ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, đời sống con người không ngừng thay đổi về mọi mặt văn hóa, xã hội và sức khỏe Mô hình bệnh tật và tử vong đã thay đổi,[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển vượt bậc khoa học, kỹ thuật, đời sống người khơng ngừng thay đổi mặt văn hóa, xã hội… sức khỏe Mơ hình bệnh tật tử vong thay đổi, bệnh tim mạch trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong Đầu kỷ 20 tử vong bệnh tim mạch chiếm 10%, đến đầu kỷ 21 số 50% nước phát triển 25% nước phát triển [1] Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành 7,6% kể từ năm 2006, với 16,8 triệu người chẩn đoán bệnh mạch vành, 7,9 triệu MNCT Bệnh mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung Hoa Kỳ năm 2005 [2] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV ngày tăng Theo thống kê Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, 10 năm từ 1980 đến 1990 có 108 ca nhồi máu tim Trong năm từ 1/1991 đến 10/1995 có 82 trường hợp vào viện NMCT cấp Trong vịng năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục tăng dần sau năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện ( với 8267 bệnh nhân) [3] Trong nước ngày có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành với số lượng bệnh nhân ngày tăng Hiện có nhiều hiểu biết phịng bệnh, nhiều tiến chẩn đốn điều trị bệnh mạch vành Về điều trị có ba phương pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối can thiệp động mạch vành qua da Trong can thiệp động mạch vành qua da coi biện pháp hiệu áp dụng rộng rãi Các tiến kỹ thuật can thiệp với nhiều phương tiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt đời hệ stent bọc thuốc đem lại hiệu tốt cho người bệnh Nhưng tổn thương phức tạp ĐMV nhiều thách thức can thiệp với nhiều khó khăn kỹ thuật, hiệu can thiệp không cao khả tái hẹp cao Tổn thương ĐMV có đoạn tổn thương dài đoạn tổn thương có đường kính nhỏ coi yếu tố độc lập dự báo nguy tái hẹp ĐMV [4],[…] tỉ lệ xuất biến cố tim mạch cao [ ] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ chi tiết tổn thương dài ĐMV nên tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu điều trị can thiệp qua da bệnh nhân có đoạn tổn thương động mạch vành dài ( > 30mm)" nhằm hai mục tiêu sau: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( > 30mm) Đánh giá kết sớm (3 đến tháng ) điều trị can thiệp ĐMV qua da bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( > 30mm) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành giới Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO), năm 2004 tồn giới có 7,2 triệu người tử vong bệnh tim thiếu máu cục chiếm 12,2% nguyên nhân gây tử vong cho lứa tuổi [1] Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành 7,6% kể từ năm 2006, 16,8 triệu người chẩn đoán bệnh mạch vành, với 7,9 triệu người bị MNCT Bệnh mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung Hoa Kỳ năm 2005 [2] 1.1.2 Tình hình mắc bệnh động mạch vành Việt Nam Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV ngày tăng Theo thống kê Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, năm 1980 có khỗng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú bệnh tim thiếu máu cục Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 tính riêng số lượng bệnh nhân tiến hành chụp can thiệp ĐMV có số ca chụp 3803 ca can thiệp 1835 ca […] Trong vịng năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục tăng dần sau năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện [3] 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH [5] Động mạch vành hệ thống mạch máu nhỏ xuất phát từ động mạch chủ lên qua trung gian xoang Valsalva chia thành mạch máu nhỏ hơn, chạy bề mặt tim ( xơ tim ngoại tâm mạc ) cung cấp máu, oxy chất dinh dưỡng nuôi tim Những xoang Valsalva có vai trị bể chứa trì cung lượng vành ổn định Ở người bình thường có hai động mạch vành: Động mạch vành trái động mạch vành phải Hình 1.1 Hình ảnh động mạch vành 1.2.1 Động mạch vành trái Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau chạy đoạn ngắn động mạch phổi nhĩ trái, chia thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước động mạch mũ Đoạn động mạch ngắn gọi thân chung động mạch vành trái (left main) Trong 30% trường hợp có chia ba (thay chia hai), nhánh thứ ba gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo động mạch liên thất trước cung cấp máu cho thành trước bên Hình 1.2 Hình ảnhgiải phẫu động mạch vành trái + Thân chung động mạch vành trái: đoạn đầu động mạch vành trái (tính từ chỗ xuất phát chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước động mạch mũ ) bình thường dài khỗng 10mm, đường kính khỗng 4,5 ± 0,5mm nam 3,9 ± 0,4mm nữ Căn vào vị trí giải phẫu chia thân chung động mạch vành trái thành ba đoạn: lỗ vào, thân đoạn xa Cũng có trường hợp khơng có thân chung ( động mạch liên thất trước động mạch mũ xuất phát từ hai thân động mạch chủ ) + Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo Khoãng 37% trường hợp có nhánh trung gian ( median ramus ) hay gọi nhánh phân giác coi nhánh chéo thứ [6] Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ đến ba nhánh chéo Trong 80% trường hợp động mạch liên thất chạy vòng tới mỏm tim, cịn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau động mạch vành phải phát triển Động mạch liên thất trước cấp máu khoãng 45 - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim vách liên thất + Động mạch mũ: chạy rãnh nhĩ thất trái phân chia - nhánh bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoãng 15 - 25% thất trái ( trừ trường hợp động mạch mũ ưu cấp máu khoãng 40 50% thất trái ) gồm vùng sau bên trước bên thất trái 1.2.2 Động mạch vành phải Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy rãnh nhĩ thất phải, đoạn gần cho nhánh vào nhĩ phải ( động mạch nuôi nút xoang) nhánh thất phải ( động mạch nón ) vịng bờ phải tim, tới đầu sau rãnh liên thất sau chia thành hai nhánh: động mạch liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái + Động mạch nón: thường xuất phát từ gần, phía trước đường thất phải + Động mạch nút xoang: thường nhánh thứ hai động mạch vành phải, phía sau tới phần vách liên nhĩ thành sau tâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang tâm nhĩ phải + Động mạch thất phải cấp máu cho phần trước thất phải + Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất + Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất nhú sau van hai + Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau thất trái ( cấp máu cho 25 -35% thất trái ) H×nh 1.3 Giải phẫu động mạch vành phải 1.2.3 S u động mạch vành Động mạch vành phải ưu cho động mạch liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái, thấy 80 -90% trường hợp Động mạch vành phải cân cho nhánh động mạch liên thất sau nhánh tận Động mạch vành trái ưu động mạch mũ cho lúc động mạch liên thất sau nhánh hoành 1.2.4 Cách gọi tên chia đoạn động mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study ) [7] Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành trái tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước động mạch mũ * Động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa:từ nhánh vách nhánh chéo thứ hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm hai đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ thứ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ thứ * Động mạch vành phải chia làm ba đoạn: + Đoạn gần: 1/2 từ lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải động mạch liên thất sau 1.2.5 Vài điểm cần ý tuần hoàn vành 8[16 Nga] Tim khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Do thành thất trái dày nên việc tưới máu cho tâm thất trái chủ yếu thực tâm trương, tâm thất phải mỏng áp lực thấp nên việc tưới máu cho tâm thất phải diễn đặn hơn, thời kỳ tâm thu việc tưới máu bị hạn chế Có hệ thống nối thơng động mạch vành, động mạch vành bị tắc tưới máu cho vùng tim bị đình trệ tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Bình thường lưu lượng máu qua động mạch vành khoãng 60 - 80 ml/phút/100gram tim ( 250 ml/phút ), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn thể Dự trữ oxy tim khơng có Chuyển hóa tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành 1.3 BỆNH LÍ THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ Bệnh tim thiếu máu cục chia làm ba nhóm: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim cấp Chẩn đoán xác định dựa vào tính chất đau ngực, thay đổi điện tâm đồ biến đổi men tim huyết Ngồi cịn cần có hỗ trợ phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác như: Siêu âm tim, xạ hình tưới máu tim… Chụp động mạch vành tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán xác định có tổn thương mạch vành, thủ thuật xâm nhập nên dùng có ý định can thiệp cho bệnh nhân nhồi máu tim bị đau thắt ngực có nguy cao Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên ( có sóng Q ), NMCT khơng có sóng Q CĐTNKƠĐ Trong đó, NMCT khơng có sóng Q CĐTNKƠĐ xếp vào bệnh cảnh gọi “bệnh mạch vành khơng ổn định” có cách xử trí Đau thắt ngực ổn định gọi bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy vành có cách xử trí khác 1.3.1 Đau thắt ngực ổn định [9] 1.3.1.1 Lâm sàng: Theo AHA/ACC xác định đau thắt ngực điển hình bệnh ĐMV cần dựa yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình: bao gồm yếu tố Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình; o Tính chất: người bệnh thường mơ tả cảm giác đau co thắt lại, bóp ngẹt ngực bị ngiền nát, nghẹt thở, rát, bị đè trước ngực cảm giác buốt giá, đau đầu buồn nôn, vã mồ hôi… o Thời gian kéo dài thường vài phút, dài không 20 phút, giảm, Xuất gắng sức xúc cảm, gặp lạnh, sau ăn no, sau giao hợp… Đỡ đau nghỉ ngơi dùng thuốc giãn vành ( nitroglycerin ) Đau thắt ngực khơng điển hình: gồm yếu tố Khơng phải đau thắt ngực có khơng có yếu tố kể Khám lâm sàng đặc hiệu quan trọng, phát yếu tố nguy ảnh hưởng đến tim Trong đau thắt ngực thấy nhịp tim nhanh, tiếng T3 T4, có ran phổi, tiếng thổi tâm thu thoáng qua ( tất thay đổi rối loạn chức thất thoáng qua )… Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây đau thắt ngực khác như: hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại, bệnh màng ngồi tim, viêm khớp ức sườn… 1.3.1.2 Cận lâm sàng - Điện tâm đồ đau: bình thường 50% trường hợp Các bất thường xảy 50% trường hợp khác bao gồm: biến đổi STT, đoạn ST chênh xuống, sóng T âm, sóng Q bệnh lý nhồi máu tim cũ… Cần chẩn đoán phân biệt với trường hợp khác có biến đổi ST, T tương tự dấy thất trái, rối loạn điện giải, tổn thương thần kinh… Nếu điện tâm đồ nghỉ không rõ cho chẩn đốn dùng phương pháp ghi điện tâm đồ gắng sức giúp chẩn đốn có hay khơng có bệnh mạch vành với độ nhạy độ đặc hiệu từ 57 đến 90% […] ... Theo thống kê Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, năm 1980 có khỗng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú bệnh tim thiếu máu cục Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 tính riêng số lượng bệnh nhân tiến hành chụp... triệu người bị MNCT Bệnh mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung Hoa Kỳ năm 2005 [2] 1.1.2 Tình hình mắc bệnh động mạch vành Việt Nam Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV ngày tăng... cố tim mạch cao [ ] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ chi tiết tổn thương dài ĐMV nên tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu điều trị can thiệp qua da bệnh nhân