Tổn thương thận trong Lupus, hay viêm thận Lupus, là một dạng bệnh lý nặng trong Lupus đỏ hệ thống, gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Bài viết mô tả được các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ban đầu của viêm thận Lupus nhóm V tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA VIÊM THẬN LUPUS NHÓM V TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lê Triệu Khải1, Nguyễn Thị Thùy2, Hoàng Thị Diễm Thúy3 TÓM TẮT 10 Đặt vấn đề: Tổn thương thận Lupus, hay viêm thận Lupus (VTL), dạng bệnh lý nặng Lupus đỏ hệ thống (LĐHT), gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Hai phần ba trường hợp phát viêm thận Lupus bệnh nhân đến khám trung tâm y tế lớn Tuổi khởi phát thường gặp viêm thận Lupus quanh lứa tuổi dậy Hệ thống phân loại hội thận học quốc tế (ISN/RPS 2003) chia viêm thận Lupus thành sáu nhóm Trong đó, viêm thận Lupus nhóm V, hay bệnh cầu thận màng Lupus, dạng bệnh gặp, chiếm tỉ lệ mười đến hai mươi phần trăm trường hợp viêm thận Lupus Trong 20 năm có tác giả Việt Nam có nghiên cứu nhóm bệnh này[1] Đặc điểm lâm sàng bệnh cầu thận màng Lupus thay đổi [2], từ nhẹ khơng có biểu gì, biểu nặng nề tiểu đạm ngưỡng thận hư, tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy thận Tất trường hợp chẩn đoán bệnh cầu thận màng Lupus phải xác định qua kết sinh thiết thận Chúng tiến hành nghiên cứu để có nhìn sơ lược dạng bệnh khó viêm thận Lupus Bệnh viện Nhi Đồng Trường Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.HCM Chịu trách nhiệm chính: Lê Triệu Khải Email: khailetrieu@gmail.com Ngày nhận bài: 25.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 Ngày duyệt bài: 10.10.2022 1,2 Nghiên cứu hy vọng tiền đề cho nghiên cứu tương lai Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ban đầu viêm thận Lupus nhóm V bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu: Thống kê mô tả hàng loạt ca Kết quả: Sau 12 tháng thu thập số liệu ca viêm thận Lupus nhóm V bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tơi nhận thấy có 15 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, với đặc điểm sau: tỉ lệ viêm thận Lupus nhóm V so với viêm thận Lupus nói chung 14,6%, độ tuổi bệnh nhân từ đến 14 tuổi, tỉ lệ nữ: nam 2,75:1 Lâm sàng đa dạng từ tổn thương thận đơn độc đến tổn thương nhiều quan khác thận Triệu chứng tổn thương thận chủ yếu hội chứng thận hư, với 12/15 trường hợp, kèm với suy thận cấp, tiểu máu đại thể, tăng huyết áp Xét nghiệm miễn dịch phổ biến với giảm bổ thể C3, C4 kháng thể kháng nhân ANA dương tính hầu hết trường hợp Tất bệnh nhân đạt đạm niệu sau đến 12 tháng điều trị, với chức thận ổn định hầu hết trường hợp Từ khóa: Lupus đỏ hệ thống, viêm thận Lupus nhóm V, bệnh cầu thận màng Lupus SUMMARY A DESCRIPTIVE STUDY OF PATIENTS WITH LUPUS NEPHRITIS CLASS V AT CHILDREN’S HOSPITAL 2, HO CHI MINH CITY 69 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Background: Lupus nephritis (LN) is a severe manifestation of Systemic lupus erythmatosus that has many bad effects on the patient, even if it could be fatal Two third cases find their problems when they come to the tertiaty health center The age that the patients, especially children, begin to have symtomps is around puberty age According to ISN/RPS 2003, there are six classes of histiopathology of LN LN class V, or lupus membranous nephropathy, is rare, and it takes ten to twenty precents of total LN The clinical signs vary from non-specific manifestations to moderate or severe symtomps such as nephrotic syndrome, hematuria, hypertension, and kidney failure All cases need to take biopsy to confirm diagnosis We take this study to have a general observation about a rare type of LN and make the basement for further ones Objective: Describe the clinical signs, lab works and the early results of management the patients with lupus membranous nephropathy, at the Children’s Hospital Methods: Descriptive study, case series Results: After twelve months collecting the data of patients with lupus nephritis class V, at Children’s Hospital 2, we find out 15 cases which satisfy the study’s criteria Between the cases, there are many characteristics: the prevalence of LN V is 14.6% of general population of lupus nephritis with the range age from eight to fourteen years old and the ratio female over male is 2.75:1 The specific renal symptom is nephrotic syndrome, with 12/15 cases, along with hematuria, hypertension and acute kidney failure The blood test is concluded decreased complement and positive anti-nucleus antibody All the patients are managed with the guideline of Children’s Hospital and their proteinuria level decreases to zero after six to 70 twelve months following the guideline, with stable kidney function Keywords: Systemic Lupus erythematosus, Lupus nephritis class V, Lupus membranous nephropathy I GIỚI THIỆU VỀ VIÊM THẬN LUPUS NHÓM V Bệnh cầu thận màng lupus hay viêm thận Lupus nhóm V xuất khoảng 10 đến 20% tổng số bệnh nhân bị viêm thận lupus (VTL) [3] Bệnh nhân thường có biểu tiểu đạm nồng độ creatinine máu bình thường tăng nhẹ [4,6,5] Các thương tổn thận miễn dịch bệnh Lupus đỏ hệ thống (LĐHT) thường xuất trước sau khởi phát tổn thương thận Bệnh cầu thận màng Lupus kèm với vài khơng có triệu chứng lâm sàng sinh hóa LĐHT, chẳng hạn nồng độ bổ thể bình thường, kháng thể anti-ds DNA khơng tăng[4] Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 42 bệnh nhân có bệnh cầu thận màng lupus, giảm C3, giảm C4, kháng thể anti-ds DNA diện 3,3, bệnh nhân (tương ứng với 7,7, 21 phần trăm) [4] Vì thế, đơi phải dựa kết sinh thiết thận diễn tiến bệnh nhân để chẩn đoán bệnh cầu thận màng Lupus II KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân: Đặc điểm dịch tễ học: Chúng ghi nhận số lượng bệnh nhân LĐHT tái khám bệnh viện Nhi Đồng 164 trường hợp, số ca VTL 109, chiếm tỉ lệ 66% Trong số bệnh nhân VTL đối tượng nghiên cứu chúng tơi VTL nhóm V có 16 trường hợp (1 trường hợp bị loại chưa đủ thời gian TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 theo dõi tối thiểu tháng, 15 trường hợp), chiếm tỉ lệ 14,6% Tuổi trung bình bệnh nhân VTL nghiên cứu 10,8 ± 1,9 tuổi, nhỏ tuổi, lớn 14 tuổi, lứa tuổi quanh tuổi dậy (Bảng 1) Độ tuổi tương tự với nghiên cứu tác giả Trần Hữu Minh Quân 10,5 ± 3,4 tuổi[1] Kamphuis Silverman ghi nhận tuổi VTL trẻ em từ 10 đến 13 tuổi[8,2] Tỉ lệ nữ/nam bệnh nhân 2,75/1 (bàng 1) Thời gian theo dõi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 17,6 ± 9,7 tháng Bảng 1: Đặc điểm tuổi giới dân số nghiên cứu Số lượng bệnh nhân Đặc điểm (N = 15) Nhóm tuổi tuổi tuổi 10 tuổi 11 tuổi 12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi Tuổi trung bình 10,8 ± 1,9 Giới tính Nữ 11 Nam Tỉ lệ nữ/nam 2,75/1 Đặc điểm lâm sàng ban đầu: Trong nhóm bệnh nhân VTL nhóm V chúng tơi, tổn thương quan thận hay gặp huyết học, da niêm khớp với tỉ lệ 73,3%, 53,3% 26,7% (bảng 2) Khi so sánh với nghiên cứu Trần Hữu Minh Quân[1] tổn thương hay gặp da niêm (75%), huyết học (75%) khớp (62,5%), không ghi nhận tổn thương thần kinh hay màng dịch Khơng có mơ tả tương tự tác giả nước ngồi nhóm bệnh VTL nhóm V Bảng 2: Đặc điểm quan tổn thương LĐHT Cơ quan tổn Số lượng bệnh thương nhân (n=15)-% LĐHT Thận 15 – 100% Huyết học 11 – 73,3% Da niêm – 53,3% Khớp – 26,7% Thần kinh – 20% Hội chứng APS – 20% Màng dịch – 6,7% Tim Gan Bảng 3: Đặc điểm tổn thương thận VTL nhóm V Số lượng Đặc điểm tổn Phần bệnh nhân thương thận trăm (n=15) Phù 13 86,7% Tiểu máu 60% Tăng huyết áp 33,3% Khi bàn đặc điểm tổn thương thận VTL nhóm V (bảng 3), bệnh nhân chúng tơi có 86,7% có biểu phù, 60% có tiểu máu, 33,3% có tăng huyết áp Trong nghiên cứu Trần Hữu Minh Qn khơng có trường hợp cao huyết áp 37,5% có biểu phù Các nghiên cứu giới bệnh cầu thận màng lupus[4,5] ghi nhận vài trường hợp có hội chứng thận hư (phù, giảm đạm máu, tiểu đạm nhiều) tăng huyết áp Biển phù 71 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 chiếm tỉ lệ cao nghiên cứu đặc điểm dân số nghiên cứu có nhiều bệnh nhân tổn thương thận nhóm IV kèm theo, với đặc điểm tiểu đạm lượng nhiều mức hội chứng thận hư Bảng Đặc điểm đạm niệu eGFR bệnh nhân VTL nhóm V eGFR Đạm niệu 24 Đặc điểm (ml/ph/1,73 (g/24 giờ) m2 da) Giá trị 4,1 ± 2,6 98,6 ± 31,3 trung bình Đặc điểm xét nghiệm ban đầu: Đặc điểm xét nghiệm đạm niệu 24g, ĐLCT, kết sinh thiết thận: Đạm niệu 24 trung bình bệnh nhân nghiên cứu 4,1 ± 2,6g, với 13/15 trường hợp (86,7%) tiểu đạm ngưỡng thận hư (> 50mg/kg/ngày) (bảng 4) Tỉ lệ cao nhiều so với nghiên cứu Trần Hữu Minh Quân[1], 37,5% có tiểu đạm ngưỡng thận hư Các tác giả nước Austin cs [3] Mercadal cs [5], Sloan cs [7] đưa nhiều số khác mức tiểu đạm bệnh nhân VTL nhóm V, nhiên thống tiểu đạm ngưỡng thận hư biểu khơng thường gặp Độ lọc cầu thận (ĐLCT) trung bình bệnh nhân nghiên cứu 98,6 ml/ph/1,73 m2 da Đặc điểm kết xét nghiệm miễn dịch: Trong nghiên cứu chúng tôi, có 86,7% trường hợp giảm bổ thể C3, 66,7% giảm bổ thể C4, 93,3% bệnh nhân có ANA anti-ds DNA dương tính (bảng 5) Tỉ lệ cao nghiên cứu Trần Hữu Minh Quân[1], với 37,5% giảm bổ thể anti-ds DNA dương tính 50% trường hợp Austin cs [4] nghiên cứu ghi nhận, với 42 bệnh nhân chẩn đốn bệnh cầu thận màng Lupus, tỉ lệ giảm bổ thể C3, giảm C4, dương tính với antids DNA 7%, 7%, 21% Việc cho thấy bệnh nhân mắc VTL nhóm V đơn độc nhầm lẫn với bệnh cầu thận khác xét nghiệm miễn dịch bệnh nhân gần bình thường, biểu lâm sàng khơng rầm rộ diễn tiến xuất triệu chứng khác LĐHT diễn sau nhiều năm Bảng 5: Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch Đặc điểm Số lượng bệnh nhân (n=15) Phần trăm (%) Giảm bổ thể C3 13 86,7 Giá trị trung bình C3 (g/l) 0,49 ± 0,2 Giảm bổ thể C4 10 66,7 Giá trị trung bình C4 (g/l) 0,09 ± 0,08 Kết ANA dương tính 14 93,3 Kết anti-ds DNA dương tính 14 93,3 Đặc điểm sang thương giải phẫu kết sinh thiết thận, bao gồm VTL bệnh: Khi khảo sát đặc điểm ban đầu nhóm V đơn VTL nhóm V kèm dịch tễ, lâm sàng xét nghiệm bệnh nhóm III IV (bảng 6) Số lượng bệnh nhân VTL nhóm V, chúng tơi nhận thấy có nhân nhóm sang thương khơng nhiều, thể chia bệnh nhân thành nhóm dựa chúng tơi nhận thấy VTL nhóm V đơn 72 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 có biểu lâm sàng nhẹ nhóm kia, với biểu tổn thương ngồi thận biểu tổn thương thận có phù tăng huyết áp; nhóm VTL nhóm V phối hợp, biểu thận đa dạng bao gồm tổn thương quan nặng thần kinh hay hội chứng anti-phospholipid, triệu chứng thận có tiểu máu đại thể suy thận Tương tự xem xét đặc điểm xét nghiệm, nhóm VTL nhóm V đơn có lượng đạm niệu thấp hơn, giá trị bổ thể giảm hơn, điểm hoạt động SLEDAI thấp hai nhóm VTL nhóm V kèm sang thường phối hợp khác Bảng 6: Đặc điểm sang thương giải phẫu bệnh Sang thương giải phẫu bệnh Đặc điểm Nhóm V đơn Nhóm III + V Nhóm IV + V Số lượng ca Da niêm, khớp, huyết Tổn thương quan Da niêm, khớp, Da niêm, khớp, học, thần kinh, màng thận huyết học huyết học dịch, APS Phù, tăng huyết Phù, tiểu máu, Phù, tiểu máu, tăng Tổn thương thận áp tăng huyết áp huyết áp, suy thận Đạm niệu 24g trung bình 2,9 5,59 3,5 (g/24g) Giá trị trung bình C3 0,76 0,57 0,40 (g/L) Giá trị trung bình C4 0,07 0,10 0,085 (g/L) Điểm SLEDAI trung 12 13,2 22,25 bình Điều trị theo dõi: tác giả đồng ý nên bắt đầu thuốc ức Đến thời điểm chưa có thử chế miễn dịch bệnh nhân có nghiệm lâm sàng so sánh liệu pháp nhiều yếu tố nguy tiên lượng xấu cho dùng thuốc ức chế miễn dịch liệu pháp thận, chẳng hạn tiểu đạm ngưỡng thận hư, không dùng thuốc ức chế miễn dịch bệnh tăng creatinin máu tiến triển, sang thương nhân bệnh cầu thận màng lupus đơn phối hợp với VTL nhóm V (ví dụ VTL nhóm Các định điều trị đưa dựa III IV) có sang thương liềm Các liệu có độ tin cậy thấp, chủ yếu ý trường hợp nghiên cứu chúng tơi kiến chun gia có 13/15 trường hợp sang thương VTL [7 Trong nghiên cứu Sloan cs , nhóm V phối hợp nhóm III/IV, trường hợp Mercadal cs[5], bệnh nhân có sang thương cịn lại VTL nhóm V đơn độc có tiểu VTL nhóm V đơn độc thường tiên lượng tốt đạm ngưỡng thận hư Do tất bệnh nhân hơn, với tỉ lệ sống thận sau 10 năm nghiên cứu điều trị với phác từ 72-98% tùy nghiên cứu Nhìn chung, đồ có dùng thuốc ức chế miễn dịch 73 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Việc lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch tùy thuộc vào phác đồ trung tâm điều trị LĐHT Hầu hết nghiên cứu hay thử nghiệm lâm sàng tiến hành người lớn, nghiên cứu tiến hành trẻ em Chính phác đồ điều trị dùng cho đối tượng nhi đồng gần tương tự với phác đồ điều trị người lớn Trong thử nghiệm lâm sàng 42 bệnh nhân bệnh cầu thận màng Lupus Austin cs[4], sau năm tỉ lệ lui bệnh cyclosporine cyclophosphamide so với prednisone đơn độc 83% 60% so với 27% Nghiên cứu Trần Hữu Minh Quân[1], 75% dùng mycophenolate mofetil (MMF) 25% dùng prednisone đơn độc, 100% bệnh nhân lui bệnh sau – 12 tháng Bảng 7: Điều trị ban đầu bệnh nhân VTL nhóm V Phác đồ điều trị ban đầu Số lượng bệnh nhân Solumedrol+Cellcept Solumedrol+CNI Solumedrol+Endoxan Solumedrol+cellcept+CNI Bảng 8: Diễn tiến lui bệnh Đặc điểm tháng (số ca) Lui bệnh hoàn toàn 5/15 Lui bệnh phần 7/15 Chưa lui bệnh 3/15 Tổng 15 ca Trong nghiên cứu chúng tôi, 8/15 bệnh nhân (53,3%) dùng phác đồ đa mục tiêu (phối hợp thuốc Solumedrol + Cellcept + CNI), 3/15 bệnh nhân (20%) dùng phác đồ Solumedrol + Endoxan, bệnh nhân dùng phác đồ Cellcept Solumedrol, bệnh nhân dùng prednisone cách ngày nhóm CNI (bảng 7) Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn đạm niệu 24 nhỏ 0,3g/ngày/1,73 m2 da, điểm SEDAI từ điểm trở xuống, số miễn dịch lâm sàng trở bình thường Dựa vào bảng 8, nhận thấy trường hợp lui bệnh hồn tồn tháng đầu, có ca dùng phác đồ đa mục tiêu với nhóm CNI thêm vào sớm từ thời 74 tháng (số ca) 7/10 3/10 10 ca lại Phần trăm % 20% 6,67% 20% 53,33% 12 tháng (số ca) 3/3 0 ca lại điểm chẩn đoán bệnh, ca dùng MMF + Solumedrol Hơn ca thời điểm tháng đạt lui bệnh phần (7 ca) dùng phác đồ cyclophosphamide truyền tĩnh mạch, phác đồ đa mục tiêu mà thời điểm thêm nhóm CNI chậm thường sau tháng Tại thời điểm tháng điều trị, chúng tơi có thêm 7/10 trường hợp cịn lại đạt lui bệnh hồn tồn Và thời điểm 12 tháng, trường hợp đạt lui bệnh hoàn toàn Từ kết trên, nhận thấy phác đồ đa mục tiêu dường có hiệu tốt việc điều trị VTL nhóm V, nhóm CNI sử dụng từ thời điểm sớm Tuy nhiên, có trường hợp dùng phác đồ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cyclophosphamide truyền tĩnh mạch, trường hợp tổn thương nhiều quan, nặng lô nghiên cứu nên khó để so sánh xác hiệu điều trị phác đồ Ngoài ra, việc dùng MMF CNI đơn độc bên cạnh prednisone có hiệu việc điều trị VTL nhóm V (3 trường hợp) Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong V KẾT LUẬN Bệnh cầu thận màng Lupus, hay VTL nhóm V, dạng bệnh VTL nói riêng bệnh LĐHT nói chung Qua nghiên cứu này, nhận thấy đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân VTL nhóm V bệnh viện Nhi Đồng tương tự nghiên cứu tiến hành nước giới Phác đồ điều trị đa mục tiêu đem lại kết tích cực cho nhóm bệnh nhân Nhìn chung, tiên lượng bệnh nhân VTL nhóm V tương đối khả quan Hạn chế nghiên cứu đến từ cỡ mẫu nhỏ, khơng có tính đại diện cho dân số chung Chúng khuyến nghị cần thêm nghiên cứu lâm sàng phác đồ điều trị để đưa kết tốt cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Hữu Minh Quân, Huỳnh Thoại Loan Phạm Nam Phương, “Đặc điểm viêm cầu thận màng Lupus bệnh viện Nhi Đồng I,” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, số 4, pp 404-411, 2015 D Levy and S Kamphuis, "Systemic lupus erythematosus in children and adolescents," Pediatric Clinics of North America, vol 59, pp 345-64, 2012 G Appel, F Silva and C Pirani, "Renal involvement in systemic lupus erythematosus (SLE): a study of 56 patients emphasizing histologic classification," in Medicine, vol 57, Baltimore, 1978, p 371 H Austin, G Illei, M Braun and J Balow, "Randomized, controlled trial of prednisone, cyclophosphamide, and cyclosporine in lupus membranous nephropathy.," Journal of the American Society of Nephrology, vol 20, no 4, p 901, 2009 M Lucile, Sophie Te´zenas du Montcel, N Dominique, Q Guillaume, P Jean-Charles, I.-B Corinne and M Frank, "Factors affecting outcome and prognosis in membranous lupus," Nephrol Dial Transplant, vol 17, pp 1771-1778, 2002 R Sloan, M Schwartz, S Korbet and R Borok, "Long-term outcome in systemic lupus erythematosus membranous glomerulonephritis Lupus Nephritis Collaborative Study Group.," Journal of the American Society of Nephrology, vol 7, no 2, p 299, 1996 R Sloan, M Schwartz, S Korbet and R Borok, "Long-term outcome in systemic lupus erythematosus membranous glomerulonephritis Lupus Nephritis Collaborative Study Group.," Journal of the American Society of Nephrology, vol 7, no 2, p 299, 1996 S Kamphuis and E Silverman, "Prevalence and burden of pediatric-onset systemic lúpus erythematosus," Nature Reviews Rheumatology, vol 6, pp 538-46, 2010 75 ... giải phẫu kết sinh thiết thận, bao gồm VTL bệnh: Khi khảo sát đặc điểm ban đầu nhóm V đơn VTL nhóm V kèm dịch tễ, lâm sàng xét nghiệm bệnh nhóm III IV (bảng 6) Số lượng bệnh nhân VTL nhóm V, chúng... Systemic Lupus erythematosus, Lupus nephritis class V, Lupus membranous nephropathy I GIỚI THIỆU V? ?? VIÊM THẬN LUPUS NHÓM V Bệnh cầu thận màng lupus hay viêm thận Lupus nhóm V xuất khoảng 10 đến 20 %... nhận thấy đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân VTL nhóm V bệnh viện Nhi Đồng tương tự nghiên cứu tiến hành nước giới Phác đồ điều trị đa mục tiêu đem lại kết tích cực cho nhóm bệnh nhân