Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ co bóp cơ tim bằng siêu âm doppler mô sau điều trị rf ở bệnh nhân có hội chứng w p w

1 Đặt vấn đề Rối loạn nhịp tim (RLNT) thường gặp vấn đề phức tạp quan trọng bệnh lý tim mạch, cấp cứu tim mạch [Error: Reference source not found], [77], [Error: Reference source not found] RLNT lý khiến bệnh nhân phải nhập viện nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh lý tim mạch [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found][3] Trong vài thập kỷ qua có tiến vượt bậc chẩn đốn điều trị RLNT, góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong bệnh lý tim mạch nói chung RLNT nói riêng Hội chứng W-P-W thể thường gặp hội chứng tiền kích thích(chiếm 0,1->0,3% điện tâm đồ thường quy) Điều quan trọng hội chứng RLNT nhịp nhanh kịch phát Vào khoảng 2/3 bệnh nhân có hội chứng W-P-W có xảy RLNT [23], [Error: Reference source not found],[38],[Error: Reference source not found] Những bệnh nhân có hội chứng thường có nhịp tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất với tần số tim thường nhanh, dẫn đến suy tim nhịp tim nhanh kéo dài nhiều điều trị phương pháp nội khoa thất bại [77],[90][92] Hội chứng nguy hiểm xuất rung nhĩ, cuồng nhĩ tảng W-P-W xung động dần truyền dễ dàng xuống thất qua đường dẫn truyền bất thường (ĐDTBT) với tần số cao dẫn đến rối loạn huyết động nh trụy mạch chuyển thành rung thất gây tử vong [Error: Reference source not found],[49],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],93] Chính có nhiều cơng trình nghiên cứu điện sinh lý, chế RLNT để tìm kiếm phương thức điều trị hợp lý hữu hiệu Ngày triệt bỏ ĐDTBT lượng sóng có tần số rađio trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu để điều trị RLNT bệnh nhân có hội chứng W-P-W [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[87] Sự đồng điện học bệnh nhân có hội chứng W-P-W rõ ràng đồng học sao? Từ siêu âm Doppler đời giới có vài nghiên cứu tình trạng đồng tim bệnh nhân có hội chứng W-P-W[22],[40],[56],[58],[62],[76],[97] góp phần vào việc xác định vị trí ĐDTBT hội chứng góp phần làm giảm thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia X… Siêu âm Doppler mô tim (Tissue Doppler Imaging- TDI) kỹ thuật siêu âm dựa vào nguyên lý gần giống với nguyên lý siêu âm Doppler thông thường cho phép thu vận tốc thấp mô tim [68],[75],[80],[85] Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu việc đồng tim bệnh nhân có hội chứng W-P-W Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng đồng co bóp tim siêu âm Doppler mơ sau điều trị RF bệnh nhân có hội chứng W-P-W ” Với mục tiêu Nghiên cứu tình trạng đồng co bóp tim siêu âm Doppler mơ tim bệnh nhân có hội chứng W-P-W Nghiên cứu tình trạng tái đồng tim sau điều trị RF bệnh nhân nói Góp phần xác định vị trí ĐDTBT bệnh nhân có hội chứng W-P-W siêu âm Doppler mô Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình nghiên cứu hội chứng W-P-W giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới - Những điện tâm đồ hội chứng tiền kích thích mơ tả từ năm đầu kỷ XX Năm 1913 Cohn Frase, năm 1915 Fran Wilson, 1921 Wedd, 1929 Bach, Hamburger công bố điện tâm đồ kích thích thất, tất nghiên cứu cho phức QRS bloc nhánh khơng điển hình [Error: Reference source not found,[84] - Năm 1930 Lous Wolff, John Parkinson Paul Dudley White mơ tả hội chứng điện tâm đồ có PR ngắn, phức QRS rộng hay có nhịp nhanh thất người trẻ khoẻ mạnh tiêu đề: “Sự kết hợp block nhánh với khoảng PR ngắn bất thường nhịp nhanh kịch phát thất người khỏe mạnh” kết hợp sau đặt tên hội chứng Wolff-Parkinson-White (W-P-W) để tưởng nhớ cơng nhận cơng trình to lớn nhà nghiên cứu - Thực năm 1983 Kent mơ tả bó nối liền tâm nhĩ tâm thất ông lại xem đường dẫn truyền bình thường - Năm 1914 Mines cho bó Kent có vai trị trung gian nhịp nhanh thất bệnh nhân đưa khái niệm vòng vào lại (reentry): “Bắt đầu hoạt hoá tâm nhĩ xung động kích thích truyền xuống hoạt hóa tâm thất qua đường dẫn truyền cách từ từ sau quay ngược lại hoạt hố tâm nhĩ” ơng cho chế gây số tim nhanh người - Năm 1943 Wood, Wolfeth, Geckeler tìm thÊy bó nối liền tâm nhĩ tâm thất tử thi bệnh nhân có hội chứng W-P-W Ohnell người sử dụng thuật ngữ “tiền kích thích” cho bệnh nhân có khoảng PR ngắn, phức bé QRS rộng, Sergers người mơ tả định nghĩa sóng delta vào năm 1944 - Cơ chế vào lại nhịp nhanh thất bệnh nhân có hội chứng W-P-W tiếp tục khẳng định nghiên cứu thực nghiệm Butterworth, Poindexter lâm sàng Wolff, Harnischfeger, Langendorf, Lev Pick… - Năm 1967 Durrex Roos tìm thấy chứng tiền kích thích thất qua việc lập đồ thượng tâm mạc phẫu thuật bệnh nhân thông liên nhĩ Chính cơng trình nghiên cứu tiền đề cho phương pháp thăm dò điện sinh lý tim sau Nghiên cứu sở cho phương pháp điều trị hội chứng W-P-W phẫu thuật triệt bỏ ĐDTBT qua dây thông điện cực [52],[Error: Reference source not found] - Năm 1968 lần người ta phẫu thuật cắt bỏ ĐDTBT để điều trị nhịp nhanh thất có hội chứng W-P-W trung tâm y học Mỹ - Năm 1986 lần người ta sử dụng lượng sóng có tần số radio để điều trị triệt bỏ ĐDTBT bệnh nhân có hội chứng W-P-W sau hàng loạt tác Calkin H, Jackman M.W, Kuck H.K… sử dụng lượng sóng có tần số radio để điều trị bệnh nhân có hội chứng W-P-W RLNT khác - Ngày theo khuyến cáo hội Tim mạch Trường môn tim mạch Hoa kỳ lượng sóng có tần số radio xem lựa chọn hàng đầu để điều trị RLNT bệnh nhân có hội chứng W-P-W (Loại I) có khuyến cáo việc sử dụng lượng sóng có tần số radio cho bệnh nhân WPWW chưa có triệu chứng[35],[54],[Error: Reference source not found],[78],[Error: Reference source not found],[ Error: Reference source not found] - Tần suất xuất hội chứng W-P-W cộng đồng từ 0.1 đến 0.3% [51,[Error: Reference source not found] 1.1.2 Tại Việt Nam - Năm 1998 Viện tim mạch Việt Nam Phạm Quốc Khánh cộng lần sử dụng lượng sóng có tần số radio để điều trị RLNT bệnh nhân có hội chứng W-P-W - Năm 2000 Nguyễn Mạnh Phan, Tôn Thất Minh (Bệnh viện Thống thành phố Hồ Chí Minh) điều trị bệnh nhân có hội chứng W-PW lượng sóng có tần số radio -Năm 2006 Trần Văn Đồng, Viện Tim mạch Việt Nam cơng bố cơng trình nghiên cứu điện sinh lý tim điều trị hội chứng W-P-W lượng sóng có tần số radio 1.1.3 Cấu tạo, đặc tính điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền tim 1.1.3.1 Cấu tạo tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm sợi đan chằng chịt có chức co bóp kích thích Bên cạnh sợi co bóp cịn có sợi biệt hố có nhiệm vụ tạo nên xung động dẫn truyền xung động đến sợi tim 1.1.3.2 Hệ thống dẫn truyền tim - Nót xoang: Được Keit Flack tìm ,có hình dấu phẩy nằm vùng nhĩ phải chổ đổ vào tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải Các tế bào nút xoang có tính tự động cao nên giữ vai trò chủ nhịp tim (hình1.1) - Đường liên nút: nối liền nút xoang nút nhĩ thất, gồm tế bào biệt hố chủ yếu có khả dẫn truyền xung động có số tế bào có khả tự động phát xung gồm đường: đường trước có nhánh sang nhĩ trái (Bachman) đường (bã Wenkebach) đường sau (bã Thorel (hình1.1) Nót­ xoang Đườngư liênư nút ĐườngưDTưưưưưưưư bấtưthường BóưHis NútưNT Mạngư Purkinje Hỡnh 1.1: Hệ thống dẫn truyền tim [Nguồn: theo Wang J Paul (2004)] [92] - Nút nhĩ thất (nút Tawara): Nằm mặt phải phần vách liên nhĩ xoang vành vách van bờ sau vách liên thất phần màng Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua bị chậm lại dễ bị bloc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền có Ýt tế bào tự động Có phân bố nhiều sợi thần kinh giao cảm phó giao cảm (hình1.1) - Bã His nhánh bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất vào vòng xơ trung tâm phía khơng vành van động mạch chủ đến đỉnh vách liên thất chia làm hai nhánh: nhánh phải nhỏ mảnh, nhánh trái thường lớn chia thành hai phân nhánh trước sau Các tế bào bó His có tính tự động cao (hình1.1) - Mạng Pukinje: nhánh phải nhánh trái bó His chia nhỏ dần đan vào lưới bọc lấy hai tâm thất Hai nhánh bó His mạng Pukinje giàu tế bào có tính tự động cao, tạo nên chủ nhịp tâm thất (hình1.1) Ngồi hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường mơ tả số trường hợp cịn có đường dẫn truyền bất thường nối liền tâm nhĩ tâm thất cấu trúc khác tim gọi đường dẫn truyền nhĩ thất bất thường Những đường bất thường là: + Các sợi Kent: sợi tiếp nối nhĩ thất + Các sợi Mahaim: sợi từ nút nhĩ thất đến thất nhánh bó His + Các sợi James: sợi từ tâm nhĩ phải tới thất nhánh bó His Cơ tim hệ thống dẫn truyền nuôi dưỡng hệ thống động mạch vành [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hoà hoạt động tim 1.1.3.3 Điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền  Tính tự động: thuộc tính quan trọng tổ chức biệt hố tim Có thể phát xung động nhịp nhàng với tần số định, đảm bảo cho tim đập chủ động Tính tự động hoàn toàn độc lập với hệ thần kinh, nên cắt bỏ hết nhánh thần kinh tim đập  Tính dẫn truyền: có thớ co bóp thớ biệt hố Cả hai loại tim kích thích dẫn truyền xung động tới thớ khác Hệ thống dẫn truyền dẫn truyền xung động theo hai chiều xi ngược  Tính chịu kích thích: tim đáp ứng theo quy luật “ tất khơng” nghĩa tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) tim co bóp mức tối đa, ngưỡng tim khơng đáp ứng, ngưỡng tim khơng co bóp mạnh  Tính trơ: tim đáp ứng theo nhịp kích thích đến chu kỳ định Kích thích đến lúc tim co khơng đáp ứng, kích thích đến vào thời kỳ tim giãn có đáp ứng Người ta chia thời kỳ trơ tuyệt đối thời kỳ trơ tương đối Ngoài cịn có thời kỳ trơ hiệu (gồm thời kỳ trơ tuyệt đối cộng với phần đầu thời kỳ trơ tương đối) thời kỳ trơ bình thường nghĩa đáp ứng dễ dàng với kích thích tương đối nhá (supernormal phase) Hình 1.2: Các thời kỳ trơ cấu trúc tim [Nguồn: theo Marrott J.L.H Conover B.M (1989)] Tất thời kỳ trơ tim nói tỷ lệ thời kỳ trơ có hiệu / thời gian điện hoạt động (ERP/AP) có ảnh hưởng đến nhiều q trình bệnh lý tim đặc biệt RLNT Sự khác tính trơ tính dẫn 10 truyền hai hợp phần cấu trúc nh nút nhĩ thất hai cấu trúc khác nh nút nhĩ thất ĐDTBT nhĩ thất tạo vịng vào lại khởi phát RLNT 1.1.3.4 Điện hoạt động - Khi nghỉ ngơi, hai loại sợi tim trạng thái phân cực với điện (+) phía ngồi điện (-) phía Trung bình điện âm màng so với ngồi màng tế bào -90Mv, điện bắt nguồn từ chênh lệch nồng độ ion Na+, Cl_, Ca++ ion khác dịch tế bào - Điện hoạt động gồm pha sau: + Pha 0: khử cực nhanh Dòng Na + di chuyển nhanh từ vào tế bào Tiếp tái cực gồm pha: + Pha1: tái cực nhanh sớm: dịng Na+ từ ngồi vào tế bào đột ngột đóng lại Dịng Ca++ bắt đầu vào tế bào + Pha 2: cao nguyên tái cực, điện màng (+), Na + tiếp tục vào màng tế bào chậm, Ca ++ vào màng K + ngồi màng + Pha 3: tái cực nhanh muộn, K+ thô động ngồi màng tế bào, điện màng trở nên âm tính + Pha 4: phân cực, đầu giai đoạn ion Na+ chủ động di chuyển ngồi màng tế bào, cịn lại K+ lại chuyển vào trong, điện màng đạt đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực nh nghỉ ­1