1 chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn 2019 tham khảo

Chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn 2019 Hướng dẫn thực hành lâm sàng thức Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS-IDSA) Joshua P Metlay *, Grant W Waterer *, Ann C Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A Cooley, Nathan C Dean, Michael J Fine, Scott A Flanders, Marie R Griffin, Mark L Metersky, Daniel M Musher, Marcos I Restrepo Cynthia G Whitney; thay mặt Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHÍNH THỨC NÀY ĐƯỢC PHÊ DUYỆT CỦA ATS THÁNG NĂM 2019 VÀ IDSA THÁNG NĂM 2019 Người dịch: PGS TS BS TRẦN VĂN NGỌC, Chủ tịch hội Hô hấp TPHCM, PCT Hội Phổi VN Lời giới thiệu người dịch: Chúng lược dịch đoạn giới thiệu ban đầu nêu lý đời, phương pháp biên soạn Hội đồng khoa học khuyến cáo ATS-IDSA 2019 16 khuyến cáo hướng dẫn 2019 để quý đồng nghiệp nắm rõ nội dung khuyến cáo, để áp dụng đắn sở Phần tóm tắt chứng, sở lý luận khuyến cáo nghiên cứu cần thực tập tài liệu nầy giới thiệu tạp chí Hơ hấp thực hành số Bối cảnh: Tài liệu cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa chứng quản lý BN viêm phổi cộng đồng Phương pháp: Một hội đồng đa ngành tiến hành đánh giá hệ thống thực tế nghiên cứu có liên quan áp dụng mức độ khuyến cáo, đánh giá, phát triển phương pháp đánh giá cho khuyến cáo lâm sàng Kết quả: Hội đồng tập trung 16 lĩnh vực khuyến cáo đặc biệt bao gồm câu hỏi xét nghiệm chẩn đoán, xác định nơi chăm sóc, lựa chọn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu định điều trị Mặc dù số khuyến cáo không thay đổi so với hướng dẫn năm 2007, sẵn có kết từ thử nghiệm điều trị điều tra dịch tễ học dẫn đến khuyến cáo xem xét lại cho chiến lược điều trị theo kinh nghiệm định điều trị bổ sung Kết luận: Hội đồng xây dựng đưa hợp lý cho khuyến nghị chiến lược chẩn đoán điều trị lựa chọn cho bệnh nhân VPCĐ người lớn Tổng quan: Trong 10 năm kể từ hướng dẫn bệnh viêm phổi cộng đồng ATS- IDSA (1), có thay đổi q trình phát triển hướng dẫn, tạo liệu lâm sàng ATS IDSA đồng ý việc chuyển từ phong cách tường thuật tài liệu trước sang định dạng phân độ thẩm định, phát triển đánh giá khuyến cáo (GRADE) Do đó, chúng tơi phát triển hướng dẫn VPCĐ cập nhật loạt câu hỏi trả lời từ chứng có sẵn định dạng “tùy chọn A tốt tuỳ chọn B” cách sử dụng khung bệnh nhân dân số, can thiệp, so sánh, kết (PICO) (2) Do việc mở rộng thông tin liên quan đến định chẩn đoán, điều trị quản lý chăm sóc bệnh nhân VPCĐ, chúng tơi cố tình thu hẹp phạm vi hướng dẫn để xác định định từ thời điểm chẩn đoán viêm phổi (td dấu hiệu triệu chứng viêm phổi với xác định X quang) để hồn tất liệu pháp kháng sinh theo dõi hình ảnh X quang ngực Tài liệu không đề cập đến tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng ban đầu phòng ngừa viêm phổi VPCĐ bệnh không đồng nhất, phạm vi tác nhân có khả gây bệnh đáp ứng vật chủ Do đó, câu hỏi PICO mà xác định cho hướng dẫn đầy đủ câu hỏi có liên quan việc quản lý VPCĐ bao gồm câu hỏi cốt lõi hội đồng xác định ưu tiên cao Ngoài ra, câu hỏi giải đánh giá tổng quan nghiên cứu chất lượng cao có sẵn, sở chứng thường không đủ, nhấn mạnh tầm quan trọng liên tục định lâm sàng kinh nghiệm điều trị bệnh nhân mắc bệnh cần tiếp tục nghiên cứu ĐẠI CƯƠNG: Hướng dẫn đề cập đến thực thể lâm sàng viêm phổi mắc phải bên ngồi bệnh viện Mặc dù chúng tơi nhận VPCĐ thường chẩn đốn mà khơng sử dụng X quang ngực, đặc biệt ngoại trú,chúng tập trung vào nghiên cứu sử dụng tiêu chí X quang cho xác định VPCĐ, cho thấy không xác dấu hiệu triệu chứng lâm sàng chẩn đốn VPCĐ (3) Hướng dẫn tập trung vào bệnh nhân Hoa Kỳ gần chưa du lịch nước ngoài, đặc biệt khu vực có tác nhân đường hơ hấp Hướng dẫn tập trung vào người lớn khơng có suy giảm miễn dịch, suy giảm miễn dịch di truyền mắc phải giảm bạch cầu thuốc, bao gồm bệnh nhân hóa trị liệu ung thư tích cực, bệnh nhân nhiễm HIV với số lượng CD4 bị ức chế ghép tạng người nhận ghép tủy Các khuyến cáo kháng sinh điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm dựa việc lựa chọn thuốc có hiệu chống lại nguyên nhân vi khuẩn gây VPCĐ điều trị Theo truyền thống, vi khuẩn bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus enfluenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella, Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Nguyên nhân vi sinh VPCĐ thay đổi, đặc biệt với việc giới thiệu rộng rãi vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn, có nhận biết ngày tăng vai trò virus Phụ bổ sung trực tuyến chứa đựng thảo luận chi tiết vi sinh học VPCĐ Vì mầm bệnh vi khuẩn thường tồn với vi-rút khơng có xét nghiệm chẩn đốn đủ xác đủ nhanh để xác định VPCĐ vi-rút thời điểm xuất (xem bên dưới), khuyến cáo điều trị ban đầu theo kinh nghiệm nhiễm khuẩn có khả đồng nhiễm Ngồi ra, xuất mầm bệnh đa kháng thuốc, bao gồm S aureus kháng methicillin (MRSA) Pseudomonas aeruginosa, đòi hỏi khuyến cáo riêng biệt có nguy mầm bệnh tăng lên Chúng thừa nhận Enterobacteriaceae đa kháng thuốc khác gây VPCĐ, bao gồm VK sản xuất b-lactamase phổ rộng (ESBL), chúng tơi khơng thảo luận riêng chúng phổ biến bao phủ hiệu chiến lược dành cho P aeruginosa Do đó, suốt tài liệu thảo luận P aeruginosa, đề cập đến vi khuẩn gram âm đa kháng tương tự khác Chúng tơi trì quy ước khuyến cáo riêng biệt sở mức độ nghiêm trọng bệnh Dù địa điểm chăm sóc, phương diện lịch sử (ngoại trú, nội trú ICU) xem đại diện cho mức độ nặng, định nơi chăm sóc dựa cân nhắc khác mức độ nghiêm trọng khác lớn bệnh viện địa điểm thực hành Do đó, chúng tơi chọn sử dụng tiêu chí mức độ nghiêm trọng VPCĐ IDSA / ATS kiểm định xác định VPCĐ nặng có tiêu chuẩn ba hay nhiều tiêu chuẩn phụ (Bảng 1) Hướng dẫn khẳng định lại nhiều khuyến cáo từ tuyên bố năm 2007 Tuy nhiên, chứng quy trình dẫn đến thay đổi đáng kể, tóm tắt Bảng PHƯƠNG PHÁP: Phương pháp phát triển hướng dẫn cách quản lý xung đột lợi ích trình bày tài liệu bổ sung trực tuyến Tóm lại, danh sách câu hỏi PICO hoàn thiện dựa mức độ ưu tiên định điều trị quan trọng nhất, cân với định giảm độ dài chung tài liệu tổng số khuyến cáo để tối đa hóa khả đọc khả sử dụng Chúng tuân theo tiêu chuẩn GRADE để đánh giá chứng cho PICO xác định chất lượng đánh giá chứng mức cao, trung bình, thấp thấp Trên sở chất lượng chứng, khuyến cáo xác định mạnh mẽ có điều kiện Trong số trường hợp, khuyến nghị mạnh mẽ đưa bối cảnh chất lượng chứng thấp thấp theo quy tắc GRADE khuyến cáo cho phép (ví dụ: hậu khuyến cáo cao, chẳng hạn phòng ngừa nguy hại hay cứu mạng) Trong tất trường hợp khác, khuyến cáo dựa chất lượng chứng thấp thấp không tin đại diện cho tiêu chuẩn chăm sóc dán nhãn khuyến cáo có điều kiện Các tuyên bố ủng hộ khuyến cáo mạnh mẽ bắt đầu từ “chúng khuyến cáo ” tuyên bố ủng hộ khuyến cáo có điều kiện bắt đầu từ “chúng gợi ý “ Mặc dù chuyên biệt hoá câu hỏi PICO theo cặp cho tất lựa chọn kháng sinh ngoại trú nội trú, chúng tơi tóm tắt khuyến cáo sử dụng danh sách lựa chọn điều trị, khơng theo thứ tự ưu tiên, thay giữ lại định dạng PICO cho phần CÁC KHUYẾN CÁO: Câu hỏi 1: Ở người lớn VPCĐ, có nên nhuộm Gram cấy dịch tiết đường hô hấp thời điểm chẩn đốn khơng ? Khuyến cáo: Chúng tơi khun không nên nhuộm Gram đờm nuôi cấy thường xuyên người lớn có VPCĐ ngoại trú (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp) Chúng khuyên nên nhuộm Gram trước điều trị nuôi cấy dịch tiết đường hô hấp người lớn VPCĐ điều trị nội trú, mà họ: 1.Được phân loại VPCĐ nặng (xem Bảng 1), đặc biệt BN đặt nội khí quản (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp); a Đang điều trị theo kinh nghiệm MRSA P aeruginosa (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp); b Trước bị nhiễm MRSA P aeruginosa, đặc biệt người bị nhiễm trùng đường hô hấp trước (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp); c Được nhập viện dùng kháng sinh tiêm, dù nhập viện hay không, 90 ngày qua (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Bảng Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ / Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ 2007 Tiêu chuẩn xác định viêm phổi mắc phải cộng đồng nghiêm trọng Định nghĩa kiểm định bao gồm tiêu chuẩn ba nhiều tiêu chuẩn phụ Tiêu chí phụ Nhịp thở >/= 30 l / phút Tỷ lệ PaO2 / FIO2 20 mg / dl) Giảm bạch cầu * (số lượng bạch cầu, 4.000 tế bào / ml) Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu, 100.000 / ml) Hạ thân nhiệt (nhiệt độ lõi, 36.8o C) Hạ huyết áp cần truyền dịch tích cực Tiêu chuẩn Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch Suy hô hấp cần thở máy * Do nhiễm trùng (khơng phải hóa trị) s Câu hỏi 2: Ở người lớn mắc VPCĐ, có nên cấy máu thời điểm chẩn đốn? Khuyến cáo: Chúng tơi khuyến cáo khơng nên cấy máu người lớn có VPCĐ ngoại trú (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp) Chúng đề nghị không cấy máu thường quy người lớn có VPCĐ nội trú (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Nên cấy máu trước điều trị người lớn VPCĐ nội trú: Được phân loại CAP nặng (xem Bảng 1) (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp); a Đang điều trị theo kinh nghiệm cho MRSA P aeruginosa (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp); b Trước bị nhiễm MRSA P aeruginosa, đặc biệt người bị nhiễm trùng đường hơ hấp trước (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp); c Được nhập viện dùng kháng sinh tiêm, cho dù nhập viện hay không, 90 ngày qua (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 3: Ở người lớn VPCĐ, có nên thực xét nghiệm kháng nguyên Legionella phế cầu khuẩn nước tiểu thời điểm chẩn đốn? Khuyến cáo:Chúng tơi đề nghị khơng thường xun xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên phế cầu người lớn bị VPCĐ (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp), ngoại trừ người lớn bị VPCĐ nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Chúng đề nghị không thường xuyên xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella người lớn VPCĐ (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp), ngoại trừ Trong trường hợp định yếu tố dịch tễ học, chẳng hạn liên quan đến bùng phát Legionella du lịch gần (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp); Ở người lớn bị VPCĐ nặng (xem Bảng 1) (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Chúng đề nghị xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella / nước tiểu lấy dịch tiết đường hô hấp để nuôi cấy Legionella môi trường chọn lọc xét nghiệm khuếch đại axit nucleic Legionella người lớn bị VPCĐ nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 4: Ở người lớn bị VPCĐ, mẫu xét nghiệm hơ hấp có nên xét nghiệm vi-rút cúm thời điểm chẩn đốn khơng? Khuyến cáo: Khi virus cúm lưu hành cộng đồng, đề nghị xét nghiệm cúm với xét nghiệm phân tử cúm nhanh (tức là, xét nghiệm khuếch đại axit nucleic cúm), ưu tiên xét nghiệm chẩn đoán cúm nhanh (nghĩa xét nghiệm kháng nguyên) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) Câu hỏi 5: Ở người lớn bị VPCĐ, Procalcitonin huyết cộng với Phán đoán lâm sàng so với Phán đoán lâm sàng có nên sử dụng để bắt đầu điều trị kháng sinh? Khuyến cáo: Chúng khuyên nên bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm người lớn bị nghi ngờ lâm sàng xác nhận phương pháp X quang mức độ procalcitonin huyết ban đầu (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) Câu hỏi 6: Có nên sử dụng quy tắc dự đốn lâm sàng tiên lượng cộng với phán đoán lâm sàng so với phán đoán lâm sàng để xác định nơi điều trị nội trú so với điều trị ngoại trú cho người lớn bị VPCĐ? Khuyến cáo: Ngoài phán đốn lâm sàng, chúng tơi khun bác sĩ lâm sàng nên sử dụng quy tắc dự đoán lâm sàng kiểm chứng để tiên lượng, tốt số mức độ nghiêm trọng viêm phổi (PSI) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng vừa phải chứng) CURB-65 ( lú lẫn, nồng độ urê, nhịp thở, huyết áp tuổi> 65) (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp), để xác định nhu cầu nhập viện người lớn chẩn đoán VPCĐ Câu hỏi 7: Có nên sử dụng quy tắc dự đoán lâm sàng tiên lượng cộng với phán đoán lâm sàng so với phán đốn lâm sàng để xác định điều trị nội trú khoa nội so điều trị nội trú tăng cường cao (ICU, step down đơn vị từ xa) cho người lớn bị VPCĐ? Khuyến cáo: Chúng khuyên nên nhập trực tiếp vào ICU cho bệnh nhân hạ huyết áp cần dùng thuốc vận mạch suy hô hấp cần thở máy (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp) Đối với bệnh nhân không cần dùng thuốc vận mạch thở máy, đề nghị sử dụng tiêu chuẩn phụ IDSA / ATS 2007 (Bảng 1) với phán đoán lâm sàng để hướng dẫn nhu cầu điều trị tăng cường cao (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 8: Loại kháng sinh khuyến nghị để điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ ngoại trú người lớn? Khuyến cáo: Đối với người lớn ngoại trú khỏe mạnh khơng có bệnh kèm liệt kê yếu tố nguy tác nhân kháng kháng sinh, khuyến cáo (Bảng 3): • Amoxicillin g, lần ngày (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải), • Doxycycline 100 mg, hai lần ngày (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) • Macrolide (azithromycin 500 mg vào ngày sau 250 mg ngày clarithromycin 500 mg hai lần ngày clarithromycin phóng thích chậm 1.000 mg ngày) vùng có phế cầu kháng với macrolide < 25% (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng vừa phải) Đối với người lớn điều trị ngoại trú có bệnh kèm theo bệnh tim, phổi, gan thận mãn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; bệnh ác tính; cắt lách, chúng tơi khun (khơng theo thứ tự ưu tiên cụ thể nào) (Bảng 3): Liệu pháp kết hợp: Amoxicillin / clavulanate 500 mg / 125 mg ba lần ngày, amoxicillin / clavulanate 875 mg / 125 mg hai lần ngày, 2.000 mg / 125 mg hai lần ngày, cephalosporin (cefpodoxime 200 mg hai lần ngày cefuroxime 500 mg hai lần ngày); VÀ macrolide (azithromycin 500 mg vào ngày sau 250 mg ngày, clarithromycin [500 mg hai lần ngày dạng phóng thích kéo dài 1.000 mg ngày]) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải cho điều trị kết hợp), doxycycline 100 mg hai lần ngày (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng chứng thấp cho điều trị kết hợp); HOẶC Đơn trị liệu: Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750 mg ngày, moxifloxacin 400 mg ngày gemifloxacin 320 mg ngày) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) Câu hỏi 9: Trong điều trị nội trú, chế độ kháng sinh khuyến cáo để điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ người lớn mà khơng có yếu tố nguy MRSA P aeruginosa? Khuyến cáo 9.1: Ở người lớn VPCĐ khơng nặng khơng có yếu tố nguy MRSA P aeruginosa (xem Khuyến nghị 11), khuyên chế độ điều trị theo kinh nghiệm sau (không theo thứ tự ưu tiên) (Bảng 4): - Điều trị kết hợp với b-lactam (ampicillin + sulbactam 1,5 - g giờ, cefotaxime 1-2 g giờ, ceftriaxone 1-2 g ngày, ceftaroline 600 mg 12 giờ) macrolide (azithromycin 500 mg ngày clarithromycin 500 mg hai lần ngày) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng cao chứng), - Đơn trị liệu fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750 mg ngày, moxifloxacin 400 mg ngày) (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng cao chứng) - Một lựa chọn thứ ba cho người lớn mắc VPCĐ có chống định với macrolide fluoroquinolones điều trị kết hợp với b-lactam (ampicillin + sulbactam, cefotaxime, ceftaroline, ceftriaxone, liều trên) doxycycline 100 mg hai lần ngày (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Khuyến cáo 9.2 Ở người lớn VPCĐ nặng nội trú (xem Bảng 1) mà khơng có yếu tố nguy mắc MRSA P aeruginosa, khuyên dùng (Bảng 4) (lưu ý, thuốc liều cụ thể giống 9.1): • Một b-lactam cộng với macrolide (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải); • Một b-lactam cộng với fluoroquinolone hơ hấp (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp) Câu 10:Trong điều trị nội trú, bệnh nhân nghi ngờ bị viêm phổi hít có nên bao phủ kỵ khí bổ sung điều trị theo kinh nghiệm tiêu chuẩn cho bệnh nhân VPCĐ không? Khuyến cáo: Chúng đề nghị khơng thường xun bổ sung bao phủ kỵ khí cho viêm phổi nghi ngờ hít trừ áp xe phổi viêm mủ màng phổi (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 11: Trong điều trị người lớn VPCĐ nội trú, yếu tố nguy nhiễm MRSA P aeruginosa nên điều trị liệu pháp kháng sinh phổ rộng thay chế độ điều trị VPCĐ tiêu chuẩn? Khuyến cáo: Chúng khuyên nên từ bỏ việc sử dụng phân loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) trước để hướng dẫn lựa chọn bao phủ kháng sinh phổ rộng người lớn bị VPCĐ (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) Chúng khuyên bác sĩ lâm sàng bao phủ theo kinh nghiệm MRSA P aeruginosa người lớn bị VPCĐ có yếu tố nguy kiểm định địa phương (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm MRSA bao gồm vancomycin (15 mg / kg 12 giờ, điều chỉnh dựa nồng độ) linezolid (600 mg 12 giờ) Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho P aeruginosa bao gồm piperacillin-tazobactam (4,5 g giờ), cefepime (2 g giờ), ceftazidime (2 g giờ), aztreonam (2 g giờ) meropenem 1g giờ) imipenem (500 mg giờ) Nếu bác sĩ lâm sàng điều trị bao phủ theo kinh nghiệm MRSA P aeruginosa người lớn VPCĐ dựa yếu tố nguy cơng bố khơng có liệu nguyên địa phương, khuyên nên tiếp tục bao phủ theo kinh nghiệm lấy liệu nuôi cấy để thiết lập liệu tác nhân có diện hay khơng để điều chỉnh điều trị tác nhân nầy sau vài ngày đầu điều trị theo kinh nghiệm (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 12: Trong điều trị nội trú, người lớn bị VPCĐ có nên điều trị Corticosteroid không? Khuyến cáo: Chúng khuyên không nên thường xuyên sử dụng corticosteroid VPCĐ người lớn không nặng (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng cao) Chúng gợi ý không thường xuyên sử dụng corticosteroid người lớn bị VPCĐ nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng vừa phải) Chúng gợi ý không thường xuyên sử dụng corticosteroid người lớn bị viêm phổi cúm nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Chúng tán thành khuyến cáo Surviving Sepsis Campaign việc sử dụng corticosteroid bệnh nhân mắc bệnh VPCĐ sốc nhiễm trùng kháng trị (169) Câu hỏi 13: Ở người lớn VPCĐ có kết dương tính với cúm, chế độ điều trị có nên bao gồm liệu pháp kháng vi-rút khơng? Khuyến cáo: Chúng khuyên việc điều trị thuốc chống cúm, oseltamivir, nên kê toa cho người lớn VPCĐ dương tính với cúm bệnh nhân nội trú, không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh trước chẩn đoán (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) Chúng đề nghị điều trị thuốc chống cúm định cho người lớn bị VPCĐ có kết dương tính với cúm bệnh nhân ngoại trú, không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh trước chẩn đốn (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 14: Ở người lớn bị VPCĐ có xét nghiệm dương tính với cúm, chế độ điều trị có nên bao gồm liệu pháp kháng sinh? Khuyến cáo: Chúng khuyên điều trị kháng sinh tiêu chuẩn ban đầu định cho người lớn có chứng lâm sàng X quang người xét nghiệm dương tính với bệnh cúm bệnh nhân nội trú ngoại trú (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp) Câu 15: Ở người lớn VPCĐ ngoại trú nội trú cải thiện, thời gian điều trị kháng sinh phù hợp gì? Khuyến cáo: Chúng tơi khun thời gian điều trị kháng sinh nên hướng dẫn đo lường ổn định lâm sàng kiểm định (hồi phục bất thường dấu hiệu sinh tồn [nhịp tim, hơ hấp, huyết áp, bão hịa oxy nhiệt độ], khả ăn uống tinh thần bình thường), điều trị kháng sinh nên tiếp tục bệnh nhân đạt ổn định khơng ngày (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) Câu hỏi 16: Ở người lớn bị VPCĐ cải thiện, có nên chụp XQ ngực theo dõi không? Khuyến cáo: Ở người lớn VPCĐ có triệu chứng hết vịng đến ngày, khuyên bạn không nên thường xuyên chụp XQ ngực theo dõi (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) KẾT LUẬN: Các khuyến nghị để giúp bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa trị liệu cho bệnh nhân VPCĐ họ xem xét lại theo liệu Các phương pháp cải tiến chất lượng quan trọng để thực khuyến cáo hướng dẫn Vẫn thất vọng số câu hỏi lâm sàng nghiên cứu đủ phép khuyến cáo mạnh mẽ tiêu chuẩn chăm sóc Chúng tơi hy vọng ưu tiên nghiên cứu nêu tài liệu thúc đẩy nghiên cứu giải lỗ hổng kiến thức quan trọng Mặc dù có mối lo ngại đáng kể gia tăng mầm bệnh kháng kháng sinh, hầu hết bệnh nhân VPCĐ điều trị đầy đủ chế độ sử dụng nhiều thập kỷ Cũng nhóm nhỏ bệnh nhân VPCĐ có bệnh kèm đáng kể tiếp xúc thường xuyên với sở chăm sóc y tế kháng sinh tăng lên, số sở, tỷ lệ nhiễm MRSA P aeruginosa đủ cao để đảm bảo điều trị theo kinh nghiệm Tiếc rằng, xét nghiệm vi sinh chưa cung cấp xét nghiệm nhanh, xác giá phải chăng, mang lại lợi ích chứng minh cho bệnh nhân VPCĐ việc cung cấp nhanh điều trị nhắm mục tiêu xuống thang an toàn cho việc trị liệu không cần thiết Các ngoại lệ bao gồm xét nghiệm nhanh MRSA cúm Cho đến có xét nghiệm có sẵn rộng rãi (và giá phải chăng) vậy, liệu pháp điều trị cho nhiều hầu hết bệnh nhân VPCĐ theo kinh nghiệm Do đó, bác sĩ lâm sàng cần lưu ý phổ tác nhân gây bệnh chỗ, đặc biệt họ chăm sóc bệnh nhân trung tâm mà tác nhân kháng kháng sinh MRSA P aeruginosa phổ biến Một khác biệt hướng dẫn hướng dẫn trước chúng tơi tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mà khuyên nên thường xuyên lấy mẫu đường hô hấp cho nghiên cứu vi sinh Quyết định phần lớn dựa mong muốn điều chỉnh việc lạm dụng thuốc chống MRSA Pseudomonas xảy kể từ giới thiệu phân loại HCAP (chúng khuyên bạn nên từ bỏ) thay chứng chất lượng cao Chúng tơi hy vọng thay đổi tạo nghiên cứu quan trọng để chứng minh bác bỏ giá trị tiếp cận Vì khơng thể tạo cơng thức phù hợp với tất lược đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ,các bác sĩ lâm sàng phải kiểm định phương pháp tiếp cận có tính đến phổ tần suất tác nhân kháng thuốc địa phương, đường lối khác để khuyến cáo xét nghiệm gia tăng Chúng kỳ vọng động thái chống lại việc đơn trị liệu macrolide, dựa liệu kháng thuốc dân số thay nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao, tạo nghiên cứu kết tương lai so sánh chiến lược điều trị khác Chúng hy vọng bác sĩ lâm sàng nhà nghiên cứu thấy hướng dẫn hữu ích, khuyến cáo bao gồm không làm giảm nhu cầu đánh giá lâm sàng kiến thức để đảm bảo bệnh nhân chăm sóc phù hợp kịp thời Tuy nhiên, hướng dẫn mô tả tiêu chuẩn lâm sàng tối thiểu đạt giúp mang lại kết tốt cho bệnh nhân sở liệu có./  ... để điều chỉnh điều trị tác nhân nầy sau vài ngày đầu điều trị theo kinh nghiệm (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 12 : Trong điều trị nội trú, người lớn bị VPCĐ có nên điều trị. .. bổ sung bao phủ kỵ khí cho viêm phổi nghi ngờ hít trừ áp xe phổi viêm mủ màng phổi (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Câu hỏi 11 : Trong điều trị người lớn VPCĐ nội trú, yếu tố nguy... cho khuyến nghị chiến lược chẩn đoán điều trị lựa chọn cho bệnh nhân VPCĐ người lớn Tổng quan: Trong 10 năm kể từ hướng dẫn bệnh viêm phổi cộng đồng ATS- IDSA (1) , có thay đổi trình phát triển