TIẾP CẬN XHTH TRÊN Ở TRẺ EM - DR.DANH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI CHUYÊN ĐỀ TIẾP CẬN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Ở TRẺ EM BSNT.PHAN DANH HÀ NỘI – 2021 MỤC LỤC PHẦN 1: GIỚI THIỆU PHẦN 2: DỊCH TỄ HỌC PHẦN 3: NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 3.1 Nguyên nhân 3.2 Một số yếu tố nguy 3.3 Một số tình trạng bệnh lý liên quan PHẦN 4: LÂM SÀNG 4.1 Biểu lâm sàng 4.2 Đánh giá lâm sàng 4.2.1 Đánh giá ban đầu hồi sức 4.2.2 Tiền sử, bệnh sử 4.2.3 Thăm khám lâm sàng PHẦN 5: CẬN LÂM SÀNG 10 5.1 Xét nghiệm máu .10 5.2 Chẩn đốn hình ảnh 11 PHẦN 6: ĐIỀU TRỊ 12 NỘI SOI 16 XUẤT HUYẾT KHÔNG DO GIÃN MẠCH 17 XUẤT HUYẾT DO GIÃN MẠCH .18 PHẦN 7: KẾT LUẬN 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 PHẦN 1: GIỚI THIỆU Xuất huyết tiêu hóa (XHTH trên) - Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - tình trạng lâm sàng không phổ biến nguy diễn tiến nặng đe dọa tính mạng trẻ em Về mặt giải phẫu, đường tiêu hóa (GI) bao gồm cấu trúc từ thực quản đến dây chằng Treitz; XHTH bao gồm xuất huyết bắt nguồn từ vùng Các triệu chứng thực thể thường gặp xuất bao gồm nôn máu (73%), ngồi phân đen (melena) (21%), nơn màu bã cà phê (6%); Tuy nhiên, bệnh nhân bị đau vùng thượng vị, căng tức bụng chóng mặt1 Tỷ lệ tử vong XHTH trên toàn giới trẻ em dao động từ 5% đến 21%, điều phản ánh nhóm bệnh nhân đa dạng có tình trạng bệnh lý khác liên quan đến XHTH trên2 Tỷ lệ tử vong XHTH Hoa Kỳ mức thấp nhất, kết việc cải thiện chăm sóc tích cực cho trẻ em, tiến chẩn đoán điều trị, việc ổn định quản lý bệnh nhân nặng Tỷ lệ tử vong giảm bớt cách xác định sớm XHTH cải thiện tỉ lệ bệnh tật tử vong thường kết cách tiếp cận xử trí đa ngành, đa chuyên khoa1 Trong số trẻ cần điều trị đơn vị chăm sóc tích cực, trẻ bị XHTH có thời gian nằm viện thời gian thở máy kéo dài PHẦN 2: DỊCH TỄ HỌC Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa chưa xác lập trẻ em Có tới 20% tổng số đợt xuất huyết tiêu hóa trẻ em từ đường tiêu hóa Trong nghiên cứu dựa quần thể người Pháp ước tính tỉ lệ XHTH xảy từ đến 10.000 trẻ em năm (77% số phải nhập viện) việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) chiếm tới 36% tổng số trường hợp này3 Các nghiên cứu chi tiết thực môi trường chăm sóc đặc biệt – Khoa điều trị tích cực (ICU) Trong nghiên cứu tiến cứu lớn XHTH trẻ em, XHTH (được định nghĩa nghiên cứu nôn máu lượng máu từ ống thông mũi dày) quan sát thấy 63 số 984 (6,4%) bệnh nhi nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt 0,4% có kết cục lâm sàng có ý nghĩa hạ huyết áp, tử vong cần truyền máu vòng 24 sau đợt chảy máu Trong nghiên cứu 43% nữ tuổi trung bình bệnh nhi 5,3 tuổi Tần suất xuất XHTH cao (69,8%) xảy vòng 72 sau nhập khoa ICU PHẦN 3: NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 3.1 Nguyên nhân Nguyên nhân XHTH phân loại theo nhóm tuổi Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân chủ yếu bao gồm rối loạn đông máu thiếu vitamin K, khơng dung nạp sữa bị, viêm dày stress, nhiễm trùng huyết chấn thương đặt ống thông mũi dày4 Từ tháng đến tuổi, nguyên nhân phổ biến nuốt phải chất hóa học ăn mịn, dị tật bẩm sinh nang đơi đường tiêu hóa (duplication cysts), dị vật tiêu hóa, viêm thực quản stress, xuất huyết tiêu hóa thuốc (ví dụ: sử dụng thuốc chống viêm không steroid [NSAID]) viêm loét dày tá tràng chảy máu4 Từ đến tuổi, nguyên nhân bao gồm viêm thực quản ăn mòn, viêm dày, nuốt phải chất hóa học ăn mịn, xuất huyết loét dày tá tràng, giãn tĩnh mạch chảy máu nôn, chẳng hạn vết rách Mallory-Weiss Từ đến 18 tuổi, xuất huyết phát sinh rối loạn đông máu, viêm dày, tổn thương Dieulafoy (một động mạch bất thường nằm đường tiêu hóa), viêm thực quản ăn mịn, loét dày tá tràng, nuốt phải chất hóa học ăn mịn chảy máu nơn4 Bệnh Crohn nguyên nhân không phổ biến XHTH trẻ em thiếu niên Một số thực phẩm tạo nhầm lẫn cho trẻ em cha mẹ có màu sắc tương tự xuất máu chất nơn (ví dụ: thực phẩm màu đỏ, đồ uống có hương vị trái cây, nước ép trái củ cải đỏ) giống xuất phân đen (ví dụ: sắt, nước ép nho, rau bina, việt quất) Trên toàn cầu, nguyên XHTH khác đáng kể dựa khác quần thể bệnh nhân diện bệnh lý kèm Ở Trung Đông Châu Á, nguyên nhân XHTH bao gồm xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng (24%), giãn mạch máu thứ phát sau viêm gan virus (23%) viêm thực quản ăn mòn (0,2%) Ở Bắc Nam Mỹ, xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng (44%), giãn mạch máu (11%), nôn nôn (1,2%), viêm thực quản ăn mòn (0,6%) chiếm phần lớn trường hợp XHTH trên5 Bảng 1: Nguyên nhân XHTH theo nhóm tuổi4,6 Sơ sinh tháng – tuổi 1-5 tuổi 5-18 tuổi Nuốt máu từ mẹ Viêm loét dày Viêm loét dày Giãn mạch máu Viêm dày Loét Curling Viêm dày Viêm loét dày stress Viêm ruột hoại tử Nang đôi ống tiêu Viêm dày hóa thuốc (vd, NSAIDs Rối loạn đông máu hay aspirin) Rối loạn đông Dị vật tiêu hóa Giãn tĩnh mạch máu nhiễm Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trùng Thiếu hụt yếu tố Giãn TM dày đông máu bẩm thực quản Chảy máu cam Hóa trị liệu sinh Viêm thực quản Dị dạng mạch máu Ho máu Bệnh Crohn Dị dạng mạch Tắc ruột Vết rách Mallory- Viêm dày Weiss H.pylori Trào ngược dày Trào ngược dày thực quản thực quản Nuốt phải chất ăn Vết rách Mallory- mòn Weiss Tắc ruột Nuốt phải chất ăn máu Bệnh xuất huyết Chảy máu cam trẻ sơ sinh Vô Ho máu Viêm thực quản trào ngược Viêm dày mòn Viêm mạch máu stress Viêm dày Bệnh Crohn thuốc (vd, NSAIDs hay aspirin) Nuốt phải chất ăn mòn Hemophilia 3.2 Một số yếu tố nguy Các yếu tố nguy XHTH đa dạng Cần khai thác tiền sử sử dụng thuốc NSAID khảo sát tình trạng nhiễm Helicobacter pylori trẻ em bị XHTH nặng Tần suất bị XHTH quan sát trẻ sử dụng NSAID 7,2 100.000, dựa nghiên cứu 55.785 trẻ em7 Nguy tiến triển XHTH trẻ có sử dụng NSAID cao nhóm tuổi từ tháng đến tuổi (tỷ suất chênh OR, 14,1) so với nhóm tuổi từ đến 16 tuổi (OR, 3,4)3 H pylori tìm thấy lên đến 49% (41 số 84) trẻ em bị XHTH nghiên cứu năm 20108 Các yếu tố nguy khác bao gồm bệnh loét dày tá tràng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh giãn tĩnh mạch rối loạn đông cầm máu1 Trẻ em cần thở máy trình năm viện có tỉ lệ XHTH cao cần nhu cầu thở máy áp lực cao (RR, 3,73) bị suy quan (RR, 2,85)9 Các yếu tố nguy khác bao gồm chấn thương (OR, 20,9), sốc (OR, 17,4) phẫu thuật, thủ thuật kéo dài (OR, 3.6)2 3.3 Một số tình trạng bệnh lý liên quan Nhiều tình trạng bệnh lý góp phần vào tiến triển XHTH bệnh nhi Rối loạn huyết học, chẳng hạn bệnh hemophilia A B Bệnh Von Willebrand, khiến bệnh nhân bị XHTH thứ phát tăng nguy xuất huyết niêm mạc Các tình trạng bệnh lý khác teo mật bẩm sinh, huyết khối tĩnh mạch cửa, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC), viêm gan tự miễn, hội chứng Budd-Chiari bệnh xơ nang khiến bệnh nhân bị XHTH thông qua chế tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến hình thành mạch máu bị giãn, nguyên nhân rõ ràng XHTH trên10 PHẦN 4: LÂM SÀNG 4.1 Biểu lâm sàng XHTH thường biểu với hematemesis (nôn máu tươi chất nôn bã cà phê) melena (phân đen phân màu nhựa đường) Hematemesis – Máu đỏ tươi thường dấu hiệu chảy máu nhanh Chất nôn bã cà phê thường cho thấy tốc độ chảy máu chậm máu tồn lâu dày bị tác động acid gây biến đổi màu sắc Và điều bị thay đổi sử dụng liệu pháp ức chế tiết axit dày Phân – XHTH thường biểu với phân màu đỏ thẫm đen dính Trong xuất huyết tiêu hóa thường ngồi phân máu đỏ tươi Tuy nhiên, khác biệt màu sắc phân mang tính tương đối ngồi phân đen thấy xuất huyết tiêu hóa thấp đoạn gần ngồi phân máu gặp XHTH với số lượng lớn 4.2 Đánh giá lâm sàng 4.2.1 Đánh giá ban đầu hồi sức Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhịp tim, huyết áp, thay đổi huyết áp tư thế, đổ đầy mao mạch, sử dụng để đánh giá theo dõi tình trạng huyết động bệnh nhân Bệnh nhân có huyết động khơng ổn định (sốc, hạ huyết áp tư thế) nên nhập vào khoa hồi sức tích cực để theo dõi sát hồi sức Những bệnh nhân nên đảm bảo ổn định huyết động trước nội soi Cần hội nhận với bác sĩ tiêu hóa bác sĩ ngoại khoa tất trường hợp XHTH cấp nặng Các đặc điểm lâm sàng cho thấy XHTH nặng gồm11,12: - Đi phân đen phân máu - Nhịp tim cao 20 nhịp/phút so với nhịp tim bình thường theo tuổi - Refill kéo dài - Giảm Hb nhiều 2g/dL - Cần bolus dịch - Cần truyền máu (Hb< g/dL) 4.2.2 Tiền sử, bệnh sử: Tiền sử, bệnh sử nên bao gồm thông tin liên quan đến thời gian diễn biến đợt chảy máu, lượng máu ước tính triệu chứng liên quan (Bảng 2) Cần ghi nhận diện nơn máu, ngồi phân đen ngồi phân máu Những đặc điểm cung cấp manh mối nguồn gốc tốc độ chảy máu Cần đặc biệt ý đến triệu chứng tiêu hóa bao gồm khó tiêu, ợ chua, đau bụng, khó nuốt sụt cân Ở trẻ nhũ nhi, đặc điểm phản ánh qua việc bú khó chịu Bệnh sử nên bao gồm thơng tin sau đây, cung cấp manh mối giúp chẩn đoán bệnh nền: Gần bị vàng da, dễ bầm tím thay đổi màu phân, gợi ý bệnh lý gan mật Chảy máu cam gần tái phát, để đánh giá khả nguồn chảy máu từ mũi họng Tiền sử dễ bị bầm tím chảy máu, gợi ý rối loạn đông máu, rối loạn chức tiểu cầu giảm số lượng tiểu cầu Tiền sử thân gia đình mắc bệnh lý gan, thận, tim rối loạn đông máu Tiền sử dùng thuốc cần khai thác kỹ, số thuốc gây loét (vd NSAIDs cortosteroids), thuốc ảnh hưởng đến tim mạch (vd chẹn beta giao cảm) che mờ triệu chứng mạch nhanh liên quan đến giảm thể tích sốc Bảng 2: Một số yếu tố tiền sử, bệnh sử trẻ nghi ngờ XHTH Tiền sử, bệnh sử Chẩn đốn Đặc điểm nôn máu Khởi phát đột ngột, nôn máu số Xuất huyết mạch máu (có thể xuất huyết giãn lượng lớn tĩnh mạch xuất huyết động mạch) Nơn có trước nơn máu (thường Vết rách Mallory-Weiss tear, viêm thực quản máu số lượng ít) viêm dày Đặc điểm phân Melena (phân đen phân đỏ XHTH mức độ trung bình tốc độ nhanh thẫm) Đi phân máu (máu đỏ tươi Nguồn xuất huyết từ đường tiêu hóa phân) XHTH tốc độ nhanh Phổ biến trẻ nhũ nhi lưu thông ruột nhanh Triệu chứng kèm theo Đau thượng vị ợ hơi, ợ chua Viêm loét dày, tá tràng, viêm thực quản Nôn bất dung nạp thức ăn Nhiều nguyên nhân bao gồm viêm loét dày trẻ em bất dung nạp protein thức ăn trẻ nhũ nhi Nuốt đau Viêm thực quản thuốc, dị vật tiêu hóa, viêm thực quản nhiễm trùng (vd Candidas, CMV…) Vàng da Bệnh lý gan mật Chảy máu cam (gần tái Nuốt máu từ mũi họng rối loạn đơng cầm máu diễn) Dễ bầm tím chảy máu Rối loạn đông cầm máu Bệnh Bệnh gan mạn Có thể gây xuất huyết giãn vỡ mạch xuất huyết niêm mạc Rối loạn đông cầm máu Nhiều nguyên nhân; bẩm sinh (vd, bệnh Von Willebrand) mắc phải (vd, bệnh gan, thiếu vitamin K…) 11 5.2 Chẩn đốn hình ảnh - Xquang bụng không chuẩn bị: Đánh giá tắc ruột, thủng ruột, dị vật cản quang - Siêu âm bụng: Đánh giá gan lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa… - Nội soi: Nội soi thường có vai trị chẩn đốn điều trị XHTH trẻ em Nên trình bày phần điều trị - Cận lâm sàng khác: Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) hữu ích nội soi không xác định nguồn chảy máu 12 PHẦN 6: ĐIỀU TRỊ Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tổng quan có hệ thống cách tiếp cận điều trị XHTH trẻ em Mặc dù đa số bệnh nhi có tình trạng XHTH khơng có ý nghĩa mặt huyết động, việc đánh giá nhanh, ổn định hồi sức trẻ không ổn định nên nên bắt đầu trước thực thăm dị chẩn đốn bệnh Bao gồm đánh giá đường thở, hiệu thở tuần hoàn13 Bệnh nhân chảy máu dẫn đến rối loạn huyết động cần tiếp cận ven tĩnh mạch để hồi sức bù dịch, theo dõi tham số hô hấp, tuần hoàn SPO2, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, refill lượng nước tiểu Những bệnh nhân tình trạng nặng cần đặt nội khí quản, thở máy để bảo vệ đường thở cần chuyển đến khoa điều trị tích cực nhi khoa để hồi sức theo dõi tiếp tục (Lưu đồ 1)14 Ở bệnh nhân có biểu xuất huyết tiêu hóa khơng rõ ngun nhân, có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ, thìa cà phê máu ước tính), rửa dày qua ống thơng mũi miệng-dạ dày thường sử dụng để xác định chẩn đoán xác định xem chảy máu có tiếp diễn hay khơng Cách tiếp cận đặc biệt hữu ích nghi ngờ chảy máu mạch máu (ví dụ: giãn tĩnh mạch thực quản) Việc rửa dày loại bỏ chất dày máu tươi cục máu đông để thuận tiện cho nội soi giảm nguy trào ngược gây hít sặc vào đường thở Việc rửa thực nước nước muối sinh lý nhiệt độ phòng Trước đây, rửa dày nước lạnh với hi vọng gây co mạch dẫn đến làm chậm dừng XHTH Tuy nhiên cách làm lâu khơng cịn khuyến cáo khơng làm chậm chảy máu gây hạ thân nhiệt, đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ15 13 Truyền máu thích hợp bệnh nhân khơng ổn định huyết động bệnh nhân có nồng độ hemoglobin ≤8 g/dL Lượng máu truyền xác định theo tuổi cân nặng Trẻ bị chảy máu rối loạn đông máu nên truyền huyết tương tươi đông lạnh; trẻ bị giảm tiểu cầu nên cân nhắc truyền tiểu cầu, đặc biệt số lượng tiểu cầu