Bài viết Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bướu máu hạ thanh môn ở trẻ nhũ nhi tại khoa Hô hấp 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2016 đến tháng 02/2022 đưa ra cái nhìn tổng quát về tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán bướu máu hạ thanh môn nhằm giúp phát hiện sớm và điều trị bướu máu hạ thanh môn kịp thời, tránh các biến chứng đáng tiếc như suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy hoặc nặng nề hơn là mở khí quản.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BƯỚU MÁU HẠ THANH MÔN Ở TRẺ NHŨ NHI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 01/2016 ĐẾN THÁNG 02/2022 Nguyễn Thị Kim Anh1, Lê Thị Thanh Thảo1, Đoàn Thị Thanh Hồng1 Lê Thị Mỹ Phượng1, Lê Thị Thanh Thủy1 TĨM TẮT 22 Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trẻ nhũ nhi chẩn đoán xác định bướu máu hạ môn khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2016 đến tháng 02/2022 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: mô tả 13 trẻ nhũ nhi chẩn đoán bướu máu hạ môn khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng Kết quả: Trong 13 bệnh nhân: nữ/nam: 1,2/1 Tuổi nhập viện: nhiều tháng (38,4%) Thời gian khởi phát triệu chứng đa số lúc trẻ 1-2 tháng tuổi, thở rít triệu chứng thường gặp (92,3%) Có 30,7 % bệnh nhân có bướu máu da vị trí cằm, hàm dưới, tai hai bên có bướu máu hạ mơn Bướu máu hạ môn ghi nhận nội soi phế quản gây hẹp độ độ CT ngực có cản quang ghi nhận bướu máu hạ môn 57% bệnh nhân chụp Tất bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị propranolol đơn độc, liều điều trị trung bình 2-3 mg/kg/ngày, với thời gian điều trị 12 tháng thường chấm dứt bệnh nhân ≥ 15 tháng tuổi Trong suốt q trình điều trị khơng ghi nhận tác dụng phụ Bệnh viện Nhi Đồng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Kim Anh Email: kimanhnguyen2286@gmail.com Ngày nhận bài: 25.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 Ngày duyệt bài: 10.10.2022 152 nghiêm trọng Hiện chưa ghi nhận ca tái phát sau ngưng điều trị Kết luận: Bướu máu hạ môn trẻ nhũ nhi có biểu đặc trưng thở rít, thường khởi phát sớm lúc trẻ 1-2 tháng tuổi phát sớm nhờ nội soi phế quản CT ngực có cản quang Propranolol nên xem xét biện pháp điều trị bướu máu hạ mơn hiệu cao tác dụng phụ Từ khóa: bướu máu hạ mơn, CT ngực có cản quang, nội soi phế quản, propranolol SUMMARY CLINICAL, SUBCLINICAL AND TREATMENT CHARACTERISTIC OF SUBGLOTTIC HEMANGIOMA IN INFANTS AT RESPIRATORY DEPARTMENT IN CHILDREN HOSPITAL FROM 01/2016 TO 02/2022 Objective: to describe the clinical, subclinical and treatment characteristics of pediatric patients from moth to 12 months of age who were diagnosed with subglottic hemangioma at Respiratory Department in Children Hospital from January 2016 to February 2022 Subjects and method of study: 13 infants with diagnosed subglottic hemangioma from month to 12 moths of age at Respiratory Department in Children Hospital from January 2016 To February 2022 Results: in 13 patients: female/male: 1,2/1; age of admission: at most months (38,4%) The most common symtom TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 onset time is 1- months of age with stridor is the most clinical features (92,3%) There were 30.7% patients with sublottic hemangioma had skin hemangioma in in beard distribution: chin, madibular, preauricular Subglottic hemangioma recorded in bronchoscopy caused obstruction in grade and grade (myer cotton classification) Chest contrast CT detected 57,1 % subglottic hemangioma, that reveals subglottic hemangioma can be missed in chest contrast CT All patients respond well with propranolol alone with a mean dose of 2-3 mg/kg/day Duration of treatment is more than 12 months and ending when patients were more than 15 moths of age During the course of treatment, no serious side effects were noted Until now, no cases of recurrence after discontinuation of treatment Key words: subglottic hemangioma, contrast chest CT, bronchoscopy, propranolol I ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu máu bướu lành tính thường hay gặp trẻ nhũ nhi Tuy nhiên bướu máu hạ môn lại gặp chiếm khoảng 1,5%[2] tổn thương quản thường gặp trẻ em Trẻ nhũ nhi có kích thước đường thở nhỏ nên phát triển bướu máu dẫn đến tắc nghẽn hơ hấp đe dọa tính mạng, đặc biệt bướu máu vị trí hạ mơn, nơi hẹp đường thở, tỉ lệ tử vong lên đến 50 %[6] không phát điều trị kịp thời Do tầm quan trọng việc chẩn đoán sớm bướu máu hạ môn, làm đề tài để xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trẻ nhũ nhi chẩn đoán xác định bướu máu hạ môn khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng Từ đưa nhìn tổng quát tỉ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng chẩn đốn bướu máu hạ mơn nhằm giúp phát sớm điều trị bướu máu hạ môn kịp thời, tránh biến chứng đáng tiếc suy hơ hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy nặng nề mở khí quản II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trẻ nhũ nhi chẩn đốn xác định BMHTM khoa Hơ hấp bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2016 đến tháng 02/2022 Tiêu chí chọn vào: Bệnh nhi từ 1-12 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bướu máu hạ môn khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng ❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bướu máu hạ môn dựa vào nội soi phế quản /hoặc CT ngực: Nội soi phế quản: ghi nhận khối bướu màu hồng trơn láng, kèm theo hình ảnh dãn mao mạch bề mặt, vị trí hạ môn, phân độ mức độ gây hẹp hạ mơn dựa theo Myer Cotton CT ngực có cản quang: tổn thương bắt thuốc cản quang mạnh vùng hạ mơn Đã có kết nội soi phế quản kiểm tra sau điều trị bướu máu hạ mơn Tiêu chí loại ra: • Bệnh nhân bỏ tái khám khơng có kết nội soi kiểm tra sau điều trị Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca Các bước tiến hành: Lập danh sách trẻ nhũ nhi nhập Khoa Hơ Hấp có chẩn đốn xác định bướu máu hạ mơn với mã ICD U18.0 từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2020 thỏa tiêu chí chọn mẫu thu thập liệu từ hồ sơ bệnh án dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị sau điều trị, phương pháp điều trị, liều điều trị, thời gian điều trị, tác dụng phụ, thời gian chấm dứt điều trị, kết nội soi kiểm tra ghi vào phiếu thu thập thông tin 153 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 01/2016 đến 02/2022 chúng tơi có 13 ca chẩn đoán xác định bướu máu hạ mơn Tất bệnh nhân khơng có tiền sản khoa bình thường, tỉ lệ nữ/nam 1,2 Lứa tuổi khởi phát triệu chứng đa số đến tháng tuổi chiếm 38,4% Tuổi nhập viện nhiều bệnh nhân tháng tuổi (38,4%) Triệu chứng lâm sàng bật thở rít (92,3%), co kéo hô hấp phụ (61,5%), suy hô hấp (30,8%) (bảng 1) Chúng tơi có trường hợp có bướu máu da phân bố vị trí có liên quan đặc biệt đến bướu máu hạ môn như: môi dưới, hai bên tai, cằm, má bệnh nhân chụp CT ngực có cản quang, 57,1% bệnh nhân cho kết nghi ngờ bướu máu (bảng 2) Nội soi phế quản ghi nhận bướu máu hạ môn khu trú vùng hạ môn 53,8 % 46,1% bệnh nhân có bướu máu hạ mơn kèm vị trí khác (bảng 3) Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm lâm sàng điều trị: Bệnh Giới t/g khởi Tuổi NV nhân tính phát tháng tuổi tháng tuổi tháng tuổi tháng tuổi nữ tháng tuổi không nam tháng tuổi tháng tuổi nữ tháng tuổi tháng tuổi nam nam tháng tuổi tháng tuổi tháng tuổi tháng tuổi nữ tháng tuổi tháng tuổi nam tháng tuổi tháng tuổi nữ nữ 154 Thời Triệu Bướu Liều gian kết chứng máu da điều trị thúc điều trị Thở rít, khàn 25 khơng 24 tháng tiếng mg/kg/ngày tháng mơi dưới, 2.5 12 Thở rít tháng cằm mg/kg/ngày tháng 1/2 ngực 2.5 12 không trái, bàn tháng mg/kg/ngày tháng táy trái 16 2.5 tháng Thở rít khơng 13 tháng mg/kg/ngày (chưa kt đt) bướu máu tay phải, 14 Thở rít 12 tháng mg/kg/ngày cổ ngực, tháng tai phải 13 Thở rít khơng 12 tháng mg/kg/ngày tháng Thở rít, khàn 15 khơng 12 tháng mg/kg/ngày tiếng tháng môi dưới, 16 Thở rít mép tai 12 tháng mg/kg/ngày tháng trái 3,7 13 Thở rít khơng 11 tháng mg/kg/ngày tháng Thời gian điều trị TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 10 nam 11 nữ 12 nữ 13 nam tháng tuổi tháng tuổi tháng tuổi tháng tuổi tháng Thở rít, khàn khơng tuổi tiếng tháng Thở rít khơng tuổi tháng Thở rít, khàn má bên tuổi tiếng trái tháng Thở rít khơng tuổi 12 tháng 16 13 tháng mg/kg/ngày tháng 14 12 tháng mg/kg/ngày tháng 2,5 18 tháng mg/kg/ngày tháng tháng mg/kg/ngày Hình 1: CT Ngực có cản quang Bảng 2: Kết CT ngực có cản quang Bệnh nhân Kết CT ngực 02 Viêm thùy trái, khơng ghi nhận hẹp khí quản 1/2 PQ (Bn đặt nkq) 04 Tổn thương mơ cạnh phải khí quản mức c5 bắt thuốc mạnh, kích thước khoảng 5x6x8 mm, đè vào thành phải gây hẹp lịng khí quản #1,5 mm, đoạn khoảng mm, theo dõi u máu hạ môn 05 Vùng hạ mơn bên trái có vùng ngấm thuốc dài khoảng 5mm, dày mm, chèn ép nhẹ đường thở -> td u máu hạ môn 06 U máu hạ môn lan xuống trung thất tới cung động mạch chủ, d 22 ,47,40 mm, chèn ép 1/3 1/3 khí quản, nơi hẹp mm 10 Tổn thương bắt thuốc cản quang mạnh, kích thước 7x8 mm, mơn hạ mơn Mềm sụn khí quản 11 Không dị dạng, ko hạch, không bất thường khí phế quản 13 Khơng dị dạng, ko hạch, khơng bất thường khí phế quản 155 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Hình 2: Nội soi phế quản trước sau điều trị propranolol Bảng 3: Kết nội soi phế quản trước sau điều trị Bệnh Mức độ bướu máu Vị trí, hình dạng, tính chất nhân trước điều trị Bướu màu hồng hai dây Hẹp # 80% đường kính thành bên phải hạ hạ môn, hẹp độ môn Bướu màu hồng thành bên trái Hẹp # 50% đường kính hạ mơn hạ mơn, hẹp độ Bướu màu hồng thành bên phải Hẹp # 80% hạ hạ môn, kèm bướu máu mơn khí quản, hẹp độ 1/3 khí quản 156 Bướu máu thành bên trái hạ môn Bướu máu thành bên phải hạ môn, thượng môn, xoang lê Bướu máu màu hồng thành bên phải hạ môn kéo dài đến sụn nhẫn Bướu máu thành bên trái hạ môn dây phải Mức độ bướu máu sau điều trị Chưa ghi nhận bất thường Bướu máu làm hẹp # 10 % Bướu máu làm hẹp # 20% Hẹp # 80% đường kính hạ mơn, hẹp độ Bướu máu làm hẹp # 30%, từ vị trí 3g đến 7g, thành bên phải Hẹp # 80% đường kính hạ mơn, hẹp độ Bướu máu làm hẹp # 20% Hẹp # 50 % đường kính hạ môn, hẹp độ Bướu máu hạ môn làm hẹp # 10% Hẹp # 50%, đường kính hạ môn, hẹp độ Bướu máu thành sau trái hạ môn, hẹp # 20%, bướu máu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 10 Bướu máu thượng môn thành bên phải hạ môn Bướu máu thành bên phải hạ môn Bướu máu thành bên trái hạ môn Hẹp # 60% đường kính hạ mơn, hẹp độ dây phải Bướu máu thượng hạ mơn cịn vệt phẳng, giảm nhiều Không ghi nhận bướu máu Hẹp # 90% đường kính hạ mơn, hẹp độ Không ghi nhận bướu máu Không ghi nhận bướu máu Thanh quản vết mạch máu thành trước, phải, trái, không gây hẹp Hẹp # 50 % đường kính hạ mơn, hẹp độ 11 Bướu màu hồng thành bên phải hạ môn Hẹp # 90% đường kính hạ mơn, hẹp độ 12 Bướu máu từ hai dây đến hạ môn, dạng vịng trịn bao xung quanh hạ mơn Hẹp #50% đường kính hạ mơn, hẹp độ 13 Bướu máu hạ mơn dạng vịng trịn bao xung quanh hạ mơn Hẹp # 80-90 % đường kính hạ môn, hẹp độ Tất bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị với propranolol Liều điều trị trung bình 2-3 mg/kg/ngày, tổng thời gian điều trị trung bình 12 tháng, thời gian chấm dứt điều trị đa số bệnh nhân khoảng 15 tháng tuổi Chúng không ghi nhận bệnh nhân tái phát sau ngưng thuốc IV BÀN LUẬN Bướu máu hạ mơn gây biến chứng nặng đe dọa tính mạng khơng phát sớm can thiệp kịp thời Có nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan bướu máu da phân bố vị trí đặc biệt bướu máu hạ môn môi dưới, cằm, hàm dưới, má, hai bên tai [7] Tuy nhiên trường hợp Bướu máu hạ môn làm hẹp # 20% bệnh nhân khơng có gợi ý từ bướu máu da lứa tuổi triệu chứng lâm sàng quan trọng Tuổi khởi phát triệu chứng nghiên cứu chúng tơi ghi nhận trung bình 1,8 tháng, ghi nhận sớm nhiều so với tác giả Shikhani 3,6 tháng[8] tác giả Mohamed Bitar 2,7 tháng[2].Tuổi trung bình chẩn đốn nghiên cứu tháng tuổi tương tự nghiên cứu tác giả Huges[4] Về mặt hình ảnh học, nghiên cứu cho thấy nội soi có giá trị chẩn đốn xác bướu máu hạ mơn CT ngực có cản quang bỏ sót chẩn đốn, điều trái ngược với tác giả Koplewit cộng cho nội soi phế quản khơng xác khơng thể chứng 157 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 minh chất bướu máu thông qua bắt thuốc cản quang CT ngực [5] Propranolol lựa chọn hàng đầu điều trị bướu máu hạ mơn, corticoid nên sử dung thời gian ngắn để làm giảm nhanh kích thước bướu nhằm tránh tác dụng phụ hội chứng cushing hay hạn chế chích ngừa Trong nghiên cứu 13 bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị propranolol, 12/13 bệnh nhân điều trị propranolol với liều từ 22,5 mg/kg/ngày, có bệnh nhân phải tăng liều mg/kg/ngày bệnh nhân cịn thở rít Propranolol nên điều trị sớm tốt, chí bệnh nhân trước tuần tuổi[3] chia từ 2-3 cữ, uống bú để giảm tác dụng phụ hạ đường huyết Tổng thời gian điều trị 12 đến 15 tháng, bệnh nhân kết thúc điều trị 15 đến 18 tháng tuổi Có bệnh nhân có phối hợp propranolol methylprednisolon tuần bệnh nhân suy hơ hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy Một số nghiên cứu propranolol kết hợp corticoid nghiên cứu tác giả Mohamed Aly cho thấy nhóm sử dụng propranolol liều mg/kg/ngày chia lần phối hợp tháng với prednisolone liều mg/kg/ngày chia lần tuần sau giảm liều ngưng sau tuần cho thấy làm giảm kích thước bướu máu nhanh so với propranolol đơn độc nên sử dụng trường hợp bướu máu vị trí đe dọa tính mạng mắt, đường thở, bướu máu bị loét[1] Tất bệnh nhân nội soi phế quản trước chấm dứt điều trị ngưng thuốc bệnh 158 nhân bướu máu gây tắc nghẽn khoảng 10 đến 20 % đường kính hạ môn Chúng không ghi nhận trường hợp không đáp ứng với điều trị propranolol nhiên nghiên cứu khác có ghi nhận tỉ lệ thất bại điều trị với propranolol từ 9-22%[3] Chúng không ghi nhận bệnh nhân tái phát sau ngưng điều trị Tỉ lệ tái phát nghiên cứu khác liên quan đến yếu tố như: điều trị trễ, thời gian điều trị ngắn, ngưng thuốc sớm Điểm hạn chế: Nghiên cứu chúng tơi có cỡ mẫu nhỏ nên tỉ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị chưa phản ánh thực chất vấn đề, cần thực nghiên cứu với cỡ mẫu lớn V KẾT LUẬN Bướu máu hạ môn nên nghĩ đến bệnh nhân có thở rít kéo dài tái tái lại, kèm theo bướu máu da vị trí đặc biệt Chẩn đoán xác định bướu máu hạ môn nên dựa vào nội soi phế quản Propranolol điều trị đầu tay corticoid nên xem xét trường hợp đặc biệt KIẾN NGHỊ: • Tất trẻ sơ sinh có bướu máu da vị trí đặc biệt liên quan đến bướu máu hạ mơn nên đưa vào chương trình theo dõi tầm soát thường qui bệnh nhân tháng tuổi • Tất bệnh nhân trước tháng tuổi bị viêm quản cấp tái phát kéo dài nên tầm soát bướu máu hạ mơn TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TÀI LIỆU THAM KHẢO Aly MMD, Hamza AF, Abdel Kader HM, Saafan HA, Ghazy MS, Ragab IA Therapeutic superiority of combined propranolol with short steroids course over propranolol monotherapy in infantile hemangioma Eur J Pediatr 2015;174(11):1503-1509 doi:10.1007/s00431-015-2561-1 Bitar MA, Moukarbel RV, Zalzal GH Management of congenital subglottic hemangioma: Trends and success over the past 17 years Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(2):226-231 doi:10.1016/j.otohns.2004.09.136 El Hachem M, Gesualdo F, Diociaiuti A, et al Safety and effectiveness of oral propranolol for infantile hemangiomas started before weeks and after months of age: an Italian multicenter experience Italian Journal of Pediatrics 2017;43(1):40 doi:10.1186/s13052-017-0357-9 Hughes CA, Rezaee A, Ludemann JP, Holinger LD Management of congenital subglottic hemangioma J Otolaryngol 1999;28(4):223-228 Koplewitz BZ, Springer C, Slasky BS, et al CT of Hemangiomas of the Upper Airways in Children American Journal of Roentgenology 2005;184(2):663-670 doi:10.2214/ajr.184.2.01840663 Lockman JL, Schwartz AJ Infantile Hemangioma in the Airway Anesthesiology 2015;123(6):1449-1449 doi:10.1097/ALN.0000000000000734 Piram M, Hadj-Rabia S, Boccara O, Couloigner V, Hamel-Teillac D, Bodemer C Beard infantile hemangioma and subglottic involvement: are median pattern and telangiectatic aspect the clue? J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30(12):2056-2059 doi:10.1111/jdv.13812 Shikhani AH, Marsh BR, Jones MM, Holliday MJ Infantile Subglottic Hemangiomas an Update Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95(4):336-347 doi:10.1177/000348948609500404 159 ... mở khí quản II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trẻ nhũ nhi chẩn đoán xác định BMHTM khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/ 2 016 đến tháng 02/ 2 022 Tiêu chí chọn vào: Bệnh nhi từ 1- 12 tháng. .. sớm bướu máu hạ mơn, làm đề tài để xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trẻ nhũ nhi chẩn đoán xác định bướu máu hạ môn khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng Từ đưa nhìn tổng quát tỉ lệ đặc. .. bướu máu hạ môn với mã ICD U18.0 từ tháng 1/ 2 016 đến tháng 2/ 2 020 thỏa tiêu chí chọn mẫu thu thập liệu từ hồ sơ bệnh án dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị sau điều trị, phương pháp điều