Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ chức năng thất ở bệnh nhân NMCT bằng siêu âm Doppler mô tại viện Tim Mạch Việt Nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim(NMCT) tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh ĐMV đó.Nguyên nhân chủ yếu mảng vữa xơ huyết khối xuất phát từ mảng vữa xơ gây bít tắc lịng ĐMV.( 14 ) Bệnh phổ biến nước phát triển ngày có xu hướng gia tăng nước phát triển có Việt Nam NMCT bệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngồi cịn nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm sức lao động bệnh nhân ảnh hưởng nặng nề đến kinh tế quốc gia Tại Việt Nam số bệnh nhân NMCT ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nếu năm 50, NMCT bệnh gặp ngày gặp bệnh nhân NMCT nhập viên Viện Tim Mạch Việt Nam(14).Theo thống kê vụ kế hoạch Y tế: Trong năm 2000 NMCT xếp thứ nguyên nhân gây chết bệnh lý tim mạch đứng thứ số bệnh nhân vào bệnh viện bệnh lý tim mạch Hiện nay, có nhiều phương tiện giúp bác sỹ lâm sàng chẩn đoán tiên lượng bệnh NMCT Tuy nhiên, thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp khơng điển hình với diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nên siêu âm tim cần thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị Đặc biệt siêu âm Doppler mô tim (Tissue Doppler Imagine- TDI) kỹ thuật thăm dị khơng xâm nhập cho phép chẩn đốn xác định bệnh, cung cấp thơng tin tiên lượng bệnh lựa chọn phương pháp điều trị Trên giới có nhiều nghiên cứu chứng minh siêu âm Doppler mô tim có giá trị việc đánh giá tình trạng đồng học bệnh nhân NMCT.Với mong muốn tìm hiểu thay đổi chức thất bệnh nhân NMCT-chúng tiến hành thực đề tài: ”Nghiên cứu tình trạng đồng chức thất bệnh nhân NMCT siêu âm Doppler mô viện Tim Mạch Việt Nam” với mục tiêu sau: Đánh giá tình trạng đồng chức thất bệnh nhân NMCT siêu âm Doppler tim viện Tim Mạch Việt Nam Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng đồng bộ(MĐB) Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh NMCT 1.1.1 Định nghĩa: Nhồi máu tim tình trạng tim bị hoại tử từ 2cm trở lên, xảy chủ yếu xơ vữa động mạch vành kết hợp với huyết khối gây tắc nhiều nhánh động mạch vành kéo dài từ 20 phút trở lên.[10] Năm 2000, Hội Tim mạch Châu Âu(ESC-European Society of Cardiology)kết hợp với trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ(ACC-American College of Cardiology) đề nghị định nghĩa NMCT: ”NMCT tình trạng có lượng tim bị hoại tử hậu thiếu máu cục tim kéo dài”.[10] NMCT thể lâm sàng nặng bệnh tim thiếu máu cục tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong cao nó.Với hiểu biết chế sinh bệnh, NMCT xếp vào thể Hội chứng mạch vành cấp(hội chứng bao gồm:đau ngực không ổn định, NMCT không sóng Q NMCT có sóng Q) NMCT có sóng Q thường tương ứng với NMCT xuyên thành NMCT không Q tương ứng với NMCT nội tâm mạc.[1.1-1.3] 1.1.2 Đặc điểm hệ động mạch vành 1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ ĐMV Tim cung cấp máu ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc động mạch chủ qua trung gian xoang valsava.Xoang có vai trị bình chứa giúp trì cung lượng vành ổn định ĐMV trái: xuất phát từ xoang valsava trước trái, có đoạn ngắn (13cm) chạy từ khe nhĩ trái động mạch phổi gọi thân chung ĐMV trái.Thân chung ĐMV trái chia làm hai nhánh động mạch liên thất trước động mạch mũ Động mạch liên thất trước (LAD): chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước nhánh thay đổi có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ-có từ 1-3 nhánh chéo chạy thành trước bên.LAD chạy tới mỏm tim khoảng 80% trường hợp Động mạch mũ(LCx): chạy rãnh nhĩ thất, có vai trị thay đổi tùy theo ưu hay không đông mạch vành phải LCx cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái.Trường hợp đặc biệt LAD LCx xuất phát từ hai thân riêng biệt động mạch chủ Động mạch vành phải(RCA): xuất phát từ xoang valsava trước phải RCA chạy rãnh nhĩ thất phải,ở đoạn gần cho vào nhánh nhĩ (động mạch nút xoang) thất phải(động mạch phễu) vòng bờ phải tới chữ thập tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau quặt ngược thất trái Khi ưu trái, động mạch liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái từ động mạch mũ 1.1.2.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên động học tuần hồn vành thay đổi nhịp nhàng.Vì tâm thất trái co bóp mạnh tâm thất phải nên tuần hoàn vành tâm thất trái thay đổi theo chu chuyển tim,máu tưới tâm thất trái có tâm trương,cịn tâm thu khơng có máu tưới.Tâm thất phải máu tưới không theo chu chuyển tim,tuy tâm thu hạn chế Trong tuần hồn vành, hệ nối thơng đơng mạch có ít.Vì đơng mạch bị tắc tưới máu cho vùng tim tương ứng bị ngừng trệ tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Tuần hồn bàng hệ: Bình thường hệ thống mạch máu nhỏ dùng để nối mạch máu lớn với góp phần hình thành nên tuần hồn bàng hệ sau Những hệ thống mạch máu khơng thấy nhìn thấy 30% người có hệ đơng mạch vành bình thường hay hẹp nhẹ chúng nhỏ cung cấp lượng máu Trong q trình xơ vữa tắc nghẽn ĐMV, có chênh lệch áp lực mạch máu nhỏ nối mạch máu- làm tăng dòng máu mạch máu nhỏ hình thành tuần hồn bàng hệ Sự tắc nghẽn dần cho phép mở rộng kênh tồn phát triển kênh tạo hình thành mạch máu Tuần hồn bàng hệ cung cấp 50% dòng chẩy ĐMV bị tắc nghẽn mãn tính.Tuần hồn bàng hệ bị hạn chế bệnh nhân tạo mạch tự thân.Có hai loại tuần hồn bàng hệ: Tuần hồn bàng hệ tự thân:là tuần hoàn nối từ đoạn đầu đến đoạn xa ĐMV qua chỗ tắc tuần hồn bàng hệ khác thân: vịng nối từ ĐMV khác đến 1.1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh NMCT Có hai loại NMCT: NMCT xuyên thành NMCT nội tâm mạc, loại có hình thái ý nghĩa lâm sàng khác NMCT xuyên thành hoại tử thiếu máu chiếm toàn bề dày thành tâm thất theo vùng phân phối máu ĐMV bị tắc NMCT nội tâm mạc xẩy vùng tim tưới máu ít, vùng dễ bị tổn thương có giảm dịng máu lưu thơng ĐMV.Tuy nhiên hai loại nhồi máu có liên quan mật thiết với nhau, NMCT xuyên thành thường hoại tử nội tâm mạc, sau hoại tử lan tỏa theo kiểu sóng tồn bề dày thành tâm thất.(GPBenh) Khu vực NMCT hay gặp: +ĐMV trái trước xuống(40-50%): Thành trước tâm thất trái gần mỏm, 2/3 trước vách liên thất +ĐMV phải: Thành sau tâm thất trái, 1/3 sau vách liên thất,thành tự sau + ĐMV mũ trái: Thành bên tâm thất trái Diễn biến tổn thương giải phẫu bệnh theo thời gian khu vực tim bị nhồi máu là: - Trong 24 đầu có hoại tử tế bào tim ạt - Trong tuần đầu thể huy động khả để giải ổ hoại tử (như đại thực bào) hình thành mạch máu - Từ tuần thứ hai đến tháng thứ ba tổ chức hoại tử chuyển thành sẹo, tùy thuộc vị trí kích thước vùng sẹo mà gây nên tình trạng rối loạn vận động thành thất.(2) 1.1.3 Sinh lý bệnh NMCT NMCT xảy tắc đột ngột ĐMV huyết khối tổn thương không ổn định mảng xơ vữa mảng nảy bị vỡ Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể IIa /IIIb bề mặt tiểu cầu hoạt hóa q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng.Hậu giảm dòng máu tới vùng tim ĐMV nuôi dưỡng (Lân Việt) Chức thất sau NMCT: thiếu máu tim hoại tử hình thành gây rối loạn chuyển hóa, rối loạn huyết động đến rối loạn điện học: Tắc ĐMV cấp thiếu máu cục vùng ( tế bào tim, nội mạc, đường dẫn truyền) Rối loạn chuyển hóa Bất thường huyết động(giãn co) Bất thường điện học ( ST chênh lên, rối loạn nhịp) Các biểu lâm sàng ( đau ngực, suy tim, đột tử) Các bất thường giải phẫu Khi tuần hoàn vành giảm bị cắt đứt hoàn toàn dẫn tới thay đổi q trình chuyển hóa Tế bào tim chuyển hóa theo đường yếm khí để lấy thêm lượng Đặc biệt chuyển hóa glucose theo đường yếm khí tăng cường dẫn đến tích lũy acid lactic, acid pyruuat làm toan hóa nội bào.Toan hóa tế bào giảm tổng hợp ATP nguyên nhân dẫn đến toan chuyển hóa , tăng tính thấm màng tế bào, gây thoát men bào tương ( CPK, SGOT, SGPT, LDH… ) Mặt khác toan hóa nội bào nguyên nhân dẫn đến rối loạn dịng ion qua màng tế bào, giải phóng noadrelnalin, giảm dần hợp chất giàu lượng ATP tích tụ sản phẩm chuyển hóa theo đường yếm khí gốc tự nguyên nhân thay đổi chức tim Các thay đổi chức tim NNMCT bao gồm: rối loạn vận động vùng bị thiếu máu, giảm chức tâm thu toàn bộ, rối loạn chức tâm trương, tượng tái cấu trúc.(2) 1.1.4 Yếu tố nguy cơ: Những bệnh nhân NMCT thường có nhiều yếu tố nguy cơ: Nam giới, tiền sử gia đình có người mắc bệnh thiếu máu tim cục trước tuổi 55, rối loạn chuyển hóa lipit, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tắc mạch ngoại biên, tiền sử đột quỵ, tăng insulin máu 1.1.5 Cơ chế đồng NMCT 1.1.5.1 Dẫn truyền điện sinh lý bình thường Bình thường co bóp tâm nhĩ, nhĩ tâm nhĩ, thất vùng tâm thất xảy cách đồng thời nhờ lan truyền tín hiệu điện hệ dẫn truyền đặc biệt.( hệ thống nút xoang- nút nhĩ thất- bó hismạng Purkinje) a Dẫn truyền nhĩ dẫn truyền nhĩ-thất Hoạt động điện bình thường từ nút xoang, lan sang hai nhĩ, tới nút nhĩ thất với thời gian dẫn truyền khoảng 100m/s tầng nhĩ tầng thất tồn vùng xơ cách điện,do nút-nhĩ thất đường dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.Mô nút nhĩ thất dẫn truyền xung động điện chậm khoảng 80m/s để dẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất.Sự hoạt hóa chậm từ nhĩ xuống thất đóng vai trò quan trọng cho phép đổ đày tâm thất tối ưu ( An 1996- nguyễn vinh 2003) Từ nút nhĩ thất xung động dẫn truyền đến bó His.Các tế bào đầu gần bó His tương tự tế bào nút nhĩ thất, tế bào đầu xa lại tương tự tế bào đầu gần sợ dẫn truyền mạng lưới Purkinje.Tốc độ dẫn truyền xung động đầu xa nhanh gấp lần ( 3-4 m/s) so với tốc độ dẫn truyền thất( 0,3- 1m/s).Sự khác tế bào purkinje dài nhiều lỗ liên kết (3) b Dẫn truyền thất Hệ thống dẫn truyền thất bắt đâù từ bó His chia thành bó: bó nhánh phải, nhánh trước nhánh sau bó trái - Nhánh bó phải: nhánh nhỏ, không phân nhánh, chạy sâu tim, dọc theo mặt phải vách liên thất đến tận mỏm tim chân nhú trước -Nhánh trái: chạy vách liên thất đoạn ngắn chia làm nhánh nhỏ: phân nhánh trước, phân nhánh sau phân nhánh trung tâm vách >>> Ba phân nhánh phân bố vùng vách thất trái Ba bó phân nhánh tiếp tục đến mạng lưới purkinje nằm nội tâm mạc phần ba vách liên thất thành tự trước lan rộng đến nhú Mạng lưới purkinje rộng,gồm tế bào tách biệt với có nhiều khúc nối biến đổi từ dạng tế bào đơn lẻ sang dạng mạng lưới, đảm bảo cho tốc độ dẫn truyền nhanh.Thời gian dẫn truyền từ bó His đến bắt đầu hoạt hóa điện thất khoảng 20m/s Bình thường, vị trí hoạt hóa nội tâm mạc thất thường nằm bên trái, vách liên thất hay vùng trước.Khoảng sau 10m/s, bắt đầu hoạt hóa nội tâm mạc phải, gần chỗ bám nhú trước, vị trí nhánh bó phải.Sau hoạt hóa vùng này, sóng khử cực trơ xuất phát đồng thời thất phải thất trái.Phần lớn từ mỏm tới đáy từ vách tới thành bên hai thất.Vùng nội tâm mạc thất phải, vị trí đáy gần rãnh nhĩ thất van động mạch phổi vùng sau bên vùng sau đáy thất trái hoạt hóa muộn nhất.Sóng khử cực trơ đồng thời theo hướng ly tâm từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc.Tuy nhiên vùng ngoại tâm mạc hoạt hóa sớm vùng trước bó thất phải.Bình thường tổng thời gian hoạt hóa thất 5080m/s thời gian hoạt hóa thất liên quan đến vai trò quan trọng hệ purkinje đồng hoạt động điện học tim ( 3.4.5) 1.1.5.2 Mất đồng điện học học NMCT Bình thường co bóp tâm nhĩ, nhĩ thất vùng tâm thất xảy cách đồng thời.Hoạt hóa tim phụ thuộc vào tốc độ lan truyền tín hiệu điện hệ dẫn truyền đặc biệt ( hệ thống nút xoang, nút nhĩ -thất, bó his- purkinje) Tình trạng MĐB tim xảy có rối loạn dẫn truyền nhĩ, nhĩ thất, hai thất thất 10 Trong NMCT tượng tái cấu trúc mặt điện học học nguyên nhân dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền gây MĐB tim.Ngược lại MĐB tim lại gây thay đổi bệnh lý mức độ mô,tế bào mức độ phân tử làm nặng thêm tình tái cấu trúc tim a.Mất đồng điện học Tình trạng cung cấp máu mạch vành không phù hợp với nhu cầu tim hay nói cách khác cân nhu cầu oxy tim Nếu tình trạng kéo dài dẫn đến số tế bào thiếu máu thay đổi điện hoạt động dẫn đến biến đổi điện tâm đồ Biểu điện học vùng tim thiếu máu biến đổi điện khử cực thấp bình thường.Tùy thuộc vào vị trí vùng tim thiếu máu mà có biến đổi điện học khác biểu ĐTĐ.ĐTĐ biến đổi khác nhau, tùy thuộc vào thời gian thiếu máu cấp hay mạn tính vị trí thiếu máu -Thiếu máu kéo dài xuất sóng Q - Thiếu máu cấp ST chênh lên chuyển đạo khảo sát vùng thiếu máu - Nếu thiếu máu nội tâm mạc ST chênh xuống - Nếu thiếu máu thượng tâm mạc sóng T âm Sau NMCT xảy q trình tái cấu trúc làm thay đổi kích thước, hình dạng chiều dày thất bao gồm vùng nhồi máu vùng khơng nhồi máu Trình tự hoạt hóa điện học tim sinh lý đồng bộ, thời gian dẫn truyền điện học nhĩ thất thay đổi gây tình trạng MĐB điện học tim b.Mất đồng học Sự chậm hoạt hóa điện học dẫn đến rối loạn sinh lý co bóp nhĩ thất.Trình tự co bóp bình thường tâm nhĩ, tâm nhĩ tâm thất, hai tâm thất bị rối loạn gọi tình trạng MĐB học 16 1.1.8.1 Đánh giá tình trạng MĐB chức thất siêu âm Doppler mô tim a.Siêu âm doppler mô xung: Đặt cổng lấy mẫu Doppler xung (kích thước 3-6mm,nếu chức thất xấu cổng nhỏ hơn) vùng mơ cần thăm khám với việc điều chỉnh thang vận tốc,tốc độ qt hình thích hợp để có hình ảnh tối ưu Xác định tình trạng MĐB thất cách đặt cửa sổ vào vị trí tim cần thăm dị vận tốc ,ta thu phổ Doppler mơ vịng van hai lá,ba lá, thành tim theo vùng Đối với vòng van hay sử dụng vòng van bên.Kỳ tâm thu có hai sóng: S1 S2 – kỳ tâm trương hai sóng Em Am Ngồi ra, đồng thất đánh giá cách kết hợp SA TM SA doppler mô xung Kĩ thuật đo cách đo khoảng thời gian chênh lệch khởi đầu QRS tới điểm di chuyển lơn tâm thu thành bên thất trái vùng đáy ( SATM) tới điểm bắt đầu sóng E van hai (đo dopple xung) Giá trị dương cho biết có đồng tồn co bóp hậu tâm thu vùng thành bên giãn tâm trương, biểu đồng tim Siêu âm doppler xung có ưu điểm cho phép đánh giá vận tốc đỉnh song áp dụng lâm sàng phải đo đoạn tim cách riêng lẻ không chu chuyển tim, dễ bị sai số tần số tim vị trí mặt cắt b Siêu âm doppler màu - Để thực SA doppler màu cần xác định hình ảnh mặt cắt SA D chuẩn Sau đó, xác định vòng van ĐMC- thất trái vòng van ba lá-đối với thất phải.Phần mềm loại máy SA doppler đại tự động phiên dịch giới hạn mở dóng van ĐMC van ba để giúp đánh 17 giá đồng thời vận tốc vùng tim tâm thu( khoảng - thời gian mở- đóng van ĐMC van ba lá) Tương tự doppler mô xung, dopler màu xác định thời gian đạt vận tốc tối đa vùng tim cách đo thời gian bắt đầu khoảng QRS điện tâm đồ đến đỉnh vận tốc tâm thu khoảng mở- đóng van động mạch chủ,van ba Tiến hành đo đồng thời đoạn tim đối diện hai vùng đáy vùng mặt cắt bản: mặt cắt hai buồng từ mỏm ( thành sau vách liên thất ) mặt cắt buồng từ mỏm ( vách liên thất -thành bên) Mất đồng thất đánh giá tốt siêu âm doppler mơ màu cách tính số đồng tim ( Dysynchrony index-DI) DI tính độ lệch chuẩn 12 đoạn tim Bình thường, tất vùng tim tâm thất co giãn cách đồng thời chênh lệch vận tốc vùng thấp Khi NMCT, vận tốc vùng thay đổi có vùng tăng vùng giảm khiến cho số tăng cao Ưu điểm so với SA doppler mô xung, doppler mô màu biểu vận tốc trung bình đoạn tim, cho phép đánh giá vận tốc vùng tim khác chu chuyển tim Điều giúp loại bỏ sai số di chuyển đầu dị, hơ hấp tần số tim trình đo c.SA đánh giá sức căng tim (Strain rate imaging):SA đánh giá sức căng tim phương pháp tính tốn chênh lệch vận tốc vùng tim biểu diễn theo thời gian Trên sở doppler mô tim xác định vận tốc tâm thu trung bình vùng tim, phần mềm máy tính tính đường cong sức căng (strain) tốc độ sức căng ( strain rate) vùng tim,từ tính độ chênh lệch thời gian đạt đỉnh sức căng tối đa vùng sớm vùng muộn đường cong thơng số đánh giá MĐB tim So với SA doppler mô màu, SA đánh giá chức 18 tim cho phép thăm dị co bóp tim theo chiều giúp phân biệt co bóp tim chủ động hay bị động d.Phương pháp Tisue Trackinh Đây phương pháp đánh giá vận động vùng tim dựa vận tốc mô tim mã hóa màu tự động Phương pháp mơ tả vận động di chuyển vùng tim phía đầu dị xa đầu dị.Sự mã hóa mầu dựa số milimet vùng tim di chuyển phía đầu dị tâm thu Đây kỹ thuật sử dụng liệu vận tốc mô tim để mã hóa màu, dựa vào thời gian để đạt vận tốc tối đa vùng tim Những vùng đạt vận tốc tối đa sớm có màu xanh lục, vùng đạt vận tốc tối đa muộn có màu đỏ màu da cam e Phương pháp mã hóa mầu mơ tim theo thời gian vận tốc tối đa( Tissue Synchronzation Imaging – TSI) Như vậy, có nhiều số đánh giá MĐB SA doppler mô sử dụng lâm sàng Việc tìm số phù hợp xác cịn nghiên cứu Một số số đánh giá MĐB tim siêu âm Doppler mô Tác giả Phương pháp Pitzalis cs Bax cs yu cs Pennika cs Gorcsan cs Sufoletto va cs TM(SPWMD) TDI mÀU (Ts) TDI mÀU (Di) TDI mÀU (Ts) TSI (Ts) Danh giá sức căng (Ts) Giá trị giới hạn 130ms 65ms 32,6ms 120ms 65ms 130ms 1.1.8.2 Ảnh hưởng đồng lên chức tim độ nhạy/đặc hiệu 56/63 80/80 100/100 96/71 87/100 89/83 19 MĐB tim ảnh hưởng nhiều đến khả co bóp tim, hiệu bơm nhận máu tim MĐB nhĩ làm thời gian co bóp nhĩ kéo dài mà co bóp khơng hiệu MĐB nhĩ - thất xuất dẫn truyền nhĩ thất bị kéo dài làm thất trái co bóp giãn muộn nhĩ trái hoạt động bình thường dẫn truyền nhĩ bị kéo dài làm nhĩ trái co bóp muộn tương đối Cuối giảm thời gian đổ đầy đầu tâm trương, pha nhĩ thu trùng với pha đổ đầy tâm trương dẫn đến giảm hiệu lực đổ đầy thất trái pha nhĩ thu trùng với pha thất trái thu gây hở van hai tâm trương ( tiền tâm thu ) MĐB hai thất co bóp khơng đồng thời, thường thất phải co bóp trước thất trái, hậu vách liên thất co bóp sớm phần tự thất trái điều làm cho vách liên thất di động nghịch thường so với vùng thất thất trái Kết gây giảm hiệu lực co bóp thất trái làm giảm chức co bóp thất trái Hơn MĐB hai thất khiến hoạt động nhú van hai không đồng hậu làm nặng thêm mật độ hở van hai MĐB thất máu chuyển động luẩn quẩn thất từ vùng tâm thất co bóp sớm đến vùng tâm thất co bóp muộn Hậu giảm chức tâm thu, tăng thể tích cuối tâm trương, tăng sức căng thành thất, chậm thư giãn thất giảm hiệu chậm thư giãn thất giảm hiệu co bóp thất MĐB thất làm nặng thêm tình trạng hở van hai làm rối loạn hoạt động van hai làm tăng thêm tình trạng suy tim Chương 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân chẩn đoán NMCT nằm điều trị nội trú viện Tim mạch quốc gia Việt Nam thời gian từ tháng 4/2011 đến 8/2011 2.1.2.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: Tất bênh nhân chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn TCYTTG năm 1971: chẩn đoán NMCT cấp có triệu chứng sau: Có đau ngực điển hình,kéo dài 30 phút không dùng Nitroglycerin Điện tâm đồ có hình ảnh NMCT: Đoạn ST chênh lên>1mm 02 chuyển đạo ngoại vi >2mm chuyển đạo trước timlieen tiếp có biểu bloc nhánh trái điện tâm đồ Men tim tăng cao : CPK gấp lần giới hạn MB>7%CPK Chẩn đoán xác định có 2-3 tiêu chuẩn 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ -Các bệnh nhân có bệnh van tim nặng kèm theo -Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo -Bệnh nhân NMCT có Bloc nhĩ thất độ 2-3 ,đặt máy tạo nhịp 2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu : -Nghiên cứu tiến cứu,mô tả cắt ngang 2.2.2.Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu