Tiếp cận và giải quyết các câu hỏi thách thức trong viêm loét đại tràng nhẹ trung bình tổng

TIẾP CẬN VÀ GIẢI QUYẾT CÁC CÂU HỎI THÁCH THỨC TRONG VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG NHẸ - TRUNG BÌNH: TỔNG KẾT TỪ HỘI THẢO CHUYÊN GIA ThS BS Đặng Minh Luân Bộ môn Nội tổng quát- ĐHYD TP.HCM Đơn vị Bệnh viêm ruột mạn – BV ĐHYD TP.HCM Đại cương IBD Bệnh Crohn Viêm loét đại tràng • Viêm liên tục, khơng có u hạt • Tổn thương nhảy cóc +/- u hạt • Chỉ khu trú đại tràng • Miệng ➔ hậu mơn • Viêm nơng (niêm mạc, niêm) • Viêm xuyên thành • Hiếm gây rị, hẹp • Có thể gây rị, hẹp ống tiêu hóa • Cơ chế miễn dịch • Thường khởi phát người trẻ • Biểu ngồi ruột • Nguy ung thư Hội thảo chuyên gia viêm loét đại tràng Hội thảo chuyên gia Viêm loét đại tràng GS.TS Mai Hồng Bàng PGS.TS Vũ Văn Khiên Miền Bắc Miền Trung Miền Nam PGS.TS Nguyễn Cảnh Bình PGS TS Nguyễn Công Long PGS.TS Đào Việt Hằng TS Nguyễn Hoài Nam GS.TS Trần Văn Huy PGS TS Bùi Hữu Hoàng PGS TS Quách Trọng Đức TS Hồ Đăng Quý Dũng BSCK2 Hồ Tấn Phát BSCK2 Bồ Kim Phương Th.S Đặng Minh Luân Hội thảo chuyên gia viêm loét đại tràng 24 vấn đề: • Chẩn đốn đánh giá trước điều trị (7) • Mục tiêu chiến lược điều trị (4) • Điều trị VLĐT mức độ nhẹ - trung bình (4) • Điều trị VLĐT mức độ trung bình – nặng (5) • Điều trị đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng (4) Phần 1: Chẩn đoán đánh giá trước điều trị Chẩn đốn xác định ▪ Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm loét đại tràng ▪ Bệnh chẩn đoán dựa vào kết hợp triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi đại tràng, kết mơ bệnh học, xét nghiệm sinh hóa phân số thăm dị hình ảnh học ▪ Cần loại trừ viêm đại tràng nguyên nhân nhiễm trùng ký sinh trùng thường gặp Triệu chứng lâm sàng thường gặp: • Tiêu máu kéo dài • Tăng dấu sinh học đánh giá tình trang viêm Nội soi đại tràng ▪ Hình ảnh thường gặp viêm loét đại tràng nội soi: niêm mạc sung huyết, bở, giảm hay cấu trúc mạng lưới mạch máu, viêm trợt, loét nông loét sâu, dễ chảy máu tự nhiên ▪ Các tổn thương thường liên tục từ trực tràng lan lên phần đại tràng ▪ Khi tiến hành nội soi đại tràng, cần khảo sát thêm đoạn cuối hồi tràng để giúp chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây viêm đại tràng khác Nội soi đại tràng Bn nam, 38 tuổi, tiêu máu 4-5 lần/ngày tháng Sinh thiết chẩn đoán ban đầu ▪ Khuyến cáo tiến hành sinh thiết nhiều vị trí ĐT ngang nội soi đại tràng để chẩn đoán ban đầu viêm loét đại tràng ▪ Khuyến cáo sinh thiết tối thiểu vùng ĐT lên bao gồm đoạn cuối hồi tràng, trực tràng vùng lại đại tràng (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông) tùy theo tổn thương ghi nhận nội soi ▪ Tại vùng, nên sinh thiết tối thiểu mẫu ĐT xuống Hồi tràng Manh tràng ĐT chậu hông Trực tràng Đánh giá mức độ lan rộng tổn thương: Phân loại Montreal Viêm loét trực tràng Viêm loét đại tràng trái Viêm loét toàn đại tràng Đánh giá mức độ nặng • Khuyến cáo sử dụng thang điểm thông dụng tiêu chuẩn Truelove & Witt, thang điểm Mayo hay điểm UCEIS để đánh giá mức độ nặng viêm loét đại tràng nhằm giúp lựa chọn điều trị phù hợp Tiêu chuẩn Truelove & Witt Nhẹ Trung bình (giữa nhẹ nặng) Nặng 90 lần/phút < 37,5oC ≤ 37,8oC > 37,8oC > 11,5 g/dL ≥ 10,5 g/dL < 10,5 g/dL Tốc độ lắng máu < 20 mm/giờ ≤ 30 mm/giờ > 30 mm/giờ CRP Bình thường ≤ 30 mg/L > 30 mg/L Phân có máu/ngày Mạch Nhiệt độ Hemoglobin Đánh giá mức độ nặng nội soi Đánh giá yếu tố tiên lượng xấu: Nguy cắt đại tràng tương lai ▪ Khởi phát bệnh < 40 tuổi ▪ Viêm loét toàn đại tràng ▪ Tổn thương nặng nội soi (điểm Mayo nội soi = 3, điểm UCEIS ≥ 7) ▪ Loét sâu nội soi ▪ Tổn thương ngồi đường tiêu hóa ▪ Từng nhập viện viêm loét đại tràng ▪ Cần dùng corticosteroid toàn thân ▪ Tăng tốc độ lắng máu hay CRP huyết ▪ Giảm albumin huyết ▪ Nhiễm Cytomegalovius hay Clostridium difficile Lưu đồ chẩn đoán Phần 2: Điều trị viêm loét đại tràng mức độ nhẹ-trung bình Điều trị VLĐT nhẹ - trung bình • giai đoạn: • Tấn công: giảm nhanh triệu chứng lâm sàng • Duy trì: giúp đạt trì tình trạng lui bệnh • Điều trị trì khuyến cáo hầu hết bệnh nhân viêm loét đại tràng sau đạt lui bệnh nhằm giúp trì tình trạng lui bệnh giảm nguy tái phát • Mục tiêu: đạt lui bệnh lâm sàng lành niêm mạc nội soi mà không cần dùng corticosteroid (điểm Mayo nội soi = hay điểm UCEIS ≤ 1) Điều trị cơng viêm lt trực tràng • Đối với bệnh nhân viêm loét trực tràng, khuyến cáo sử dụng 5-ASA đặt hậu môn ≥ g/ngày để điều trị cơng • Trong trường hợp khơng đáp ứng với 5-ASA đặt hậu môn, khuyến cáo phối hợp thêm 5-ASA uống ≥ g/ngày với 5-ASA đặt hậu môn ≥ g/ngày • Những trường hợp viêm loét trực tràng khơng đáp ứng hay khơng dung nạp 5-ASA chuyển sang corticosteroid chỗ, budesonide MMX hay corticosteroid tồn thân Điều trị cơng VLĐT bên trái viêm lt tồn đại tràng • Đối với bệnh nhân VLĐT bên trái viêm loét toàn đại tràng mức độ nhẹ - trung bình, phối hợp 5-ASA uống ≥ g/ngày với 5-ASA chỗ ≥ g/ngày có hiệu cao so với sử dụng đơn độc 5-ASA uống ≥ g/ngày • Cân nhắc sử dụng 5-ASA uống liều cao (> g/ngày) cho trường hợp sau: • Viêm loét đại tràng mức độ trung bình • Đáp ứng khơng hồn tồn với 5-ASA liều chuẩn (2-3 g/ngày) • Tái phát triệu chứng dùng 5-ASA liều chuẩn • Những trường hợp khơng đáp ứng hay khơng dung nạp 5-ASA chuyển sang Budesonide MMX hay corticosteroid toàn thân Điều trị cơng VLĐT mức độ nhẹ - trung bình khơng đáp ứng với thuốc điều trị cổ điển • Bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nhẹ - trung bình khơng đáp ứng với thuốc điều trị cổ điển (5-ASA, corticosteroid) nên chuyển sang sử dụng thuốc sinh học hay phân tử nhỏ Điều trị trì VLĐT mức độ nhẹ - trung bình • Đối với bệnh nhân viêm loét trực tràng đạt lui bệnh với 5-ASA đặt hậu môn, khuyến cáo sử dụng 5-ASA đặt hậu môn ≥ g/ngày để điều trị trì • Đối với bệnh nhân VLĐT bên trái viêm loét toàn đại tràng mức độ nhẹ - trung bình đạt lui bệnh với 5-ASA, khuyến cáo sử dụng 5-ASA uống ≥ g/ngày để điều trị trì • Đối với bệnh nhân VLĐT mức độ nhẹ - trung bình đạt lui bệnh với corticosteroid, khuyến cáo sử dụng thiopurine hay 5-ASA để điều trị trì 5-ASA sử dụng để điều trị trì trường hợp bệnh nhân chưa dùng 5-ASA trước khơng có yếu tố tiên lượng xấu Những trường hợp lại nên điều trị trì với thiopurine Lưu đồ điều trị Kết luận • Cần nghĩ đến VLĐT bệnh nhân tiêu máu kéo dài • Nội soi đại tràng sinh thiết nhiều vị trí: vai trị quan trọng chẩn đốn • Đánh giá mức độ lan rộng tổn thương, mức độ nặng yếu tố tiên lượng xấu: định thuốc điều trị • 5-ASA: chọn lựa đầu tay cho VLĐT mức độ nhẹ - trung bình • Liều uống ≥ g/ngày • Nên phối hợp (uống chỗ): VLĐT bên trái hay viêm loét toàn đại tràng • Budesonide MMX chọn lựa cho bệnh nhân không đáp ứng 5-ASA Xin cảm ơn !