I- ĐẠI CƯƠNG:

I ĐẠI CƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG Bình thường khoang màng bụng giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo không có nước, nếu có chăng chỉ là một ít chất nhầy bôi trơn không đáng kể Khi giữa lá thành lá tạng của[.]

I- ĐẠI CƯƠNG: Bình thường khoang màng bụng thành tạng khoang ảo khơng có nước, có chất nhầy bôi trơn không đáng kể Khi thành tạng màng bụng xuất lượng dịch (ít nhiều) gọi tràn dịch màng bụng hay cổ trướng Nguyên nhân gây tràn dịch màng bụng (cổ trướng) chia thành nhóm lớn: - Nguyên nhân gây cổ trướng dịch tiết (lao màng bụng, K, viêm ) - Nguyên nhân gây dịch thấm (xơ gan, suy thận, tim, suy dinh dưỡng) Phạm vi đề cập tới nguyên nhân gây cổ trướng xơ gan II CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CỔ TRƯỚNG TRONG BỆNH XƠ GAN: 1- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm protide huyết tương: Từ năm 1856 Starling phát điều quan trọng là: Sở dĩ nước giữ lịng mạch, khơng bị qua thành mạch ngồi vì: có cân hai yếu tố (áp lực mao mạch áp lực keo) cụ thể là: - Áp lực mao mạch có xu hướng đẩy nước chất khỏi mao mạch - Áp lực thẩm thấu chủ yếu keo protide (anbumin) có xu hướng giữ nước chất lại lòng mao mạch Ở người xơ gan (giai đoạn muộn) hai yếu tố nêu cân bằng: áp lực mao mạch tăng (do áp lực tĩnh mạch gánh) nên nước chất bị đẩy khỏi lịng mạch, đồng thời áp lực thẩm thấu giảm anbumin huyết tương giảm (do suy gan không tổng hợp đủ) nên khơng giữ nước, chất lịng mạch Nước chất thoát vào khoang màng bụng hình thành cổ trướng Tuy nhiên có trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạch gánh, có giảm anbumin huyết khơng hình thành cổ trướng Như việc hình thành cổ trướng cịn có chế khác 2- Sự cản trở tuần hoàn sau xoang: (P.lách tăng vừa 10 cm nước áp lực gan tự giảm 9cm nước, áp lực tĩnh mạch gan bít tăng 10cm nước, chênh lệch P bít / tự tăng cm nước) Nếu tắc chèn ép tĩnh mạch trước xoang chủ yếu gây lách to, THBH, có dịch cổ trướng Ngược lại có cản trở tuần hồn sau xoang (chèn ép TMG TMTG) xuất cổ trướng với mức độ khác Trong bệnh xơ gan tĩnh mạch gan bị chèn ép u cục tân tạo - tăng sinh phình tế bào Kupffer Áp lực xoang tăng làm rỉ dịch xung quanh Hệ thống bạch mạch giãn to (cũng gây chèn ép tĩnh mạch gan) nhằm dẫn lượng dịch rỉ Nhưng đến lúc lượng dịch vượt khả dẫn lưu dịch rỉ từ mặt gan chảy thẳng vào ổ bụng góp phần tạo nên cổ trướng Về mặt tổ chức học lớp tế bào lót màng xoang gan có cấu trúc khơng liên tục có tăng áp lực xoang dịch rỉ dễ dàng chảy thẳng vào ổ bụng 3- Vai trò thận hormon: Thận có vai trị quan trọng q trình điều hồ nước điện giải thể Khi bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động thận: + Dịch cổ trướng nhiều làm tăng áp lực ổ bụng gây ảnh hưởng tới chức lọc thận: - Nước cổ trướng ép làm tăng áp lực tĩnh mạch thận Áp lực tĩnh mạch thận tăng tạo nên đối áp làm cản trở tuần hoàn thận làm mức lọc cầu thận giảm - Áp lực ổ bụng tăng tác động lên thân thận làm rối loạn tuần hoàn vỏ thận, làm ảnh hưởng tới hoạt tính renin huyết tương - Áp lực ổ bụng tăng ép vào niệu quản cản trở vai trị dẫn nước tiểu - Lưu lượng máu qua thận giảm nên mức lọc Na giảm Na giữ lại thể giữ nước gây phù, cổ trướng + Vai trò hormon: Aldosterol tăng làm cho tái hấp thu Na ống lượn xa tăng thải kali Sự tăng aldosteron người xơ gan theo chế sau: - Gan xơ nên chức hủy aldosteron giảm nên làm cho nồng độ aldosteron tăng cao - Trong xơ gan thể tích máu lưu thơng giảm kích thích thụ cảm thể tích làm vỏ thượng thận tăng sản xuất aldosteron + Ống lượn gần tăng tái hấp thu Natri theo chế mà người ta chưa biết rõ (làm tăng ngưỡng giảm hormon xuất Natri Cũng có tác giả đề cập tới vai trò renin prostaglandin cathecolamin tham gia vào vòng xoắn này) Vậy người xơ gan bị nước ứ lại gây phù, cổ trướng hấp thu nhiều Natri, áp lực thẩm thấu tăng kích thích thụ cảm thể làm tăng sản xuất ADH (Anti Diuretique Hormon) thùy sau tuyến yên Nước tăng tái hấp thu ống thận ứ lại mô cân thẩm thấu chưa hồi phục Nước từ lịng mạch vào ổ bụng làm giảm thể tích máu kích thích thụ cảm thể tích làm tăng sản xuất Aldosteron giữ Na phát sinh vòng xoắn bệnh lý trì giữ nước ngồi mạch lại thiếu dịch lịng mạch - Tình trạng suy thận chức người xơ gan (khi ghép cho bệnh nhân gan lành chức thận trở lại bình thường) Gan xơ ngăn cản lưu thông máu trở phần không nhỏ máu bị ứ lại quan ổ bụng chảy máu vào đường nối thông cửa - chủ, làm hệ thống giãn nhanh, nhiều Mặc dù thể tích máu chung có tăng lên để bù, xong khơng đủ làm đầy thể tích mạch cịn lại Trong suy gan làm albumin giảm kết hợp với áp lực tĩnh mạch cửa tăng làm cho nước thoát gây cổ trướng làm giảm lượng máu lưu thông giảm làm cho máu tới thận giảm nên mức lọc cầu thận giảm thận phải tăng giữ Na, tăng giữ nước, tăng thải kali Kết chức thận bị suy Một vài yếu tố khác: - Màng bụng bình thường giữ vai trò chủ động điều khiển chuyển dịch mao mạch màng bụng, người xơ gan cổ trướng khả bị giảm rõ rệt Theo Sheavl: người xơ gan cổ trướng dùng thuốc lợi tiểu liều cao, tốc độ hấp thu nước cổ trướng không 930ml /24 - Khi có cổ trướng áp lực cổ trướng tăng dần tới làm tăng áp lực lồng ngực cản trở dòng máu nhĩ phải, cuối dẫn tới ứ máu ngoại vi - Người bệnh cổ trướng giảm khả ăn uống tiêu hóa nhiều họ sợ ăn bị tăng cảm giác đầy tức khó chịu, chậm tiêu, khó thở Cổ trướng cịn làm cản trở q trình tiêu hóa hấp thu ruột Nói khái quát: cổ trướng biểu tình trạng thái nước muối ứ lại thể Một tình trạng “Underfilling” Bắt đầu từ dịch lịng tĩnh mạch nội tạng dẫn tới tăng TALTMC hậu giảm thể tích máu lưu thơng Sự giảm thể tích dịch lưu thơng lịng mạch dẫn đến thận phản ứng cách tăng cường giữ muối nước.Mặt khác tình trạng “Overflow” lại thấy việc thận tăng giữ muối nước thiếu hụt thể tích Sơ đồ giả thiết chế sinh lý cổ trướng xơ gan III ĐIỀU TRỊ CỔ TRƯỚNG XƠ GAN: A VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ CỔ TRƯỚNG TỪ TRƯỚC TỚI NAY: Tình hình điều trị cổ trướng giới: Việc điều trị cổ trướng xơ gan quan trọng chế độ ăn hạn chế muối dùng thuốc lợi tiểu theo đường uống 1.1 Ăn nhạt đơn tối thiểu 88mmol /24 kết có 15% người bệnh giảm trọng lượng giảm cổ trướng 1.2 Chọc tháo dịch cổ trướng người Hy Lạp cổ đại biết chọc hút dịch cổ trướng để điều trị cổ trướng Mỗi lần chọc tháo khoảng lít Gần có thơng báo có trường hợp chọc tháo 22,5 lít mà an tồn (Tuy nhiên điều cần lưu ý cần vơ trùng thật triệt để, dùng kim nhỏ cho dịch chảy từ từ Tuy cần ý rằng, lượng dịch lớn có nghĩa loại bỏ lượng anbumin dịch cổ trướng người bệnh, người thiếu hụt bổ thể (protein giảm) dinh dưỡng gan suy tái tổng hợp bổ thể bình thường dẫn đến nhiễm khuẩn cho họ Ngày để bổ khuyết cho nhược điểm này, sau hút hết dịch cổ trướng người ta truyền Alverin, Dextran, Plasma, Glucoza 30% vào tĩnh mạch cho bệnh nhân (bù lại lượng albumin mất, vừa giữ nước lại lịng mạch khơng vào khoang màng bụng nữa, thoát cách chậm chạp 1.3 Dùng thuốc lợi tiểu: Có lợi bảo toàn bổ xung nồng độ bổ thể huyết dịch cổ trướng Nhưng theo Montero muốn dùng liệu pháp chọc hút dịch để điều trị ban đầu cho người có cổ trướng căng (tense ascites) Và không căng (non - tense ascites) Song ông ta nhấn mạnh cần thận trọng với người phải chọc chọc lại không kết điều trị nghiêm túc Khi điều trị cổ trướng tốt điều trị nội trú - Vì nghỉ ngơi giường mặt lý thuyết làm giảm renin huyết tăng Natri niệu lại gây loét nằm - Theo dõi chế độ ăn kiêng cho bệnh nhân - Theo dõi điện giải máu, niệu creatinin máu để bổ xung kịp thời - Theo dõi lượng nước ra, vào để bổ xung bớt kịp thời (hạn chế dịch nồng độ muối HT hạ 120mmol/L) Nồng độ muối nước tiểu đo từ lúc nhập viện để tiến hành liệu pháp lợi tiểu Nước tiểu đường thải muối chủ yếu người bệnh nhẹ Những người không tiết lượng lớn phân hàng ngày Muốn biết cân muối cần theo dõi dịch vào (gồm ăn kiêng, bổ xung lượng, lượng muối dịch truyền nước uống hàng ngày).Với lượng muối xuất theo nước tiểu hàng ngày Bài xuất muối nước tiểu vượt ngưỡng ăn kiêng việc biểu việc giảm trọng lượng (chẳng hạn người bệnh dùng 88mmol ngày xuất 100mmol/24 theo nước tiểu tiên lượng tốt) Lý tưởng thu thập lượng nước muối nước tiểu ngày, ước tính nồng độ muối mẫu với lượng nước tiểu 24 Một quan niệm phổ biến là: lượng muối nước tiểu khơng thể giải thích đơn giản liên quan đến lượng thuốc lợi tiểu người bệnh dùng Nhưng dù nồng độ muối nước tiểu giảm l0mmol/l lượng nước tiểu giảm lít /24 dù dùng thuốc lợi tiểu thiết phải tăng liều để gây tiết Na niệu tăng lên Kiểm tra lượng muối tiết qua nước tiểu giúp xác định liều tối đa (ưu) thuốc lợi tiểu liều phải tăng lên đến mức cân muối có tác dụng Một cân muối âm tính kèm theo giảm trọng lượng thể 0,5kg/24 (với người bệnh khơng có phù ngoại vi) 1,0kg/24 (với người có phù ngoại vi) đích hợp lý (liều lượng thuốc lợi tiểu có hiệu tối ưu) Do người bệnh phù ngoại vi chịu cân muối âm tính lớn giảm trọng lượng nhanh Nếu Na niệu cao 88mmol/24 mà người bệnh không giảm trọng lượng chứng tỏ bệnh nhân không ăn kiêng mức Nhiều nghiên cứu cho phép chọn lựa lợi tiểu phối hợp chúng Dùng đơn độc Furosemid tác dụng làm giảm kali nhiều dùng đơn độc Spironolactol hay kết hợp Furosemid với Spironolactol Đợt công thuốc lợi tiểu không kết hợp với Spironolactol xấp xỉ tuần Việc dùng kéo dài dẫn đến thời gian bán hủy thuốc tăng lên Việc điều trị kinh điển tăng dần liều spironolactol đến liều 400mg (4 viên)/24giờ trước bổ xung furosemid không thời gian ủng hộ Sự kết hợp Spironolactol với Furosemid công thức hiệu để giảm thời gian nằm viện (bằng thời gian công dùng Furosemid đơn thuần) giảm bớt rối loạn cân kali Liều khởi đầu l00mg Spironolactol với 40mg Furosemid uống lần vào buổi sáng (việc chia không dược lực học theo thời gian ủng hộ) Với liều chúng không làm giảm trọng lượng hay tăng tiết muối qua đường tiết niệu sau -3 ngày phải tăng liều hai loại thuốc tới 200mg/24 80mg/24 tương ứng Đa số (90%) người bệnh đáp ứng việc kết hợp Nếu cần thiết liều nước tăng đến 400mg Spironolactol/24 160mg Furosemid/24 (có thể dùng Aminlorid thay Spironolactol với liều tương ứng) 10mg/24giờ 40mg/24 giờ) Aminlorid tác dụng mạnh mà tác dụng phụ lại Theo dõi kali dự trữ với kali thải tiểu phản ánh trung thành tình trạng cân kali Có thể bổ xung lượng kali dự trữ cho người bệnh uống clorua kali ăn loại thức ăn giầu kali (chuối, táo ) Furosemid tiêm tĩnh mạch gây giảm tốc độ lọc cầu thận đột ngột, tốt nên tránh dùng Prostaglandin Corticoide ngăn ngừa thải Natri niệu làm tăng ni tơ máu cịn gây chảy máu tiêu hóa, khơng nên kết hợp với chúng Phác đồ: Kết hợp hai thuốc Furosemid Spironolactol kèm theo chế độ ăn kiêng muối tác dụng với 90% người bệnh, cần dược sử dụng có tác dụng Những vấn đề khác điều trị cổ trướng trở thành không cần thiết Tuy nhiên với số người cịn lại (l0%) cần có liệu pháp y học chuẩn mực: chọc hút dịch, tạo shunt tĩnh mạch mạc treo, siêu lọc cổ trướng ngoại thể có kiểm sốt ghép gan Bổ sung thể tích huyết sau chọc hút dịch cổ trướng chủ đề bàn cãi Có thơng báo điện giải, creatinin, renin HT biến đổi người bệnh nhận lại albumin sau chọc hút thể tích dịch lớn so với người bệnh khơng truyền Tình trạng bệnh, tình trạng tử vong khơng ảnh hưởng Hai nghiên cứu khác không phát thấy thay đổi huyết sau tiến hành chọc hút lượng lớn dịch mà không bổ xung thể tích huyết Một nghiên cứu khác khơng thấy tỷ lệ tử vong trội hơn, mức độ tiên lượng hội chứng gan thận người bệnh không truyền lại anbumin giống nhóm truyền lại sau chọc hút dịch kéo dài Kết hợp với dùng thuốc lợi tiểu để điều trị cổ trướng Hơn giá thành anbumin cao, cần nghiên cứu tiếp tục 1.4 Tạo shunt: Trong năm thập kỷ 80, tạo shunt tĩnh mạch màng bụng (peritoneovenous shunt) trở nên phổ biến để điều trị cổ trướng Biến chứng chức shunt làm giảm sút nhiệt tình ý kiến thăm dò Nghiên cứu hội cựu chiến binh liên bang 1989 theo dõi 3860 người bệnh điều trị cổ trướng cho thấy người bệnh dùng shunt không kéo dài sống người dùng thuốc Mặc dù kéo dài sống khơng lâu tạo shunt làm cho người bệnh dễ chịu giảm dịch cổ trướng Kaufman cho ngoại khoa giữ vai trò quan trọng việc điều trị cổ trướng người ta dùng kỹ thuật nối tận - bên cửa chủ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, hay dùng miếng ghép chữ H ngăn tạm Shunt bên - bên cửa chủ Mới kỹ thuật tạo shunt chuyển cửa chủ qua gan (Transfugula intrahepatic Protosystemic Shunt: TIPS) Dưới quan sát X quang “Nhưng đáng tiếc tỷ lệ người có hội chứng não cửa chủ cao sau phẫu thuật” Vẫn lý để người bệnh từ chối dùng shunt với người bệnh xơ gan cổ trướng khó chữa 1.5 Siêu lọc dịch cổ trướng thể tái truyền: tĩnh mạch anbumin mang lại lợi ích bảo tồn protein hạ giá thành so với truyền anbumin Hai kiểm nghiệm gần thông báo hiệu tương tự khả kéo dài sống người bệnh điều trị vừa chọc hút dịch vừa truyền anbumin Sốt thay đổi tính đơng máu trở ngại với người bệnh để giải nên truyền lại dịch vào màng bụng vào tĩnh mạch 1.6 Ghép gan: Có thể điều trị cổ trướng nhờ thay đổi gan xơ gan bình thương Chỉ 25% người bệnh kéo dài sống thêm năm sử dụng lợi tiểu đơn thuần, ghép gan có 75% người bệnh Những người bệnh điều trị phương pháp khác không kết nên nghiên cứu đặt vấn đề ghép gan cho họ Sơ đồ chế cổ trướng xơ gan (theo Sherlock Shaldon 1963) B XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC DỊCH CỔ TRƯỚNG Nếu số lượng 500 cái/lmm3: có tượng viêm Khi đa số tế bào đa nhân trung tính số lượng BC đa nhân trung tính > 250 / lmm3 nhiều khả cổ trướng bị nhiễm khuẩn Trong lao phúc mạc đa số tế bào dịch cổ trướng tế bào lympho Trong ung thư phúc mạc thấy tế bào dạng ung thư C CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC - Định lượng amylaza: tăng cao cổ trướng bệnh tụy - Định lượng PH, glucose, lactat Dehydrogenase nghi viêm phúc mạc (nồng độ lactat dehydrogenase cổ trướng cao hàm lượng bình thường huyết thanh, glucose < 50mg/dl) - Định lượng Fibronectin, Chlolesterine: Khi nghi ung thư Fibronectin 75mg/dl Cholesterin 50mg/dl - Nhuộm Ziehl - Neelson nghi lao.Nhuộm gram nghi có viêm phúc mạc - Cấy dịch cổ trướng tìm vi khuẩn lao vi khuẩn viêm phúc mạc khác 1- Định lượng Protein toàn phần: theo quan niệm cổ điển giúp ta phân biệt dịch thấm (transsudat) với dịch rỉ (Exsudat) Trong dịch thấm: proteine 1-3g%, tỷ trọng l,014, Rivalta (-) Trong dịch rỉ: Proteine cao 3g% (4-6g%) tỷ trọng 1,015 Rivalta(+) 2- Hiện nhiều tác giả chia cổ điển 56% trường hợp Và đề nghị thay cách tính gradient albumine huyết albumine cổ trướng Gradient liên quan trực tiếp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC Nếu Gradient >1,1g/dl có tăng áp lực TMC 1,1g/DL) R(-) GRADIENT (< 1,1g/dl) R(+) Xơ gan Ung thư phúc mạc Viêm gan rượu Lao phúc mạc Ung thư gan Cổ trướng bệnh tụy Gan nhiễm mỡ Cổ trướng bệnh mật Hội chứng Budd - Chiari Hội chứng hư thận Huyết khối TMC Viêm mạc (Serosite) Suy gan tối cấp Tắc ruột nhồi máu ruột Suy tim Phù niêm Cổ trướng phối hợp TALTMC (+) Nguyên nhân cổ trướng khác Cần đăng nhập Đăng ký Your Options In viết Gởi viết qua e-mail Thơng tin Mục: Tiêu Hóa Ngày gửi: 31-08-2008 Người gửi: Quốc Bảo Đã đọc: 7020 lần Bình luận: lần Chú ý: Bạn Khách Bạn nên Đăng nhập Đăng ký để sử dụng chức Diễn đàn! Bài viết chuyên mục Xuất huyết tiêu hóa cao Ung thư dày Áp xe gan amip Trĩ Sa trực tràng Members's Comments Posted at 11-10-2010 by tessa Sau đọc e thấy chế gây phù cổ trướng xơ gan nhau.Vậy lại xuất trướng trước phù? Posted at 03-12-2010 by lamsao Mới vọc hy vọng người khỏi: http://thuocbackimtuan.wordpress.com gan-co-truong/ ... có 15% người bệnh giảm trọng lượng giảm cổ trướng 1.2 Chọc tháo dịch cổ trướng người Hy Lạp cổ đại biết chọc hút dịch cổ trướng để điều trị cổ trướng Mỗi lần chọc tháo khoảng lít Gần có thơng