gồm nhiều sụn đợc nối với khớp, dây chằng nội ngoại quản, mạch máu thần kinh [6], [9] 77 Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trớc sau [20] Thanh quản đợc chia làm phần dựa theo lâm sàng giải phẫu là: Thợng môn, môn, hạ môn mô tả giải phẫu quản mối liên hệ với vị trí lan tràn ung th quản [51] 1.2.1 Thợng môn Thợng môn bao gồm: - Nắp thiệt móng (bao gồm mặt lỡi mặt quản) - Nắp thiƯt díi mãng - Khoang tríc thiƯt - MỈt qu¶n cđa nÕp phƠu thiƯt - Hai sơn phễu 88 - Băng thất Hình1.2 Hình thể quản (20) Giới hạn dới thợng môn đợc AJCC [20] xác nhận mặt phẳng ngang qua đỉnh buồng thất Đây mốc giải phẫu lâm sàng để xác định đánh giá giai đoạn báo cáo kết điều trị ung th Phân chia giải phẫu định khu đờng cong đợc đánh dấu dới thay đổi biểu mô hô hấp điều không đợc tin cậy vùng đỉnh buồng thất Bởi mái buồng thất lòng buồng thất thuộc thợng môn Trái lại sàn thuộc môn Vùng rìa thợng môn đợc xếp vào vùng tiến triển lâm sàng khối u xuất khu vực này: Bao gồm nắp thiệt móng nếp phễu thiệt Do liên tiếp bào thai với vùng hạ họng gần kề, nên 99 khối u vùng có xu hớng lan tràn sang vùng hạ họng có tiên lợng xấu Về mô học vùng thợng môn đợc lót tế bào trụ có lông chuyển tơng tự nh vùng khác đờng hô hấp Ngoại trừ vùng bờ tự nắp thiệt nếp phễu thiệt, chúng đợc lát biểu mô trụ giả tầng Các tuyến nhầy dày đặc tập trung lớn vùng buồng thất vùng quanh sụn phễu Một số tác giả cho lan tràn sớm ung th thợng môn tới vùng giàu mạch máu bạch huyết có kết hợp với tuyến [42] 1.2.2 Thanh môn Hình 1.3 Thanh quản nhìn sau, nhìn [11] 1.2.2 Thanh môn : Thanh môn bao gồm: - Dây - Mép trớc mép sau 11 Giới hạn dới môn đợc xác nhận mặt phẳng ngang qua 1cm bên dới đỉnh băng thất Về mô học, dây đợc bao phủ biểu mô lát tầng quanh vùng bờ chuyển dần sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt mặt dới nơi môn tiếp giáp với vùng thợng môn hạ môn Bên dới lớp niêm mạc tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nên khoảng Reinker, dới lớp lớp sâu Chúng đợc tạo nên sợi đàn hồi sợi liên kết tạo nên dây chằng âm Mạch máu mạch bạch huyết hầu nh khoảng Reinker, chúng giúp cho ngăn cản lan tràn tổn thơng ung th giai đoạn sớm Không có tuyến chế tiết nhầy bờ tự tuyến mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lên phía từ bờ sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dới dây chằng âm ngăn cản lan quản khối u vùng dây hạ môn [34] 1.2.3 Hạ môn Hạ môn không chia thành vị trí nhỏ đợc xác định từ bờ dới môn xuống phía bờ dới sụn nhẫn Đây vị trí gặp ung th quản tiên phát nhng lại hay gặp lan xuống ung th môn Khối u có tỷ lệ cao lan phạm vi quản qua vùng màng giáp nhẫn hạ môn vùng giàu bạch huyết sau nhẫn 1.3 Các khoang khu vùc cđa qu¶n [9], [24], [57] ... "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh ung th quản giai đoạn muộn" với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung th quản giai đoạn muộn. (T3,T4) 33 Đối chiếu lâm sàng với kết chẩn. .. Phúc,Phạm Thị C (1999) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung th quản hạ họng Trần Phan Chung Thuỷ (2000) [11] nghiên cứu hạch cỉ ung th qu¶n Bïi ViÕt Linh (2002) nghiên cứu điều trị ung th quản phẫu thuật... 66 Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu hình thái lâm sàng mô bệnh học hạch cổ ung th quản hạ họng [12]