Điều trị ngoại khoa thoái hóa khớp gối

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THỐI HĨA KHỚP GỐI TRÊN BỆNH NHÂN LỚN TUỔI BS ĐINH VĂN THỦY BV CHỈNH HÌNH & PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TP HCM (BV.1A) ĐẶT VÂN ĐỀ + Thối hóa khớp (osteoarthritis (OA) gối người lớn tuổi - Chiếm 85% nguyên nhân gây đau, suy giảm thể chất chất lượng sống - Đứng hàng thứ tư nguyên nhân gây nên tàn tật Dự báo khoảng 250 triệu người vào năm 2050 + Biểu hiện: Đau mãn tính, cứng khớp, hạn chế khả vận động … + Tổn thương Chính: - Khiếm khuyết sụn khớp, - Xương sụn, dây chằn - Màng hoạt dịch quanh khớp + Yếu tố nguy cơ: Gặp nhiều phái Nữ, tuổi cao , béo phì, di truyền… ĐẶT VÂN ĐỀ (tt) Điều trị, không dùng thuốc, dùng thuốc, sinh học, kể corticoid, thuốc bôi trơn, phẫu thuật… Chỉ giúp giảm đau,giữ tầm vận động khớp, giúp làm chậm lại thoái hóa, Khơng có khả phục hồi hư hại khớp Khuynh hướng mới, liệu pháp tế bào tái tạo: Tế bào gốc trung mô (MSCs), Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) có khả biệt hóa thành sụn, điều hòa miễn dịch Đã nghiên cứu, ghi nhận tiềm chiến lược điều trị với OA gối PHÂN LOẠI THỐI HĨA KHỚP GỐI (theo Kellgren-Lawrence) Độ 1(A), xuất khe khớp hẹp; hình thành gai xương(osteophyte) Độ 2(B), hẹp khe khớp rõ; hình ảnh gai xương rõ Độ 3(C), hẹp khe khớp hơn, gai xương nhiều hơn, xơ xương biến dạng đầuxương Độ (D), khe khớp hẹp nghiêm trọng trong, xơ xương rõ , biến dạng đầu xương Điều trị thoái hóa khớp gối BN lớn tuổi HiỆN NAY 1- Nội khoa, điều trị (ĐT) chủ yếu OA gối - Không dùng thuốc (tự ĐT): tập thể dục cách, kiểm soát cân nặng (đang khuyến khích) - Dùng thuốc: paracetamol NSAID, corticosteroid nội khớp, Axit hyaluronic (HA)… 2- Ngoại khoa - Chỉ thực ĐT nội thất bại - Ngoại khoa CŨNG giúp giảm đau, cải thiện vận động khớp khi điều trị nội thất bại 3- Xu hướng mới: liệu pháp tế bào gốc ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA I- NỘI SOI I,1- Cắt lọc, rửa khớp gối qua nội soi (Debridement) +Trước 2002 thực thường xuyên + Moseley (2002) cho thấy hiệu phải bàn cãi (Phẫu thuật nội soi khơng hữu ích với thối hóa gối, trừ rách sụn chêm chuột khớp) + Potts et al (2012) phân tích & tổng kết thấy Sau Moseley cho thấy số case nội soi cắt lọc giảm: từ 19.8 % (2003) xuống 13.4 % (2007) AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) khuyên không làm Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee European survey  nhận thấy Nội soi cắt lọc, bơm rửa ĐT thối hóa khớp gối, thu kết khác nhau, tạo ra nhiều nhận định Indications for and results of arthroscopy in the arthritic knee: a European survey Hermann Otto Mayr, Matthias Rueschenschmidt, Romain Seil, David Dejour, Anke Bernstein, Norbert Suedkamp, and Amelie Stoehr‐ 2013 Jul; 37(7): 1263–1271 2-I-Kết cắt lọc, rửa khớp gối nội soi ĐT, OA châu Âu Hội bác sỹ phẫu thuật nội soi khớp gối Châu Âu thành lập nhóm nghiên cứu đa trung tâm ESSKA (European Society of Sports Traumatology Knee Surgery and Arthroscopy) + 227 bs chuyên ngành + Tuổi nghề > 10 Y + Mổ 100case/ Y (thực tế bs có số case mổ 100- 300, Y) + Trả lời khảo sát qua thư điện tử Kết quả: + Tốt với AO độ 1, độ so với độ 3, (theo Kellgren Lawrence) + Cụ thể: - Độ 1, 2: 7,1% xuất sắc, 18,2% tốt 35,9% - Độ 3,4: 0,6% xuất sắc, 1,2% tốt 14,7% - Tuổi: NỮ, 60 tuổi, tốt BN lớn (p thành công 39,4% khuyến nghị khơng nội soi thối hóa khớp nặng Gối lệch trục (valgus varus.) cho kết xấu (p  ROM CR =1050  + Khơng có sự khác biệt khác được ghi nhận, khơng có sự ưu thế hơn giữa hai  kỹ thuật LIỆU PHÁP TẾ BÀO GỐC (Xu hướng mới) 2013 2014 2021 NHỮNG TỪ ViẾT TẮT TRONG BÁO CÁO • UC‐MSCs umbilical cord derived  MSCs • OA Osteoarthritis • hUCB‐MSCs human umbilical  • MSCs Mesenchymal stem cells cord blood‐derived  • NGF nerve growth factor mesenchymal stem cells • BM‐MSCs bone marrow MSCs • OAS Oswestry Arthroscopy  • AD‐MSCs adipose tissue derived  Score MSCs • LLLT Low‐level laser therapy • LEDs light‐emitting diodes • PRP Platelet‐Rich‐Plasma  CƠ SỞ LÝ LUẬN DÙNG TẾ BÀO GỐC ĐT OA GỐI • OA gối  đặc trưng do sự phá hủy sụn khớp • Những liệu pháp ĐT (khơng thuốc, vật lý trị liệu, thuốc, mổ xẻ…) chỉ giúp giảm đau, duy trì vận động  khớp => khơng thể  tái tạo lại được mơ thối hóa • Vai trị của tế bào gốc trung mơ (MSCs)  + Sụn khớp bình thường: MSCs là tác nhân sửa chữa, tái  tạo  sụn lão hóa nhưng nó chỉ có rất ít  trên bề mặt khớp + Khi OA, MSCs với số lượng nhiều hơn nhưng hoạt động hỗn loạn (chaotic) khơng đủ khả năng  sửa chữa, tái tạo những sụn hư, mơ hư! + OA, Màng hoạt dịch thường bị viêm ảnh hưởng (interacts) lan tới sụn khớp Vì sao MSCs là một chiến lược mới  ĐT OA được FDA chấp thuận ? 1‐ Khả năng biệt hóa thành tế bào sụn 2‐ Sắp xếp lại sự rối loạn gây viêm đau , tạo khả năng  sửa chữa sụn, mơ hư hại 3‐ Giải tỏa các hạn chế của dùng thuốc  (NSAID, CORTICOID) NGUỒN CUNG CẤP TẾ BÀO GỐC Vai trị tia laser mức thấp (LLLT) cải thiện hiệu MSCs ‐Số lượng thu thập MSCs ít, khả sinh sơi ống nghiệm nhỏ ‐ Tìm vai trị LLLT  thúc đẩy phát triển, tăng sinh, biệt hóa tế bào MSCs,  tác dụng vivo và vitro HUYẾT TƯƠNG GiẦU TiỂU CẦU (PRP) Cơ sở lý luận liệu pháp PRP  trên lâm sàng + Tiêm PRP vào vị trí bị thương, sửa chữa mơ hư hại thơng qua kích hoạt yếu tố tăng trưởng, cytokine, lysosome, protein tổng hợp mô liên kết tái thông mạch + PRP  sản phẩm tự thân khơng có tác dụng phụ corticosteroid  Platelet‐Rich Plasma: New Performance Understandings and Therapeutic Considerations in 2020 Peter Everts,1,* Kentaro Onishi,2 Prathap Jayaram,3 José Fábio Lana,4 and Kenneth Mautner5 KẾT QUẢ SỬ DỤNG PRP ĐT OA GỐI  + Là 1 phương pháp ĐT OA  gối xâm lấn tối thiểu và đạt hiệu quả + BN điều trị OA gối bằng PRP có thể được cải thiện lâm sàng tốt hơn axit  hyaluronic (HA) + 85,7% BN khơng cần thay  khớp gối trong thời gian theo dõi 5 năm sau  + Kết quả đáp ứng ĐT OA gối bằng PRP theo phân loại: ‐ nhẹ (độ 2) 75,2% ‐ vừa (độ 3), 66,5% ‐ nặng (độ 4) 51%  Hiệu quả của liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu khơng bị ảnh  hưởng bởi tuổi tác, giới tính, trọng lượng cơ thể Treatment of Osteoarthritis of the Knee: Evidence‐Based Guideline, 2nd Edition Jevsevar, David S. MD, MBA Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: September 2013 ‐ Volume 21 ‐ Issue 9 ‐ p 571‐57610.5435/JAAOS‐21‐09‐571 BÀN LUẬN Thối hóa khớp gối (OA) + Tổn thương bao gồm sụn, xương dưới sụn các dây chằng và bao khớp + Điển hình là đau, giảm khả năng vận động. Cuối giảm chất lượng sống và gây tàn phế + Bệnh khơng thể chữa khỏi. Chữa bệnh chỉ giúp  giảm nhẹ các triệu chứng,  duy trì hoặc cải thiện chức năng của khớp Lựa chọn điều trị Thối hóa khớp gối + Đầu tiên là điều trị nội khoa (khơng dùng thuốc hoặc dùng thuốc) + Ngoại khoa chỉ được thực hiện khi nội khoa thật sự thất bại Khuynh hướng mới  + MSCs, PRP có tiềm năng tái tạo sụn mới và điều hịa miễn dịch. Vật liệu  tự thân khơng có tác dụng phụ KẾT LUẬN • Vấn đề điều trị ngoại khoa trong OA gối ở người cao tuổi vẫn đang phát triển • Các phương pháp ít xâm lấn hơn phẫu thuật thay khớp để điều trị OA gối vẫn  đang được tiếp tục nghiên cứu • Mỗi phương pháp đều có ưu ‐ khuyết điểm riêng • Cần chọn lựa phương pháp ĐT  tùy theo thương tổn, tuổi, nhu cầu vận động,  mong muốn của BN • Liệu pháp mới (MSCs, PRP) rất được quan tâm với tiềm năng tái tạo sụn mới và  điều hịa miễn dịch. Tránh được những hạn chế và rủi ro khi dung thuốc. MSCs,  PRP đang mở ra một cách tiếp cận khích lệ đối với y học tái tạo trong ĐT OA gối XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN ... duy trì hoặc cải thiện chức năng của? ?khớp Lựa chọn? ?điều? ?trị? ?Thối hóa khớp gối + Đầu tiên là? ?điều? ?trị? ?nội? ?khoa? ?(khơng dùng thuốc hoặc dùng thuốc) +? ?Ngoại? ?khoa? ?chỉ được thực hiện khi nội? ?khoa? ?thật sự thất bại... khớp, Axit hyaluronic (HA)… 2- Ngoại khoa - Chỉ thực ĐT nội thất bại - Ngoại khoa CŨNG giúp giảm đau, cải thiện vận động? ?khớp? ?khi? ?điều? ?trị? ?nội thất bại 3- Xu hướng mới: liệu pháp tế bào gốc ĐIỀU TRỊ NGOẠI? ?KHOA. .. (PRP) có khả biệt hóa thành sụn, điều hòa miễn dịch Đã nghiên cứu, ghi nhận tiềm chiến lược điều trị với OA gối PHÂN LOẠI THỐI HĨA KHỚP GỐI (theo Kellgren-Lawrence) Độ 1(A), xuất khe khớp hẹp; hình