ĐỀ CƯƠNG CAO HỌC 1 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ************************ CUNG VĂN TẤN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN LÂM SÀNG, KHÍ MÁU và , CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA sau ĐỢT CẤP của[.]
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ************************ CUNG VĂN TẤN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN LÂM SÀNG, KHÍ MÁU , CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA sau ĐỢT CẤP bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinhCOPD Chuyên ngành : Lao bệnh phổi Mã số : LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐINH NGỌC SỸ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ngày cao COPD gánh nặng lớn cho ngành y tế gia đình cá nhân bệnh nhân COPD bệnh mạn tính, nặng dần theo thời gian, chí phí điều trị ngày nhiều theo mức độ nặng dần bệnh đợt cấp Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), Thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 nam giới 7,33/1000 nữ giới [53.46] Tỷ lệ tử vong COPD ngày tăng, năm 1990 giới có khoảng 2,2 triệu người chết COPD, đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong Năm 2000 có 2,7 triệu người chết COPD [51.44] Hiện nay, hàng năm có khoảng 2,9 triệu người chết, đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tỷ lệ mắc trung bình 6,3% Việt Nam có tỷ lệ mắc cao 6,7% [58.49] Theo dự đoán chuyên gia, tỷ lệ tử vong COPD đến năm 2020 đứng hàng thứ sau bệnh tim thiếu máu cục tai biến mạch máu não [31.26] Trong diễn tiến tự nhiên bệnh COPD có đợt cấp Các đợt cấp nhiễm trùng, siêu vi, nhiễm khí thở Cùng với gia tăng tần suất COPD giới Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân COPD vào đợt cấp nhập viện ngày nhiều làm tăng chi phí điều trị giảm chất lượng sống Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị đợt cấp COPD GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) đề xuất tạo nên khung chung cho nhà quản lý điều trị COPD nội trú ngoại trú áp dụng nhiều nước Thế giới Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD bao gồm Oxy liệu pháp có giảm Oxy máu, thuốc giãn phế quản, liệu pháp corticosteroids, kháng sinh, tập phục hồi chức đợt cấp bắt đầu trở nên ổn định, thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập thơng khí nhân tạo xâm nhập đợt cấp COPD nặng [39.34] Trong đợt cấp bệnh nhân có giảm oOxy máu tăng CO2 từ từ hay cấp tính, đơi nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân Việc điều trị oOxy có giảm oOxy máu bệnh nhân đợt cấp COPD cần thiết để đảm bảo cung cấp oOxy cho mơ gây hậu nghiêm trọng, gây tử vong cho bệnh nhân việc điều trị oOxy khơng thích hợp Bên cạnh đó, thực tế lâm sàng nhiều Bác sĩ điều trị chưa đánh giá vai trò việc tăng CO2 máu điều trị oOxy liều cao kéo dài Tại Việt Nam, việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD GOLD chưa thực có đồng thuận Trung tâm y tế Bác sĩ lâm sàng cho phù hợp với điều kiện nước ta Việc đánh giá kết điều trị đợt cấp COPD theo hướng dẫn GOLD xác định nồng độ oOxy phù hợp dựa vào tương quan PaCO2 PaO2 thời gian điều trị quan trọng Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, khí máu động mạch sau điều trị đợt cấp COPD theo hướng dẫn GOLD Đánh giáKhảo sát mối tương quan PaCO2 PaO2 trình điều trị Đánh giá Ccải thiện số số chức hô hấp sau điều trị phục hồi chức Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ COPD 1.1.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPDD)) tình trạng bệnh lý đặc trưng tắc nghẽn lưu lượng khí thở khơng hồi phục hồn tồn Hiện tượng tắc nghẽn thường tiến triển từ từ tăng dần liên quan đến trình viêm bất thường phổi tác động nhiễm khí thở [39.33] 1.1.2 Tình hình dịch tễ COPD giới Việt Nam Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắc COPD 14 triệu người bị VPQMT triệu người KPT [42.38], [45.39] Trong có tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót khơng chẩn đốn Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng – 5% dân số, có xấp xỉ 96.000 người chết năm bệnh Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử vong COPD tăng lên 22% nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch, ung thư đột quỵ Trong số 28 nước công nghiệp, Mỹ xếp hàng thứ 12 tỷ lệ tử vong COPD bệnh tương tự nam giới hàng thứ nữ giới [45.39] Chi phí trực tiếp gián tiếp cho bệnh năm 2001 32,1 tỷ lệ đô la Với khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc COPD Mỹ, ước tính giá chi phí cho COPD 1.522 USD cho bệnh nhân năm Trong năm 1996 Mỹ tính 24 triệu ngày làm việc COPD [19.18], [58.50] Ở Canada, COPD coi gánh nặng lớn sức khoẻ Theo nghiên cứu Trung tâm theo dõi sức khoẻ quốc gia Canada (NPHS) khẳng định 750.000 người Canada bị VPQMT KPT chẩn đoán bác sỹ lâm sàng Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi phân bố sau: 4,6% độ tuổi từ 55 – 64,5% độ tuổi từ 64 – 74 6,8% độ tuổi 75 Từ năm 1980 đến năm 1995 tổng số người chết COPD tăng rõ rệt từ 4.438 người lên 8.583 người [32.27], [50.43] Theo ước tính TCYTTG năm 1997 COPD ngun nhân gây tử vong 4,1% nam giới 2,4% nữ giới châu Âu Hội hô hấp châu Âu cung cấp liệu tỷ lệ tử vong COPD năm 2003 thấy, tỷ lệ tử vong COPD thấp Hy lạp (6/100.000 dân) cao Kyrgyzstan (95/100.000 dân) [52.45] Vương quốc Anh có khoảng 15 – 20% nam 40 tuổi, 10% nữ 45 tuổi có ho, khạc đờm mạn tính có 3,4 triệu người chẩn đốn có bệnh (bằng 6,4% dân số nước Anh xứ Wales) khoảng 4% nam 3% nữ (lứa tuổi > 45) chẩn đoán mắc COPD Theo thống kê năm 1997 tỷ lệ mắc bệnh nói chung nam giới 1,7% nữ giới 1,4% Từ năm 1990 đến năm 1997 tỷ lệ mắc bệnh tăng 25% nam 69% nữ [23] COPD ước tính với tỷ lệ mắc 6,2% 11 nước thuộc hiệp hội bệnh hô hấp châu Á Thái Bình Dương [29.28], [50.49] Cộng hồ nhân dân Trung Hoa nước có tỷ lệ mắc COPD cao so với vùng khác khu vực (26,2/1.000 nam 23,7/1.000 nữ) [54.46] , [56.47] Tỷ lệ mắc COPD cao nước mà hút thuốc phổ biến thấp nước hút thuốc phổ biến tổng lượng thuốc tiêu thụ thấp Lưu hành độ bệnh thấp nam giới 2,69/1.000 (nhóm 49 nước Bắc Phi Trung Đông) thấp nữ 1,79/1.000 (nhóm 49 nước đảo, Việt Nam) [54.46], [56.] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hường (1994), VPQMT bệnh hay gặp số bệnh phổi mạn tính người lớn, với tỷ lệ mắc từ – %.t Theo số thống kê Bệnh viện Bạchặch Mai từ năm 1981 – 1984, VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện khoa Hô hấp Trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị khoa từ 1996 – 2000, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán COPD lúc viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu bệnh lý phổi có 15,7% số chẩn đoán tâm phế mạn [11.10] Các nghiên cứu dịch tễ COPD cộng đồng nước ta cịn Trong nghiên cứu điều tra Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc COPD cộng đồng dân cư >35 tuổi phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội 1,53% [13.12] Ngô Quý Châu cộng sựCS nghiên cứu dịch tễ học COPD cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho giới 2% Tỷ lệ mắc bệnh nam 3,4% nữ là: 0,7% Tỷ lệ mắc VPQMT: 4,8% [10.9] 1.1.3 Các yếu tố nguy cơ: 1.1.3.1 Các yếu tố chủ thể: - Yếu tố nguy gen: thiếu Từ năm 1963 Laurell Ericsson phát gia đình bị bệnh dãn phế nang thiếu men alpha-1 antitrypsin Alpha-1 antitrypsin glucoprotein có 394 axít amin tổng hợp gan tác dụng ức chế hoạt động elastate bạch cầu đa nhân trung tính, cathepsin G men tiêu protein khác Alpha – antitrypsin yếu tố nguy có tính chất gia đình, chất ức chế tuần hồn chủ yếu protease huyết tương, nguyên nhân dẫn đến dãn phế nang, viêm phế quản mạn gây dãn phế quản [16.15] Thiếu men alpha 1- antitrypsin nặng gây dãn phế nang toàn tiểu thùy người trẻ Bệnh nặng người thiếu men alpha-1 antitrypsin hút thuốc [38.33] - Tăng đáp ứng đường thở: Một điều giải thích chưa thoả đáng hút thuốc nhiều nguy mắc COPD cao tất người hút thuốc bị mắc bệnh Một nghiên cứu tính lành mạnh phổi người lớn bị COPD giai đoạn sớm bệnh xác định tình trạng tăng phản ứng đường thở có giảm FEV1 >20% sau hít < 25mg/ml metacholine Gần 85% nữ 60% nằm khảo sát phù hợp với tượng tăng phản ứng kích thích [1 ], Tuy nhiên liên quan để dẫn đến phát triển COPD chưa biết Sự tắc nghẽn đường thở xảy sau trình phơi nhiễm với thuốc yếu tố mơi trường khác bệnh đường thở hút thuốc [16.15], [26.] - Quá trình phát triển phổi: Trong thời kỳ thai nghén, trọng lưuợng trẻ lúc sinh phơi nhiễm thời gian nhỏ tuổi Hiện tượng giảm tối đa chức phổi (FEV1) xác định nguy cao phát triển COPD Đây cảnh báo khả khơng an tồn phát triển thai nhi phụ nữ hút thuốc thời kỳ mang thai [1.], [16.15] 1.1.3.2 Những yếu tố phơi nhiễm: - Hút thuốc lá: Khói thuốc yếu tố nguy quan trọng gây COPD Nhiều nghiên cứu dịch tễ học thấy 80-90% trường hợp mắc COPD có hút thuốc Người ta thấy có mối quan hệ đáp ứng số lượng điếu thuốc hút tốc độ giảm chức thơng khí phổi [16.15], [20.], [48.] Hút thuốc lá, thuốc lào với hình thức chủ động hay thụ động yếu tố nguy quan trọng gây phát triển COPD Người hút thuốc chiếm tỷ lệ cao triệu chứng hô hấp rối loạn chức phổi Tỷ lệ giảm FEV1 hàng năm tỷ lệ tử vong cao người hút thuốc so với người không hút thuốc [48.33] Theo tài liệu nghiên cứu Hội lồng ngực Mỹ (1995) có tới 15 - 20% người hút thuốc có biểu lâm sàng COPD - Các loại bụi nghề nghiệp chất hố học: (các dạng hơi,chất kích thích khói) Độc hại bụi cadimi silic Những nghề nghiệp có nguy cao phát triển COPD cơng nhân hàn, cơng nhân xây dựng có tiếp xúc nhiều với xi măng, công nhân luyện kim, công nhân chế biến ngũ cốc, sợi, công nghiệp sản xuất giấy…[16.] - Ơ nhiễm khơng khí: Từ việc sử dụng dầu sinh học để đun nấu sưởi ấm nơi có thơng khí kém, cộng thêm phải hít khí độc đặc biệt sulfur dioxide, nitrogen oxide, CO chưa hiểu biết kỹ Theo kết nghiên cứu Anto J.M, Vermeir P(2001) nước công nghiệp phát triển có trung bình từ 1- 5% người trưởng thành chẩn đoán mắc COPD [23.] 1.1.3.3 Một số yếu tố khác: - Nhiễm trùng: Có thể có vai trị trình bệnh sinh phát triển COPD Nhiều nghiên cứu chứng minh rõ ràng nhiễm trùng nguyên nhân ưu đợt cấp COPD [4.], [16.], [30.], [39.] Người ta thấy trẻ nhỏ với tiền sử bị nhiễm trùng hơ hấp có liên quan đến giảm chức hô hấp tăng triệu chứng hô hấp tuổi trưởng thành [22] - Nhiễm virus: Nguy hiểm Adenovirus, Respiratory Synctial Virus - Nhiễm HIV: làm tăng nhanh khởi phát dãn phế nang - Yếu tố dinh dưỡng: Vai trò dinh dưỡng tiến triển COPD chưa thực rõ ràng Suy dinh dưỡng thiếu cân làm giảm sức mạnh khả chịu đựng hơ hấp Ngồi tình trạng trọng lượng trẻ sơ sinh đẻ thấp cân yếu tố thuận lợi cho phát triển COPD Một số chất thành phần thức ăn có khả phịng ngừa bệnh này, vitamin C quan trọng trình chống lại tổn thương tiếp xúc với khói thuốc ô nhiễm môi trường [16.15] - Tình trạng kinh tế xã hội: nhiều nghiên cứu phát mối liên quan có ý nghĩa số FEV1 FVC với tình trạng kinh tế xã hội Theo nghiên cứu Bakke cộng (1995) nhận thấy nhóm quần thể có giáo ... cho tính mạng bệnh nhân Việc điều trị oOxy có giảm oOxy máu bệnh nhân đợt cấp COPD cần thiết để đảm bảo cung cấp oOxy cho mơ gây hậu nghiêm trọng, gây tử vong cho bệnh nhân việc điều trị oOxy khơng... chức đợt cấp bắt đầu trở nên ổn định, thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập thơng khí nhân tạo xâm nhập đợt cấp COPD nặng [39.34] Trong đợt cấp bệnh nhân có giảm oOxy máu tăng CO2 từ từ hay cấp tính,... nhằm mục tiêu: Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, khí máu động mạch sau điều trị đợt cấp COPD theo hướng dẫn GOLD Đánh giáKhảo sát mối tương quan PaCO2 PaO2 trình điều trị 5 Đánh giá Ccải thiện