Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN SỎI NIỆU I) Hành chánh Họ và tên NGUYỄN THỊ KIM LOAN Giới Nữ Tuổi 50 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ ấp Quí Lân 2, Xã Thạnh Quới, huyện Vĩnh Thạnh, TP Cần Thơ Ngày giờ vào viện 14 gi[.]
BỆNH ÁN SỎI NIỆU I) Hành chánh Họ tên: NGUYỄN THỊ KIM LOAN Giới: Nữ Tuổi: 50 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nơng dân Địa chỉ: ấp Q Lân 2, Xã Thạnh Quới, huyện Vĩnh Thạnh, TP Cần Thơ Ngày vào viện: 14 00 phút ngày 08/08/2022 II) Lý vào viện: Đau hông lưng (P) III) Bệnh sử - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân làm việc đột ngột đau quặn vùng hông lưng (P), đau dội cơn, đau lan xuống hạ vị khoảng 5p, sau đau âm ĩ liên tục không tư giảm đau, bệnh nhân tự khám phòng khám tư chẩn đốn có sỏi niệu quản kích thước nhỏ nên cho thuốc uống ( không rõ loại) - Cách nhập viện khoảng tuần, bệnh nhân thấy đột ngột đau vùng hơng lưng ( P) với tính chất tương tự lần trước kèm theo BN tiểu nhiều lần khoảng 12 lần/ngày, lần 50-100ml thường xuyên phải thức dậy vào ban đêm để tiểu (3-4 lần), BN tiếp tục uống thuốc theo toa phịng khám tư thấy giảm nên khơng khám lại - Cách nhập viện giờ, bệnh nhân làm việc đột ngột đau dội vùng hơng (P), lan xuống hạ vị, kèm vã mồ hôi, không tư giảm đau, khơng xử trí thêm, người nhà đưa nhập viện ĐKTƯ CT 2) Tiền sử a) Nội khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa phẫu thuật liên quan c) Thói quen Uống khoảng 1-1,4 lít nước/ngày Vận động, lại thường xuyên Sử dụng trà, cafe thường xuyên d) PARA: 2002, Mãn kinh năm 45 tuổi e) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 3) Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình - DHST Mạch: 100l/p NT: 20l/p HA: 190/80mmHg Nhiệt độ: 37°C Ấn đau hông (P) 4) Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn uống được, than đau âm ĩ vùng hông (P) IV) Khám lâm sàng (7h30 ngày 09/08/2022) 1) Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình , BMI 20.8kg/m2 (CN: 50Kg, CC: 155cm) - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p HA: 150/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 l/p - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng - Không phù 2) Khám thận – tiết niệu: Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng bầm Không cầu bàng quang Ấn đau điểm niệu quản (P) Chạm thận (-), rung thận (-) 3) Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, không gù vẹo cột sống, không co kéo hô hấp phụ Rung bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4) Khám tim: Mỏm tim nằm khoảng liên sườn V đường trung địn (T), khơng ổ đập bất thường Rung miu (-), Harzer (-) Nhịp tim tần số 80 lần/phút, T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lý 5) Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Nhu động ruột lần/2 phút Không gõ đục vùng thấp Bụng mềm, ấn đau nhẹ điểm niệu quản (P) Gan lách sờ không chạm 6) Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, vào viện đau hơng lưng (P), qua hỏi bệnh thắm khám lâm sàng ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - HA 150/80 mmHg -Ấn đau điểm niệu quản (P) - Cơn đau quặn thận: đột ngột đau dội vùng hông lưng (P),lan xuống hạ vị kèm vã mồ hôi, không tư giảm đau - Hội chứng kích thích: tiểu nhiều lần 12 lần/ ngày, lần 50-100ml, tiểu đêm (3-4 lần) VI) Chẩn đoán sơ bộ: sỏi niệu quản đoạn bụng (P)+ sỏi bàng quang chưa ghi nhận biến chứng + THA vô VII) Chẩn đoán phân biệt: viêm phần phụ (P) VII) Biện Luận: -Nghĩ bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn bụng bên (P) bệnh nhân có đau quặn thận điển hình, ấn đau điểm niệu quản (P) -Nghĩ có sỏi bàng quang BN có hội chứng kích thích -Tăng huyết áp vơ căn: HA lúc vào viện 190/80 mmHg, tại: 150/80 mmHg, bệnh nhân lớn tuổi -Ít nghĩ đến viêm phần phụ bệnh nhân không sốt, kinh nguyệt chưa loại trừ cần CLS để xác định VIII Đề nghị CLS -Siêu âm bụng tổng quát -Xquang hệ niệu không chuẩn bị -Tổng phân tích tế bào máu ngoại vị máy đêm laser -Đông cầm máu: PT, aPTT -Điện tim -Đường huyết -Chức gan, thận: AST, ALT, bilirubin, ure, creatinin, điện giải đồ IX CLS có Glucose: 21mmol/L Siêu âm: Thận (P) ứ nước độ II, niệu quản đoạn 1/3 có cản âm kích thước 13x10mm Xquang bụng khơng chuẩn bị: theo dõi sỏi cản quang niệu quản (P) ngang mức L4 X Chẩn đoán xác định: sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 biến chứng thận (P) ứ nước độ II + theo dõi tăng HA vô XI Điều trị: Hướng điều trị: Giảm đau Kháng viêm Giãn Hạ huyết áp Điều trị ngoại khoa Điều trị cụ thể: No-spa 40mg 1v x (u) Mobic 75mg 1v x (u) Amlodipine 5mg 1v (u) Tán sỏi ngồi thể XII Tiên lượng: Gần: trung bình: sỏi kích thước lớn, nguy biến chứng giảm tiết, tăng nguy nhiễm trùng, thận ứ nước Nguy tổn thương tán sỏi thể Xa: Trung bình bệnh nhân có bệnh nền, nguy tái phát XIII Dự phòng: - Uống đủ nước lít/ngày, ăn uống hợp lý: tránh ăn lịng heo, lịng bị, cá khơ, lạp xưởng, café, chocolate; bổ sung vitamin B6 chống tạo sỏi -Không nhịn tiểu -Không ngồi lâu, ngồi tiếng phải đứng dậy qua lại 5-10 phút - Siêu âm kiểm tra định kì 6-9 tháng/lần - Giữ BMI rèn luyện thể dục, tập tập Kegel theo hướng dẫn bác sĩ -Thận sử dụng thuốc đơng y phịng khám đông y tư nhân thời gian dài thường xuyên