Bài viết Đặc điểm viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm ở trẻ em nhập khoa Hô hấp 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021 mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (VTPQTN) hậu nhiễm nhập khoa Hô Hấp 1 - Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 ĐẶC ĐIỂM VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN HẬU NHIỄM Ở TRẺ EM NHẬP KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ THÁNG 05/2018 ĐẾN THÁNG 05/2021 Nguyễn Hoàng Phong1, Phạm Xuân Tín2, Huỳnh Minh Thiện1, Lê Thanh Tuyền1, Đỗ Thị Thúy Hằng1 TĨM TẮT 35 Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (VTPQTN) hậu nhiễm nhập khoa Hô Hấp 1- Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca tiền cứu hồi cứu Kết quả: Trong khoảng thời gian từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021, chúng tơi có 13 ca bệnh thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu Trong có 11 nam, nữ Tuổi trung bình trẻ chẩn đoán 14.26 tháng 100% trẻ thuộc dân tộc Kinh đến từ tỉnh miền Đông Nam Bộ Chúng ghi nhận 100% trẻ có tiền nhiễm trùng hơ hấp nặng cần hỗ trợ hơ hấp Trong đó, viêm phổi sởi chiếm 46,2%, viêm phổi Adenovirus chiếm 15,4%, viêm phổi Parainfluenza virus chiếm 7,7%, viêm phổi không xác định tác nhân chiếm 30,8% Biểu thường gặp bệnh ho, khị khè, khó thở với 80% trường hợp Ran ngáy dấu hiệu định nhất, ghi nhận 100% trẻ Về hình ảnh học, HRCT ghi nhận ứ khí kiểu hình thể khảm hai hình ảnh định Bệnh viện Nhi Đồng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Phong Email: nguyenhoangphong@gmail.com Ngày nhận bài: 25.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 Ngày duyệt bài: 10.10.2022 268 với 100% trường hợp Các hình ảnh khác bao gồm dày thành phế quản (92,3%), xẹp phổi (69,2%), đông đặc (46,2%), dãn phế quản (23,1%) Biện pháp điều trị nghiên cứu Corticoid kết hợp Azithromycin giúp cải thiện điểm số độ nặng bệnh 92,3% trường hợp Có trường hợp ghi nhận tác dụng phụ tăng men gan Azithromycin Kết luận: Tất trẻ VTPQTN hậu nhiễm nghiên cứu có đợt nhiễm trùng hơ hấp nặng trước cần hỗ trợ hơ hấp Triệu chứng ho, khị khè, thở mệt biểu thường gặp Ran ngáy ghi nhận tất trẻ Hình ảnh ứ khí thể khảm CT scan ngực có 100% trường hợp Phác đồ Corticoid kết hợp Azithromycin an toàn giúp cải thiện điểm số độ nặng bệnh 92,3% trường hợp Từ khóa: Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm SUMMARY CLINICAL FEATURES OF CHILDREN WITH POST-INFECTIOUS BRONCHIOLITIS OBLITERANS ADMITTED TO RESPIRATORY DEPARTMENT - NHI DONG HOSPITAL FROM MAY 2018 TO MAY 2021 Objectives: Describe the epidemiological, clinical, subclinical and therapeutic characteristics of children with post-infectious TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 bronchiolitis obliterans admitted to the Respiratory Department 1- Nhi Dong Hospital from May 2018 to May 2021 Method: Prospective and retrospective study of case series Results:During the period from May 2018 to May 2021, we recorded 13 cases that met the diagnostic criteria and were included in the study, including 11 boys and girls The mean age of children at diagnosis was 14.26 months 100% of the children are Kinh ethnic group and most of them come from the Southeast provinces Regarding the medical history, we recorded that 100% of children had a history of severe lower respiratory tract infection requiring respiratory support In which, pneumonia caused by measles accounted for 46.2%, pneumonia with unknown agent accounted for 30.8%, pneumonia caused by Adenovirus accounted for 15.4% and pneumonia caused by Parainfluenza virus accounted for 7.7% The most common manifestations of the disease are cough, wheezing, shortness of breath in over 80% of cases Wheezing is the most consistent sign observed in 100% of children On chest HRCT, air retention and mosaic are the two most consistent images with 100% of cases Other images include bronchial wall thickening (92.3%), atelectasis (69.2%), consolidation (46.2%), bronchiectasis (23.1%) The main treatment in our study was Corticosteroid combined with Azithromycin, which improved the disease severity score in 92.3% of cases There was case reported side effect of increasing liver enzymes due to Azithromycin Conclusion: All children with post-infectious bronchiolitis obliterans in our study had a previous episode of severe lower respiratory tract infection requiring respiratory support Cough, wheezing, and shortness of breath are the most common symptoms Wheezing was noted in all children The image of air retention and mosaic on chest CT scan was present in 100% of the cases studied Corticosteroid regimen combined with Azithromycin is safe and helps to improve disease severity score in 92.3% of cases Key word: Post-infectious bronchiolitis obliterans I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn báo cáo lần đầu vào năm 1901, hội chứng tắc nghẽn mạn tính đường dẫn khí nhỏ viêm Có nhiều ngun nhân gây tình trạng Ở trẻ em hậu nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp nhất, thể bệnh có tên viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm Sinh bệnh học bệnh đến chưa hiểu cặn kẽ, dẫn đến chẩn đoán thường giai đoạn trễ điều trị chưa đạt hiệu tối ưu Bệnh diễn tiến dần thành bệnh phổi mạn, gây ảnh hưởng lâu dài đến chức hô hấp chất lượng sống trẻ, tăng chi phí chăm sóc y tế Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm bệnh lâm sàng, cận lâm sàng điều trị; góp phần giúp chẩn đốn bệnh sớm, tìm kiếm phương pháp điều trị để giảm thiểu tác động bệnh lên chức hô hấp trẻ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca tiền cứu hồi cứu Đối tượng nghiên cứu: Tất trẻ từ tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng chẩn đoán VTPQTN hậu nhiễm khoảng thời gian từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2021 269 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn VTPQTN hậu nhiễm hồn tất liệu trình điều trị từ đến tháng Thân nhân bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu VTPQTN hậu nhiễm chẩn đoán thỏa tất tiêu chuẩn sau: - Tiền nhiễm khuẩn hô hấp nặng (viêm phổi, viêm tiểu phế quản) trẻ trước hồn tồn khỏe mạnh - Khị khè kéo dài tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ sau tổn thương ban đầu nói tuần khơng đáp ứng với điều trị steroid dãn phế quản - Hình ảnh CT ngực phù hợp với ứ khí và/hoặc kiểu hình thể khảm, kèm hình ảnh khác dày thành phế quản, dãn phế quản, xẹp phổi - Loại trừ bệnh phổi mạn tính khác: Lao, hen nặng, loạn sản phổi, dị vật đường thở, suy giảm miễn dịch Tiêu chuẩn loại trừ: không Thu thập số liệu: Thu thập liệu cách ghi nhận tình trạng bệnh, khám lâm sàng, kết xét nghiệm, biện pháp điều trị theo bệnh án mẫu Xử lý số liệu: Số liệu thu thập mã hố nhập vào chương trình quản lý liệu phần mềm SPSS phiên 26 Phân tích số liệu: Thống kê thực phần mềm SPSS KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 13 trẻ thỏa tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Giới tính: Giới nam chiếm đa số Nam: 11 trẻ (84,6%) Nữ: trẻ (15,4%) Dân tộc: 100% ca thuộc dân tộc kinh Độ tuổi: Trẻ có độ tuổi trung bình 14,26 tháng, ca bệnh nhỏ 9,73 tháng, ca bệnh lớn 21,67 tháng Tiền nhiễm trùng hô hấp Bảng 1: Tác nhân nhiễm trùng hô hấp Tác nhân Tần số Tỉ lệ (%) Viêm phổi không xác định tác nhân 30,8 Viêm phổi Adenovirus 15,4 Viêm phổi Parainfluenza virus 7,7 Viêm phổi sởi 46,2 Tất ca bệnh có đợt nhiễm trùng hơ hấp nặng trước cần hỗ trợ hơ hấp Trong có ca nặng phải đặt nội khí quản thở máy Bảng 2: Các biện pháp hỗ trợ hô hấp giai đoạn nhiễm khuẩn cấp Phương pháp hỗ trợ hô hấp Tần số Tỉ lệ (%) Thở oxy cannula 38,5 Thở NCPAP 23,1 Thở máy 38,5 Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán Ran ngáy triệu chứng định tất ca VTPQTN hậu nhiễm Xếp sau khị khè, thở nhanh, thở co lõm ngực, chiếm 84.6% trường hợp 270 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng 3: Phân bố triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%) Ho 11 84,6 Sốt 15,4 Khò khè 11 84,6 Thở nhanh 11 84,6 Thở co lõm ngực 11 84,6 Ran ngáy 13 100 Ran ẩm 69,2 Trong 13 trẻ có trẻ phụ thuộc phương pháp hỗ trợ hô hấp (oxy canula, CPAP, thở máy) khơng cai trẻ cịn lại thở khí trời có dấu hiệu thở co lõm ngực, thở nhanh, mệt vận động có đợt khó thở kịch phát cần điều trị với hỗ trợ hơ hấp, khí dung dãn phế quản, khơng thể xuất viện Bảng 4: Phương pháp hỗ trợ hơ hấp lúc chẩn đốn Phương pháp hỗ trợ hơ hấp Tần số Tỉ lệ (%) Khí trời 46,2 Thở oxy qua cannula 15,4 NCPAP 23,1 Thở máy 15,4 Điểm số độ nặng bệnh đánh giá theo thang điểm FAN, sau phân chia thành nhóm nguy tử vong thấp điểm số 1,2,3 Nhóm nguy tử vong cao điểm số 4,5 (p=0.03) Bảng 5: Đánh giá độ nặng bệnh theo thang điểm FAN Điểm Tiêu chuẩn Khơng triệu chứng Có triệu chứng, SpO2 khí trời ≥ 90% điều kiện Có triệu chứng, SpO2 khí trời ≥ 90% thức, < 90% ngủ/gắng sức Có triệu chứng, SpO2 khí trời < 90% điều kiện Có triệu chứng kèm cao áp phổi Khi đánh giá độ nặng bệnh theo FAN, chúng tơi có ca điểm số 13 ca Đây ca phụ thuộc phương pháp hỗ trợ hô hấp (oxy canula, CPAP, máy thở) có nguy tử vong cao, chiếm 53,8% Bảng 6: Phân bố điểm số độ nặng Điểm số độ nặng Số ca Tỉ lệ (%) 46,2 0 53,8 271 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Bảng 7: Nguy tử vong theo FAN lúc chẩn đoán viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Nguy tử vong Tần số Tỉ lệ (%) Thấp 46,2 Cao 53,8 Đặc điểm hình ảnh CT scan ngực lúc chẩn đốn Hình ảnh định tất bệnh nhân ứ khí kiểu hình thể khảm, 100% ca có hình ảnh Các hình ảnh khác gồm: dày thành phế quản, xẹp phổi, đông đặc, dãn phế quản Bảng 8: Phân bố đặc điểm CT scan ngực Tổn thương Tần số Tỉ lệ (%) Ứ khí 13 100 Dày thành phế quản 12 92,3 Thể khảm 13 100 Xẹp phổi 69,2 Dãn phế quản 23,1 Đông đặc 46,2 Đặc điểm điều trị Phác đồ điều trị VTPQTN hậu nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng Dùng tháng: ▪ Mức độ 1: Chỉ khị khè ran phổi Khơng thở nhanh, khơng co lõm: Azithromycin 10mg/kg x ngày tuần + ICS liều cao ▪ Mức độ 2: Thở nhanh/ co lõm/ co kéo hô hấp phụ Không cần hỗ trợ hô hấp: Azithromycin + Truyền Methylprednisolone 10 mg/kg/ngày x ngày tháng ▪ Mức độ 3: Thở nhanh/ co lõm/ co kéo hô hấp phụ Cần hỗ trợ hô hấp: Azithromycin + Truyền Methylprednisolone 30 mg/kg/ngày x ngày tháng Bảng 9: Phân bố mức độ điều trị viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Mức độ điều trị Tỉ lệ Tần số đặc hiệu (%) Mức độ 0 Mức độ 46,2 Mức độ 53,8 272 Kết điều trị sau tháng Điểm số độ nặng bệnh đánh giá lại sau đợt điều trị Có ca điểm ca điểm Ghi nhận 12 ca số 13 ca bệnh cải thiện điểm số độ nặng Tất trẻ có nguy tử vong thấp sau điều trị Điều đáng ý ca phụ thuộc oxy, CPAP hay máy thở cai phương tiện hỗ trợ hơ hấp, chuyển sang thở khí trời Bảng 10: Phân bố điểm số độ nặng sau điều trị Điểm số độ nặng Tần Tỉ lệ bệnh số (%) 46,2 53,8 Bảng 11: Tỉ lệ cải thiện điểm số độ nặng Tần Tỉ lệ Kết điều trị số (%) Cải thiện thang điểm độ 12 92,3 nặng bệnh Không thay đổi 7,7 Về tác dụng phụ thuốc ghi nhận trường hợp tăng men gan (chiếm tỉ lệ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 7.7%) tháng điều trị thứ sử dụng Azithromycin kéo dài Chỉ số AST 111 U/L, ALT 130 U/L Sau ngưng thuốc men gan sau trở lại bình thường IV BÀN LUẬN Chúng tơi có 13 ca bệnh thỏa tiêu chí để đưa vào nghiên cứu Về đặc điểm dịch tễ chúng tơi ghi nhận có 11 nam, nữ (tỉ lệ nam/nữ 5,5: 1), so với nghiên cứu V.Aguerre cộng tỉ lệ nam/nữ 3,4:1, tác giả Ya-Nan-Li 2,2:1 [8,7] Điều phù hợp với tổng quan VTPQTN hậu nhiễm, tỉ lệ mắc bệnh trẻ nam cao so với nữ Tuổi mắc bệnh trung bình 14,26 tháng (nhỏ 9,73 tháng lớn 21,67 tháng), so với tác giả Ya-Nan-Li với tuổi trung bình 2,32 tuổi Điều cho thấy trẻ VTPQTN hậu nhiễm thường mắc bệnh vòng đến năm đầu đời Về đặc điểm lâm sàng, ghi nhận 92,3 % trẻ sinh đủ tháng, đủ cân Chỉ có ca tiền sử sinh non 30 tuần, nặng 1500 gram Ca sau sinh trẻ không thở máy, không bơm Surfactant, nằm viện tuần, sau khỏe bị viêm phổi lúc 7,2 tháng Ghi nhận trẻ bị thông liên thất phẫu thuật, sau trẻ ổn định trước bị viêm phổi nặng sởi lúc 6,3 tháng 11 trẻ cịn lại khỏe mạnh khơng có tiền bệnh lý Trong đợt nhiễm khuẩn hô hấp trước đó, chúng tơi ghi nhận 30,8% ca viêm phổi không xác định tác nhân gây bệnh, 46,2% viêm phổi sởi, 15,4% viêm phổi Adenovirus, 7,7% viêm phổi Parainfluenza virus So với nghiên cứu tác giả Ya-Nan-Li, VTPQTN hậu nhiễm Adenovirus chiếm đến 50% trường hợp Theo tác giả Fei Huang, VTPQTN hậu nhiễm Adenovirus chiếm đến gần 66% Sự khác biệt nghiên cứu tiến hành thời gian có dịch sởi, kéo theo tình trạng VTPQTN hậu sởi tăng theo Thứ hai hạn chế nghiên cứu chúng tôi, chưa xét nghiệm chẩn đoán tác nhân siêu vi cho tất ca bệnh, nên số ca không xác định tác nhân lên đến 30,8% Chúng ghi nhận tất bệnh nhân có đợt nhiễm trùng hơ hấp nặng cần hỗ trợ hơ hấp Trong 38,5% trường hợp thở máy, 23,1% thở NCPAP 38,5% thở oxy canula Về đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩn đốn, CT ngực chúng tơi ghi nhận 100% trường hợp có ứ khí, 100% có kiểu hình thể khảm, so với nghiên cứu Giberto 92% có ứ khí 88% có kiểu hình thể khảm[6], nghiên cứu Ya - Nan - Li kiểu hình thể khảm chiếm 97,6% trường hợp[7] Đây hai hình ảnh tương đối định phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh Tất bệnh nhi nghiên cứu tuổi nên thực đo chức hô hấp Về đặc điểm điều trị, ghi nhận có 15,4% trường hợp phải thở máy lúc chẩn đoán (2/13 ca), 23,1% bệnh nhân thở NCPAP (2/13 ca), 15,4% thở oxy cannula (2/13 ca) Các trường hợp phụ thuộc hỗ trợ hô hấp, không cai Các ca cịn lại thở khí trời lúc chẩn đốn trẻ thở co lõm ngực, khò khè, mệt vận động có khó thở kịch phát, khơng thể xuất viện Về điều trị đặc hiệu, có 46,2% ca điều trị mức độ 2, 53,8% ca điều trị 273 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 mức độ khơng có trường hợp điều trị mức độ Sau tháng điều trị, ghi nhận 92,3% trường hợp (12/13 ca) cải thiện điểm số độ nặng bệnh, 7,7% không thay đổi (1/13 ca) 100% trường hợp sau điều trị thuộc nhóm nguy tử vong thấp (53,8% điểm số 2, 46,2% điểm số 1) Tất trẻ phụ thuộc hỗ trợ hô hấp cai dụng cụ hỗ trợ, thở khí trời Nhóm trẻ khơng phụ thuộc hỗ trợ hơ hấp xuất viện, chăm sóc nhà Về tác dụng phụ điều trị, ghi nhận trường hợp tăng men gan vào tháng thứ trình điều trị, AST 111 U/L, ALT 130 U/L Sau tầm sốt ngun nhân, chúng tơi nghĩ nhiều tác dụng phụ Azithromycin, bệnh nhân kết thúc liệu trình sớm tháng Sau ngưng thuốc men gan trở lại bình thường V KẾT LUẬN VTPQTN hậu nhiễm bệnh lý tương đối trẻ em Bệnh thường gặp nam nhiều nữ Tất bệnh nhân có tiền nhiễm khuẩn hơ hấp nặng vịng năm đầu đời Biểu lâm sàng thường gặp ho, khò khè, khó thở kéo dài Trên CT ngực, hai hình ảnh tương đối định ứ khí kiểu hình thể khảm, kiểu hình thể khảm có tính gợi ý cao chẩn đốn thể bệnh Việc điều trị với liệu pháp Corticoid Azithromycin giúp cải thiện điểm số độ nặng gần tất bệnh nhân 274 TÀI LIỆU THAM KHẢO Castro-Rodriguez JA, Daszenies C, Garcia M (2006) ‘‘ Adenovirus pneumonia in infants and factors for developing bronchiolitis obliterans: a 5-year follow-up’’, Pediatric Pulmonology, 41(10): pp 947 - 953 Ema Kavaliunaite, Paul Aurora (2019) ‘‘Diagnosing and managing bronchiolitis obliterans in children ’’, Expert Review of Respiratory Medicine, 13(5): pp 481-488 Fei Huang, Yu-Cong Ma, Fang Wang (2021) ‘‘Clinical analysis of adenovirus postinfectious bronchiolitis obliterans and non-adenovirus postinfectious bronchiolitis obliterans in children’’, Lung India, 38(2): pp.117 - 121 Gilberto B Fischer, Edgar E Sarria, Rita Mattiello (2010) ‘‘Post Infectious Bronchiolitis Obliterans in Children’’, Paediatric Respiratory Reviews, 11: pp.233 239 Leland L.Fan (1997) ‘‘Factors Influencing Survival in Children with Chronic Interstitial Lung Disease’’, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,156:pp939-942 Steven R Boas (2016) ‘‘Bronchiolitis Obliterans’’, in Nelson Text book of pediatrics Elsevier, 20th ed, pp.2053 - 2055 V Aguerre, C Castanos, H Gonzalez Pena (2010) ‘‘Postinfectious Bronchiolitis Obliterans in Children: Clinical and Pulmonary Function Findings’’, Pediatric Pulmonology, 45: pp 1180 - 1185 Ya-Nan-Li, Li -Liu, Hong-Mei-Qiao (2014) ‘‘Post-infectious bronchiolitis obliterans in children: a review of 42 cases’’, BMC Pediatrics, 14: pp.238 ... Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng chẩn đoán VTPQTN hậu nhi? ??m khoảng thời gian từ tháng 05 /2 018 đến tháng 05 /20 21 26 9 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 20 22 Tiêu... khí 13 10 0 Dày thành phế quản 12 92, 3 Thể khảm 13 10 0 Xẹp phổi 69 ,2 Dãn phế quản 23 ,1 Đông đặc 46 ,2 Đặc điểm điều trị Phác đồ điều trị VTPQTN hậu nhi? ??m Bệnh viện Nhi Đồng Dùng tháng: ▪ Mức độ 1: ... Nam: 11 trẻ (84,6%) Nữ: trẻ (15 ,4%) Dân tộc: 10 0% ca thuộc dân tộc kinh Độ tuổi: Trẻ có độ tuổi trung bình 14 ,26 tháng, ca bệnh nhỏ 9,73 tháng, ca bệnh lớn 21 , 67 tháng Tiền nhi? ??m trùng hô hấp