CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI ĐẠI CƯƠNG Tràn mủ màng phổi (TMMP) xuất mủ khoang màng phổi TMMP xuất sau: viêm phổi, chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, áp xe phổi, hang lao vỡ hay áp xe thực quản, vỡ thực quản CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH 2.1 Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí • Cầu khuẩn Gram dương Tụ cầu vàng (S.aureus) Klebsiella pneumoniae hai loại VK tìm thấy phổ biến • Trực khuẩn Gram âm Trực khuẩn Gram âm tác nhân nguy hiểm TMMP nhiễm khuẩn bệnh viện Đại diện cho nhóm trực khuẩn Gram âm Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) 2.2 Vi khuẩn lao TMMP lao thường có biểu đặc trưng dịch màng phổi có mủ với tổ chức lao bã đậu, tiêu nhuộm thấy AFB (Acid fast bacilli) 2.3 Nấm Căn nguyên nấm Aspergillus fumigatus hay gặp LÂM SÀNG - Toàn thân: sốt, biểu nhiễm trùng nhiễm độc - Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho - Thực thể: hội chứng ba giảm ở vùng thấp • Biểu lâm sàng TMMP theo giai đoạn bệnh (theo Light.R): + TMMP giai đoạn I: giai đoạn TDMP tự Biểu chủ yếu hội chứng ba giảm Đôi BN vào viện với biểu đau ngực, ho khan, có sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc + TMMP giai đoạn II: giai đoạn hình thành bọc mủ khu trú KMP Sau 2-4 tuần kể từ có triệu chứng khởi phát 325 Trên lâm sàng không biểu rõ hội chứng ba giảm đáy phổi, bắt đầu hình thành ổ tràn dịch khu trú + TMMP giai đoạn III: giai đoạn TMMP gây biến chứng Dầy màng phổi tạng làm hạn chế nở phổi Đơi có rị mủ thành ngực hay rò phế quản BN vào viện với bệnh cảnh thơng khí hạn chế mạn tính, khám thấy số dấu biến chứng co kéo MP lệch hai xương bả vai, biến dạng lồng ngực CẬN LÂM SÀNG 4.1 Chẩn đoán hình ảnh • Hình ảnh X quang phổi: TMMP giai đoạn I II: hình ảnh TDMP tự khu trú, biểu khoảng mờ thành ngực trước nhu mơ phổi vịm hồnh đáy phổi TMMP giai đoạn III thấy hình ảnh ổ cặn canxi hóa màng phổi, di chứng hẹp khoang liên sườn lệch hai xương bả vai • Hình ảnh siêu âm: TMMP giai đoạn I II: TDMP tự khu trú, TMMP giai đoạn II có hình ảnh tổ chức dịch vách hóa tăng âm, dày MP TMMP giai đoạn III thấy hình ảnh cột mủ dày đặc KMP • Cắt lớp vi tính lồng ngực: TMMP giai đoạn I II: thấy lượng dịch màng phổi tự hay vách hóa chưa có hình ảnh ổ cặn TMMP giai đoạn III: hình ảnh ổ cặn màng phổi với màng phổi dầy, thấy hình ảnh vơi hóa can xi hóa với trường hợp ổ cặn lâu ngày • Xét nghiệm dịch màng phổi - Soi trực tiếp VK nhuộm Gram dương tính - Glucose dịch MP < 2.2mmol/l - Ni cấy VK dịch MP dương tính - pH dịch MP < 7,2 - LDH dịch MP > 1000 IU/L CHẨN ĐỐN 326 `5.1 Chẩn đốn xác định ` - Dựa vào: diễn biến lâm sàng, hình ảnh xét nghiệm dịch MP: - Chọc rị dịch MP có mủ dịch vàng, đục - Kết xét nghiệm: có số lượng bạch cầu > 500 tế bào/ml (trong có bạch cầu đa nhân thối hóa), soi tươi ni cấy dương tính với VK lao VK ngồi lao - Hình ảnh Xquang phổi cắt lớp vi tính: có hình ảnh TDMP, vách hóa khoang màng phổi hình ảnh ổ cặn màng phổi 5.2 Chẩn đoán giai đoạn Phân loại theo tiêu chuẩn Light (ATS) • TMMP giai đoạn I, II: - Lâm sàng: hội chứng ba giảm - Dịch dẫn lưu: có dịch đục, mủ; xét nghiệm dịch MP có số lượng bạch cầu > 500 tế bào/ml (có bạch cầu đa nhân thối hóa) - Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính: có hình ảnh TDMP, vách hóa khoang màng phổi • TMMP giai đoạn III: - Lâm sàng: có biểu biến chứng: dày dính co kéo MP, rị mủ qua thành ngực, rò phế quản - Dịch dẫn lưu: có dịch đục, mủ; xét nghiệm dịch MP có số lượng bạch cầu > 500 tế bào/ml (có bạch cầu đa nhân thối hóa) - Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh ổ cặn màng phổi, có hình ảnh vơi hóa MP; ĐIỀU TRỊ 6.1 Điều trị nội khoa • Kháng sinh toàn thân: thời gian điều trị từ 2-4 tuần - Kháng sinh lựa chọn ban đầu: + Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện tùy theo mức độ trầm trọng bệnh + Kết hợp vói kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí như: metronidazole hay clindamycin 327 - Khi có kết kháng sinh đồ: + Dựa vào kết kháng sinh đồ + Dựa vào khả thẩm thấu kháng sinh vào khoang màng phổi + Khả thẩm thấu kháng sinh vào khoang màng phổi theo thứ tự: Metronidazole, Clinhdamycin, Vancomycin, Ceftriaxone, Gentamicin, Quinolone Clarithromycin • Điều trị đặc hiệu: - Viêm mủ màng phổi lao: theo phác đồ CTCLQG - Viêm mủ màng phổi nấm: điều trị kháng sinh kết hợp với kháng nấm: • Dẫn lưu kín dịch MP: - Mục đích: giải tỏa nhanh, triệt để dịch mủ khoang màng phổi nhằm giải tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc bệnh nhân, làm cho phổi nở tránh gây trào ngược TMMP có biến chứng rị phế quản - Nguyên tắc: + Vị trí đặt ống: vùng thấp + Kích thước ống dẫn lưu: từ 28Fr đến 32Fr - Đánh giá: + Dẫn lưu hiệu quả: phổi nở tốt, phim Xquang phổi khơng cịn hình ảnh tràn dịch hay ổ cặn Dịch dẫn lưu 24 50ml/24 giờ, có rị phế quản lớn => xét định can thiệp phẫu thuật • Bơm rửa khoang màng phổi - Chỉ định chống định: + Trong trường hợp bệnh nhân có chống định phẫu thuật hay chưa thể phẫu thuật sớm + Chống định: Rò phế quản - Kỹ thuật + Bằng nước muối sinh lý + Băng men tiêu sợi huyết: Streptokinase Urokinase • Pha 250.000UI Streptokinase (hoặc 100.000UI Urokinase) với 100ml dung dịch NaCl 9‰, bơm vào KMP kẹp giữ từ – giờ, ngày lần, • Điều trị ngày liên tục 328 Điều trị phẫu thuật • Chỉ định chống định: - Chỉ định: + Dẫn lưu màng phổi thất bại + Tràn mủ màng phổi lao: AFB (-) đàm DMP - Chống định: + AFB (+) đàm hay dịch màng phổi (tràn mủ màng phổi lao) + Rối loạn đông cầm máu + Suy hô hấp + Bệnh lý tim mạch hay rối loạn chức gan thận • Mở cửa số thành ngực: - Chỉ định: + Màng phổi tạng dày, co kéo khả bóc vỏ + Nhu mơ phổi xơ hóa hay đơng đặc khơng có khả nở + Rò phế quản lớn nhiều thùy phổi - Kỹ thuật: cắt từ 1-3 xương sườn phía phần thấp ổ mủ KMP tạo đường dẫn lưu mở ngồi • Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị viêm mủ màng phổi nên áp dụng bệnh nhân giai đoạn I giai đoạn II • Mổ mở bóc vỏ màng phổi - Chỉ định: + TMMP dẫn lưu không kết khả PTNS + Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi thất bại + Rò phế quản - Kỹ thuật : + Bóc tách lấy hết lớp vỏ màng phổi tạng + Có thể lấy lớp vỏ màng phổi thành để tránh co kéo xẹp thành ngực + Khâu lỗ rị phế quản 329 • Đối với rò phế quản lớn hay nhiều lỗ rò khu trú thùy kết hợp với cắt thùy phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Carlos A Olivares-Torres, Jose Morales-Gomez, Graciano Castillo-Ortega, Tuberculous and Fungal Infections of the Pleura, General Thoracic Surgery, 7th Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins, 789-798 Helen E Davies,1,2 Robert J O Davies,1 Christopher W H Davies,2 on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii41- eii53 Lei Yu, Mark J Krasna, Parapneumonic Empyema, General Thoracic Surgery, 7th Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins, 775-780 Light R Parapneumonic Effusions and Empyema In Pleural Diseases, 5rd ed Baltimore: Williams & Wilkins, 2007:179-210 330 ... định chống định: - Chỉ định: + Dẫn lưu màng phổi thất bại + Tràn mủ màng phổi lao: AFB (-) đàm DMP - Chống định: + AFB (+) đàm hay dịch màng phổi (tràn mủ màng phổi lao) + Rối loạn đông cầm máu +... Viêm mủ màng phổi lao: theo phác đồ CTCLQG - Viêm mủ màng phổi nấm: điều trị kháng sinh kết hợp với kháng nấm: • Dẫn lưu kín dịch MP: - Mục đích: giải tỏa nhanh, triệt để dịch mủ khoang màng phổi. .. cột mủ dày đặc KMP • Cắt lớp vi tính lồng ngực: TMMP giai đoạn I II: thấy lượng dịch màng phổi tự hay vách hóa chưa có hình ảnh ổ cặn TMMP giai đoạn III: hình ảnh ổ cặn màng phổi với màng phổi