Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội iii bệnh viện phổi thanh hóa năm 2019

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HÀ THỊ NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI III BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HÀ THỊ NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI III BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực : Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, nhận đƣợc nhiều quan tâm, giúp đỡ tập thể, cá nhân Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tồn thể thầy mơn Dƣợc lâm sàng ngƣời tận tâm dạy dỗ giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Đặc biệt, với lịng biết ơn kính trọng sâu sắc, xin gửi lời cám ơn chân thành tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – nguyên Trƣởng môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn khoa học, tận tâm giúp đỡ bảo cho trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tới ban Giám đốc bệnh viện Phổi Thanh Hóa ngƣời đồng nghiệp nơi tơi cơng tác quan tâm giúp đỡ động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô nhà khoa học hội đồng chấm luận văn đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu khoa học để tơi hồn thành luận văn Cuối xin đƣợc bày tỏ lịng biết ơn tới ngƣời thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên khích lệ tơi q trình học tập Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội HỌC VIÊN Hà Thị Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh yếu tố nguy 1.1.4 Triệu chứng chẩn đoán 1.1.5 Thang điểm đánh giá bệnh mức độ nặng VPMPCĐ 1.2 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.2.1 Nguyên tắc chung 1.2.2 Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ Bộ Y tế ban hành năm 2015 1.2.3 Hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng Bộ Y Tế năm 2020 12 1.3 Một số nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị VPMPCĐ 13 1.3.1 Nhóm beta - lactam 13 1.3.2 Nhóm macrolid 17 1.3.3 Nhóm aminoglycosid 18 1.3.4 Nhóm floroquinolon 19 1.4 Một vài nét Bệnh viện Phổi Thanh Hóa 20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 21 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu 21 2.3 Nội dung nghiên cứu 22 2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 22 2.4 Một số định nghĩa tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 23 2.4.1 Phân loại mức độ nặng bệnh nhân 23 2.4.2 Phân tích lựa chọn kháng sinh 24 2.4.3 Phân tích liều dùng nhịp đƣa thuốc 26 2.4.4 Đánh giá hiệu điều trị 26 2.4.5 Đánh giá tƣơng tác thuốc gặp phải điều trị 26 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 28 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 34 3.2 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 39 3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh phác đồ điều trị ban đầu 39 3.2.2 Đánh giá liều dùng nhịp đƣa thuốc 39 3.2.3 Đánh giá hiệu điều trị 41 3.2.4 Phân tích tƣơng tác thuốc 41 Chƣơng BÀN LUẬN 43 4.1 Bàn luận thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 43 4.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 43 4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 46 4.2 Bàn luận tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị 50 4.2.1 Tỷ lệ phù hợp phác đồ ban đầu so với HDĐT Bộ Y tế 50 4.2.2 Đánh giá liều dùng nhịp đƣa thuốc 50 4.2.3 Đánh giá hiệu điều trị 51 4.2.4 Đánh giá tƣơng tác thuốc mẫu nghiên cứu 51 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT: Bộ Y Tế C1G: Cephalosporin hệ C2G: Cephalosporin hệ C3G: Cephalosporin hệ HDĐT: Hƣớng dẫn điều trị KS: Kháng sinh KSĐ: Kháng sinh đồ NCVK: Nuôi cấy vi khuẩn PĐ: Phác đồ VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính HPQ: Hen phế quản DPQ: Dãn phế quản CAP (community acquired pneumonia): Viêm phổi mắc phải cộng đồng SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome corona virus 2): Virus corona gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng COVID-19 (Coronavirus disease 2019): Vi rút Corona 2019 gây viêm đƣờng hô hấp cấp IDSA (Infectious Diseases Society of America): Hiệp hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ ATS (American Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BTS (British Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Anh MIC (Minimal inhibited concentration): Nồng độ ức chế tối thiểu DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG BẢNG Bảng 1.1 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hƣớng dẫn BYT 2020 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo CURB65 Các phác đồ kháng sinh đƣợc khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm TRANG 13 24 26 Bảng 3.1 Độ tuổi giới tính đối tƣợng nghiên cứu 29 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng 30 Bảng 3.3 Sự liên quan tuổi mức độ nặng bệnh nhân 30 Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trƣớc nhập viện 31 Bảng 3.5 Các yếu tố nguy bệnh lý mắc kèm 32 Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện 33 Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 34 Bảng 3.8 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh 35 Bảng 3.9 Tổng hợp kháng sinh sử dụng đƣờng dùng 36 Bảng 3.10 Đặc điểm chung phác đồ kháng sinh ban đầu 37 Bảng 3.11 Các loại kháng sinh sử dụng phác đồ ban đầu 38 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Phân bố thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phác đồ khởi đầu Sự phù hợp liều dùng nhịp đƣa thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu Hiệu điều trị VPMPCĐ mẫu nghiên cứu Các cặp tƣơng tác thuốc tra cứu đƣợc mức độ nghiêm trọng tƣơng tác 39 40 41 42 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bệnh thƣờng gặp nguyên gây tử vong giới Bệnh xảy lứa tuổi, đặc biệt trẻ em ngƣời già Nam gặp nhiều nữ Tử vong viêm phổi mắc phải cộng đồng hay gặp nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% năm [5] Tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus, nấm…[5] Những năm gần đây, với nhiễm mơi trƣờng, bệnh viêm phổi có xu hƣớng gia tăng với việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, trình điều trị viêm phổi ngày trở nên phức tạp Kháng sinh loại thuốc hay dùng bị lạm dụng nhiều Hậu tránh khỏi việc lạm dụng lam tràn vi khuẩn kháng thuốc, ngƣời cần phải có nhiều loại kháng sinh hơn, nhƣng việc tìm thuốc lại khơng dễ dàng chi phí tốn Chính thế, dùng kháng sinh cách hợp lý đƣợc xem nhƣ giải pháp tốt để kiểm soát đề kháng kéo dài tuổi thọ thuốc Mặc dù tình trạng lạm dụng kháng sinh đƣợc cảnh báo, nhƣng việc kê đơn thuốc mức cần thiết không giảm, sức ép từ phía ngƣời bệnh, mong muốn bệnh chóng lành bác sĩ, đơi chẩn đốn chƣa xác Với phát triển đề kháng kháng sinh vi khuẩn nhƣ nay, để kháng sinh để điều trị bệnh, việc sử dụng chúng lâm sàng cần phải hợp lý Bệnh viện Phổi Thanh Hoá bệnh viện chuyên khoa hạng 1, với chức nhiệm vụ khám chữa bệnh tuyến cuối tỉnh chun ngành lao bệnh phổi Chính vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị hạn chế tình trạng kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh Mặc dù thực tế có nghiên cứu điều trị viêm phổi bệnh viện tuyến trung ƣơng nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Phổi, nhƣng việc nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện Phổi Thanh Hố góp phần nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện Trên sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hoá năm 2019” Với mục tiêu sau: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hóa Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng mẫu nghiên cứu Từ đƣa số đề xuất góp phần sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn bệnh viện Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community acquired pneumonia) tình trạng nhiễm khuẩn nhu mơ phổi xảy bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng trực khuẩn lao [5], [6], [7] 1.1.2 Dịch tễ VPMPCĐ bệnh lý nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp phổ biến khiến ngƣời bệnh nhập viện tử vong toàn giới [28] Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật Toàn cầu năm 2016 báo cáo nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới, bao gồm viêm phổi, nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ tƣ toàn giới [34] Tại Hoa Kỳ, cúm viêm phổi nguyên nhân tử vong thứ [24] Năm 2017 có gần 1,3 triệu lƣợt bệnh nhân đến khám khoa cấp cứu với chẩn đốn viêm phổi Năm 2018, số ca tử vong viêm phổi 47000 ngƣời, tỷ lệ tử vong 1000 dân 14,7 [36] Tại Nhật Bản hàng năm có từ 57–70 / 100000 ngƣời tử vong viêm phổi nguyên nhân gây tử vong đứng thứ [8] Ở Việt Nam, viêm phổi bệnh phổ biến Theo thống kê Bộ Y tế giai đoạn từ 2011 - 2015, bệnh viêm phổi có tỷ lệ mắc chung 489,9/100000 dân, đứng đầu bệnh tỷ lệ tử vong 1,02/100000 dân đứng hàng thứ sau tổn thƣơng chấn thƣơng sọ [4] Tỉ lệ mắc chung viêm phổi mắc phải cộng đồng khoảng 5,1 - 6,1/1000 ngƣời năm, tử vong VPMPCĐ hay gặp nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% năm [5] Một nghiên cứu gần ƣớc tính Mỹ năm có 1,5 triệu ngƣời trƣởng thành phải nhập viện CAP, 100000 ca tử vong xảy nhập viện khoảng 1/3 bệnh nhân CAP tử vong vịng năm [32] Bệnh xảy tất mùa, nhƣng tập trung nhiều vào tháng mùa xuân mùa đông [25] Nam gặp nhiều nữ [5], [19] Bệnh thƣờng tình trạng lạm dụng thuốc điều trị Bộ Y tế có quy định cụ thể sử dụng kháng sinh nhƣng cịn thách thức lớn để kiểm sốt quản lý trạng Để hạn chế lạm dụng kháng sinh, trƣớc hết thầy thuốc phải có trách nhiệm nêu cao vai trò ngƣời thầy thuốc kê đơn hƣớng dẫn sử dụng thuốc Với tình trạng kháng kháng sinh nay, cộng với điều kiện khí hậu xã hội đặc thù, việc điều trị VPMPCĐ bệnh viện nói chung cịn gặp nhiều khó khăn 4.2 Bàn luận tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị 4.2.1 Tỷ lệ phù hợp phác đồ ban đầu so với HDĐT Bộ Y tế Nghiên cứu lấy hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh BYT ban hành năm 2015 lựa chọn kháng sinh cho VPMPCĐ làm tiêu chuẩn phân tích Mức độ nặng bệnh theo CURB65 tiêu chuẩn để lựa chọn phác đồ Kết nghiên cứu cho thấy có tổng cộng phác đồ (4,6%) phù hợp với HDĐT, có phác đồ phù hợp với mức độ viêm phổi nhẹ, phác đồ phù hợp với mức độ viêm phổi trung bình Kết gần tƣơng đồng với kết nghiên cứu Nguyễn Thoại Bảo Anh [1], Hoàng Thanh Quỳnh [13] Điều cho thấy tồn khoảng cách lớn việc định sử dụng thuốc thực tế so với khuyến cáo HDĐT 4.2.2 Đánh giá liều dùng nhịp đưa thuốc Theo kết nghiên cứu chúng tôi, tổng số 161 lần sử dụng kháng sinh, có 108 lần có liều dùng nhịp đƣa thuốc phù hợp với hƣớng dẫn nhà sản xuất hƣớng dẫn điều trị, chiếm 67,1% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thoại Bảo Anh (89,3%), nhƣng lại cao nhiều so với nghiên cứu Hoàng Thanh Quỳnh (22,1%) [1], [13] Các kháng sinh sử dụng không phù hợp chủ yếu thuộc nhóm penicilin, ngun nhân khơng phù hợp liều dùng lần cao so với liều khuyến cáo, số lần dùng thuốc ngày so với khuyến cáo Đối với kháng sinh nhóm penicilin, tăng liều sử dụng so với liều thông thƣờng để tăng hiệu điều trị đƣợc khuyến cáo, nhiên nghiên cứu chúng tôi, đa số kháng sinh nhóm penicilin đƣợc sử dụng với liều gấp đôi so với liều thông thƣờng, nhƣng số lần dùng thuốc ngày lại so với khuyến cáo Điều 50 khơng đảm bảo đƣợc việc trì nồng độ thuốc có tác dụng máu làm ảnh hƣởng đến hiệu điều trị gia tăng nguy đề kháng kháng sinh 4.2.3 Đánh giá hiệu điều trị Mặc dù kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ phác đồ khởi đầu nghiên cứu có tỷ lệ phù hợp so với HDĐT Bộ Y tế chiếm 4,6%, tỷ lệ phù hợp liều dùng nhịp đƣa thuốc có 67,1% nhƣng kết nghiên cứu cho thấy hiệu điều trị cao, vào kết luận cuối bác sĩ bệnh nhân xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ cao (97,2%), có trƣờng hợp bệnh khơng đỡ (2,8%) Kết nghiên cứu tƣơng tự với kết số nghiên cứu đƣợc thực bệnh viện Bãi Cháy [13], bệnh viện Hữu Nghị [12] bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang [1] Lý tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với HDĐT thấp nhƣng kết luận hiệu điều trị lại cao đƣợc giải thích bác sĩ định kháng sinh phổ rộng trƣờng hợp bệnh nhẹ khuyến cáo, việc lạm dụng kháng sinh nhƣ làm tăng nguy xuất kháng thuốc Bên cạnh đó, việc sử dụng đơn độc kháng sinh thay phối hợp kháng sinh đem lại hiệu điều trị nhƣng làm kéo dài thời gian điều trị Vấn đề cần đƣợc khuyến cáo nhiều cho bác sĩ để có cân nhắc sử dụng hạn chế kháng sinh phổ rộng, ƣu tiên lựa chọn kháng sinh hƣớng dẫn phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo để làm tăng hiệu điều trị bệnh nhân VPMPCĐ 4.2.4 Đánh giá tương tác thuốc mẫu nghiên cứu Số cặp tƣơng tác mẫu cặp, mức độ nghiêm trọng, trung bình, chủ yếu tƣơng tác mức độ trung bình (77,4%) Cặp tƣơng tác thƣờng gặp Cefpodoxim – Pantoprazol (41,9%), sau Ofloxacin - Methylprednisolon (22,6%) Cefdinir - thuốc kháng acid (16,1%) Thuốc gặp nhiều tƣơng tác với kháng sinh mẫu nghiên cứu pantoprazol, sau thuốc kháng acid Đối kháng sinh có tƣơng tác với thuốc kháng acid, cách khắc phục sử dụng cách xa Còn cặp tƣơng tác khác bác sĩ cần lƣu ý cân nhắc lợi ích nguy cho bệnh nhân định phối hợp thuốc cặp tƣơng tác này, đặc biệt tƣơng tác có mức độ nghiêm trọng 51 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ - Đặc điểm mẫu nghiên cứu + Bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tuổi ≥ 60 tuổi chiếm 70,7%, giới tính nam nữ nhƣng không chênh lệch nhiều + Theo phân loại mức độ nặng bệnh bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ chiếm chủ yếu tỷ lệ, khơng có bệnh nhân mức độ nặng Có tới 88,1% bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm Mức độ nặng bệnh tăng theo độ tuổi: nhóm tuổi < 65 có 100% VPMPCĐ mức độ nhẹ mức độ trung bình mẫu nghiên cứu nhóm tuổi ≥ 65 + Bệnh nhân có thời gian nhập viện điều trị lớn tuần kể từ mắc bệnh chủ yếu Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện chiếm 77,1%, nhƣng hầu hết không ghi nhận đƣợc loại thuốc dùng Tiền sử dị ứng kháng sinh ghi nhận đầy đủ, khơng có trƣờng hợp khơng đƣợc khai thác tiền sử dị ứng trƣớc điều trị + Chỉ định làm xét nghiệm vi sinh xác định nguyên gây bệnh 55,1% bệnh nhân Vi khuẩn Gram (+) chiếm đa số, 85%, Gram (-) chiếm 15% trƣờng hợp ni cấy vi khuẩn có kết dƣơng tính - Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị: + Tổng hợp kháng sinh sử dụng cho thấy có tất 20 hoạt chất kháng sinh đƣợc sử dụng với 161 lƣợt định, tập trung nhóm kháng sinh betalactam, fluoroquinolon, aminoglycosid Trong đó, kháng sinh betalactam chiếm tỷ lệ cao (78,3% lƣợt định) với 14 hoạt chất, phân bố chủ yếu phân nhóm cephalosporin hệ (47,8%) + Đa số phác đồ khởi đầu phác đồ đơn độc kháng sinh, chiếm 85,3%, lại phác đồ phối hợp kháng sinh Các kháng sinh đƣợc dùng phổ biến phác đồ đơn độc C3G (cefpodoxim) Các kiếu phối hợp phổ biến phác đồ kháng sinh C3G + fluoroquinolon C3G + 5-nitro-imidazol + Trong tổng số phác đồ kháng sinh ban đầu, có 35 trƣờng hợp phải thay đổi phác đồ điều trị, chiếm tỷ lệ 32,1% Trong đó, tỷ lệ phải thay đổi chủ yếu nằm phác đồ kháng sinh, chiếm 56,2% phác đồ 52 Tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ - Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu đƣợc đánh giá phù hợp chiếm 4,6% tổng phác đồ so với hƣớng dẫn điều trị Bộ Y tế năm 2015 - Trong 161 lần dùng thuốc, có 108 lần liều dùng nhịp đƣa thuốc kháng sinh phù hợp với tờ hƣớng dẫn sử dụng nhà sản xuất HDĐT, chiếm 67,1% - Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ cao (97,2%) - Số cặp tƣơng tác thuốc với kháng sinh mẫu cặp, mức độ nghiêm trọng trung bình, tƣơng tác mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao (77,4%) Cặp tƣơng tác thƣờng gặp cefpodoxim - pantoprazol (41,9%), sau ofloxacin - methylprednisolon (22,6%) cefdinir - mezapulgit (16,1%) KIẾN NGHỊ Với mong muốn đƣợc góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh, từ phân tích chúng tơi xin đƣa số kiến nghị nhƣ sau: - Áp dụng thang điểm CURB65 thực hành lâm sàng để làm đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ làm kê đơn - Thực hƣớng dẫn Bộ Y tế sử dụng kháng sinh nhƣ: “Hƣớng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” (Quyết đinh số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016); “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” (Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015); “Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ngƣời lớn” (Quyết định số 4815/QĐ - BYT 20/11/2020) - Cần ƣu tiên triển khai thực kỹ thuật kháng sinh đồ cho những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có nguy kháng thuốc kháng sinh - Số lần sử dụng thuốc ngày khoảng cách lần đƣa thuốc thuốc nhóm penicilin cần đƣợc thực theo khuyến cáo - Cần cân nhắc việc phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo điều trị, đặc biệt cần ƣu tiên việc phối hợp với kháng sinh nhóm macrolid - Với phối hợp thuốc có xảy tƣơng tác bất lợi cần đƣợc theo dõi chặt chẽ có biện pháp giải kịp thời 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt Nguyễn Thoại Bảo Anh (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội Bộ Y Tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn, ban hành kèm theo định số 4815/QĐ - BYT ngày 20 tháng 11 năm 2020, Hà Nội Bộ Y Tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị COVID-19 chủng vi rút Corona (SARS-CoV-2), ban hành kèm theo định số 3351/QĐ – BYT ngày 29 tháng năm 2020, Hà Nội Bộ Y Tế (2017), Niên giám thống kê y tế, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, Hà Nội, tr.76 -80 Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr.351–353 Bộ Y Tế (2012), Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp, NXB Y học, Hà Nội, tr.34-39 Bộ Y tế (2010), Bệnh học, NXB Y học, Hà Nội Hoàng Thị Dun (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Phố Nối tỉnh Hưng Yên , Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 10 Thái Thị Nga (2014), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 11 Đỗ Trung Nghĩa (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên, Luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 12 Đồng Thị Xuân Phƣơng (2013), Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện Hữu Nghị, Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 13 Hoàng Thanh Quỳnh (2015), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Khoa Nội - Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh, Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 14 Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2013), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng, khoa nội- bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang, Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 15 Trƣờng Đại Học Y Hà Nội (2012), Bệnh học Nội khoa – tập 1, NXB Y học, Hà Nội, tr.14-27 16 Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình cộng (2012), "Tình hình đề kháng kháng sinh S pneumoniae H influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010 – 2011", Tạp chí Y học thực hành, số 12/2012, tr 6-11 17 Nguyễn Văn Việt (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, Luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội Tài liệu Tiếng Anh 18 Almirall J., Serra-Prat M., et al (2017), "Risk Factors for CommunityAcquired Pneumonia in Adults: A Systematic Review of Observational Studies", Respiration, 94(3), pp.299-311 19 Barbagelata E., Cillóniz C., et al (2020), "Gender differences in community-acquired pneumonia", Minerva Med, 111(2), pp.153-165 20 Bjarnason A., Westin J., et al (2018), "Incidence, Etiology, and Outcomes of Community-Acquired Pneumonia: A Population-Based Study", Open Forum Infect Dis, 5(2) 21 Broulette J., Yu H., et al (2013), "The incidence rate and economic burden of community-acquired pneumonia in a working-age population", American health & drug benefits, 6(8), pp.494–503 22 Ferreira-Coimbra J., Sarda C., et al (2020), "Burden of CommunityAcquired Pneumonia and Unmet Clinical Needs", Adv Ther, 37(4), pp.1302-1318 23 Gadsby N.J., Russell C.D., et al (2016), ''Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia'', Clin Infect Dis,62(7), pp.817-823 24 Heron M (2019), “Deaths: Leading Causes for 2017”, National Vital Statistics Reports, 68(6), pp.1-77 25 Holter J.C., Müller F et al (2015), "Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway", BMC Infect Dis, pp.15-64 26 Johnstone J., Majumdar S.R., et al (2008), "Viral infection in adults hospitalized with communnity –acqui pneumonia : prevaence, pathogens, and presention", Chest, 134(6), pp.1141-1148 27 Lieberman D., Lieberman D (2000), "Community-acquired pneumonia in the elderly: a practical guide to treatment", Drugs Aging, 17(2), pp.93-105 28 Niederman M.S., Luna C.M (2012), "Community-acquired pneumonia guidelines: a global perspective", Semin Respir Crit Care Med, 33(3), pp.298-310 29 Polverino E., Torres Marti A (2011), "Community-acquired pneumonia", Minerva Anestesiol, 77, pp.196–211 30 Prina E., Ranzani O.T., et al (2015), "Community-acquired pneumonia", Lancet, 386(9998), pp.1097-1108 31 Rademacher J., Welte T (2017), "New antibiotics - standstill or progress", Med Klin Intensivmed Notfmed, 112(3), pp.206-213 32 Ramirez J.A., Wiemken T.L., et al (2017), "Adults hospitalized with pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and mortality", Clin Infect Dis, 65(11), pp.1806-1812 33 Torres A., Cillóniz C (2015), "Clinical Management of Bacterial Pneumonia", Springer International Publishing Switzerland, pp.8-23 34 World Health Organization (2018): Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016, Geneva Website: 35 Trung tâm DI &ADR Quốc gia (2019), "Viêm phổi mắc phải cộng đồng: Cập nhật Hƣớng dẫn điều trị 2019", http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1576/CAP-Guidline-2019.htm 36 National Center for Health Statistics, "Pneumonia", https://www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm PHỤ LỤC Phụ lục PHIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐCĐIỀU TRỊ VPMPCĐ STT Thông tin cần thu thập Mã BA Họ tên Tuổi Cân nặng (Kg) Giới tính Ngày nhập viện Ngày viện Số ngày nhập viện Số ngày sử dụng kháng sinh 10 Nơi chuyển đến 11 Chẩn đoán vào viện 12 Chẩn đoán viện 13 Thời gian bị bệnh trƣớc Thông tin thu đƣợc Nam Nữ 1.Tuyến dƣới Tự đến Khác vào viện 14 Tiền sử a Bệnh tật b Yếu tố nguy 15 c Dùng thuốc thuốc trƣớc Khơng Khơng biết Có : nhập viện: - Thuốc dùng( có ): - Số ngày sử dụng kháng sinh (nếu có): Tiền sử dị ứng kháng sinh: Khơng rõ Khơng Có - Thuốc dị ứng: 16 Các tiêu CURB65 thu a Ure huyết > mmol/L đƣợc từ bệnh án: b Nhịp thở ≥ 30 lần /phút c HA tâm thu < 90 HA tâm trƣơng ≤ 60 mgHg d Thay đổi ý thức e Tuổi ≥ 65 17 Điểm CURB65 nhập a Nhẹ: – điểm viện mức độ nặng b Trung bình: điểm viêm phổi c Nặng: – điểm d Không tính đƣợc 18 Các kết cận lâm sàng: 1.Ure huyết( mmol/L): Creatinin huyết tƣơng(µmol/L ): Khác: 19 Kết nuôi cấy vi khuẩn Không làm NCVK Có làm NCVK Cụ thể: - Ngày lấy mẫu - Mẫu bệnh phẩm - Ngày trả kết quả: - Kết quả: 20 Kháng sinh đồ Không làm KSĐ Có làm KSĐ Kết quả: Thơng tin sử dụng kháng sinh điều trị 21 Số phác đồ đƣợc sử dụng ………phác đồ Gồm: - PĐ đơn độc KS - PĐ phối hợp KS - PĐ phối hợp KS 22 Kháng sinh 23 Ngày bắt đầu 24 Ngày kết thuốc 25 Số ngày sử dụng KS 26 Hàm lƣợng( nồng độ ) 27 Liều dùng 28 Số lần dùng ngày 29 Đƣờng dùng 30 Lý sử dụng KS 1.Theo kinh nghiệm Theo kết NCVK/KSĐ Dị ứng với kháng sinh khác Khác :……………… 31 Thay đổi KS 1 Đổi sang KS khác ( ngừng ) Thêm KS khác Thay đổi liều ( tăng/giảm) Không thay đổi 32 Kháng sinh ( có ) 33 Ngày bắt đầu 34 Ngày kết thuốc 35 Số ngày sử dụng KS 36 Hàm lƣợng( nồng độ ) 37 Liều dùng 38 Số lần dùng ngày 39 Đƣờng dùng 40 Lý sử dụng KS 1.Theo kinh nghiệm 2.Theo kết NCVK/KSĐ Dị ứng với kháng sinh khác Khác :……………… 41 Thay đổi KS Đổi sang KS khác ( ngừng ) Thêm KS khác Thay đổi liều ( tăng/giảm) Không thay đổi 42 Kháng sinh ( có ) 43 Ngày bắt đầu 44 Ngày kết thuốc 45 Số ngày sử dụng KS 46 Hàm lƣợng( nồng độ ) 47 Liều dùng 48 Số lần dùng ngày 49 Đƣờng dùng 50 Lý sử dụng KS 1.Theo kinh nghiệm 2.Theo kết NCVK/KSĐ 3.Dị ứng với kháng sinh khác 4.Khác :……………… 51 Thay đổi KS 1.Đổi sang KS khác ( ngừng ) 2.Thêm KS khác 3.Thay đổi liều ( tăng/giảm) 4.Khơng thay đổi 52 Kháng sinh 4( có ) 53 Ngày bắt đầu 54 Ngày kết thuốc 55 Số ngày sử dụng KS 56 Hàm lƣợng( nồng độ ) 57 Liều dùng 58 Số lần dùng ngày 59 Đƣờng dùng 60 Lý sử dụng KS 1.Theo kinh nghiệm 2.Theo kết NCVK/KSĐ 3.Dị ứng với kháng sinh khác 4.Khác :……………… 61 Thay đổi KS 1.Đổi sang KS khác ( ngừng ) 2.Thêm KS khác 3.Thay đổi liều ( tăng/giảm) 4.Không thay đổi 62 Hiệu điều trị 1.Khỏi 2.Đỡ 3.Không cải thiện 4.Nặng 5.Tử vong 6.Chuyển viện 63 Tƣơng tác thuốc 1.Khơng 2.Có 64 Cặp tƣơng tác 1( có ) ………………………………… Mức độ:……………… Hậu quả:……………… 65 Cặp tƣơng tác 2( có ) ………………………………… Mức độ:……………… Hậu quả:……………… 66 Cặp tƣơng tác 3( có ) ………………………………… Mức độ:……………… Hậu quả:……………… Phụ lục 2: LIỀU DÙNG CỦA CÁC KS TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Nhóm Đƣờng dùng Kháng sinh Amoxicilin/ IV sulbactam Amoxicillin IV, OR Amoxicilin/ Acid Clavulanic Liều khuyến cáo * g/0,5 g (1 lọ)/lần , cách giờ[2] 0,5 – g/ lần; lần / ngày [1], [2] OR 250/125 mg/lần x lần/ngày [2] Oxacilin IV 250-500 mg/lần, 4-6 giờ/lần [2] Oxacilin OR 0,5 – g/lần, cách – giờ/ lần [2] Cefazolin IV 0,5 – g, 6-12 giờ/ lần [2], [3] Cefalotin IV 0,5 – g, 6-12 giờ/ lần [2] Cefuroxim OR 500 mg x lần/ngày [1] Cefoxitin IV g/lần x – [2] 10 Cefixim OR 400 mg/ngày, dùng lần chia lần [2] 11 Cefdinir OR 600 mg/ngày, chia - lần [2] 12 Cefoperazon IV 2-4 g chia lần /ngày [2] IV 2-4 g chia lần /ngày [2] 13 Cefoperazon Sulbactam + 14 Cefpodoxim OR 200 mg/lần x lần/ngày [1], [2] 15 Cefpirome IV 1-2 g / 12 [2] 16 Moxifloxacin IV 400 mg/ngày [1] 17 Levofloxacin OR 500 – 750mg 24 [1], [2] 18 Ofloxacin IV 200 mg x lần/ngày [2] Ngày 1: 500 mg/ngày, ngày : 250 19 Azithromycin IV mg/ngày [1], 500mg/lần/ngày dùng ngày[2] 20 Metronidazol 21 Amikacin IV IV,IM 500 mg/8-12h [2] 15mg/kg/ngày, chia 2-3 lần/ngày [2], [3] Kí hiệu: * : Liều thơng thƣờng cho ngƣời lớn trẻ em ≥ 12 tuổi OR: đƣờng uống IV: đƣờng tĩnh mạch IM: đƣờng tiêm bắp Tài liệu tra cứu: Hƣớng dẫn điều trị Bộ Y Tế Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc nhà sản xuất đƣợc đăng trang web https://drugbank.vn/ nhà sản xuất loại biệt dƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu Dƣợc thƣ Quốc Gia Việt Nam 2018 ... DƢỢC HÀ NỘI HÀ THỊ NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI III BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP... điều trị giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện Trên sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội III – bệnh viện Phổi. .. Thanh Hoá năm 2019? ?? Với mục tiêu sau: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hóa Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng