CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BƯỚU GIÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP MỤC TIÊU sau khi học xong bài này sinh viên phải 1 Phân loại được bệnh lý tuyến giáp 2 Trình bày được chẩn đoán và hướng điều[.]
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP MỤC TIÊU: sau học xong sinh viên phải: Phân loại bệnh lý tuyến giáp Trình bày chẩn đoán hướng điều trị nhân giáp LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP “Thyroid” ( thyroides, tuyến giáp) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp mô tả tuyến dạng hình khiên nằm phía trước cổ Giải phẫu tuyến giáp mơ tả hồn chỉnh vào kỷ 16 17, chức chưa biết cách đầy đủ Vào đầu kỷ 19, bệnh lý phình giáp mơ tả dùng rong biển giàu iod để điều trị bệnh lý Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp thực với định với khối vùng cổ to nhanh chèn ép khí quản gây khó thở, nhiên kết phẫu thuật thật thảm hại với tỉ lệ tử vong biến chứng cao Năm 1742, Lorenz Heister (1683 - 1758), người Đức mô tả phẫu thuật cắt tuyến giáp Năm 1792, phẫu thuật viên người Pháp Pierre Joseph Desault (1744 - 1795) chứng minh cắt phần tuyến giáp thực Vào cuối kỷ 19, Theodor Billroth Emil Theodor Kocher , phẫu thuật viên nhà sinh lý học làm nên cách mạng hiều biết điều trị bệnh lý tuyến giáp Hai ông phát triển kỹ thuật ngoại khoa kết hợp với nguyên tắc gây mê chống nhiễm trùng, kết chứng minh phẫu thuật phương pháp an toàn, hiệu điều trị bệnh lý lành tính ác tính Kocher người tiên phong hiểu biết sinh lý tuyến giáp nhận giải Nobel vào năm 1909 Thế kỷ 20 khởi đầu với đóng góp Kocher Billroth, liên tiếp phát thay đổi sinh lý tuyến giáp bao gồm suy giáp, cường giáp ung thư tuyến giáp, với tiến hình ảnh học, dịch tể học, gần phát triển kỹ thuật chẩn đoán xâm lấn tối thiểu kỹ thuật mổ Với tiến này, việc chẩn đoán điều trị bệnh lý tuyến giáp trở nên nhanh chóng, hiệu biến chứng thấp PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP VÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN 2.1 PHƠI THAI HỌC Tuyến giáp hình thành từ chồi mô khởi đầu xuất túi thừa nằm sàn họng Mô bắt nguồn từ đường tiêu hóa nguyên thủy bao gồm tế bào nguồn gốc nội mơ Phần cấu trúc tế bào xuống cổ phát triển thành quan đặc hai thùy, để lại cấu trúc trở thành ống giáp lưỡi teo sau khoảng tuần tuổi Đầu xa phần thừa tồn phát triển thành thùy tháp tuyến giáp người lớn Vào tháng thứ ba, tế bào nang bắt lấy iod hormone tuyến giáp bắt đầu tiết Tế bào C sản xuất Calcitonin bắt nguồn từ túi hầu thứ di chuyển từ mào thần kinh đến thùy bên tuyến giáp, tế bào vào bên sau 2/3 thùy tuyến giáp phân bố nang giáp Ở người trưởng thành, chúng cịn để lại giới hạn phía khu tuyến giáp, thường mặt sau mặt Những tế bào C thành phần tuyến người lớn không bắt nguồn từ nội bì nguyên thủy Kiến thức phôi thai học cần thiết để hiểu bất thường bẩm sinh tuyến giáp bao gồm nang ống giáp lưỡi đường rò, phần mơ cịn để lại dọc theo đường di chuyển xuống cổ tuyến giáp Một tuyến giáp lưỡi (a lingual thyroid) bất thường khác xảy mầm tuyến giáp không di chuyển xuống theo bình thường Mơ giáp lạc chỗ trường hợp gặp nằm khoang trung tâm cổ Một lượng nhỏ mơ giáp lạc chỗ nằm phía cực tuyến giáp bình thường thơng thường trung thất trước Hình 2.1: Phơi thai học tuyến giáp tuyến cận giáp [4] 2.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP VÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN (đã học) Hình 2.2: Động mạch tĩnh mạch tuyến giáp [4] Hình 2.3: Các thể bất thường đường thần kinh quặt ngược bên phải [3] Hình 2.4: Nhánh ngồi thần kinh quản mô tả Cernea et al [4] BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP Bệnh lý tuyến giáp chia làm bốn nhóm: - Dị tật bẩm sinh - Viêm tuyến giáp - Phình giáp (goitre) - Bướu tuyến giáp hay u tuyến giáp (tumor) 3.1 Dị tật bẩm sinh - Ống giáp lưỡi - Nang giáp lưỡi - Mô giáp lạc chỗ - Thiểu sản vô tạo tuyến giáp 3.2 Viêm giáp - Viêm giáp Hashimoto - Viêm giáp mủ cấp tính - Viêm giáp Riedel (mãn tính) 3.3 Phình giáp - Phình giáp đơn thuần: lan tỏa, nhân giáp, nang giáp - Phình giáp kèm cường giáp: lan tỏa, nhân giáp (nhân độc giáp trạng) - Phình giáp kèm thiểu tuyến giáp 3.4 Bướu tuyến giáp 3.4.1 Bướu lành tuyến giáp - U tuyến tuyến giáp - U tuyến túi - U tuyến khơng điển hình - U qi 3.4.2 Ung thư tuyến giáp - Carcinom tuyến giáp (biệt hóa, tủy, khơng biệt hóa, dạng thượng bì) - Sarcom tuyến giáp - Ung thư tuyến giáp di CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP (solitary thyroid nodule) Nhân giáp thực thể bệnh lý phức tạp khó phân biệt lành ác lâm sàng có hỗ trợ xét nghiệm hình ảnh học xét nghiệm chức tuyến giáp Gần đây, tiến phương tiện chẩn đốn hình ảnh giúp phát nhân giáp triệu chứng lâm sàng khơng sờ Vào cuối kỷ trước đến tận thời điểm nhiều khác biệt chuyên gia trường phái Châu Âu – Bắc Mỹ việc chẩn đốn xử trí nhân giáp Điểm quan trọng chẩn đoán việc phân biệt nhân giáp lành – ác để định phẫu thuật mức tránh phẫu thuật không cần thiết Quyết định cuối đến can thiệp phẫu thuật sau phát nhân đặc tuyến giáp (nhân giáp) phụ thuộc vào đặc điểm nhân giáp cận lâm sàng (workup) có giá trị - hiệu tiên lượng dự đốn Cuối cùng, việc đánh giá tập trung xác định có hay khơng rối loạn chức ác tính Hầu hết bệnh nhân có nhân giáp có thương tổn lành tính khơng chức năng; nhiên, ung thư giáp nên xem xét kỹ tất bệnh nhân Quyết định điều trị bảo tồn phẫu thuật dựa vào phân tích cẩn thận dấu hiệu lâm sàng, đánh giá nguy cơ, hình ảnh học xét nghiệm chẩn đoán 4.1 Tỷ lệ mắc bệnh Hằng năm, Hoa kỳ, có khoảng 275.000 trường hợp nhân giáp chẩn đoán, bệnh gặp nhiều nữ nam khoảng 4- lần Tần suất gia tăng theo tuổi, chế độ ăn thiếu iode, tiếp xúc với tia phóng xạ Số bệnh nhân phát nhân giáp gia tăng phát triển sẵn có kỹ thuật hình ảnh tinh vi Nhân giáp sờ thấy lâm sàng khoảng 1% nam 5% nữ, nhân giáp phát qua siêu âm từ 19% đến 67% bệnh nhân ngẫu nhiên Hầu hết nhân giáp lành tính, có khoảng đến 15% ung thư giáp 4.2 Chẩn đoán lâm sàng (đánh giá ban đầu) Khám bệnh nhân với nhân giáp bắt đầu với việc hỏi bệnh thăm khám lâm sàng cách tỉ mỉ: - Tập trung đánh giá yếu tố nguy ác tính, nguy cao gặp trẻ em, nam giới, người trẻ 20 tuổi người già 60 tuổi người bị phơi nhiễm phóng xạ - Phải khai thác rõ ràng phơi nhiễm phóng xạ từ nghề nghiệp có xạ trị vùng đầu cổ, đặc biệt suốt thời thơ ấu - Tiền sử gia đình thân nên đánh giá rối loạn nội tiết, đặc biệt bao gồm carcinom tuyến giáp dạng tủy gia đình, đa bướu nội tiết type 2, hay ung thư tuyến giáp dạng nhú, bệnh đa polyp bao gồm hội chứng Gardner Cowden Thăm khám thực thể bao gồm: - Sờ tuyến giáp cách cẩn thận, tam giác cổ trước sau ý hạch kèm theo - Kích thước, mật độ, độ di động nhân giáp ghi nhận - Đa nhân hay nhân lan tỏa thường lành tính, nhân đặc cứng, đặc biệt người già, thường gợi ý ác tính - Những nhân thấy qua siêu âm mà khơng sờ lâm sàng có nguy ác tính so với nhân khám lâm sàng kích thước - Phát triển nhanh dấu hiệu lâm sàng xâm lấn tiềm ẩn đau khàn giọng khơng loại trừ ác tính 4.3 Xét nghiệm chức tuyến giáp Hormone kích giáp trạng (TSH – Thyroid Stimulating Hormone) xét nghiệm định cho tất bệnh nhân có nhân giáp Nếu TSH giảm, xét nghiệm thêm Thyroxin tự FT4 (Free Thyroxin) FT3 (Free Triodothyroxin) để kiểm tra tình trạng cường giáp Trường hợp nhân giáp, TSH giảm gợi ý phình giáp nhân độc ( bệnh Plummer) Nếu TSH tăng, gợi ý tình trạng suy giáp, cần phải đánh giá thêm Thyroxin kháng thể Thyroperoxidase (TPOAb – Anti thyroid peroxidase antibody) Nếu TPOAb tăng, tuyến giáp to lan tỏa, kích thước tuyến giáp bình thường gợi ý viêm giáp tự miễn viêm giáp Hashimoto Khi lâm sàng nghĩ đến ung thư tuyến giáp dạng tủy (tiền gia đình hay làm FNA), xét nghiệm calcitonin huyết thực hiện; nhiên calcitonin không định làm xét nghiệm thường qui cho nhân giáp Nhân giáp TSH TSH ↑ TSH bt Thyroperoxidase FT3 - FT4 TSH ↓ Calcitonin Bình bt FT3 - FT4 ↑ Cường giáp Carcinôm tuyến giáp dạng tủy Sơ đồ 4.1: Đánh giá nhân giáp qua xét nghiệm chức tuyến giáp 4.4 Chẩn đốn hình ảnh học 4.4.1 Siêu âm: Siêu âm cận lâm sàng quan trọng để đánh giá hầu hết nhân giáp Với phát triển hệ máy siêu âm có độ phân giải cao (đầu dị tần số cao 7.5 – 16 MHz) giúp phát nhân giáp không sờ thấy lâm sàng xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh khác Những nhân giáp sờ lâm sàng, siêu âm giúp đánh giá số đặc điểm sau: vị trí, kích thước, dạng đặc hay nang, độ phản âm, có hay khơng tăng sinh mạch máu, hình ảnh vơi hóa, xâm lấn bướu vào vỏ bao tuyến giáp Siêu âm hỗ trợ tốt để hướng dẫn làm FNA vị trí phần đặc nang giáp hay nhân giáp nghi ngờ siêu âm trường hợp lâm sàng không sờ hay trường hợp có nhiều nhân giáp Những đặc điểm nghi ngờ ác tính siêu âm như: hình ảnh echo (41,4 – 92,2% khả ác tính), vi vơi hóa (42 – 96%), bờ không (48,3 – 91,8%), giới hạn không rõ, đường viền quanh bướu, tăng sinh mạch máu (80%), hay sang thương có chiều cao lớn chiều rộng Tuy nhiên, ung thư tuyến giáp dạng nang (Follicular carcinoma) lại cho hình ảnh echo dày (đẳng hay tăng âm) Đa số nhân giáp ác tính có hai yếu tố nghi ngờ hình ảnh siêu âm Hơn nữa, siêu âm giúp đánh giá hạch cổ: vị trí, số lượng, tính chất Những hình ảnh hạch nghi ngờ ác tính di siêu âm bao gồm trục ngắn lớn 5mm (96%), có vùng hóa nang (100%), hình ảnh tăng âm lấm diện chất keo vi vơi hóa (100%) phân bố mạch máu ngoại vi (82%) Hình ảnh rốn hạch có độ nhạy cao (100%) độ đặc hiệu thấp (29%) Nói chung, nhân giáp nhỏ 1cm (đường kính lớn siêu âm) theo dõi không cần làm thêm cận lâm sàng hình ảnh học 4.4.2 Xạ hình tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp cho phép đánh giá tương đối chức tuyến giáp hay phát nhân giáp có chức tự động Dựa vào mức độ bắt Iod phóng xạ nhân giáp chia ra: (1) nhân lạnh, (2) trung gian, (3) nhân nóng Nếu kết nhân nóng kết ác tính thấp, nhân lạnh tỉ lệ ác tính cao Ác tính xảy khoảng 15 đến 20% nhân lạnh 5% đến 9% nhân nóng 4.4.3 Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) cộng hưởng từ (MRI: Resonance Magnetic Imaging) khơng định thường qui khó phân biệt lành – ác Nhưng CT Scan MRI có lợi đánh giá phình giáp thịng trung thất mà siêu âm bị giới hạn Ngoài CT Scan có dùng chất cản quang làm giảm hấp thu Iod phóng xạ sau đó, hạn chế định xạ hình tuyến giáp Iode phóng thích hết, MRI dùng Gadolium cho nhiều thông tin không cản trở hấp thu iod phóng xạ mơ giáp PET đánh giá chuyển hóa glucose phân biệt hạt giáp lành - ác chi phí q cao khơng phải nơi có 4.4.4 Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) FNA kỹ thuật đáng tin cậy, an toàn hiệu để phân biệt nhân giáp lành – ác Nó phương tiện chẩn đốn đầu tay bệnh nhân có nhân giáp thực cho bệnh nhân ngoại trú Hơn nữa, với nhà tế bào học bệnh học có kinh nghiệm độ xác lên đến 95% Phân loại kết tế bào học AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) 2010 BTA (Bristish Thyroid Association) 2007 tương tự nhau, phân chia thành nhóm Đối với ATA (American Thyroid Association), nhóm nghi ngờ phân thành nhiều nhóm nhỏ hơn, với khả ác tính nhóm tương đối khác Bảng 4.1: Phân loại theo BTA Thy Thy Thy Thy Thy Không đủ tiêu chuẩn chẩn đốn Khơng có tế bào bướu lành có tế bào biểu mơ lành tính chọc hút nang giáp Tổn thương dạng nang hay nghi ngờ bướu tuyến dạng nang Nghi ngờ ác tính Ác tính Bảng 4.2: Phân loại theo ATA Nhóm Mơ tả I Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn II Ác tính III Tổn thương dạng nang Bướu tuyến dạng nang hay bướu tế bào Hurthle Nghi ngờ ác tính IV Lành tính Khả ác tính – 12% 95% – 10% 15 – 25% 50 – 75% Khi nhân giáp phát tình cờ siêu âm vùng cổ, nhân giáp 1cm nhân giáp cm có hình ảnh nghi ngờ siêu âm nên làm FNA Còn với nhân giáp cm siêu âm khơng có đặc điểm nghi ngờ tiến hành theo dõi từ đến 18 tháng 4.5 Điều trị Xử trí điều trị nhân giáp theo kết FNA 4.5.1 Không đủ tiêu chuẩn chẩn đốn Mẫu thử khơng đủ tế bào sai sót kỹ thuật Trong trường hợp này, nên thực FNA lại tốt hướng dẫn siêu âm để giúp lấy mẫu xác Mặc dù làm kỹ thuật hai lần có 5% nhân giáp khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn, trường hợp tác giả khuyến cáo nên định phẫu thuật Nhân giáp Bệnh sử khám LS TSH TSH ↓ TSH bt Xạ hình Siêu âm Nhân lạnh Nhân nóng < 1cm > 1cm nghi ngờ Theo dõi Nhân đặc I131 phẫu thuật FNA Không đủ TC ∆ Làm lại Ác tính Chọc hút nang Ác tính Nghi ngờ Phẫu thuât Nghi Lành Theo dõi Phẫu thuât Hurthle Follicular KXĐ Lạnh Xạ hình Tái phát Chọc hút lại – or Phẫu thuật Nóng Lành tính Theo dõi Sơ đồ 4.2: Xử trí nhân giáp 4.5.2 Lành tính Trên mẫu thử khơng có tế bào bướu, với đặc tính nhân giáp keo lành tính hay viêm giáp Hashimoto Nang giáp xếp vào nhóm mẫu thử có tế bào biểu mơ lành tính Hai kết lành tính cách – tháng giúp loại trừ khả ung thư Các lựa chọn điều trị trường hợp lành tính bao gồm: (1) theo dõi, (2) liệu pháp nội tiết đè nén, (3) phẫu thuật , (4) liệu pháp iode phóng xạ, (5) chích cồn 4.5.3 Tổn thương dạng nang hay nghi ngờ bướu tuyến dạng nang Hầu hết hướng dẫn khuyến cáo nên thực phẫu thuật lấy trọn thùy tuyến giáp chứa nhân giáp có kết tổn thương dạng nang hay nghi ngờ bướu tuyến dạng nang 4.5.4 Nghi ngờ ác tính Mẫu thử cho phép nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng nhú, dạng tủy hay không biệt hóa hay lymphơm Đối với trường hợp khơng đủ mẫu để làm hóa tế bào miễn dịch (immunocytochemistry) carcinơm tuyến giáp dạng tủy hay đếm tế bào dịng chảy (flow cytometry) lymphôm, nên thực chọc hút lại Trong trường hợp này, đa số khuyến cáo nên phẫu thuật 4.5.5 Ác tính Chẩn đốn cuối carcinơm tuyến giáp dạng nhú, dạng tủy hay khơng biệt hóa, lymphơm hay bướu di Mức độ phẫu thuật cho trường hợp ung thư tuyến giáp thùy thuộc vào kích thước bướu, giai đoạn bệnh yếu tố nguy khác Xạ trị ngồi hóa trị định cho trường hợp carcinơm tuyến giáp khơng biệt hóa, lymphơm hay bướu di TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Thiệp, Phan Triệu Cung, Trần Thanh Phương, et al (2009), “Cập nhật chẩn đốn xử trí hạt giáp – ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, phụ tập 13 (6), tr 155 – 163 Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al (2009), “Revise American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”, The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Thyroid, Volume 19, Number 11, pp.1167 – 1214 Philip W Smith, Leslie J Salomone, John B Hanks (2012), Thyroid, Sabiston Textbook of Surgery, 19th Edit, pp 886 – 923 Todd P.W McMullen, Leigh W Delbridge (2009),Thyroid Embryology, Anatomy, and Physiology: A Review for the Surgeon, Endocrine Surgery: Principles and Practice, Springer-Verlag London Limited, pp – 16 ... giáp, nang giáp - Phình giáp kèm cường giáp: lan tỏa, nhân giáp (nhân độc giáp trạng) - Phình giáp kèm thiểu tuyến giáp 3.4 Bướu tuyến giáp 3.4 .1 Bướu lành tuyến giáp - U tuyến tuyến giáp - U tuyến... tuyến giáp - Carcinom tuyến giáp (biệt hóa, tủy, khơng biệt hóa, dạng thượng bì) - Sarcom tuyến giáp - Ung thư tuyến giáp di CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP (solitary thyroid nodule) Nhân giáp. .. TUYẾN GIÁP Bệnh lý tuyến giáp chia làm bốn nhóm: - Dị tật bẩm sinh - Viêm tuyến giáp - Phình giáp (goitre) - Bướu tuyến giáp hay u tuyến giáp (tumor) 3 .1 Dị tật bẩm sinh - Ống giáp lưỡi - Nang giáp