Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh và mối liên quan giữa các đặc điểm đó trên bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt căn và hóa trị bổ trợ utdd

1 Đặt vấn đề Bệnh ung th dày (UTDD) ngày vấn đề đợc đề cập tới nhiều giới, tính từ năm 1970 đến nay, Medline đà có khoảng 10.000 công trình nghiên cứu UTDD Mục đích chung công trình nhằm tìm kiếm giải pháp phòng, chẩn đoán sớm, điều trị triệt để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD Tuy vậy, việc chẩn đoán sớm điều trị triệt để bệnh gặp không khó khăn mà kết tiên lợng sau điều trị hạn chế Trên thÕ giíi cịng nh ë ViƯt nam, UTDD ®øng thø hai sau ung th phỉi ë nam giíi vµ sau ung th vú nữ giới [55] Hàng năm, giới có 1.000.000 ca UTDD mắc, có tới 700.000 chết bệnh [118] Việt Nam, hàng năm có 10.000 tr ờng hợp UTDD mắc với tỷ lệ 28/100.000 nam giới, 13,6/100.000 nữ giới [1] , Hải Phòng 16/100.000-Nam, 8,1/100.000-Nữ [30] tỷ lệ tử vong đứng đầu loại ung th đờng tiêu hoá [1], [40],[118] Việc phẫu thuật triệt để, cắt bỏ dày rộng rÃi nạo vét hạch UTDD nay, đòi hỏi ng ời phẫu thuật viên phải đợc trang bị kiến thức rèn luyện kỹ vững vàng; Nhật Bản nớc tiên phong công tác chẩn đoán sớm đa kỹ thuật mổ triệt để bệnh này, nhờ có phơng pháp phân vùng hạch quanh dày để nạo vét [112] Tại nớc ta nay, vấn đề điều trị UTDD ngày đợc chuẩn hoá áp dụng rộng rÃi së phÉu tht lín c¶ n íc Mét vÊn đề đợc đặt quan trọng kỹ thuật mổ UTDD chẩn đoán bệnh sớm; Việc phổ cập trang bị máy nội soi chẩn đoán hiểu biết sâu sắc giá trị dấu hiệu lâm sàng bệnh UTDD thầy thuốc, sở quan trọng để đ a bệnh nhân đến với y tế tuyến nào, đặc biệt tuyến y tế sở[40],[118] Trong năm gần đây, n ớc ta đà có nhiều công trình nghiên cứu góp phần tích cực đ a kết chẩn đoán điều trị UTDD nâng lên đáng kể Tuy vậy, kết điều trị UTDD nói chung Thế giới, nh Việt Nam thấp; Đặc biệt UTDD giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau mổ chung nhóm năm thấp nhiều so với số ung th hay gặp khác, tỷ lệ dao động từ 15 đến 20% [23],[36],[39], [123] Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu tìm phơng pháp chẩn đoán điều trị UTDD nhằm góp phần làm thay đổi kết tích cực n ớc ta cần thiết; Một phơng pháp hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn (IIIII), điều đợc đề cập tới nhiều Thế giới nh nớc ta[6],[7],[16],[40] Vấn đề đợc đặt dùng phác đồ hóa chất nào, định bệnh nhân nh nào, tác dụng thuốc phải nghiên cứu đánh giá giá trị thực việc làm thay đổi chất l ợng sống kéo dài thời gian sống sau mổ bệnh nhân Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài có nội dung đề cập tới đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh kết điều trị phẫu thuật ung th dày với hóa trị bổ trợ bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh mối liên quan đặc điểm bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt hóa trị bổ trợ UTDD Đánh giá kết điều trị bệnh UTDD phẫu thuật triệt hoá trị bổ trợ khoa ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 2001 đến 2007 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Cơ sở giải phẫu 1.1.1 Hình thể, cấu tạo liên quan dày 1.1.1.1 Hình thể dày: Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hoá, nối thực quản tá tràng nằm sát d ới vòm hoành trái, sau cung sờn trái vùng thợng vị trái Dạ dày gồm có hai thành tr ớcsau, hai bờ cong lớn-nhỏ,hai đầu tâm vị môn vị dới [8],[10],[11] Kể từ xuống, dày gồm có : - Tâm vị vïng kho¶ng 3-4 cm tiÕp nèi víi thùc qu¶n, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thông thực quản với dày, van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết nhỏ gọi khuyết tâm vị Đáy vị th ờng chứa không khí, khoảng 50 ml nên dễ nhìn thấy phim X quang Thân vị tiếp nối phía dới đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn dới mặt phẳng ngang qua khuyÕt gãc bê cong nhá - Hang vÞ nèi tiÕp với thân vị chạy sang phải sau - ống môn vị thu hẹp lại giống phễu đổ vào môn vị Môn vị: mặt môn vị đợc đánh dấu tĩnh mạch trớc môn vị Sờ tay dễ nhận biết nhìn mắt môn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lng Hội nghiên cứu UTDD Nhật chia DD thành vùng theo chiều dọc phần theo chu vi [113]: Hình 1.1 : Dạ dày chia theo Hội nghiên cứu ung th dày Nhật Bản - 1981 - vùng theo chiều dọc: Ba vùng đ ợc xác định cách dùng hai điểm cách chia bờ cong lớn bờ cong nhỏ, nối hai điểm lại với - thành theo chu vi dày: Trớc, sau, BCL BCN - Vị trí u thành DD đ ợc mô tả theo vùng: Trờng hợp u nằm giáp ranh vùng gọi tên u nằm vùng chứa phần lớn khèi u, tiÕp theo gäi tªn chiỊu däc cđa DD trớc đến chiều ngang theo nh hình vẽ 1.1.1.2 Cấu tạo dày : gồm lớp kể từ vào - Lớp mạc: nằm cùng, thuộc tạng phúc mạc liên tục mạc nối nhỏ, phủ hai mặt tr ớc sau dày, đến bờ cong lớn liên tục với mạc nối lớn mạc nối vị lách - Lớp dới mạc: Là tổ chức liên kết mỏng đặc biệt hai mặt trớc sau dày, lớp mạc gần nh dính chặt vào lớp trừ gần hai bờ cong dày, dễ bóc tách chứa mỡ bó mạch thần kinh - Lớp cơ: từ vào gồm: lớp dọc liên tục với thớ dọc thực quản tá tràng, dày dọc theo bờ cong nhỏ Lớp vòng- bao kín toàn thể dày đặc biệt môn vị tạo nên thắt môn vị Lớp chéo- lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị chéo xuống phía dới phía bờ cong lớn - Lớp dới niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy - Lớp niêm mạc: lót mặt dày Lớp lồi lõm nhô lên xếp thành lớp, phần lớn chay theo chiều dọc, dọc theo bờ cong nhỏ, lớp trông liên tục tạo thành rÃnh gọi ống vị Mặt niêm mạc lên nhiều núm con, núm vùng dày có kích th ớc thay đổi từ đến mm Trên mặt núm có nhiều hố dày, ngăn cách lớp mao vị Hố ống tiết từ đến tuyến dày Các tuyến tiết khoảng lít dịch vị vòng 24 Dịch vị gồm hai chất axit kiềm Riêng tuyến vùng môn vị tiết chất kiềm Rải rác niêm mạc có mô bạch huyết, chúng tạo thành nang bạch huyết dày Tất cấu trúc nằm phẳng, lớp niêm mạc 1.1.1.3 Liên quan dày: - Thành trớc: liên quan với thành ngực thành bụng dới : + Phần thành ngực: dày liên quan với quan lồng ngực qua vòm hoành trái nh phổi màng phổi trái, tim màng tim Thuỳ gan trái nhiều xen vào nằm mặt trớc dày + Phần thành bụng: DD nằm sát dới thành bụng trớc, tam giác giới hạn bờ dới gan, cung sờn trái mặt đại tràng ngang - Thành sau: + Phần đáy tâm vị: nằm trụ trái hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên di động + Phần thân vị: thành trớc hậu cung mạc nối qua dày có liên quan với đuôi tuỵ, mạch máu rốn lách nằm dây chằng thận lách, liên quan với thận thợng thận trái + Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt mạc treo đại tràng ngang, qua liên quan tới góc tá hỗng tràng, quai đầu hỗng tràng - BCN: có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi h¹ch b¹ch huyÕt Qua hËu cung m¹c nèi bê cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái liên quan với lách Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn 1.1.2 Mạch máu dày: gan lách 1.ĐM vị mạc nối phải 2.ĐM vị mạc nối trái 3.ĐM thân tạng 4.ĐM tá tràng 7.ĐM 5.ĐM tá tụy 8.ĐM 6.ĐM tá tuỵ dới 9.ĐM.M TTT Hình 1.2: Mạch máu DD bắt nguồn từ động mạch thân tạng *Nguồn: Theo WB Saunders-1995 [123] 1.1.2.1 Vòng mạch bờ cong nhỏ: - Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung Trong cuống gan, động mạch tr ớc bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm hai nhánh lên để nối với hai nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa - Bó mạch vị trái: động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tuỵ trái, đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 chia thành hai nhánh: tr ớc sau bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với hai nhánh động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa 1.1.2.2 Vòng mạch bờ cong lớn: đợc tạo nên động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái - Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị đại tràng, song song với bờ cong lớn nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dày nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu kèm động mạch, đến môn vị uốn lên trớc đầu tuỵ để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng - Bó mạch vị mạc nối trái: động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách, rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách, dọc theo bờ cong lớn dây chằng vị đại tràng nhánh bên nh động mạch vị mạc nối phải.Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách 1.1.2.3 Những động mạch vị ngắn: Phát sinh từ động mạch lách hay nhánh nó, khoảng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần bờ cong lớn 1.1.2.4 Động mạch vùng đáy vị tâm vị : - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngợc lên phân phối cho mặt tr ớc sau vùng tâm vị đáy vị - Động mạch đáy vị sau bất th ờng sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị mặt sau thực quản - Các động mạch hoành d ới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị 1.1.3 Thần kinh dày: Dạ dày đ ợc chi phối hai thân thần kinh X tr ớc sau thuộc hệ phó giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm 1.1.4 Bạch huyết dày : Các nhà giải phẫu nhà ngoại khoa đà sâu nghiên cứu đa nhiều sơ đồ tơng đối thống phân bố bạch huyết dày - Năm 1900 Cunéo đà nghiên cứu lan tràn UTDD qua hệ bạch huyết áp dụng hiểu biết điều trị phẫu thuật UTDD [83] - Năm 1932 Rouviers đa sơ đồ đợc nhiều ngời công nhận [125] - Phác đồ độc tính, hiệu : 5FU - Phác đồ có hiệu gần, hiệu xa : FUFA [5],[6], [7] - Phác đồ ELF có 26 bn, theo nh tài liệu nớc quốc tế phác đồ hiệu điều trị UTDD [5],[6],[7],[16], [19],[21] 4.3.4.2 Vai trò hoá chất điều trị bổ trợ: * Thời gian sống thêm nhóm DukesCa Cb, đặc biệt DukesB Ýt bƯnh nh©n nhng cịng cã thĨ cho thÊy giai đoạn sớm bệnh thời gian sống sau mổ dài Sự khác biệt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,001 * So sánh kết điều trị thời gian sống thêm sau điều trị nhóm PT PT+HC, để khẳng định vai trò hóa trị bổ trợ u việt so với phẫu thuật đơn thuần: - Với mực độ xâm lấn u T2, tỷ lệ sống thêm kéo dài nhóm có T3-T4 bƯnh nh©n UTDD cã T3 nhãm hãa chÊt bỉ trợ có tỷ lệ sống 60 tháng cao nhóm phẫu thuật không hóa trị - Những bệnh nhân UTDD có độ biệt hóa tế bào cao vừa, thời gian sống thêm sau điều trị dài so với nhóm độ biệt hóa tế bào bệnh nhân có độ biệt hóa thấp nhóm đợc điều trị hóa chất bổ trợ có thời gian sống lâu hẳn nhóm phẫu thuật không hóa trị bổ trợ - Giai đoạn bệnh đà đợc thể tất kết luận án: Toàn bộ, phẫu thuật đơn có hóa chất bổ trợ Với giai đoạn sớm DukesB DukesCa có thời gian sống thêm dài nhiều nhóm DukesCb bệnh nhân có giai đoạn DukesCb nhóm đ ợc điều trị hóa chất bổ trợ có tỷ lệ sống 60 tháng cao hẳn so với nhóm phẫu thuật đơn - Có số tác giả đà nêu lên độc tính hãa chÊt víi søc kháe cđa bƯnh nh©n ë giai đoạn muộn, thể ng ời bệnh không đủ khả hấp thụ thuốc gây độc tính với tất thể bệnh nhân, đặc biệt nÃo, tim, gan thận [6],[7],60] 4.3.4.3 Qua nghiên cứu gợi ý cho thấy vấn đề tăng c ờng định hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật bệnh nhân giai đoạn UTDD giai đoạn sớm ®iỊu trÞ hãa chÊt tr íc mỉ Hy väng r»ng vấn đề tiếp tục đ ợc theo dõi số lợng lớn thời gian dài KÕT LUËN Qua nghiªn cøu 197 tr ờng hợp UTDD khoa ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải phòng từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2007, cã thĨ rót mét sè kÕt ln nh sau: I Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng giải phẫu bệnh: 1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Tuổi mắc bệnh trung bình 57,0 ; ®é ti 50-70 chiÕm cao nhÊt 117/197- 59,4% - Nam mắc nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ 2.5 - Triệu chứng lâm sàng với dấu hiệu gi ý UTDD: ậm ạch thợng vị 98.5%, chán ăn vô cớ 97,5%, gầy sút 90,2% ( có 4,6% mức độ gầy sút nhẹ < 3kg) - Dấu hiệu Gày sút nhẹ