FILE 20220505 133441 BA CXK

BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP I PHẦN HÀNH CHÍNH - - - - Họ tên: THẠCH XUÂN Tuổi: 66 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước làm ruộng) Dân tộc: Kinh Địa chỉ: An Trạch, Xã An Hiệp, huyện Châu Thành, Tỉnh Sóc Trăng Ngày vào viện: 13 , ngày 21/04/2022 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Đau cột sống thắt lưng Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân sinh hoạt bình thường, tư đứng sang tư ngồi khom để nhặt đồ đột ngột nghe tiếng rắt cột sống, sau bệnh nhân đứng dậy khơng thấy đau hay cử động bất thường sinh hoạt bình thường Cách nhập viện ngày bệnh nhân cử động thấy sưng, đau nhẹ vùng thắt lưng, đau âm ỉ, đau lan xuống mặt sau mông đùi (T) > (P), đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi, có cứng khớp sáng thức dậy khoảng 10 phút ,bệnh nhân khơng xử trí Bệnh nhân khơng kèm sưng, nóng, đỏ khớp vùng cột sống thắt lưng, khơng sốt, đại tiện tiêu tiểu bình thường Các triệu chứng ngày tăng lên nhiều nên bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau không rõ loại Cùng ngày nhập viện bệnh nhân than khó khăn việc xoay trở cử động (từ nằm ngửa sang nằm nghiêng, nằm sang ngồi thẳng lưng) kèm táo bón triệu chứng với tính chất tương tự mức độ nặng hơn, nên người nhà đưa đến khám bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ nhập viện * Tình trạng lúc nhập viện: -Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, niêm hồng nhợt, da mỏng dễ bầm -Bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng , than mệt mỏi, ăn uống DHST: Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 37 0C HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 19 l/p Cân nặng: 46 kg Chiều cao: 160cm * Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 1-4 bệnh phòng: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, than đau nhức nhiều vùng cột sống thắt lưng, táo bón Ngày 5-6 bệnh phịng: Than đau nhức vùng cột sống thắt lưng, táo bón Ngày bệnh phòng: Giảm đau nhức vùng cột sống thắc lưng đùi, táo bón * Tình trạng tại: Giảm đau nhức cột sống thắt lưng, Sinh hiệu ổn Ăn ngủ Cịn táo bón Tiền sử a) Bản thân: - Nội khoa: + Chấn thương khớp bàn + khớp ngón bàn tay T khớp ngón bàn tay P, chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách 20 năm + Thoái hoá cột sống thắt lưng cách 17 năm + Thoái hoá cột sống cổ viêm đa khớp cách 11 năm + Chấn thương khớp bàn chân P, định phẫu thuật bệnh nhân không đồng ý tự điều trị phòng khám tư định rút dịch tiêm thuốc corticoid cách 10 năm + Thường xuyên đau nhức cột sống - thắt lưng có sử dụng thuốc nhức mua ngồi nhà thuốc khơng rõ tên thuốc, đơi đau nhức nhiều bệnh nhân có tiêm thuốc giảm đau phòng khám tư +Cách nhập viện tháng bệnh nhân thường xuyên bị đau, sưng khớp cổ tay khớp cổ chân bên, có điều trị phòng khám tư +Cách nhập viện tháng, bệnh nhân đau nhiều vùng cột sống thắt lưng điều trị bệnh viện SIS Cần thơ + Chế độ ăn bình thường - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý b) Gia đình: có người nhà dòng họ bị biến dạng khớp bàn chân Khám lâm sàng: (Lúc 13 giờ, 01/05/2022) a) Khám toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy (BMI: 17,9 kg/m2) CN: 46 kg, CC:160cm - Nằm giường, khó khăn xoay trở - Niêm hồng, lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng - Da mỏng, dễ bầm - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 l/p Huyết áp : 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 20 l/p b) Khám xương khớp: *Khám cột sống thắt lưng: - Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý, vẹo cột sống - Không sưng nóng đỏ, khơng u cục khối cạnh sống - Ấn dọc cột sống đau vùng thắt lưng L4-L5 - Hạn chế vận động cúi ngửa, nghiêng trái phải, xoay trái phải thân - - Schober nghiệm pháp tay chạm đất không thực bệnh nhân không tự đứng *Khám chi trên: - Biến dạng khớp bàn khớp ngón bàn tay (kiểu hình bàn tay gió thổi), teo - Tầm vận động khớp cổ tay, bàn tay bị giới hạn - Sức bên T 4/5, bên P 4/5 - Phản xạ gân xương bình thường - Trương lực cơ: độ giảm, độ ve vẩy giảm , độ doãi thụ động - Nốt thấp: nốt da, kích thước 1×1cm, vị trí cạnh đốt ngón * Khám chi dưới: - Có biến dạng khớp bàn chân T, teo - Tầm vận động khớp cổ chân bị giới hạn - Sức chi (T) 4/5, (P) 4/5 - Chiều dài chi (P) =(T) - Phản xạ gân xương chi bình thường - Trương lực : độ giảm, độ ve vẩy giảm, độ doãi thụ động c)Khám thần kinh - Định hướng thời gian, không gian - Phản xạ gân xương chi chi bình thường - Nghiệm pháp Lasègue (-) - Nghiệm pháp Babinski (-) - Cảm giác nông tốt: cảm giác đau - Cảm giác sâu giảm: chi chi d)Khám tim mạch: - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn (T) - Không ổ đập bất thường, rung miu (-) - Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi, tần số 85 l/p d) Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu phế trường e) Khám bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột l/p - Gõ trong, vùng trước gan đục - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách sờ không chạm f) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện đau cột sống thắt lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng, hội chứng: - Hội chứng cột sống thắt lưng: đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, Ấn dọc cột sống đau vùng thắt lưng L4-L5, đường cong sinh lý, vẹo cột sống, hạn chế vận động cúi ngửa, nghiêng trái - phải, xoay trái - phải - Triệu chứng thần kinh: Cảm giác sâu giảm chi + chi dưới, đau lan xuống mặt sau mông đùi - Triệu chứng tiêu hố: táo bón - Triệu chứng xương khớp: + Biến dạng khớp bàn + khớp ngón bàn tay, biến dạng khớp bàn chân + Giới hạn tầm vận động khớp cổ tay + bàn tay + cổ chân + Teo chi + chi + Sức chi bên T 4/5, bên P 4/5 + Sức chi (T) 4/5, (P) 4/5 + Nốt thấp: nốt da, kích thước 1x1cm, cạnh đốt ngón Tiền sử: + Chấn thương khớp bàn + khớp ngón tay T, khớp ngón bàn tay P, cách 20 năm + Thoái hoá cột sống thắt lưng , cách 17 năm + Thoái hoá cột sống cổ, cách 11 năm + Chấn thương khớp bàn chân P, cách 10 năm + Thường xuyên đau nhức cột sống thắt lưng + Cách nhập viện tháng bệnh nhân thường xuyên bị đau sưng khớp cổ tay khớp cổ chân + Cách nhập viện tháng, bệnh nhân đau nhiều vùng cột sống thắt lưng điều trị bệnh viện SIS Cần thơ + Gia đình: Có người nhà dòng họ bị biến dạng khớp bàn chân Chẩn đoán: a) Chẩn đoán sơ : Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát theo dõi biến chứng chèn ép rễ / thoái hoá đốt sống cổ / viêm khớp dạng thấp mạn b) Chẩn đoán phân biệt: Loãng xương thứ phát nghĩ corticoid biến chứng gãy lún đốt sống gây chèn ép rễ/ thoái hoá cột sống cổ, cột sống thắt lưng / viêm khớp dạng thấp mạn Biện luận chẩn đoán: - Nghĩ thối hố cột sống thắt lưng bệnh nhân có đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, ấn dọc cột sống đau vùng thắt lưng L4-L5, đường cong sinh lý, vẹo cột sống, hạn chế vận động cúi ngửa, nghiêng trái - phải, xoay trái - phải, cứng khớp sáng khoảng 10 phút - Nghĩ nguyên phát bệnh nhân lớn tuổi (>66 tuổi) , theo dõi biến chứng chèn ép rễ bệnh nhân có giảm cảm giác sâu chi dưới, đau lan mặt sau mông đùi (T) >(P), táo bón - Khơng loại trừ lỗng xương thứ phát bệnh nhân có tiền sử sử dụng corticoid, bệnh nhân lớn tuổi (>66 tuổi), cần làm CLS để xác định - Nghĩ viêm khớp dạng thấp mạn tiền sử chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách 20 năm có biến dạng khớp đồng thời cách tháng có tái phát đau sưng khớp cổ tay cổ chân bên Đề nghị CLS kết CLS có * Đề nghị CLS: - Định lượng RF, anti – CCP - X quang khớp cổ tay bàn ngón tay hai bên; X quang khớp cổ chân bàn ngón chân hai bên - Công thức máu ( bạch cầu, neutrophil), CRP - Định lượng cortisol máu - Đo mật độ xương phương pháp Dexa trung tâm - Tốc độ máu lắng - Định lượng ferritin, Fe huyết - X quang cột sống thắt lưng - Sinh hoá máu: AST, ALT, ure, creatinin - Điện giải đồ, ECG * Công thức máu: HC: 3.43 1012/L Hct 31,7% BC: 12.6 109/L PLT: 341 109/L Sinh hoá máu 15h32 21/04/2022 19h20 21/04/2022 23/04/2022 Na+ 123 124 133 K+ 7.0 3.2 3.8 Cl90 93 103 AST 16.0 ALT 15.0 Urê máu: 5.3 3.9 Creatinin: 52.0 62.1 eGRF 146.6 119.4 Glucose 3.6 mmol/L CRP 120.1 Cortisol 15.8 CT scan cột sống thắt lưng - Gai thoái hoá cột sống thắt lưng - Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng MRI cột sống thắt lưng: - Trượt đốt sống L4 trước độ I - Xẹp khí tầng đĩa đệm L4/L5, L5/S1 - Thoái hoá gai thân sống, thoái hoá nước đĩa đệm tầng cột sống thắt lưng, thoái hoá Modic type L5/S1 - Lồi đĩa đệm tầng L1/L2, L2/L3, L3/L4 sau 2-3mm, chèn ép mặt trước bao màng cứng, khơng chèn ép rễ thần kinh - Thốt vị đĩa đệm tầng L4/L5 sau 9mm, dạng trung tâm, chèn ép mặt trước bao màng cứng chùm đuôi ngựa, hẹp lỗ liên hợp bên, ép rễ L4 bên, hẹp nặng ống sống ngang mức tương ứng d#3mm - Thoát vị đĩa đệm tầng L5/S1 sau #6mm, dạng trung tâm lệch trái, chèn ép mặt trước bao màng cứng chùm đuôi ngựa, hẹp lỗ liên hợp bên chèn ép rễ L5 bên, hẹp nhẹ ống sống ngang mức tương ứng d#7mm Đo mật độ xương: Loãng xương L1 - L4 Siêu âm ổ bụng: nang thận (T) có vơi hố thành ECG: nhịp xoang tần số 85 l/p Chẩn đoán sau cùng: Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát biến chứng chèn ép rễ L4/L5 / thoát vị đĩa đệm L4/L5 , L5/S1 sau /loãng xương thứ phát corticoid biến chứng gãy lún đốt sống L1 /thoái hoá đốt sống cổ / viêm khớp dạng thấp mạn tính 10 Điều trị: a) Hướng điều trị: - Phục hồi chiều cao đốt sống - Bài tập vật lý trị liệu: xoa bóp, kéo nắn, chườm nóng - Điều trị triệu chứng: giảm đau theo bậc, giãn - Điều trị bản: chống huỷ xương, chậm thoái hoá khớp, hạn chế ngăn ngừa biến dạng khớp - Điều tri biến chứng: phục hồi thân đốt sống b) Điều trị cụ thể: Dinalvic 325/37.5mg 1v x (u) 8h Antivic 75mg 1v x (u) 8h - 20h Waisan 50mg 1v x (u) 8h -16h Alendronate 10mg 1v (u) 7h trước ăn 30 phút Calcium + vit D3 1000mg/ 800UI 1v (u) 8h Prazopro 40mg 1v (u) 8h Laevolac gói (u) 8h 11 Tiên lượng: - Gần: trung bình, bệnh nhân đáp ứng với thuốc, giảm đau, nhiên bệnh nhân chưa tự ăn uống sinh hoạt - Xa: trung bình, bệnh có nhiều đợt đau khớp năm ảnh hưởng đến việc sinh hoạt làm việc bệnh nhân 12 Dự phòng: - Hưỡng dẫn bệnh tuân thủ điều trị, uống thuốc đầy đủ, không ngưng thuốc - Nâng cao sức khoẻ, thể trạng : ăn uống đầy đủ, tập luyện làm việc, tránh căng thẳng, tránh vận động làm việc sai tư - Dự phòng biến chứng lỗng xương xảy - Phòng ngừa điều trị biến chứng sử dụng kéo dài NSAIDs viêm loét dày  ... L2/L3, L3/L4 sau 2-3mm, chèn ép mặt trước bao màng cứng, không chèn ép rễ thần kinh - Thoát vị đĩa đệm tầng L4/L5 sau 9mm, dạng trung tâm, chèn ép mặt trước bao màng cứng chùm đuôi ngựa, hẹp lỗ liên... gian, không gian - Phản xạ gân xương chi chi bình thường - Nghiệm pháp Lasègue (-) - Nghiệm pháp Babinski (-) - Cảm giác nông tốt: cảm giác đau - Cảm giác sâu giảm: chi chi d)Khám tim mạch: - Mỏm... tương ứng d#3mm - Thoát vị đĩa đệm tầng L5/S1 sau #6mm, dạng trung tâm lệch trái, chèn ép mặt trước bao màng cứng chùm đuôi ngựa, hẹp lỗ liên hợp bên chèn ép rễ L5 bên, hẹp nhẹ ống sống ngang mức