Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn 1 3 dươ i bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy xung hơi lithoclast 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 2-3% dân số Trong sỏi niệu quản chiếm 28- 40% bệnh sỏi tiết niệu Việt Nam nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản sỏi thận rơi xuống (80%), lại sỏi sinh chỗ dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản bít tắc niệu quản gây biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể thận), khơng điều trị dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng bệnh nhân phương pháp chẩn đốn hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm Đối với số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang sỏi lẫn với cản quang xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vơi hóa ngồi hệ tiết niệu,… phải kết hợp với phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu CT 64 dãy… Điều trị sỏi niệu quản trước có hai phương pháp, sỏi nhỏ điều trị nội khoa điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa thất bại Hiện nay, có nhiều phương pháp áp dụng để điều trị sỏi niệu quản 1/3 như: điều tri nội khoa, phẫu thuật lấy sỏi, nội soi niệu quản lấy sỏi, tán sỏi niệu quản qua nội soi, tán sỏi thể Từ thập kỷ 80 đến có nhiều phương pháp xâm lấn để điều trị sỏi niệu quản đời, phương pháp ngày chiếm ưu áp dụng phổ biến Trong phải kể đến phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản, đặc biệt sỏi đoạn thấp 2 Từ năm 1990 đến Việt Nam có nhiều phương pháp xâm lấn để điều trị sỏi tiết niệu Mặt khác Nhà nước Bộ Y tế trang bị cho Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang hệ thống tán sỏi nội soi niệu quản máy xung Lithoclast ( dùng lượng khí nén tạo xung động phá vỡ viên sỏi), để tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 Nghiên cứu việc định xác yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng đánh giá kết phương pháp loại máy móc nhiều tác giả quan tâm Tại Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá vấn đề tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, nhiên chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu kết báo cáo tán sỏi nội soi ngược dòng dùng máy xung Lithoclast Xuất phát từ tình hình trên, chúng tơi tiến hành đề tài " Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng máy Lithoclast " nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng máy xung Lithoclast Nghiên cứu tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng máy xung Lithoclast 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể chung Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài chừng 25-28 cm, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng ép sát vào thành bụng sau Niệu quản khúc nối bể thận niệu quản thẳng xuống eo trên, sau bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch trước đổ vào bàng quang 1.1.1.2 Liên quan Phân chia liên quan niệu quản tùy theo tác giả Pháp, Anh Mỹ (Trịnh Văn Minh, 2007) Theo tác giả Pháp niệu quản chia làm đoạn, đoạn có liên quan đến quan lân cận * Đoạn thắt lưng(đoạn bụng): dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước đái chậu, có dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏm ngang đốt sống thắt lưng cuối Phía bên trái động mạch chủ, bên phải tĩnh mạch chủ Niệu quản nằm sau phúc mạc, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, phúc mạc đại tràng * Đoạn cánh chậu : dài - 4cm, bắt đầu qua cánh xương tới eo xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5cm, đa số trường hợp Trường hợp thay đổi chỗ chia đôi động mạch chủ bụng xuống 4 thấp chỗ bắt chéo thấp Cả hai niệu quản cách đường độ 4,5cm nơi bắt chéo động mạch Tại niệu quản vắt qua động mạch thường gây hẹp niệu quản điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản * Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo xương chậu tới bàng quang, đoạn niệu quản cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo chiều cong thành bên xương chậu Tới chậu hông chỗ gai ngồi vịng trước vào để tới bàng quang Liên quan niệu quản phía sau với khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản Phía trước liên quan khác nam nữ: + Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau Ngồi ra, cịn hệ thống mạch máu tiểu khung phong phú + Ở nữ giới: sau rời thành chậu hông, niệu quản vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo, vòng trước trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung * Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5cm Niệu quản vào thành bàng quang có độ chếch xuống vào trước Niệu quản trước đổ vào bàng quang chạy thành bàng quang đoạn , tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản Hai lỗ niệu quản cách 2,5cm (khi bàng quang rỗng) 5cm bàng quang đầy Theo tác giả Anh- Mỹ niệu quản có hai đoạn liên quan (Trịnh Văn Minh 2007): * Đoạn bụng (pars abdominalis): từ bể thận tới eo xương chậu, niệu quản liên quan đoạn bụng đoạn cánh chậu theo cách phân chia đoạn 5 * Đoạn chậu (pars pelvica): từ eo xương chậu tới bàng quang, niệu quản liên quan đoạn chậu hông đoạn bàng quang theo cách phân chia đoạn Sự phân chia có ý nghĩa chọn đường mổ thích hợp trực tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với vị trí Hình 1: Giải phẫu đường đi, liên quan của Niệu quản 1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu Sỏi niệu quản theo Ngô gia Hy (1980) 80% thận rơi xuống cịn 20% hình thành chỗ Theo nghiên cứu giới người ta thấy sỏi tiết niệu hậu rối loạn thành phần chất vô nước tiểu từ thúc đẩy q trình bão hịa nước tiểu Đầu tiên hình thành nhân sỏi, trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi lớn dần lên Các yếu tố tham gia trình bồi đắp khác với yếu tố tạo nên nhân sỏi 6 Thành phần sỏi khống chất hữu cơ, hai loại Những thành phần hóa học giống kết tinh nhiều dạng khác Canxi oxalate kết tinh dạng CaOx monohydrate [COM] CaOx dihydrat [COD] hay CaOx trihydrat [COT], dạng kết tinh hình thành điều kiện hóa sinh khác Hiện chế hình thành sỏi tiết niệu chưa xác định rõ ràng nên số tác giả đưa thuyết khác để mơ tả chế hình thành sỏi 1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu Nguyên nhân sỏi tiết niệu khác nhau, yếu tố ăn uống, sỏi tiết niệu xuất rối loạn chuyển hóa, bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức tiểu cầu thận, bệnh thận di dạng, bệnh lý thần kinh điều trị 1.1.5.1 Tăng cô đặc nước tiểu giảm tiết Thói quen uống nước, nước làm việc mơi trường nóng hay ỉa chảy kéo dài nguyên nhân giảm niệu 1.1.5.2 Tăng canxi niệu Khi lượng canxi nước tiểu > 300mg/24h nam 250mg/24h nữ gọi tăng canxi niệu Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp 30%60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate hệ tiết niệu Một số nguyên nhân gây tăng canxi niệu là: - Tăng canxi niệu hấp thu: tăng hấp thu canxi ruột nguyên phát thứ phát làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu - Tăng canxi niệu thận: bệnh lý thứ phát sau ăn nhiều natri gây tăng tiết canxi ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu - Tăng canxi niệu tiêu hủy: tăng phân hủy xương tăng hấp thu canxi ruột Hội chứng giống bệnh lý cường chức cận giáp 7 1.1.5.3 Tăng oxalate niệu Việc tăng oxalate nước tiểu liên quan trực tiếp đến hình thành sỏi canxi oxalate Bệnh lý xảy rối loạn gen làm tăng trình tổng hợp oxalate gan hội chứng ruột ngắn hấp thu Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate chè, café, socola…, dùng vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… dẫn đến rối loạn chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate nước tiểu 1.1.5.4 Tăng axit uric niệu Tăng axit uric niệu nồng độ axit uric nước tiểu > 600mg/lít Nguyên nhân tượng tăng purin hay gặp bệnh goute Sự tăng cao axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat 1.1.5.5 Tăng cystine niệu Gọi tăng cystine niệu nồng độ cystine niệu > 200mg làm mơi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine 1.1.5.6 Tăng xanthine niệu Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, thành axit uric Sự thiếu enzym làm cho hyphoxanthine tăng cao nước tiểu tạo điều kiện hình thành sỏi 1.1.5.7 Một số nguyên nhân khác Một số tác giả đưa nguyên nhân khác toan hóa ống thận, giảm citrat niệu hay dùng nhiều hormon giới tính 1.1.6 Thành phần hóa học sỏi Hiện người ta xác định 35 dạng tinh thể khác sỏi tiết niệu có khoảng 10-12 tinh thể hay gặp cấu trúc sỏi Trong hội thảo sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thành phần sỏi tiết niệu miền Bắc Việt Nam sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci phosphat 80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric cystin 3% 8 Hình Sỏi Canxi Oxalat 1.1.6.1 Calcium oxalate Đây thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu Dạng phổ biến thường xuyên xuất đơn lẻ dạng monohydrate (whewellti), dạng dihydrate (whedellite) xuất đơn lẻ; hai dạng hay phối hợp với viên sỏi Dạng sỏi calcium oxalate trihydrate gặp 1.1.6.2 Calcium photphat Trong sỏi, phổ biến calcium photphat dạng apatite Nó tồn hai dạng khác apatite hydroxyl carbonate Apatite thường hay phối hợp với thành phần tinh thể khác, phổ biến với thành phần oxalate hydrate Sỏi apatite đơn thường có hình trịn hình dạng bất thường, có mầu trắng đến nâu 1.1.6.3 Magnesium amonium phosphate Đây loại sỏi hình thành mơi trường nước tiểu bị kiềm hóa với có mặt lượng lớn ion amonium kết hợp với vi khuẩn urease 9 1.1.6.4 Calcium carbonate Đây thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu theo số tác giả thành phần gặp 1.1.6.5 Axit uric, urat dẫn xuất của purin Sỏi axit uric Axit uric xuất viên sỏi đơn phối hợp với tinh thể whewellte Loại sỏi thường trịn, bề mặt thơ ráp, màu sắc chuyển từ vàng sang cam màu nâu đen Sỏi urate Dạng urate phát nhiều sỏi axit amonium Sỏi xanthine Xét hình thức, sỏi xanthine giống sỏi axit Là loại sỏi tương đối gặp Nguyên nhân sinh sỏi gen bệnh xanthine niệu di truyền thuốc có chứa allopurinol 1.1.6.6 Sỏi dạng 2-8 hydroxyl adenine Là loại sỏi hay gặp bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền 1.1.6.7 Sỏi cystine Là biểu bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 ÷ 1,5% nhìn ngồi sỏi óng ánh, màu vàng trịn dạng san hơ Cystine khơng tan axit lại hịa tan pH nước tiểu 7,5 1.1.6.8 Một số thành phần sỏi hình thành tứ thuốc Các tinh thể sulfonamide, tetracycline, triamtezere thuốc gây lắng đọng tạo sỏi Trên thực tế, thành phần thường phối hợp với để cấu tạo thành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi phim, màu sắc sỏi tiên lượng mức độ rắn hay mềm sỏi 01 1.2 CHẨN ĐỐN SỎI NIỆU QUẢN 1.2.1 Chẩn đốn lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đa dạng, có diễn biến âm thầm phần lớn có biểu rõ rệt, biểu tùy theo vị trí sỏi, biến chứng sỏi gây - Điển hình đau quặn thận, đau dội xuất phát từ vùng thắt lưng theo niệu quản lan xuống vùng bẹn sinh dục kèm theo, co cứng thắt lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân đau Nguyên nhân đau co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận - Đái máu: nhìn thấy mắt thường xét nghiệm - Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi niệu quản sát bàng quang - Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Ngồi có sốt, đái đục sỏi gây tắc niệu quản có nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nếu sỏi niệu quản hai bên sỏi thận bên sỏi niệu quản bên nhanh chóng ảnh hưởng tồn thân, gây urê máu cao, thiểu niệu vô niệu 1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.2.2.1 Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trường hợp nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức thận 1.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: thấy nhiều tinh thể, đái máu vi thể, bạch cầu, vi khuẩn 1.2.2.3 Chụp X quang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị: bước chẩn đốn hình ảnh thường quy sỏi thận- niệu quản, phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị phát sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi.Tuy nhiên, phương pháp khơng sử dụng cho người có thai Khoảng 90% trường hợp sỏi có cản quang phim ... tán s? ?i n? ?i soi ngược dòng máy Lithoclast " nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết ? ?i? ??u trị s? ?i niệu quản đoạn 1/ 3 dươ? ?i phương pháp tán s? ?i n? ?i soi ngược dòng máy xung Lithoclast Nghiên cứu tìm hiểu... kết hợp v? ?i n? ?i soi niệu quản để ? ?i? ??u trị s? ?i niệu quản đoạn thấp cho hiệu cao 91 Hình Hệ thống tán s? ?i n? ?i soi ngược dòng Ống soi niệu quản, nguồn sáng, guide-wide Máy tạo xung Máy nén khí 1. 4.2... quản tạo thành chu? ?i s? ?i vụn (steinstrass), có ph? ?i kết hợp v? ?i tán s? ?i niệu quản n? ?i soi để gắp s? ?i vụn 1. 3. 4 Mổ n? ?i soi lấy s? ?i niệu quản (Laparoscopy) Mổ n? ?i soi lấy s? ?i niệu quản thường định