MôC LôC §ÆT VÊN §Ò BÖnh sëi, theo ph©n lo¹i bÖnh quèc tÕ ICD 10 cã m sè lµ B05, lµ mét trong nh÷ng bÖnh nhiÔm vi rót thêng gÆp nhÊt, cã biÓu hiÖn l©m sµng cÊp tÝnh, l©y truyÒn theo ® êng h« hÊp vµ rÊt[.]
1 ĐặT VấN Đề Bệnh sởi, theo phân loại bệnh quèc tÕ ICD 10 cã m· sè lµ B05, lµ bệnh nhiễm vi rút thờng gặp nhất, có biểu lâm sàng cấp tính, lây truyền theo đờng hô hấp nguy hiểm cho trẻ em [1], [4] Trớc có vắc xin, bệnh xảy khắp nơi giới thờng gây vụ dịch nghiêm trọng nơi mật độ dân số cao điều kiện kinh tế, xà héi thÊp kÐm Cã tíi h¬n 90% sè ngêi díi tuổi 20 đà bị mắc bệnh sởi, ngời không bị mắc bệnh sởi đời [13], [28] Hậu sởi gây thờng nghiêm trọng biến chứng sau sởi nh: viêm phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, mù lòa, suy dinh dỡng nhiễm khuẩn da nặng [8] khu vực Châu Thái Bình Dơng có hàng triệu trẻ em bị bệnh sởi khoảng 30 nghìn ca tử vong năm[17] Việt Nam đà có nhiều nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi Những nghiên cứu cho thấy trớc thời kỳ tiêm vắc xin, bệnh sởi bệnh lu hành địa phơng nơi nớc phổ biến trẻ em, trẻ em díi ti víi tû lƯ m¾c cao: 137,7/100 000 dân năm 1979 125,7/100 000 năm 1983[11] Việc gây miễn dịch liều vắc xin sởi sống giảm độc lực đợc bắt đầu chơng trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) Việt Nam từ tháng 10 năm 1985, liên tục từ năm 1989 đến tỷ lệ tiêm vắc xin đợc trì 90% tỷ lệ mắc bệnh sởi đà giảm cách rõ rệt[11] Nh sau 16 năm thực tiêm liều vắc xin sởi cho trẻ em từ đến 11 tháng tuổi tỷ lệ mắc sởi đà giảm 83% năm 2001 tỷ lệ mắc sởi 15.7/100.000 dân Để tiến tới loại trừ bệnh sởi vào năm 2010, Việt Nam đà tiến hành tiêm vắc xin sởi mũi phạm vi rộng vào năm 20022003 năm 2007 cho đối tợng từ tháng đến 10 tuổi, đồng thời trì tỷ lệ tiêm vắc xin sởi cho trẻ từ tháng đến 11 tháng tuổi chơng trình TCMR Nhờ dịch sởi đà bị gián đoạn năm 2004, 2005 2007[11] Tuy nhiên ghi nhận số vụ dịch sởi vào năm 2006, 2008, đến năm 2009 dịch sởi đà xảy phạm vi quy mô rộng với tốc độ lây lan nhanh, đến tháng 5/ 2009 nớc có 57 tØnh/ thµnh víi 310 qn hun cã sëi víi gần 5000 ca mắc, trờng hợp tử vong[11] Trong vụ dịch sởi tỉnh Nghệ An tỉnh có tỷ lệ mắc sởi cao Là tỉnh nằm cách Hà Nội 300 km phía Nam, phía Tây giáp Lào, phía Đông giáp Biển, phía Bắc giáp Thanh Hóa, phía Nam giáp Hà Tĩnh, với dân số 3,13 triệu ngời, bao gồm 20 huyện thÞ, 478 x· phêng.TØnh NghƯ An tõ triĨn khai chiến dịch tiêm vắc xin sởi mũi cho trẻ lứa tuổi từ đến 10 tuổi năm 2002 tiêm vắc xin sởi bổ xung cho vùng có nguy cao lứa tuổi đến 20 tuổi năm 2007 10 huyện miền núi dịch sởi bị gián đoạn từ năm 2002 đến 2008 Tuy nhiên đến tháng năm 2009 Nghệ An phát ca mắc sởi bệnh nhanh chóng lan xà ph ờng tỉnh Đến tháng 12 năm 2009 có tổng số 234 ca mắc sởi đến tháng 12 năm 2010 dịch đà xảy 12 20 huyện thị với 424 ca mắc, tr ờng hợp tử vong[29] Để tiến tới toán bệnh sởi vào năm 2020, công tác trì tỷ lệ tiêm vắc xin sởi cho lứa tuổi tháng đến 11 tháng tuổi chơng trình TCMR, công tác giám sát chặt chẽ trờng hợp nghi sởi, phân tích đặc tính di truyền chủng virus sởi lu hành nớc ta việc cấp thiết Hiện nay, giới đà phát đợc nhóm gen virus sởi bao gåm 23 kiĨu gen ph©n bè ë khu vùc địa lý khác Ơ Nớc ta Viện VSDTTW đà có nghiên cứu đặc điểm di trun cđa chđng virus sëi lu hµnh tríc vµ sau thời kỳ triển khai chiến dịch tiêm vắc xin sởi mũi số khu vực địa lý khác nhau, kết cho thấy kiểu gen lu hành Việt Nam trớc năm 2003 chủ yếu nhóm gen H từ năm 3003 đến 2009 kiểu gen thuộc nhóm gen H D Nhằm góp phần xây dựng sở liệu đặc điểm di truyền virus sởi lu hành Việt Nam phục vụ cho chiến lợc toán bệnh sởi nớc ta năm tới, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu tình trạng nhiễm virus sởi đặc điểm di truyền chủng virus sởi lu hành tỉnh Nghệ An năm 2009- 2011 Với mục tiêu nh sau: Xác định tỷ lệ mắc sởi bệnh nhân sốt phát ban nghi sởi phơng pháp huyết học Nghệ An từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2011 Xác định đặc tính di truyền phân tử chủng virus sởi phân lập đợc Nghệ An từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2011 CHƯƠNG I TổNG QUAN 1.1 Lịch sử phát tình hình bệnh sởi 1.1.1 Lịch sử phát Vào kỷ thứ 9, Bác sỹ ngời Ba T tên Rhazes đà phân biệt đợc bệnh sởi với đậu mùa Năm 1670, Sydenham ngời mô tả bệnh sởi Bắc Âu xem bệnh sởi nh bệnh truyền nhiễm quần thể dân c cha nhiễm bệnh, dịch sởi có tỷ lệ bệnh tỷ lệ tử vong cao[13] 1.1.2 Tình hình dịch sởi giới Trên giới năm có khoảng 30 triệu ca sởi đợc phát hiện, phần lớn Châu Phi, Năm 1980 giới có 4.211.431 ca sởi nhng đến năm 2005 có 580.287 ca [28] Tại Mỹ, sau vụ dịch sởi lớn năm 1991, nớc Mỹ đà thực hành tiêm chủng hai liều vắc xin sống giảm độc lực cho trẻ em đà thành công việc ngăn chặn dịch lây lan vào năm 1993, tỷ lệ mắc giảm ti 0,5 ca bệnh triệu ngời vào năm 1997- 1999 Mặc dù tỷ lệ tiêm chủng cao lịch sử, trẻ em không đợc chủng ngừa đầy đủ có khả mắc bệnh cao gấp 60 lần virus sởi xâm nhập từ nơi khác vào nớc Mỹ 1.1.3 Tình hình dịch sởi Việt Nam Thời kỳ trớc áp dụng chiến lợc tiêm chủng vắc xin phòng bệnh sởi vào chơng trình TCMR, tơng tự nh nớc giới Bệnh sởi lu hành nơi nớc phổ biến trẻ em, trẻ em dới tuổi Bệnh xuất quanh năm nhng thờng xảy dịch vào mùa đông xuân, số ca mắc sởi năm 1984 82.889 ca, tử vong 303 ca Năm 1985 Việt Nam đà đa vắc xin phòng bênh sởi vào chơng trình TCMR Do mà tỷ lệ mắc sởi đà giảm xuống từ 91/100.000 dân từ năm 1996 xuống 2.35/100.000 dân năm 2006 [9] Sau giai đoạn áp dụng chiến lợc tiêm phòng vắc xin sởi mũi vào năm 2002-2003, năm 2004 số ca giảm 209 ca, trờng hợp tử vong, năm 2005 nớc có 410 ca mắc sởi Tính đến tháng năm 2009 nớc có 16.000 trờng hợp đợc báo cáo nghi nhiễm sởi có 8000 mẫu máu đợc lấy làm xét nghiệm ELISA có 4000 mÉu m¸u cã kh¸ng thĨ IgM kh¸ng virus sëi máu, độ tuổi mắc sởi cao trẻ em dới tuổi niên từ 18- 24 tuổi[29] 1.1.4 Tình hình dịch sởi tỉnh Nghệ An Nghệ An triển khai chiến dịch tiêm vắc xin sởi mũi cho trẻ 1- 10 tuổi năm 2002 chiến dịch tiêm vắc xin sởi bổ xung cho vùng có nguy c¬ cao løa ti 1- 20 ti ë 10 huyện miền núi Nhờ mà dịch sởi đà gián đoạn từ năm 2002-2008 Tuy nhiên đến năm 2009 dịch sởi xu hớng quay trở lại diện rộng, đến tháng 12 năm 2010 theo báo cáo từ trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Nghệ An có 424 ca mắc sởi 11 20 huyện thị, ca tử vong sởi 1.2 Những hiểu biÕt chung vÒ virus sëi Virus sëi thuéc gièng Morbilivirrus họ Paramixoviridae Khác với Paramixovirus khác, virus sởi hoạt tính neuramidase 1.2.1 Hình thái cấu trúc ®Çu3’ ®Çu 5’ P NN C /V M F F H H L L v Hình Minh hoạ gen virus Hạt virus sởi hình cầu có vỏ bao bäc, vá virus lµ líp dilipid cã gai nhó dµi 9-15 nm Gai H (hemagglutinin) h×nh nãn, gai F(fusion) cã hình tạ kích thớc không Protein M (Matrix) cấu trúc hình ống ngắn dài 8nm.[12] Vật liệu di truyền sợi h h ARN đơn âm, có trọng lợng phân tử 4,5-6,4x106dalton[12] Bộ gen virus có 15.894 nucleotid chia thành đơn vị chép liên tục phân cách vùng không mà ngắn mà hoá cho protein cấu trúc theo thứ tự 3-N-P-M-F-H-N-5 Ngoài cistron P mà hoá cho protein không cấu trúc từ khung đọc mở ORF Nucleocapsid (N) đối xứng soắn ốc đờng kính 17-18 nm có lỗ trung tâm đờng kính nm Tỉng chiỊu dµi cđa mét nucleocapsid lµ m, trọng lợng phân tử khoảng 60.000D [12] Có prrotein cấu trúc đà đợc xác định: protein kết hợp ARN, protein tham gia vào hình thành vỏ virus Protein bên hạt virus N (nucleocapsid) gåm 525 aa, L(large) 2183 aa cã sè lỵng giíi hạn, P(phospho) 507 aa protein nhỏ [13] Vỏ virus cã protein: M, H vµ F, protein M cã trọng lợng phân tử 36.000-37.000 gồm 335 aa, kích kỡ kh¸c t chđng virus [12] H (hemagglutinin) gåm 617 aa có chức hấp phụ hồng cầu bám dính lên bề mặt tế bào, F (fusion) tạo cầu nối liên kết tế bào với M (matrix) tạo nên lớp ë bªn vá cđa virus ARN polymerase phơ thc ARN virus có vị trí gắn với ARN [12] 1.2.2 Tính chất nuôi cấy Virus sởi loại virus khó nuôi cấy Năm 1954, ender Peebles đà phân lập đợc virus sởi tế bào nguyên phát ngời khỉ Ngày nay, virus đà đợc phân lập dòng tế bào thờng trực nh dòng tế bào Vero, B95a, tế bào máu tuỷ xơng ngời Tế bào phôi gà, tế bào thận chó, thận lợn đợc sử dụng để sản xuất vắc xin sởi sống giảm độc lực [13] 1.2.3 Tính kháng nguyên Cho đến virus sởi có typ kháng nguyên kháng nguyên có khả ngng kết hồng cầu khỉ Tuy nhiên, phân tích trình tự gen làm kháng thể đơn dòng cho thấy gen H N có biến đổi chủng virus hoang dại, protein N có tính kháng nguyên không đồng nhÊt ë vïng tËn cacbon, gen N biÕn ®ỉi 7% chuỗi 450 Nu đầu tận cacbon Gen H biến đổi tơng đối đặc biệt vị trí 167 241 nơi có vị trí có glycosyl hoá gắn N, tần số đột biến gen H thấp, trung bình nucleotide có khoảng 5x 10-4 đột biến năm Hiện virus sởi đà có nhóm gen khoảng 23 kiểu gen khác 1.2.4 Đáp ứng miễn dịch Nhiễm vi rút sởi tự nhiên làm suy giảm chức hệ thống miễn dịch Bệnh nhân có suy giảm IgG thờng phục hồi nhng có suy giảm miễn dịch tế bào bẩm sinh mắc phải bệnh tiến triển trầm trọng Miễn dịch không đặc hiệu: Yếu tố miễn dịch xuất sau nhiễm vi rút sởi IFN Nồng độ IFN tăng huyết từ ngày 8-11 sau nhiễm vi rút nhng IFN có hoạt tính sinh học không tăng huyết tơng nhiễm vi rút sởi tự nhiên.Tế bào NK đóng vai trß quan träng hƯ thèng phßng ngù nhng chức tế bào giảm trờng hợp nhiễm sởi tự nhiên Miễn dịch đặc hiệu: Khi ban xuất lúc phát đợc kháng thể Kháng thể đặc hiệu kháng sởi xuất sớm IgM, sau IgG nồng độ tăng dần ổn 10 định nhiều tháng, IgA, IgM, IgG phát đợc dịch tiết Kháng thể đặc hiƯu cho vi rót sëi bao gåm: kh¸ng thĨ trung hòa, kháng thể ức chế ngng kết hồng cầu, kháng thể kết hợp bổ thể Kháng thể tế bào chủ đạo nhiễm vi rút sởi Tc Th đợc hoạt hoá sản xuất lymphokine 1.2.5 Bệnh sinh học Ngời vật chủ tự nhiên virus sởi, gây nhiễm thực nghiệm ngời khác, bao gồm khỉ, chó chuột Virus sởi lây qua giọt nớc bọt vào đờng hô hấp thể cảm nhiễm, virus xâm nhập nhân lên bắt đầu tế bào biểu mô khí phế quản, sau 2- ngày, virus xâm nhập vào mô bạch huyết lân cận, đợc đại thực bào phổi tế bào gai vận chuyển Giai đoạn nhân lên virus sởi hạch bạch huyết chỗ tạo nên tế bào khổng lồ lới nội sinh chất hạch lympho Các tế bào có đờng kính khoảng 100 m chứa khoảng 100 nhân trung tâm [13] Sau giai đoạn nhiễm virus huyết, virus đợc phát tán tới tất quan xuất hồng ban da cá thể bị suy giảm miễn dịch tế bào, virus sởi gây viêm phổi tế bào lớn tiến triển thờng gây tử vong Bệnh sởi gây ức chế miễn dịch miễn dịch mẫn muộn Giảm sản xuất IL-12, giảm đáp ứng sản xuất lympho đặc hiệu kháng nguyên nhiều tuần, nhiều tháng sau giai đoạn cấp tính Miễn dịch bị øc chÕ cã ... nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu tình trạng nhiễm virus sởi đặc điểm di truyền chủng virus sởi lu hành tỉnh Nghệ An năm 2009- 2011 Với mục tiêu nh sau: Xác định tỷ lệ mắc sởi bệnh nhân sốt phát ban... ban nghi sởi phơng pháp huyết học Nghệ An từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2011 Xác định đặc tính di truyền phân tử chủng virus sởi phân lập đợc Nghệ An từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2011 5... cứu thời gian nghiên cứu Địa điểm lấy mẫu: - Các huyện có dịch sëi t¹i tØnh NghƯ An - BƯnh viƯn Nhi tØnh Nghệ An Địa điểm xét nghiệm: Phòng thí nghiệm virus sởi Viện VSDTTW Thời gian nghiên cứu