CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi cấp là bệnh tăng sinh ác tính trong quá trình tạo máu dòng tủy hay lympho Đây là bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 1/3 các bệnh ác tính trong nhi k[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi cấp bệnh tăng sinh ác tính q trình tạo máu dịng tủy hay lympho Đây bệnh ung thư phổ biến trẻ em, chiếm khoảng 1/3 bệnh ác tính nhi khoa [5] Căn vào nguồn gốc tế bào, lơxêmi cấp phân thành hai loại lơxêmi cấp dòng lympho lơxêmi cấp dòng tuỷ Phần lớn lơxêmi cấp trẻ em lơxêmi dòng lympho Theo Conter V cộng (2004), lơxêmi cấp dịng lympho chiếm ¾ lơxêmi cấp trẻ em Tỷ lệ gặp lơxêmi cấp dòng lympho khoảng 3000 trẻ/năm Hoa Kỳ khoảng 5000 trẻ/năm Châu Âu, cao trẻ từ 2-5 tuổi [19] Theo tác giả Nguyễn Công Khanh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1981-1990 có 737 trường hợp lơxêmi cấp dòng lympho số 1000 trẻ lơxêmi nhập viện [7] Gần từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2004 số trẻ mắc lơxêmi cấp dòng lympho 88/142 trẻ lơxêmi cấp [8] Trước năm 60, tỷ lệ sống bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho 1% [36] Gần nhờ hiểu biết sâu sắc bệnh, đời nhiều hóa chất với việc nghiên cứu phác đồ hóa trị liệu cải thiện đáng kể hiệu điều trị: 95% bệnh nhi đạt lui bệnh sau giai đoạn công, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống kéo dài Tuy nhiên số lý khiến điều trị thất bại liên quan đến nhiễm trùng, xuất huyết, thiếu máu tác dụng phụ độc tính hóa trị liệu [3],[7] Bệnh nhi bị bệnh ung thư nói chung lơxêmi cấp nói riêng thường bị suy giảm miễn dịch bệnh điều trị hóa chất Do đó, nhiễm trùng biến chứng thường gặp đồng thời nguyên nhân gây tử vong trẻ em mắc bệnh lơxêmi cấp Tại nước Bắc Âu, theo Christensen MS cs, nghiên cứu 1652 trẻ lơxêmi cấp 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%), 19 trẻ tử vong giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong giai đoạn thuyên giảm (2%) nhiễm trùng nguyên nhân gây tử vong 38 trẻ [18] Theo Olga Zajac-Spychala cs (2009), tỷ lệ nhiễm trùng gặp giai đoạn điều trị cảm ứng bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho (ALL) 54.5%, 54.2% chẩn đốn nhiễm trùng dựa vào lâm sàng 45.8% chẩn đoán nhiễm trùng tìm thấy vi sinh vật [34] Tại Việt Nam, theo Bùi Ngọc Lan nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy không cao, giai đoạn tăng cường muộn sốt nhiễm trùng gặp 55 % trẻ, giai đoạn cảm ứng, nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong giai đoạn cảm ứng 12% chủ yếu nhiễm trùng [10] Các nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp giai đoạn điều trị cảm ứng ALL phần lớn vi khuẩn, nguyên nhân gây tử vong cao chủ yếu vi khuẩn Gram âm Các vi khuẩn thường gặp E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Entercocus [10], [11], [17], [18], [34] Các nguyên nhân virus thường gặp giai đoạn điều trị cảm ứng lơxêmi cấp sởi, thủy đậu, herpes simplex, cytomegalovirus (CMV) [24],[34] Ngoài ra, nấm nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng tử vong bệnh nhi lơxêmi cấp như: Candidaes albican, Aspergillus [27],[34] Mặc dù, nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân điều trị lơxêmi khơng phải mới, có thay đổi tác nhân gây nhiễm trùng hai thập kỷ khác có khác vị trí nhiễm trùng [39] Theo nghiên cứu Susama Bai S, tỷ lệ nhiễm trùng khác giai đoạn điều trị khác Tỷ lệ nhiễm trùng giai đoạn bệnh lơxêmi ổn định thấp rõ rệt so với bệnh giai đoạn điều trị cảm ứng tái phát Tỷ lệ nhiễm trùng giai đoạn điều trị cảm ứng thấp so với bệnh nhân giai đoạn tái phát [40] Nhiễm trùng không ảnh hưởng đến kết điều trị mà cịn ảnh hưởng đến tình trạng bệnh Vì vậy, cơng tác phịng chống nhiễm trùng điều trị nhiễm trùng quan trọng việc theo dõi điều trị bệnh lơxêmi cấp Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng giai đoạn điều trị bệnh lơxêmi cấp dòng lympho trẻ em Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ” Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng giai đoạn điều trị cảm ứng bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho’’ với hai mục tiêu: Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trẻ em bị lơxêmi cấp dòng lympho giai đoạn điều trị cảm ứng Tìm hiểu số yếu tố liên quan với nhiễm trùng trẻ em bị lơxêmi cấp dòng lympho giai đoạn điều trị cảm ứng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lơxêmi cấp dòng lympho 1.1.1 Vài nét lịch sử - Năm 1847, Rudolf Virchow, nhà y học người Đức lần quan sát bệnh nhân tăng đáng kể tế bào màu trắng - Năm 1857, Friederich mô tả trường hợp lơxêmi cấp lâm sàng - Năm 1868, Neumann tìm thấy thay đổi tủy xương ca lơxêmi 10 năm sau ơng xác định lơxêmi bệnh tủy xương [15] - Năm 1889: Ebstein người sử dụng thuật ngữ lơxêmi cấp phân biệt lâm sàng lơxêmi kinh dòng hạt lơxêmi cấp dòng tủy - Năm 1947, trường hợp trẻ lơxêmi cấp dòng lympho đạt lui bệnh hồn tồn nhờ cơng Faber cộng [39] - Những năm 60 70 nhiều hóa chất chống ung thư bổ sung giúp cho tỷ lệ bệnh nhi đạt lui bệnh 24-70% [31] - Đến năm 1976 nhóm hợp tác FAB đưa tiêu chuẩn phân loại lơxêmi cấp dựa vào hình thái hóa học tế bào, bảng phân loại bổ sung liên tiếp sử dụng - Ở Việt Nam, từ năm 90 Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng điều trị đa hóa trị liệu Theo Nguyễn Cơng Khanh (1999), thấy tỷ lệ trẻ em bị lơxêmi cấp dịng lympho lui bệnh hồn tồn sau điều trị cảm ứng 93.6% [7] 1.1.2 Chẩn đoán xác định Các biểu lâm sàng bệnh lơxêmi cấp hậu tăng sinh nguyên bào ( blast) gây lấn át dịng tế bào tủy bình thường xâm nhập vào hệ thống quan Chẩn đốn lơxêmi cấp dịng lympho chủ yếu dựa vào chọc hút tủy xương Chẩn đoán xác định lơxêmi cấp dòng lympho tủy xương tế bào lymphoblast chiếm >25% 1.1.3 Phân loại ALL Phân loại ALL theo FAB Hình thái tế bào Kích thước tế bào L1 Tế bào nhỏ, chiếm đa số Chất nhiễm sắc thể Đồng nhân tế bào L2 Lớn, kích thước khơng Hạt nhân hay nhỏ kín đáo Khối lượng bào tương Bào tương ưa base Không bào bào tương Ít Lớn, khơng đều Thay đổi, Mảnh, lốm khơng đồng đốm, khơng đồng Khơngđều,có khe, lõm vàomm Đều, đơi có Hình dáng nhân Khơng đều, có khe, lõm vào khe, lõm vào Khơng thấy L3 Đều, hình bầu dục, trịn Một hay nhiều Một hay nhiều to hình túi, lồi lên Thay đổi, thường lớn vừa Nhẹ hay vừa, Thay đổi, đậm số đậm Thay đổi Thay đổi Tương đối lớn Rất đậm Nhiều Phân loại ALL theo miễn dịch tế bào Cơ sở để phân loại ALL theo miễn dịch dựa vào xuất dấu ấn miễn dịch q trình biệt hóa tế bào lympho người.Căn vào đặc điểm dấu ấn miễn dịch phát triển tế bào tế bào B hay tế bào T người ta sử dụng kháng thể đặc hiệu với phenotyp miễn dịch để phân loại Các kháng thể lựa chọn phải có kháng thể đặc hiệu với dấu ấn đặc hiệu cao cho dòng tế bào [5] Ví dụ: + CD19 cho dịng tế bào B + CD7 cho dòng tế bào T + CD79a bào tương cho tế bào tiền B sớm + CD3 bào tương cho dòng tế bào T Bằng cách phân loại theo miễn dịch, phân bố phenotyp miễn dịch bệnh lơxêmi cấp nguyên bào lympho sau : ALL tế bào tiền B tới 80% trường hợp ALL ALL tế bào B trưởng thành chiếm 1-2% trường hợp ALL ALL tế bào T chiếm 15-20% trường hợp ALL Các đặc trưng di truyền tế bào phân tử bệnh Lơxêmi cấp Các bất thường di truyền tế bào có ý nghĩa tiên lượng bệnh Các bất thường bao gồm rối loạn số lượng, cấu trúc hai Hầu hết lơxêmi cấp dòng lympho thường gặp lưỡng bội đa bội thể Bất thường cấu trúc thường gặp chuyển đoạn Phân loại ALL theo nhóm nguy Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy khơng cao: o Tuổi: 1-9 tuổi o Số lượng BC ban đầu: ≤ 50 × 109/l Đây hai tiêu chuẩn Ngồi cịn dựa vào o Kiểu hình miễn dịch o Chỉ số DNA (>1,16) o Di truyền tế bào : đa bội, khơng có chuyển đoạn, tiên lượng xấu o Đáp ứng sớm với điều trị cảm ứng Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cao : o Những bệnh nhân khơng nhóm nguy thường o Trong tương lai, đặc điểm phân tử tế bào bệnh lơxêmi sử dụng để phân nhóm nguy loại bệnh lơxêmi 1.1.3 Điều trị Tất phác đồ đại điều trị lơxêmi cấp trẻ em bao gồm giai đoạn : Điều trị cơng để đạt lui bệnh hồn tồn Điều trị củng cố Điều trị trì tạm thời Điều trị tái công Điều trị trì Phịng thâm nhiễm thần kinh trung ương tất giai đoạn Tại Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng phác đồ CCG-1991 cho nhóm nguy khơng cao, CCG-1961 cho nhóm nguy cao ALL dòng tiền B ANZ Study VII cho lơxêmi cấp dịng lympho T Điều trị cơng [5] Mục đích điều trị cơng nhằm lui bệnh hoàn toàn Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn o o Khơng cịn triệu chứng bệnh lâm sàng Hình ảnh máu ngoại biên bình thường, bạch cầu tối thiểu 0.5G/l, tiểu cầu 75G/l, hemoglobin 12g/l, khơng cịn tế bào blast o Tế bào tuỷ xương bình thường, số lượng tế bào dịng bạch cầu hạt dịng hồng cầu bình thường, đủ mẫu tiểu cầu, tế bào blast 25% tế bào tủy di truyền tế bào không thuận lợi) Tiếp tục điều trị công từ ngày 14 đến ngày 35 Dexamethason 6mg/m2 /ngày uống ngày 14-28 Vincristin 1.5mg/m2 /ngày tiêm TM chậm ngày 14,21 ( liều tối đa 2mg/ngày ) Daunomycin 25mg/m2/ngày truyền TM liên tục 48 giờ, ngày 14 Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 21, 28*, 35** liều: - < tuổi: 8mg 2-