03 thực trạng và thách thức trong điều trị LUTS

BS Phó Minh Tín Khoa Tiết Niệu Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.HCM Đà Lạt, 17/04/2022 MAT-VN-2200685-V1.0-Internal approval Apr'2022 NỘI DUNG TRÌNH BÀY Tổng quan LUTS/BPH Ảnh hưởng LUTS/BPH Thực trạng LUTS/BPH Chẩn đốn LUTS/BPH Thách thức điều trị LUTS/BPH ® ĐỊNH NGHĨA LUTS: lower urinary tract symptoms - Triệu chứng đường tiểu dưới: nhóm triệu chứng lâm sàng liên quan đến bàng quang, thắt, niệu đạo tuyến tiền liệt nam giới LUTS Triệu chứng tống xuất (Voiding) Triệu chứng chứa đựng (Storage) Triệu chứng Sau tiểu (Post-micturition) https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ CÁC NHÓM TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG TỐNG XUẤT • Tiểu ngắt quãng (intermittent stream) • Tia nước tiểu yếu (slow stream) • Tiểu khơng thành dịng (splitting or spraying) • Tiểu ngập ngừng (hesitancy) • Tiểu rặn (straining) TRIỆU CHỨNG CHỨA ĐỰNG • Tiểu nhiều lần (frequency) • Tiểu đêm (nocturia) • Tiểu gấp (urgency) TRIỆU CHỨNG SAU ĐI TIỂU • Tiểu xong có rớt giọt (post micturition dribble) • Cảm giác tiểu chưa hết (feeling of incomplete emptying) Abrams, P., et al The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society Neurourol Urodyn, 2002 21: 167 651-659 MỘT SỐ THUẬT NGỮ Phì đại TLT Bướu lành TLT Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt U xơ TLT Tăng sản TLT Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (VUNA 2014) Hội Tiết niệu Thận học Việt nam - VUNA NGUYÊN NHÂN CỦA LUTS LUTS nam giới thường nhiều yếu tố nguyên nhân 1. Management of non-neurogenic male LUTS EAU Guideline 2021 Trong nguyên nhân gây LUTS, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) nguyên nhân thường gặp nam giới cao tuổi2-4 Speakman M, et al BJU Int 2015; 115:508–519 John M Hollingsworth and Timothy J Wilt BMJ 2014; 349:g4474 Lee SWH, et al Scientific Reports 2017; 7:7984 ẢNH HƯỞNG TIÊU CỰC CỦA LUTS/BPH Giảm chất lượng sống Nguy té ngã, tai nạn Giảm suất làm việc Rối loạn tâm trạng Giảm nhận thức & trí nhớ Tăng nguy tử vong chung Bower W et al Neurourol Urodyn 2017;36:697–705 Andersson F et al J Med Econ 2016;19:1200–6 Kupelian V et al J Urol 2011;185:571–7 Proportion of men with enlarged prostate and their spouses reporting specific relationship concerns LUTS ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÁC MỐI QUAN HỆ CÁ NHÂN 40 BN với triệu chứng nhẹ (n=216) BN với triệu chứng vừa và nặng (n=203) Vợ của BN bị BPH (n=77) 36 30 27 23 21 20 14 12 12 10 10 21 20 3 Lack of Thiếu gần gũi physical thể chất intimacy Giận dữ/ Anger or xung đột conflict Lẩn tránh/ Avoidance thu or withdrawal A feeling of Cảm giác xa distance or cách/cơ lập isolation Roehrborn CG, et al Prostate Cancer Prostatic Dis 2006;9:30–4 Lack of Thiếu giao tiếp communication BIẾN CHỨNG CỦA LUTS DO BPH Tiểu máu Sỏi bàng quang Suy thận Bí tiểu cấp Nhiễm khuẩn Túi thừa bàng quang https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ THỰC TRẠNG ≥50 tuổi ≥70 tuổi 50-75% nam giới 50 tuổi có LUTS/BPH 80% nam giới 70 tuổi chịu ảnh hưởng LUTS/BPH Giorgio Ivan et al, Lower Urinary Tract Symptoms and Benign Prostatic Hyperplasia, 2018, 1-14 THỰC TRẠNG LUTS Ở NAM GIỚI ĐANG LÀ GÁNH NẶNG TOÀN CẦU TỈ LỆ LUTS CAO Ở NGƯỜI CHÂU Á, ĐẶC BIỆT Ở NAM GIỚI VÀ NGƯỜI CAO TUỔI LUTS tăng theo tuổi 80 930 triệu 45% nam giới có liên quan đến triệu chứng LUTS nam giới giới phải chịu đựng LUTS năm 2008 Ước tính đến hết 2018 có 1,1 tỉ nam giới tồn giới có LUTS Irwin DE, et al BJU Int 2011; 108:1132-1138 • N=8,284 bệnh nhân ≥ 40 tuổi Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc • Tỉ lệ LUTS nam giới (62,8%) nữ (59,7%) (p = 0,004) • LUTS tăng dần theo tuổi (p = 0.001) 70 60 50 40 30 20 10 40-44 tuổi 45 -49 tuổi Chapple C et al Adv Ther EAU 2017 50 - 54 tuổi 55 - 60 tuổi 60 tuổi LUTS/BPH - ED VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH – THA ĐỒNG MẮC Tăng Huyết Áp 35% 41% 43% 50% Bệnh tim mạch LUTS/ BPH CĨ ED LUTS/ BPH KHƠNG CĨ ED In an integrated analysis of clinical trials of tadalafil in men with LUTS/BPH, the men who also had co-existing ED had higher incidences of comorbid cardiovascular disease (50% vs 41%), hypertension (43% vs 35%), than did men with only LUTS/BPH, respectively World J Mens Health 2013 December 31(3): 193-207 LUTS/BPH VÀ BỆNH TIM MẠCH ĐỒNG MẮC Lớn tuổi Giảm vận động Tăng sinh TLT Triệu chứng đường tiểu Rối loạn cương Hội chứng chuyển hố Tăng hoạt tính giao cảm Tăng nhịp tim & cung lượng tim Tăng sức cản ngoại vi & xơ vữa mạch Tăng giữ muối nước LUTS/BPH làm tăng nguy bị biến cố tim mạch BN nam giới bị THA có khuynh hướng bị LUTS nặng so với nhóm khơng bị THA Stephen J Berry The Development of Human Benign Prostatic Hyperplasia with Age The Journal of Urology, Volume 132, Issue 3,1984, P474-479 Gábor Simonyi Role of Rilmenidine in the Treatment of Stress Induced Hypertension American Journal of Internal Medicine CHẨN ĐOÁN LUTS/BPH THEO VUNA 2019 Nghi ngờ nhiễm khuẩn: cấy nước tiểu BN nam ≥ 40 tuổi có LUTS  Bệnh sử + tình dục  Đánh giá bảng điểm IPSS, QoL  Khám trực tràng đánh giá TTL  TPTNT  Siêu âm bụng đo RUV  Xét nghiệm PSA  Đo lưu lượng dịng tiểu Nếu có TC chứa đựng trội: nhật ký tiểu Nghi ngờ có bệnh lý sỏi, thận ứ nước: KUB, MSCT bụng Nghi ngờ bàng quang thần kinh: thăm dò niệu động học PSA cao: điều trị nội khoa trước: sinh thiết PSA tiếp tục cao THANG ĐIỂM IPSS VÀ THANG ĐIỂM QoL Trong tháng vừa qua Không lần < 1/5 lần < ½ lần ½ lần > ½ lần Luôn Tiểu không hết Đi tiểu lại < 2h Tiểu ngắt quãng Tiểu gấp 5 Tia nước tiểu yếu Rặn khởi động Tiểu đêm TỔNG ĐIỂM: nhẹ: -7 trung bình: - 19 Điểm nặng: 20 - 35 Nếu sống với triệu chứng tiểu này, ông cảm thấy sao? Rất tốt Tốt Tạm Vừa phải Khơng thích thú Khó chịu Khơng thể chịu Điểm Barry, M.J., et al The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia The Measurement Committee of the American Urological Association J Urol, 1992 148: 1549 Kupelian V., et al Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey Arch Intern Med, 2006 166: 2381 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH Tác dụng phụ thuốc Nhiều bệnh kết hợp Nhiều loại thuốc lựa chọn Điều trị LUTS gây nhiều phiền tối, có bệnh nhân LUTS tìm kiếm điều trị Chapple C et al Adv Ther EAU 2017 Lee KS et al BMC Urology, 2017 17:108 26% • ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH Điều trị nội khoa phương pháp lựa chọn phổ biến (1) Điều trị LUTS/BPH 13% 9% Theo dõi tích cực 78% BN nước châu Á 78% Điều trị nội khoa bắt đầu điều trị với thuốc (2) Điều trị phẫu thuật Emberton et al Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management 2008 International Journal of Clinical Practice 62(7):1076-86 AMORE study, Man Kay Li et al, 2007, BJU Int: 197 - 202 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH Hiệu điều trị  Giảm mức độ LUTS nhanh chóng dài hạn  Giảm tiến triển bệnh (bí tiểu cấp, phẫu thuật) Chất lượng sống  An toàn tim mạch  Bảo tồn chức tình dục 18 https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ LUTS/BPH, VUNA 2019 Theo dõi LUTS/Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Chỉ định: • LUTS nhẹ • Chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng • Các XN CLS giới hạn bình thường • • • Theo dõi định kỳ – 12 tháng Đánh giá số IPSS QoL Siêu âm đo kích thước TTL, khảo sát hình thái hệ niệu Chỉ định tuyệt đối: • • • • • • Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn Sỏi bàng quang Đái máu tái diễn Bí tiểu cấp tái diễn Giãn niệu quản từ tắc nghẽn TTL Suy thận từ tắc nghẽn TTL Chỉ định tương đối: • Điều trị nội khoa khơng hiệu Điều trị ngoại khoa • • • • • Cắt đốt nội soi qua niệu đạo Mổ mở Điều trị nhiệt vi sóng qua niệu đạo Hủy TTL kim nhiệt qua niệu đạo Laser Điều trị nội khoa • Chẹn alpha: LUTS trung bình, nặng • 5ARI + Chẹn alpha : BPH có LUTS mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, TTL lớn >40 ml • Kháng muscarinic: có triệu chứng chứa đựng trội • Đồng vận beta 3: có triệu chứng chứa đựng trội • Kháng muscarinic + Chẹn alpha : sử dụng thuốc hiệu chưa cao • Ức chế PDE5: có kèm theo RLC • Đối kháng desmopressin: tiểu đêm • Các thảo dược: có viêm TLT mạn 19 THUỐC CHẸN ALPHA Khuyến cáo Độ mạnh Lựa chọn thuốc chẹn α1 cho nam giới có triệu chứng đường tiểu (LUTS) từ trung bình đến nặng Mạnh (Strong) Chứng Mức độ Thuốc chẹn α1 hiệu việc giảm triệu chứng đường tiểu (IPSS) tăng tốc độ dòng tiểu tối đa (Qmax) so với giả dược 1A EAU Guideline 2021 ® Gravas S Et al, EAU guideline 2021 CÁC THUỐC CHẸN ALPHA Nonselective Alpha Antagonists Selective Short-Acting Alpha Blockers Selective Long-Acting Alpha Blockers – FDA approved Thế hệ Thế hệ Phenoxybenzamine Prazosin Phải chỉnh liều Terazosin Doxazosin Hiệu ứng liều đầu Alfuzosin Tamsulosin Không phải chỉnh liều Hiệu dung nạp tốt 21 SO SÁNH CÁC THUỐC CHẸN ALPHA: TÁC DỤNG PHỤ AUA Guideline Committee J Urol 2003, 170, 530-47 22 KẾT LUẬN • LUTS/BPH bệnh lý thường gặp nam giới lớn tuổi • BN nam giới bị THA có khuynh hướng bị LUTS nặng so với nhóm khơng bị THA • LUTS/BPH làm tăng nguy bị biến cố tim mạch • Thuốc chẹn alpha xem lựa chọn đầu tay điều trị LUTS tác động khởi phát nhanh, hiệu tốt với tỷ lệ mức độ tác dụng ngoại ý thấp • Cần lựa chọn thuốc chẹn alpha đảm bảo an toàn tim mạch cho BN LUTS/BPH Đặc biệt BN cao tuổi có bệnh tim mạch đồng mắc ... ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH Điều trị nội khoa phương pháp lựa chọn phổ biến (1) Điều trị LUTS/ BPH 13% 9% Theo dõi tích cực 78% BN nước châu Á 78% Điều trị nội khoa bắt đầu điều trị với thuốc (2) Điều trị. .. 2006 166: 2381 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH Tác dụng phụ thuốc Nhiều bệnh kết hợp Nhiều loại thuốc lựa chọn Điều trị LUTS gây nhiều phiền tối, có bệnh nhân LUTS tìm kiếm điều trị Chapple C...NỘI DUNG TRÌNH BÀY Tổng quan LUTS/ BPH Ảnh hưởng LUTS/ BPH Thực trạng LUTS/ BPH Chẩn đốn LUTS/ BPH Thách thức điều trị LUTS/ BPH ® ĐỊNH NGHĨA LUTS: lower urinary tract symptoms - Triệu