Đánh giá kết quả phương pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc tt

TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Từ 01012016 đến 30042019, 102 bệnh nhân với chẩn đoán vô tinh bế tắc đã được phẫu thuật điều trị vô tinh bế tắc đồng thời thực hiện kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh và trữ lạnh tinh trùng mào tinh. 1 Đánh giá kết quả kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh vi phẫu thực hiện đồng thời phẫu thuật can thiệp đường dẫn tinh trên bệnh nhân vô tinh bế tắc mong muốn được trữ lạnh tinh trùng mào tinh. Bất thường về cấu trúc mào tinh là nguyên nhân không thể thực hiện hút tinh trùng từ mào tinh. Do vậy, 94,12% trường hợp hút tinh trùng từ mào tinh được thực hiện trữ lạnh. Thực hiện hút tinh trùng từ mào tinh hai bên đồng thời giúp tăng số mẫu thu được và khắc phục tình trạng bất thường cấu trúc mào tinh của một trong hai bên. Mật độ tinh trùng mào tinh phải trung bình thu được: 16,32 x 106 ± 8,23 x 106 tinh trùngml. Mật độ tinh trùng mào tinh trái trung bình thu được: 15,17 x 106 ± 6,62 x 106 tinh trùngml. Hút tinh trùng từ mào tinh đồng thời can thiệp nối ống dẫn tinh vào mào tinh không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Kết quả hút tinh trùng mào tinh không phụ thuộc nguyên nhân vô tinh bế tắc. 2 Xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng mào tinh sau trữ lạnh và rã đông. Tỷ suất trữ lạnh về mật độ tinh trùng là 48,18% ± 15,58% (mào tinh phải) và 47,65% ± 15,46% (mào tinh trái). Tỷ suất về di động của tinh trùng sau trữ lạnh đạt 36% ± 17% (mào tinh phải) và 39% ± 13% (mào tinh trái). Tỷ suất tinh trùng sống sau khi thực hiện trữ lạnh là 51% ± 14% (mào tinh phải) 51% ± 10% (mào tinh trái). Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng mào tinh khi trữ lạnh: sự hoàn thiện về cấu trúc giải phẫu của mào tinh hoàn, số tinh trùng trung bình trong một ống sinh tinh (kết quả giải phẫu bệnh), vị trí mở ống mào tinh (nên mở ở thân mào tinh và gần sát đầu mào tinh), thực hiện hút tinh trùng mào tinh đồng thời cả hai mào tinh, hút tinh trùng mào tinh với số lượng nhiều nhất. Nguyên nhân vô tinh bế tắc không ảnh hưởng chất lượng tinh trùng mào tinh khi thực hiện trữ lạnh.

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) cặp vợ chồng sau 12 tháng có quan hệ tình dục bình thường, không áp dụng biện pháp tránh thai mà khơng có thai xếp vào nhóm vơ sinh Vơ sinh chiếm tỷ lệ trung bình 15% cộng đồng 14% trường hợp nguyên nhân vô sinh vô tinh Palermo (1993) tiến hành thành công tiêm tinh trùng vào bào tương trứng mở bước ngoặc cho điều trị vô sinh nam Tinh trùng lấy ống dẫn tinh, mào tinh, hay tinh hoàn tiêm vào bào tương trứng Năm 1998, Việt Nam thực thành công thụ tinh ống nghiệm với tinh trùng tinh dịch Nguyễn Thà nh Như thực thành công trích tinh trùng tinh hồn giảm sinh tinh tinh trùng mào tinh để thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Hiện việc áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng từ mào tinh, tinh hoàn triển khai trung tâm TTTON toàn quốc Tuy nhiên bệnh nhân vô tinh bế tắc (VTBT) thất bại thực can thiệp đường dẫn tinh thực TTTON thực muốn có lần thứ hai phải thực tiểu phẫu lấy tinh trùng từ mào tinh hay tinh hoàn, đặt vấn đề cần trữ lạnh tinh trùng mào tinh để thực TTTON cho bệnh nhân lần thực sau Trữ lạnh tinh trùng lĩnh vực thu hút nhiều quan tâm ý từ năm đầu kỷ 18 trở thành phương pháp phổ biến trung tâm hỗ trợ sinh sản Các tác giả giới thực đồng thời việc phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh với hút tinh trùng mào tinh sau trữ lạnh, việc áp dụng kỹ thuật giúp cho người bệnh có khả có thai qua TTTON với tinh trùng mào tinh người bệnh nhân phẫu thuật không thành công, đồng thời giảm chi phí điều trị cung cấp tinh trùng để thực chu kỳ TTTON Chúng thực nghiên cứu đánh giá khả hút tinh trùng mào tinh trình thực phẫu thuật điều trị VTBT trữ lạnh tinh trùng mào tinh với mục tiêu nghiên cứu: 1- Đánh giá kết kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh vi phẫu thực đồng thời phẫu thuật can thiệp đường dẫn tinh bệnh nhân vô tinh bế tắc mong muốn trữ lạnh tinh trùng mào tinh 2- Đánh giá kết kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng mào tinh gồm: mật độ, độ di dộng tỷ lệ tinh trùng mào tinh sống trước sau trữ lạnh, xác định yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng mào tinh sau trữ lạnh rã đơng Tính cần thiết nghiên cứu - Chọn phương thức điều trị VTBT, thực phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh để tái lập thông đường dẫn tinh hay hút tinh trùng từ mào tinh đơn để thực TTTON kết hợp trữ lạnh tinh trùng mào tinh thực tế lâm sàng giai đoạn - Hút tinh trùng mào tinh trình thực phẫu thuật điều trị VTBT trữ lạnh tinh trùng mào tinh vấn đề thời Những đóp góp luận án - Phẫu thuật điều trị VTBT thực tái lưu thơng đường dẫn tinh hút tinh trình mào tinh để trữ lạnh Thực hai bên tinh hoàn để tăng hội có cho cặp muộn - Đề xuất vị trí mở ống mào tinh thuận lợi việc nối ống dẫn tinh vào mào tinh hút tinh trùng mào tinh để có kết tốt - Những yếu tố có khả tác động đến hiệu việc trữ lạnh rã đông tinh trùng từ mào tinh 3 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN - Luận án có 136 trang bao gồm: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan tài liệu (38 trang), phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết nghiên cứu (36 trang), bàn luận (36 trang), kết luận kiến nghị (3 trang) - Luận án có 42 bảng, 18 hình, 14 biểu đồ sơ đồ - 145 tài liệu tham khảo (24 tài liệu tiếng Việt – 119 tài liệu tiếng Anh 02 tài liệu tiếng Pháp) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở giải phẫu – sinh lý 1.1.1 Tinh hoàn Tinh hoàn: tuyến vừa sản xuất tinh trùng vừa chế tiết testosteron, nằm bìu, gồm hai cấu trúc hình bầu dục Ở người Việt Nam, số đo trung bình tinh hoàn khoảng cm x cm x 2,5 cm, thể tích trung bình từ 12-30 ml 1.1.2 Trục sinh dục – tuyến yên – hạ đồi Nội tiết tố liên quan đến trình sinh tinh trùng bao gồm GnRH, FSH, LH, testosterone, prolactin inhibin B Sự sinh tinh tổng hợp nội tiết tinh hoàn chịu điều phối vùng hạ đồi nội tiết tố tuyến yên Các nội tiết tố tuyến n đóng vai trị quan trọng việc điều hịa hoạt động tinh hồn bao gồm: LH, FSH prolactin FSH testosterone kích thích q trình sản xuất tinh trùng biểu mô ống sinh tinh 1.1.3 Q trình sinh tinh tinh hồn Q trình phát triển nguyên tinh bào từ giai đoạn lưỡng bội (2n), chưa biệt hóa thành tế bào tinh trùng đơn bội (1n) Đây tượng diễn liên tục ống sinh tinh tinh hoàn thể nam giới trưởng thành 4 Mỗi tinh nguyên bào trải qua giai đoạn trình sinh tinh: - Giai đoạn tinh nguyên bào: giai đoạn gián phân - Giai đoạn tinh bào: tinh bào giảm phân cách tái tổ hợp chất liệu di truyền phân bào giảm nhiễm - Giai đoạn tinh tử: giai đoạn biệt hóa tinh tử (đơn bội) để có cấu trúc đặc trưng tinh trùng trưởng thành 1.2 Đại cương vô tinh 1.2.1 Định nghĩa vô tinh Vô tinh định nghĩa khơng tìm thấy tinh trùng tinh dịch thực xét nghiệm tinh dịch đồ Vô tinh nguyên nhân vô sinh thường gặp chiếm tỷ lệ 14% Theo Irvine, khảo sát tinh dịch đồ nhóm vơ tinh chiếm tỷ lệ từ 10-20% trường hợp có bất thường tinh dịch đồ 1.2.2 Phân loại Phân loại nhóm ngun nhân gây vơ tinh đóng vai trị quan trọng điều trị vơ sinh 1.2.3 Vô tinh bế tắc vô tinh không bế tắc Phương pháp phân loại chẩn đốn vơ tinh tác giả Prins đề xuất chia làm hai nhóm: VTBT vơ tinh khơng bế tắc (VTKBT) - VTBT: trình sinh tinh bình thường tắc nghẽn đường dẫn tinh - VTKBT: đặc trưng tượng giảm sinh tinh tinh hồn 1.2.4 Vơ tinh theo vị trí giải phẫu Dựa cấu trúc giải phẫu đường dẫn tinh sinh lý nội tiết trục hạ đồi tuyến yên sinh dục, tác giả Sharif đề nghị chia nguyên nhân vơ tinh làm ba nhóm: - Vơ tinh trước tinh hoàn bao gồm trường hợp suy hạ đồi, tuyến yên bẩm sinh, mắc phải hay vô - Vơ tinh tinh hồn bao gồm rối loạn sinh tinh tinh hồn - Vơ tinh sau tinh hoàn tắc hệ thống ống dẫn tinh 1.3 Chẩn đốn vơ tinh 1.3.1 Khám lâm sàng 1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đốn vơ tinh Tinh dịch đồ: khơng có tinh trùng tinh dịch tượng khơng có tinh trùng cặn lắng tinh dịch sau ly tâm khảo sát kính hiển vi với độ phóng đại 40 lần Xét nghiệm hóc-mơn sinh dục: định lượng hóc-mơn trục hạ đồi tuyến n sinh dục giúp gợi ý vô tinh trước, hay sau tinh hoàn Sinh thiết tinh hoàn: tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đốn phân biệt hai nhóm bệnh nhân chẩn đoán VTBT VTKBT Siêu âm doppler bìu Siêu âm qua ngả trực tràng Chụp ống dẫn tinh Xét nghiệm di truyền 1.4 Điều trị vô tinh Mục tiêu điều trị có tinh trùng để có thai tự nhiên hay TTTON 1.4.1 Thám sát bìu – phẫu thuật nối thông đường dẫn tinh: Hướng dẫn điều trị vô sinh nam Hội Niệu Khoa Châu Âu, Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ, Hội Sinh Sản hoa Kỳ khuyến nghị thám sát bìu thực bệnh nhân chẩn đoán VTBT với mục tiêu: sinh thiết tinh hoàn, tiến hành phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh hay nối ống dẫn tinh tận tận sau phẫu thuật triệt sản, trữ mơ tinh hoàn hay tinh trùng mào tinh để chuẩn bị thực TTTON 6 1.4.2 Điều trị vô sinh TTTON Đại cương: Thụ tinh ống nghiệm (IVF): kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tinh trùng cho thụ tinh với nỗn Phơi thu chuyển vào buồng tử cung để làm tổ đông lạnh sử dụng sau Chỉ định: - Các trường hợp vô sinh tắc vịi tử cung, - Vơ sinh lạc nội mạc tử cung, - Vô sinh bất thường phóng nỗn, - Vơ sinh tinh dịch đồ bất thường, - Vô sinh không rõ nguyên nhân, - Đã áp dụng bơm tinh trùng vào buồng tử cung khơng có kết Chống định: Các trường hợp vô sinh nguyên nhân buồng tử cung 1.4.3 Các phương pháp trích tinh trùng mào tinh, tinh hồn để TTTON nhóm bệnh nhân VTBT Bảng 1.3: So sánh phương pháp trích tinh trùng từ tinh hồn hay từ mào tinh để thực TTTON Kỹ thuật MESA Ưu điểm Nhược điểm Vi phẫu thuật nên biến chứng thấp Cần kỹ vi phẫu Lấy nhiều tinh trùng Gây tê Có thể trữ lạnh tinh trùng Khơng có định cho VTKBT từ mào tinh Tinh trùng từ mào tinh tốt từ tinh hoàn PESA Không cần kỹ vi phẫu Biến chứng: tụ máu, đau, tổn Gây tê chỗ thương mạch máu tinh hoàn, mào Tinh trùng từ mào tinh tốt từ tinh tinh hồn Lấy tinh trùng MESA 7 Kỹ thuật Ưu điểm Nhược điểm Khơng có định cho VTKBT Số lượng tinh trùng từ mào tinh thu thường thấp, khó trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh FNA TESE Không cần kỹ vi phẫu Số lượng tinh trùng lấy Gây tê chỗ Kết thấp nhóm VTKBT Có thể định VTKBT Biến chứng tụ máu bìu, đau Kỹ thuật định cho Biến chứng nhiễm trùng, tụ máu VTKBT bìu, đau Tại thời điểm tại, hướng dẫn điều trị Hội Sinh Sản Hoa Kỳ, Hướng dẫn điều trị Hội Niệu Khoa Châu Âu đặt vấn đề sử dụng kỹ thuật MESA (vi phẫu hút tinh trùng mào tinh phẫu thuật) điều trị VTBT, chất lượng tinh trùng tốt, thu nhiều tinh trùng để thực TTTON trữ lạnh 1.5 Trữ lạnh tinh trùng Nguyên tắc trữ lạnh tinh trùng: giảm nhiệt độ môi trường chứa mẫu tế bào hay mẫu mô xuống nhiệt độ -1960C (ni-tơ lỏng) Các hoạt động sinh học bên tế bào bao gồm phản ứng sinh hóa trao đổi chất bị ngừng lại - Từ 150C đến -50C: phá hủy giọt lipid bào tương cấu trúc vi ống - Từ -50C đến -800C: hình thành tinh thể đá nội bào ngoại bào - Từ -500C đến -1500C: phá vỡ màng bào tương Chỉ định thực trữ lạnh tinh trùng: - Trước hóa trị hay xạ trị vùng chậu Đối với trường hợp trước dậy thực phẫu thuật trích tinh trùng tinh hồn để trữ lạnh - Trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến khả sinh sản - Bệnh nhân có chất lượng tinh trùng diễn tiến đến tình trạng vơ tinh bị ảnh hưởng điều trị bệnh lý như: u tuyến yên, ung thư quản, suy thận, tiểu đường khơng kiểm sốt, xơ cứng bì 8 - Những trường hợp xuất tinh sử dụng thiết bị cấy điện cực - Sau điều trị suy sinh dục, bệnh nhân có xuất tinh đợt - Bệnh nhân vô tinh không bế tắc, sau điều trị có tinh trùng sau thủ thuật trích tinh trùng tinh hồn - Trong q trình thực phẫu thuật nối ODT sau triệt sản hay nối ODT -MT lấy tinh trùng để trữ lạnh - Bệnh nhân hiến tặng tinh trùng 1.6 Các phương pháp trữ lạnh tinh trùng Dựa vào nồng độ chất bảo quản đựơc sử dụng tốc độ hạ nhiệt q trình đơng lạnh, chia trữ lạnh tinh trùng làm hai nhóm hạ nhiệt độ chậm thủy tinh hóa Bảng 1.4: So sánh hai phương pháp trữ lạnh Đặc tính Quy trình Đơng lạnh chậm Thủy tinh hóa Thời gian thực Trên Nhanh, 10 phút Chi phí Cao - cần hệ thống Rẻ - không cần dụng máy trữ lạnh cụ chuyên dụng Thể tích trữ lạnh (μL) 100 – 250 -2 Sử dụng chất bảo quản Thấp Cao Yếu tố nguy cao tổn thương Cao Thấp Tỷ lệ sống sau rã đông Cao Cao Yếu tố nguy ngộ độc chất bảo Thấp Cao Đặc tính hệ thống Hệ thống đóng Hệ thống mở Nhiễm yếu tố ngoại sinh Khơng Có Kỹ vận hành Đơn giản Phức tạp dễ sai sót tinh trùng – hình thành tinh thể đá nội bào quản 1.7 Tính hiệu trữ lạnh tinh trùng Tournaye cs khác biệt tỷ lệ sinh từ tinh trùng mào tinh thực TTTON với tinh trùng mào tinh tươi trữ lạnh Trương Thị Thanh Bình cs, tỷ lệ thụ tinh tỷ lệ thai lâm sàng không khác biệt với tinh trùng tươi trữ lạnh Từ nghiên cứu tác giả giới & nước hướng dẫn điều trị Hội Niệu Khoa Châu Âu, Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ, Hội Sinh Sản Châu Âu, Hội Sinh Sản Hoa Kỳ, nhận thấy việc can thiệp đường dẫn tinh điều trị VTBT, đồng thời hút tinh trùng mào tinh – trữ lạnh tinh trùng mào tinh thực điều kiện thực nghiên cứu Kết hợp mục tiêu điều trị cho bệnh nhân với chẩn đoán VTBT giúp tăng hiệu điều trị, giảm chi phí điều trị giảm sang chấn tâm lý, thể xác cho người bệnh Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian: 01/01/2016 – 30/04/2019 - Địa điểm: Khoa Nam học - Bệnh Viện Bình Dân 2.3 Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu: tất trường hợp VTBT có định phẫu thuật thám sát bìu Dân số chọn mẫu: - Tất bệnh nhân chẩn đốn VTBT - Có tiến hành phẫu thuật thám sát bìu Khoa Nam học – Bệnh viện Bình Dân - Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất Tiêu chuẩn chọn mẫu 10 - Tất trường hợp VTBT tiến hành phẫu thuật thám sát bìu Khoa Nam học – Bệnh viện Bình Dân - Vợ bệnh nhân khơng bất thường phóng nỗn, tắc vịi trứng hai bên Bất thường quan sinh dục - Bệnh nhân thực hút trích tinh trùng mào tinh đồng thời với trình phẫu thuật thám sát bìu trữ lạnh tinh trùng mào tinh, đồng ý tham gia nghiên cứu 2.4 Chọn mẫu: Để chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích dựa bệnh nhân đến đăng ký khám vô sinh nam Khoa Nam học – bệnh viện Bình Dân, có chẩn đốn vơ tinh bế tắc dựa tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ [62], Hội Niệu Khoa Châu Âu [64] Thực lấy mẫu liên tiếp thời gian thực nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, khơng có tiêu chuẩn loại trừ 2.5 Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu Bệnh nhân vô tinh Khám lâm sàng & thực xét nghiệm: tinh dịch đồ lần hai, nội tiết sinh sản, siêu âm bìu Vơ tinh bế tắc Thực phẫu thuật thám sát bìu • Sinh thiết tinh hồn • Thám sát đường dân tinh ± nối ODT - mào tinh • Hút tinh trùng mào tinh • Trữ lạnh tinh trùng mào tinh • • • Khảo sát dịch hút mào tinh thưc trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh Đánh giá chất lượng tinh trùng mào tinh trước sau trữ lạnh Lịch tái khám cho bệnh nhân sau phẫu thuật: 1,3,6,9 tháng, ghi nhận vết mổ, kết phẫu thuật Hoàn tất thu thập bảng câu hỏi (KẾT THÚC NGHIÊN CỨU) Vô tinh không bế tắc Loại khỏi nghiên cứu 11 Sơ đồ 2.1: Quy trình phân loại bệnh nhân vơ tinh xử trí nghiên cứu 2.6 Thu thập kiện 2.6.1 Phương pháp thu thập kiện Các liệu thu thập dạng biến số nghiên cứu, ghi nhận định nghĩa sau: - Tuổi: biến số liên tục, tính theo năm trịn - Giới: biến nhị giá, có hai giá trị nam nữ - Thời gian mong con: biến số liên tục, tính từ thời điểm mong muốn có đến thời điểm tìm kiếm biện pháp điều trị vơ sinh - Thể tích tinh hồn: biến số liên tục, đơn vị đo thể tích (ml), - Xét nghiệm tinh dịch đồ: biến số liên tục, đơn vị: Số tinh trùng/ml tinh dịch, Hướng dẫn thực xét nghiệm tinh dịch đồ Tổ Chức Y tế Thế Giới - phiên 2010 - FSH/máu, LH/máu, tesosterone/máu, prolactin/máu: biến số liên tục, Xét nghiệm nội tiết tố Khoa Xét nghiệm – bệnh viện Bình Dân với máy Architect Ci8200 - Giải phẫu bệnh khảo sát tượng sinh tinh mơ tinh hồn: biến số danh định, ghi nhận biến số: (1) Sinh tinh bình thường, (2) Giảm sinh tinh, (3) Sinh tinh nửa chừng, (4) Hội chứng tế bào Sertoli, (5) Thối hóa nước - Cấu trúc giải phẫu mào tinh: biến số danh định, quan sát trình phẫu thuật thám sát bìu, ghi nhận: (1) Mào tinh có phần đầu, (2) Mào tinh có phần đầu thân mào tinh, (3) Mào tinh toàn vẹn cấu trúc giải phẫu 12 - Mật độ mào tinh: biến số danh định, ghi nhận: (1) Căng, (2) Không căng, (3) Căng phần, Quan sát trình phẫu thuật thám sát bìu - Phẫu thuật nối thông đường dẫn tinh: biến số danh định, ghi nhận trình phẫu thuật, - Thực hút tinh trùng mào tinh: biến số danh định, ghi nhận trình phẫu thuật, (1) bên phải, (2) bên trái, (3) hai bên, (4) không thực - Mật độ tinh trùng mào tinh trước trữ lạnh sau rã đông: biến số liên tục, đơn vị tính (số tinh trùng /ml), dịch hút mào tinh nhỏ giọt lên buồng đếm khảo sát mật độ - Di động tinh trùng mào tinh trước trữ lạnh sau rã đông: biến số liên tục, dịch hút mào tinh nhỏ giọt lên buồng đếm khảo sát di động - Tỷ lệ sống tinh trùng mào tinh trước trữ lạnh sau rã đông: biến số liên tục, dịch hút mào tinh nhỏ giọt lên lam nhuộm giemsa – đánh giá tỷ lệ sống chết tinh trùng - Đánh giá có tinh trùng sau phẫu thuật: biến số danh định, gồm có (1) có biến chứng, (2) khơng có biến chứng, ghi nhận trình theo dõi bệnh nhân theo dõi tinh dịch đồ sau 1, 3, 6, 12 tháng 2.6.2 Phương pháp xử lý liệu - Nhập số liệu xử lý số liệu phần mềm SPSS 25.0 - Thống kê mô tả biến số nền, biến số độc lập biến số phụ thuộc: + Biến định tính: sử dụng tần số tỷ lệ phần trăm 13 + Biến định lượng: sử dụng trung bình độ lệch chuẩn phân phối bình thường, sử dụng trung vị khoảng tứ phân vị phân phối khơng bình thường + Thống kê mơ tả biến số, phân nhóm biến số - Thống kê phân tích: + So tỷ lệ phân nhóm phép kiểm Chi bình phương (nếu > 20% số vọng trị < thay phép kiểm xác Fisher) + Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95% Mức ý nghĩa chấp nhận với p < 0,05 2.7 Vấn đề y đức: Đề tài nghiên cứu Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học chấp thuận vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu thực từ 01/01/2016 đến 30/04/2019, thâu nhận 102 bệnh nhân với chẩn đoán vơ tinh bế tắc, phẫu thuật thám sát bìu đồng thời thực kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh trữ lạnh tinh trùng mào tinh 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.1.1 Tuổi bệnh nhân Tuổi trung bình: 31,5 ± 4,79 tuổi (người bệnh nhỏ 23 tuổi người bệnh lớn tuổi 48 tuổi) 3.1.2 Thời gian mong Thời gian mong trung bình: 28,12 tháng ± 19,07 tháng (người bệnh có thời gian mong ngắn tháng người bệnh có thời gian mong dài 108 tháng) 14 Số bệnh nhân có thời gian mong có trung bình 12 tháng – 30 tháng chiếm tỷ lệ cao 58,83% 3.1.3 Xét nghiệm tinh dịch đồ Tất bệnh nhân nghiên cứu thực hai lần xét nghiệm tinh dịch đồ trước phẫu thuật theo tiêu chuẩn đánh giá tinh dịch đồ Tổ Chức Y Tế Thế Giới phiên 2010 Không ghi nhận tinh trùng cặn lắng sau ly tâm Thể tích tinh dịch trung bình: 2,1 ± 1,27 ml (thể tích là: 0,1 ml thể tích tinh dịch nhiều ml) 3.1.4 Khảo sát yếu tố nội tiết trục hạ đồi – tuyến yên – sinh dục Các xét nghiệm nội tiết liên quan đến trình sản xuất tinh trùng bệnh nhân vơ tinh bế tắc nằm giới hạn bình thường 3.1.5 Khảo sát mào tinh Trong trình thực phẫu thuật tiến hành khảo sát đặc điểm giải phẫu mào tinh hai bên tinh hồn, chúng tơi ghi nhận yếu tố: đặc điểm giải phẫu mào tinh hoàn, độ căng mào tinh Bảng 3.14: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mào tinh hoàn qua phẫu thuật thám sát bìu Đặc điểm giải phẫu mào tinh hồn Mào tinh hồn có phần đầu mào tinh Mào tinh hồn tồn vẹn đầu, thân, Mào tinh phải Số trường hợp Tỷ lệ % Mào tinh trái Số trường hợp Tỷ lệ % 24 23,5 24 23,5 37 36,3 31 36,4 15 Mào tinh mềm khơng có vị trí tắc Mào tinh xơ hóa Tổng 5,9 12 11,8 0 1 102 100 102 100 16 3.1.6 Kỹ thuật mổ Tất trường hợp phẫu thuật điều trị VTBT, có hút tinh trùng mào tinh đồng thời với can thiệp đường dẫn tinh Có 29 trường hợp can thiệp nối ODT vào mào tinh - 03 trường hợp tiến hành phẫu thuật nối ống dẫn tinh trái - mào tinh phải Bảng 3.17: Kết nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu Phương pháp phẫu thuật ống dẫn tinh – mào tinh Nối ODT trái vào mào tinh trái (một bên) (N=5) Nối ODT phải vào mào tinh phải (một bên) (N=13) Nối ODT vào mào tinh, thực hai bên (N=6) Nối ODT vào đầu mào tinh, thực hai bên (N=1) Nối ODT phải vào đầu mào tinh phải (N=1) Nối ODT trái vào mào tinh phải (N=3) Có tinh trùng/ tinh dịch Có thai tự nhiên Số trường Số trường Tỷ hợp lệ % hợp Tỷ lệ % 6,89 3,45 31,03 17,24 13,79 6,90 3,45 3,45 3,45 0 6,9 0 19 65,52 31,03 - Thực phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh: 29 trường hợp - Tỷ lệ có tinh trùng sau phẫu thuật tháng: 19 trường hợp (65,32%) - Theo dõi bệnh nhân qua điện thoại để đánh giá tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật: 09 trường hợp (31,03%) - Có 20 trường hợp chưa có thai tự nhiên nhóm thực phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh 17 3.2 Kết thực hút tinh trùng mào tinh Bảng 3.18: Kết thực hút tinh trùng mào tinh Hút tinh trùng mào tinh Số trường hợp Tỷ lệ % Hút tinh trùng mào tinh thực hai 72 70,6 bên tinh hồn Khơng thực hút tinh trùng mào 5,9 tinh hai bên tinh hoàn Chỉ hút tinh trùng từ mào tinh phải 19 18,6 Chỉ hút tinh trùng từ mào tinh trái 4,9 Tổng 102 100 Chúng tơi tiến hành phân tích số liệu trường hợp thực hút tinh trùng mào tinh trình phẫu thuật: - 96 trường hợp hút tinh trùng từ mào tinh qua phẫu thuật - 91 đơn vị mào tinh phải hút tinh trùng mào tinh thu tinh trùng để thực trữ lạnh tinh trùng - 77 đơn vị mào tinh trái hút tinh trùng mào tinh thu tinh trùng để thực trữ lạnh tinh trùng - trường hợp thực hút tinh trùng mào tinh hai bên - Những trường hợp thực hút tinh trùng mào tinh thuộc nhóm có bất thường giải phẫu mào tinh, ống đầu mào tinh tổn thương không rõ tắc tinh hoàn hai bên - Chống định can thiệp mào tinh bệnh nhân vô tinh tắc tinh hoàn, mào tinh mềm xẹp - Mật độ tinh trùng mào tinh phải trung bình thu được: 16,32 x 106 ± 8,23 x 106 tinh trùng/ml - Mật độ tinh trùng mào tinh trái trung bình thu được: 15,17 x 106 ± 6,62 x 106 tinh trùng/ml Chúng không ghi nhận biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến sống người bệnh, biến chứng ghi nhận: 18 - Nhiễm trùng vết mổ: trường hợp - Tụ máu bìu nhẹ: trường hợp 3.3 Đánh giá hiệu trữ lạnh tinh trùng mào tinh Bảng 3.24: Mật độ tinh trùng mào tinh phải trước sau trữ lạnh Mật độ tinh Mật độ tinh trùng Mật độ tinh Mật độ tinh trung bình trùng thấp trùng cao 16,32x106 ± 8,23x106 1x106 35x106 trữ lạnh tinh trùng/ml tinh trùng/ml tinh trùng/ml Sau thực 8,16x10 ± 4,82x10 0x10 18x106 trùng / mào tinh phải Trước thực trữ lạnh tinh trùng/ml Tỷ suất 48,18% ± 15,58% Thực phép kiểm tinh trùng/ml tinh trùng/ml p < 0,001, r = 0,623 Bảng 3.25: Tỷ lệ (%) di động tinh trùng từ mào tinh hoàn phải trước sau thực trữ lạnh Tỷ lệ tinh Tỷ lệ tinh trùng di động trùng di động thấp cao 13,92% ± 4,77% 0% 22% 5,22% ± 2,94% 0% 11% Tỷ lệ tinh trùng di Tỷ lệ tinh động/ mào tinh phải trùng di động Trước thực trữ lạnh Sau thực trữ lạnh Tỷ suất 36% ± 17% Thực phép kiểm p < 0,001, r = 0,716 Bảng 3.26: Tỷ lệ (%) sống tinh trùng từ mào tinh hoàn phải trước sau thực trữ lạnh Tỷ lệ (%) tinh Tỷ lệ (%) tinh trùng sống trùng sống cao thấp nhất Tỷ lệ (%) tinh trùng Tỷ lệ (%) tinh sống/ mào tinh phải trùng sống Trước thực trữ lạnh 15,21% ± 5,31% 5% 29% Sau thực trữ lạnh 7,97% ± 5,31% 1% 17% Tỷ suất 51% ± 14% Thực phép kiểm p < 0,001, r = 0,863 19 Bảng 3.28: Mật độ tinh trùng mào tinh trái trước sau thực trữ lạnh Mật độ tinh trùng / Mật độ tinh mào tinh trái trùng trung bình Trước thực trữ lạnh Sau thực trữ lạnh Tỷ suất Mật độ tinh Mật độ tinh trùng thấp trùng cao nhất 15,17x10 ± 6,62 1x10 tinh 35x106 tinh x106 tinh trùng ml trùng/ml trùng/ml 7,18 x 10 ± 4,27 x 1x10 tinh 18x106 106 tinh trùng/ml trùng/ml tinh trùng/ml 6 6 47,65% ± 15,46% Thực phép kiểm p < 0,001, r = 0,689 Bảng 3.29: Tỷ lệ (%) di động tinh trùng từ mào tinh hoàn trái trước sau thực trữ lạnh Tỷ lệ tinh Tỷ lệ tinh trùng di động trùng di động thấp cao 10,89% ± 3,27% 1,5% 18% 4,27% ± 1,64% 0% 8% Tỷ lệ tinh trùng di Tỷ lệ tinh động/ mào tinh trái trùng di động Trước thực trữ lạnh Sau thực trữ lạnh Tỷ suất 39% ± 13% Thực phép kiểm p < 0,001, r = 0,529 Bảng 3.30: Tỷ lệ (%) sống tinh trùng (TT) từ mào tinh trái trước sau thực trữ lạnh Tỷ lệ (%) TT sống/ Tỷ lệ (%) TT Tỷ lệ (%) TT Tỷ lệ (%) TT mào tinh trái sống sống thấp sống cao Trước thực trữ lạnh 14,51% ± 5,27% 6% 26% Sau thực trữ lạnh 7,57% ± 3,61% 2% 16% Tỷ suất 51% ± 10% Thực phép kiểm p = 0,032, r = 0,245 20 3.4 Khảo sát yếu tố liên quan đến trữ lạnh tinh trùng mào tinh Khảo sát mối tương quan cấu trúc giải phẫu mào tinh với yếu tố mật độ tinh trùng trước sau trữ lạnh Chúng chia cấu trúc mào tinh thành biến số (1): mào tinh có phần đầu, (2): mào tinh có phần đầu thân, (3): mào tinh hoàn thiện cấu trúc Bảng 3.31: Khảo sát mối tương quan cấu trúc giải phẫu mào tinh với yếu tố mật độ tinh trùng trước sau trữ lạnh Đặc điểm mào tinh phải Tỷ lệ mật độ tinh trùng sau trữ lạnh mào tinh phải Đặc điểm mào tinh trái Tỷ lệ mật độ tinh trùng sau trữ lạnh mào tinh trái Hệ số Beta KTC 95% P R2 10,62 -0,15 – 21,39 0,05 0,04 Hệ số Beta KTC 95% P R2 35,37 17,56 – 53,17