6 chẩn đoán và điều trị viêm đường mật tokyo guideline 2018

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP THEO TOKYO GUIDELINES 2018 Bs Huỳnh Minh Nhật- Nội Tiêu hố I GIỚI THIỆU Viêm đường mật cấp tính xảy hẹp đường mật, nhiều nguyên nhân khác nhau: lành tính(thường sỏi ống mật chủ) diện khối u, dẫn đến ứ mật nhiễm trùng đường mật Hẹp/tắc nghẽn đường mật làm tăng áp lực hệ thống đường mật đẩy vi sinh vật nội độc tố từ dịch mậtvào tuần hoàn chung gây phản ứng viêm toàn thân Nguy tử vong cao tình trạng khơng điều trị kháng sinh giảm áp lực đường mật phương pháp thích hợp Do đó, cần chẩn đốn đánh giá mức độ nghiêm trọng viêm đường mật cấp II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP Từ lâu, tam chứng Charcot (đau bụng, sốt, vàng da) dùng để chẩn đốn viêm đường mật cấp Mặc dù có độ đặc hiệu cao độ nhạy thấp (26,4%) dẫn đến nhiều hạn chế việc chẩn đoán Để bù cho độ nhạy thấp, tiêu chuẩn chẩn đoán Tokyo guidelines 2018 dựa ba Charcot với việc bổ sung kết xét nghiệm máu hình ảnh Về tiêu chí chẩn đốn, độ nhạy quan trọng độ đặc hiệu vìbệnh đe dọa đến tính mạng khơng chẩn đốn nhanh chóng điều trị thích hợp Tiêu chuẩn chẩn đốn theo Tokyo guidelines 2018: A Viêm hệ thống A-1 Sốt và/hoặc ớn lạnh A-2 Kết xét nghiệm: chứng phản ứng viêm B Ứ mật B-1 Vàng da B-2 Kết xét nghiệm: bất thường chức gan C Hình ảnh C-1 Giãn đường mật C-2 Bằng chứng nguyên nhân hình ảnh (sỏi, hẹp, stent…) Chẩn đốn nghi ngờ: mục A + mục B C Chẩn đoán xác định: mục A, mục B mục C Ghi chú:  A-2: Số lượng bạch cầu bất thường, tăng CRP thay đổi khác điểm viêm  B-2: Tăng ALP, GTP (GGT), AST ALT huyết Các yếu tố khác hữu ích chẩn đốn viêm đường mật cấp tính bao gồm đau bụng (hạ sườn phải bụng trên) tiền sử bệnh đường mật sỏi mật, thủ thuật đường mật trước đặt stent đường mật Trong viêm gan cấp tính, phản ứng viêm tồn thân thường rõ rệt Xét nghiệm virus học huyết học chẩn đốn phân biệt khó khăn A-1 Sốt Nhiệt độ > 380C A-2 Bằng chứng phản ứng viêm Bạch cầu(x1000/μL) 10 CRP (mg/dL) B1 Vàng da ≥1 Bilirubin toàn phần ≥2 (mg/dL) B2 Xét nghiệm chức gan bất ALP (IU) >1,5 x ULN thường GGT (IU) >1,5 x ULN AST (IU) >1,5 x ULN ALT (IU) >1,5 x ULN ULN: Giới hạn giá trị bình thường Tiêu chuẩn chẩn đốn theo Tokyo guidelines 2018 gồm có ba dấu hiệu: viêm hệ thống (phải có mặt), ứ mật tổn thương ống mật (từ phát hình ảnh) Viêm hệ thống Dựa sốt phản ứng viêm tăng (tăng bạch cầu, protein phản ứng C cao) Sốt định nghĩa nhiệt độ từ 38°C trở lên trường hợp nhẹ biểu tăng nhẹ nhiệt độ thể Với trường hợp vậy, chẩn đốn thực với kết xét nghiệm máu bổ sung Tuy nhiên, khả chẩn đoán trường hợp nhẹ xem hạn chế Ứ mật Chỉ quan sát thấy 60 đến 70% bệnh nhân TheoTokyo guidelines 2018, chẩn đốn thực trường hợp không bị vàng da, dựa tăng phosphatase kiềm (ALP), gamma ‐glutamyltransferase (GGT)và transaminase alanine aminotransferase (ALT)) kết xét nghiệm máu Phát hình ảnh Mặc dù có nhiều tiến lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh khơng thể chẩn đốn trực tiếp dựa phát hình ảnh Đây phương pháp để xác định trực tiếp hẹp/tắc nghẽn đường mật gây viêm đường mật cấp phát gián tiếp để hỗ trợ chẩn đoán Các xét nghiệm hình ảnh bao gồm siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI) chụp X quang đơn không phù hợp để chẩn đốn Nội soi mật ngược dịng nội soi thực cho mục đích điều trị (dẫn lưu) không phù hợp lựa chọn cho mục đích chẩn đốn III TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP Các tiêu chí phân loại mức độ quan trọng để tiên lượng xác định chiến lược điều trị đặc biệt xác định bệnh nhân cần dẫn lưu đường mật sớm Viêm đường mật độ III (nặng) Khi rối loạn chức quan/hệ thống sau:  Rối loạn chức tim mạch: hạ huyết áp cần dopamine μg/kg phút liều norepinephrine  Rối loạn chức thần kinh: rối loạn ý thức  Rối loạn chức hô hấp: Tỷ lệ PaO2/FiO2 2,0 mg/dl  Rối loạn chức gan: PT INR> 1,5  Rối loạn chức huyết học: số lượng tiểu cầu 12.000/mm3hoặc