HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MẠN

sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu _0 6/0 7/2 02 21 6:2 4:4 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MẠN (Ban hành kèm theo Quyết định số 1857 /QĐ-BYT ngày 05 tháng năm 2022 Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà Nội, 2022 CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN 6:2 4:4 PGS.TS Nguyễn Trường Sơn 02 21 CHỦ BIÊN 7/2 PGS.TS Lương Ngọc Khuê Li eu _0 6/0 ĐỒNG CHỦ BIÊN ac GS.TS Nguyễn Lân Việt TB PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh hu SY PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Va nt THAM GIA BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH u_ vt_ GS.TS Trương Quang Bình sy t_b ac lie PGS.TS Hồ Thượng Dũng ThS Văn Đức Hạnh BSCKII Nguyễn Thanh Hiền PGS.TS Châu Ngọc Hoa TS Nguyễn Thị Thu Hoài PGS.TS Đỗ Quang Huân PGS.TS Phạm Mạnh Hùng PGS.TS Trần Văn Huy TS Nguyễn Trọng Khoa GS.TS Đỗ Doãn Lợi GS.TS Huỳnh Văn Minh ThS Nguyễn Thị Thanh Ngọc ThS Trương Lê Vân Ngọc TS Phan Đình Phong GS.TS Đặng Vạn Phước PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang GS.TS Nguyễn Lân Việt GS.TS Phạm Nguyễn Vinh THƯ KÝ ThS.BS Văn Đức Hạnh DS Đỗ Thị Ngát ThS Trương Lê Vân Ngọc TS.BS Phan Đình Phong CN Đỗ Thị Thư 6:2 4:4 MỤC LỤC ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM 02 21 I _0 6/0 7/2 Định nghĩa suy tim Phân loại suy tim ac Li eu Phân giai đoạn suy tim SY TB Phân độ chức suy tim hu Suy tim cấp suy tim mạn Chẩn đoán suy tim mạn u_ vt_ Va nt II CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN sy t_b ac lie Điều trị suy tim mạn với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) 11 2.1 Điều trị nội khoa 11 2.2 Điều trị thiết bị 16 2.3 Thay (ghép) tim 16 2.4 Điều trị dựa kiểu hình suy tim 17 Điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (EF: 41-49%) 18 3.1 Điều trị nội khoa 18 3.2 Điều trị thiết bị 18 Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) 19 Phòng ngừa tiên phát suy tim bệnh nhân có yếu tố nguy phát triển suy tim 19 III CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP 19 Định nghĩa suy tim cấp 19 Nguyên nhân yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 19 2.1 Các nguyên nhân hay gặp suy tim cấp 19 2.2 Các yếu tố thúc đẩy 20 Chẩn đoán suy tim cấp 20 Điều trị suy tim cấp 21 4.1 Mục tiêu điều trị suy tim cấp 21 4.2 Nguyên tắc chung điều trị suy tim cấp 21 4.3 Những tình cần chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức chăm sóc tim mạch đặc biệt 21 4.4 Các biện pháp điều trị cụ thể 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO 26 6:2 4:4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACE-I: Ức chế men chuyển AHA: Hội Tim mạch học Hoa Kỳ _0 6/0 7/2 02 21 ACC: TB ARB: ac Li eu ALĐMP: Áp lực động mạch phổi B-type natriuretic peptide (peptide niệu) Tạo nhịp tái đồng tim nt BNP: t_b ac lie u_ vt_ CRT: sy Ức chế thụ thể neprilysin angiotensin Va hu SY ARNI: Chẹn thụ thể Angiotensin CRT-D: Tạo nhịp tái đồng tim kèm chức khử rung tim CRT-P: Tạo nhịp tái đồng tim (không kèm chức khử rung tim) ĐMC: Động mạch chủ EF: Phân suất tống máu ESC: Hội tim mạch châu Âu ECMO: Hệ thống trao đổi ơxy ngồi thể HFSA: Hội suy tim Hoa Kỳ IABP: Bóng đối xung động mạch chủ ICD: Máy khử rung tim tự động cấy vào thể ISDN: Isosorbide dinitrate LBBB: Blốc nhánh trái LVAD: Thiết bị hỗ trợ thất trái NYHA: Hội Tim mạch New York MCS: Hỗ trợ tuần hoàn học MRA: Thuốc đối kháng aldosterone (hoặc thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid) NMCT: Nhồi máu tim NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (peptide niệu) PSTM: Phân suất tống máu PVI: Cô lập tĩnh mạch phổi điều trị rung nhĩ RAA: Renin - Angiotensin – Aldosterone SGLT2i: Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose TAVI: Thay van động mạch chủ qua đường ống thông TEE MVR: Sửa van hai kẹp hai bờ van qua đường ống thông VNHA: Hội Tim mạch Học Việt Nam 6:2 Định nghĩa suy tim ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM 4:4 I _0 6/0 7/2 02 21 Suy tim hội chứng lâm sàng biến đổi cấu trúc và/hoặc chức tim nhiều nguyên nhân bệnh học khác Hậu tăng áp lực buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim gắng sức hay nghỉ sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu Xác định nguyên nhân suy tim cần thiết, từ có hướng điều trị thích hợp Phần lớn suy tim rối loạn chức tim: tâm thu, tâm trương hai Tuy nhiên bệnh lý van tim, màng tim, màng tim, số rối loạn nhịp dẫn truyền góp phần dẫn đến suy tim Hình Định nghĩa tồn cầu suy tim Hình Nồng độ peptide niệu trợ giúp chẩn đoán suy tim Phân loại suy tim 6:2 4:4 Phân loại suy tim dựa phân suất tống máu thất trái (bảng 1) 02 21 Bảng Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ PSTM bảo tồn PSTM giảm _0 6/0 ac TB Triệu chứng (±) thực thể Triệu chứng (±) thực thể PSTM thất trái PSTM thất trái PSTM thất trái ≤ 40% 41 - 49% ≥ 50% - - Chứng khách quan bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide niệu sy t_b ac lie u_ PSTM bảo tồn Triệu chứng (±) thực thể Li eu vt_ Va chuẩn Tiêu nt hu SY PSTM giảm nhẹ 7/2 Loại suy tim Phân giai đoạn suy tim Theo hướng dẫn AHA/ACC ESC, suy tim chia thành giai đoạn - Giai đoạn A: có nguy mắc suy tim khơng có tổn thương cấu trúc tim, khơng có triệu chứng suy tim - Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim khơng có triệu chứng thực thể hay suy tim - Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử có triệu chứng suy tim - Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt Phân độ chức suy tim Theo Hội Tim mạch New York, gọi phân độ NYHA, áp dụng giai đoạn suy tim C D (bảng 2) Bảng Phân độ NYHA dựa vào mức nặng triệu chứng mức hạn chế hoạt động thể lực Độ I Không hạn chế Vận động thể lực thông thường khơng gây mệt, khó thở hay hồi hộp Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi cần vận động nhẹ có mệt, hồi hộp, khó thở Độ IV Khơng vận động thể lực mà khơng gây khó chịu Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ làm triệu chứng gia tăng Suy tim cấp suy tim mạn _0 6/0 7/2 02 21 6:2 4:4 Suy tim chia thành hai thể: suy tim mạn suy tim cấp Suy tim mạn đề cập đến bệnh nhân chẩn đoán điều trị suy tim ổn định người bệnh có triệu chứng suy tim khởi phát từ từ Khi suy tim diễn biến nặng lên gọi suy tim “mất bù” thường khiến bệnh nhân phải nhập viện sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, giai đoạn người ta định nghĩa suy tim cấp Li eu II CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TB ac Chẩn đoán suy tim mạn sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY Chẩn đoán suy tim dựa kết hợp triệu chứng năng, thực thể xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng Người bệnh chẩn đốn suy tim có triệu chứng suy tim và/hoặc triệu chứng thực thể suy tim kèm theo chứng khách quan rối loạn chức tim Phác đồ chẩn đoán suy tim thể hình C: có K: khơng Hình Qui trình chẩn đốn suy tim Bảng Các dấu hiệu triệu chứng thực thể suy tim 6:2 4:4 Các triệu chứng suy tim 02 21 Điển hình _0 6/0 7/2 - Khó thở Li eu - Cơn khó thở kịch phát đêm - Giảm khả gắng sức Các triệu chứng thực thể suy tim Đặc hiệu - Tĩnh mạch cổ - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính - Tiếng ngựa phi - Tăng thời gian nghỉ hồi phục hai lần gắng sức - Tăng diện đập mỏm tim Va nt hu SY TB ac - Mệt mỏi vt_ - Phù mắt cá chân Kém đặc hiệu - Ho đêm - Tăng cân (> 2kg/tuần) - Thở rít - Sụt cân (trong suy tim nặng) - Cảm giác chướng bụng - Teo (suy kiệt) - Mất cảm giác ngon miệng - Có tiếng thổi tim - Lú lẫn (đặc biệt người già) - Phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng chân, bìu) sy t_b ac lie u_ Ít điển hình - Trầm cảm - Hồi hộp, đánh trống ngực - Ran phổi - Chóng mặt - Tràn dịch màng phổi - Ngất - Nhịp tim nhanh - Cảm giác khó thở cúi người - Loạn nhịp tim - Thở nhanh - Thở Cheyne – Stokes - Gan to - Cổ chướng - Đầu chi lạnh - Thiểu niệu - Mạch nhanh, nhỏ Việc phối hợp triệu chứng lâm sàng với tiền sử bệnh yếu tố nguy suy tim giúp nâng cao giá trị chẩn đốn, đó, cần ý khai thác toàn diện tiền sử sức khỏe người bệnh Các bệnh lý yếu tố nguy làm tăng khả suy tim bao gồm: tiền sử bị nhồi máu tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn, điều trị thuốc/hóa chất có khả gây độc cho tim, tiền sử gia đình có bệnh lý tim đột tử… Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực, định lượng nồng độ peptide lợi niệu, X-quang tim phổi thẳng hay 21 6:2 4:4 xét nghiệm tế bào sinh hóa máu thường quy có ý nghĩa chẩn đốn suy tim Vai trị phương pháp thể bảng bảng Phương pháp chẩn đoán SY TB ac Li eu _0 6/0 7/2 02 Bảng Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng khuyến cáo người bệnh nghi ngờ suy tim hu Các peptide niệu - u_ vt_ Va nt - Nên định sở thực Ngưỡng giá trị để chẩn đoán loại trừ suy tim: ac lie  B-type natriuretic peptide (BNP) < 35 pg/mL sy t_b  N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) < 125 pg/mL Điện tim 12 chuyển đạo - Hình ảnh điện tâm đồ bình thường: khả suy tim - Hình ảnh điện tâm đồ bất thường (rung nhĩ, có sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, phức QRS giãn rộng): tăng khả chẩn đoán suy tim Siêu âm tim - Biện pháp thăm dị khảo sát chức tim - Các thơng tin chính: phân suất tống máu thất trái, kích thước buồng tim, vận động thành tim, tính chất van tim, chức tâm trương, chức thất phải, áp lực động mạch phổi Chụp X-quang tim phổi - Hỗ trợ chẩn đoán suy tim: dấu hiệu ứ huyết phổi, bóng tim to, cung động mạch phổi - Hỗ trợ chẩn đoán loại trừ: bệnh lý phổi, màng phổi Các xét nghiệm máu thường quy - Giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ, tiên lượng hỗ trợ q trình điều trị - Gồm: cơng thức máu, urê, creatinine, điện giải đồ, bilan đánh giá chức gan, lipid máu, tuyến giáp… 10 Phương pháp chẩn đoán 02 21 6:2 4:4 Bảng Các thăm dị cận lâm sàng chẩn đốn ngun nhân suy tim _0 6/0 7/2 Nghiệm pháp gắng sức (thuốc, thể lực) Giúp phát triệu chứng suy tim trường hợp không khai thác rõ ràng từ người bệnh - Đánh giá tình trạng thiếu máu tim gắng sức người bệnh cân nhắc tái tưới máu mạch vành vt_ Va ac TB SY nt hu - Li eu - Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), bệnh van tim trường hợp khó thở khơng giải thích nguyên nhân, siêu âm tim gắng sức giúp chẩn đốn phân biệt sy t_b ac lie u_ Cộng hưởng từ tim Trong chụp cộng hưởng từ tim, hình ảnh thu pha muộn với gadolinium (LGE), T1 phân bố thể tích dịch ngoại bào cho phép đánh giá mức độ xơ hóa/ sẹo tim nội tâm mạc, điển hình với trường hợp thiếu máu cục tim trái ngược với hình ảnh tổn thương sẹo lớp thành tim bệnh tim dãn nở (giãn) Ngồi ra, cộng hưởng từ tim cịn cho phép phân biệt tình trạng tổn thương tim đặc trưng viêm tim, bệnh tim thâm nhiễm amyloid (amyloidosis), sarcoidosis, bệnh Chagas, bệnh Fabry, bệnh tim xốp, bệnh tim ứ đọng sắt bệnh loạn sản tim gây rối loạn nhịp Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành định bệnh nhân có nguy thấp đến trung bình với bệnh mạch vành, trường hợp mà biện pháp gắng sức thể lực không xâm lấn loại trừ chẩn đốn bệnh mạch vành Chụp xạ hình SPECT (single-photon emission CT) Chụp xạ hình chùm đơn photon (SPECT) định để đánh giá tình trạng thiếu máu sống cịn tim, tình trạng viêm hay thâm nhiễm tim Chụp xạ hình với Technetium (Tc) có gắn bisphosphonate chứng minh phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán bệnh tim amyloid thể transthyretin Chụp động mạch vành qua da Chụp động mạch vành qua da phương pháp thăm dị chẩn đốn khuyến cáo bệnh nhân suy tim có đau thắt ngực đau ngực “kiểu mạch vành” điều trị nội khoa tối ưu nhằm mục đích chẩn đoán xác định mức độ tổn thương động mạch vành Phương pháp định bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm có nguy từ trung bình đến cao mắc bệnh mạch vành bệnh nhân có khả cần can thiệp tái tưới máu 12 4:4 giao cảm MRA từ liều khởi đầu thấp tới liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu _0 6/0 7/2 02 21 6:2 Bên cạnh nhóm thuốc “trụ cột”, cần dùng thuốc lợi tiểu quai trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu ứ trệ dịch Hình Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm a ACE-I không khả dùng ARNI, ARB khơng dung nạp với ACE-I khơng có khả dùng ARNI; b phù hợp  Những thuốc khuyến cáo điều trị suy tim phân suất tống máu giảm 1) Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) - Ức chế men (enzym) xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II làm giảm nồng độ Angiotensin II, đồng thời làm tăng nồng độ Bradykinin, chất tác dụng gần ngược chiều với Angiotensin II Kết thuốc tác động điều chỉnh hệ Renin - Angiotensin – Aldosterone (RAA) gây giãn mạch (cả tiểu động mạch tĩnh mạch), dẫn tới làm giảm tiền tải hậu tải, giảm gánh nặng cho tim - Thuốc giúp cải thiện tiên lượng giảm triệu chứng bệnh nhân suy tim mạn - Chống định thận trọng: Huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai 2) Thuốc chẹn beta giao cảm - Hạn chế kích thích thái hệ thần kinh giao cảm, chế điều hòa ngược suy tim mạn - Giúp cải thiện sống còn, giảm tái nhập viện đợt cấp giảm đột tử tim - Hiện nay, có loại thuốc chẹn beta giao cảm dùng điều trị suy tim: carvedilol, metoprolol, bisoprolol nebivolol 13 Lợi ích chẹn beta giao cảm xuất chậm lâu dài Cần dùng liều thấp khởi trị, sau tăng dần - Chống định: suy tim giai đoạn bù, nhịp chậm, hen phế quản… 21 6:2 4:4 - 7/2 02 3) Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA) Hay gọi thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, khơng có tác dụng lợi tiểu mà hạn chế tác dụng thái tăng aldosterone suy tim nặng, làm giảm co mạch đồng thời với tình trạng giữ muối nước, phì đại tim, suy thận, rối loạn chức nội mạc… - Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong nhập viện bệnh nhân suy tim nặng - Chống định thận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu Va nt hu SY TB ac Li eu _0 6/0 - - Phức hợp Sacubitril/Valsartan (Sacubitril tiền chất, sau chuyển hóa thành chất ức chế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ peptid lợi niệu) khuyến cáo điều trị thay cho nhóm ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin II - Có thể cân nhắc Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim mạn suy tim cấp ổn định mà không cần bắt buộc phải sử dụng ức chế men chuyển ức chế thụ thể trước - Chống định thận trọng: tiền sử phù mạch với thuốc ACEI, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai… - Cần lưu ý ngưng thuốc ACEI 36 (nếu dùng) trước khởi trị thay ARNI sy t_b ac lie u_ vt_ 4) Thuốc ức chế thụ thể neprilysin angiotensin (ARNI) 5) Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose (SGLT2i) - Làm tăng đào thải đường muối qua nước tiểu cách ức chế tái hấp thu glucose natri ống thận - Hiện thuốc dapagliflozin empagliflozin khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có kèm theo đái tháo đường hay khơng Các thuốc chứng minh giảm tử vong tim mạch tái nhập viện suy tim Thuốc chứng minh có hiệu giảm biến cố thận cấp ngăn ngừa suy giảm chức thận dài hạn - Chống định thận trọng: chống định bệnh nhân suy thận nặng Tình trạng giảm nhẹ mức lọc cầu thận sau khởi trị gặp thường phục hồi tốt, nhìn chung không dẫn tới ngừng thuốc 6) Thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin II (ARB): - Ức chế trực tiếp thụ thể AT1 nơi angiotensine II gây tác dụng tổ chức đích (mạch, thận, tim…) Khác với thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensine II không làm tăng bradykinin nên gây tác dụng phụ ho khan, phù mạch (gặp phổ biến dùng ACE-I) - Gần giống ACE-I, thuốc ARB tác dụng lên hệ RAA dẫn tới giãn mạch, cải thiện chức tâm thất 14 Được định bệnh nhân khơng dung nạp với thuốc ACE-I khơng có khả điều trị với ARNI - Chống định thận trọng: tương tự thuốc ACE-I 21  6:2 4:4 - 7/2 02 Một số nhóm thuốc khác điều trị suy tim phân suất tống máu giảm _0 6/0 1) Thuốc lợi tiểu (ngồi nhóm kháng aldosterone) Tăng thải muối nước, giúp giảm triệu chứng ứ huyết suy tim, định cho tất giai đoạn suy tim có ứ huyết - Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid) Furosemide đặc biệt có hiệu điều trị bệnh nhân suy tim nặng bị phù phổi cấp Nhóm thuốc lợi tiểu thiazide: Hydrochlothiazide, Indapamide Va nt - hu SY TB ac Li eu - - Liều thấp digoxin (khoảng 0,125 mg/ngày) giúp giảm triệu chứng tái nhập viện suy tim mạn - Liều cao digoxin theo cách dùng cổ điển (liều công trì) làm tăng tử vong khơng cịn khuyến cáo - Chỉ định: Suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh tim giãn có nhịp xoang nhanh; suy tim kèm theo rối loạn nhịp thất, đặc biệt rung nhĩ hay cuồng nhĩ với đáp ứng tần số thất nhanh - Chống định: Nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thất, hội chứng Wolff - Parkinson – White, bệnh tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ hẹp van động mạch phổi nặng sy t_b ac lie u_ vt_ 2) Thuốc glucosid trợ tim: 3) Thuốc chẹn kênh f (Ivabradine) - Có tác dụng làm giảm tần số nhịp xoang - Khuyến cáo bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm bệnh nhân không dung nạp với chẹn beta giao cảm - Thuốc chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch tái nhập viện suy tim - Chống định: nhịp tim chậm 4) Thuốc kết hợp Hydralazine isosorbide dinitrate - Chỉ định bệnh nhân suy tim (bệnh nhân da đen) EF < 35% EF < 45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dù tối ưu hóa điều trị suy tim thuốc tảng - Điều trị thay cho nhóm ức chế men chuyển trường hợp khơng dung nạp có chống định 15 4:4 Bảng Liều lượng thuốc điều trị suy tim PSTM giảm nghiên cứu chứng minh 21 6:2 Liều khởi đầu Liều đích Captopril 50 mg, ngày lần 2.5 mg, ngày lần 10 – 20 mg, ngày lần 2.5 – mg, ngày lần 20 – 35 mg, ngày lần Perindopril 2.5 – mg ngày lần 10 – 20 mg ngày lần 2.5 mg, ngày lần mg, ngày lần 0.5 mg, ngày lần mg, ngày lần 49/51 mg, ngày lần 97/103 mg, ngày lần Bisoprolol 1.25 mg, ngày lần 10 mg, ngày lần Carvedilol 3.125 mg, ngày lần 25 mg, ngày lần 12.5-25 mg, ngày lần 200 mg, ngày lần 1.25 mg, ngày lần 10 mg, ngày lần 25 mg, ngày lần 50 mg, ngày lần Dapagliflozin 10 mg, ngày lần 10 mg, ngày lần Empagliflozin 10 mg, ngày lần 10 mg, ngày lần _0 6/0 6.25 mg, ngày lần hu 7/2 02 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE-I) ac SY TB Lisinopril Li eu Enalapril Va nt Ramipril u_ vt_ Trandolapril sy t_b ac lie ARNI Sacubitril/valsartan CHẸN BETA GIAO CẢM Metoprololsuccinate (CR/XL) Nebivolol MRA Spironolactone ỨC CHẾ SGLT2 (SGLT2-I) ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1 ANGIOTENSIN II (ARB) Candesartan mg, ngày lần 32 mg, ngày lần Losartan 50 mg, ngày lần 150 mg, ngày lần Valsartan 40 mg, ngày lần 160 mg, ngày lần mg, ngày lần 7.5 mg, ngày lần 62.5 µg , ngày lần 250 µg , ngày lần 37.5mg/20mg , ngày lần 75 mg/40 mg, ngày lần CÁC THUỐC KHÁC Ivabradine Digoxin Hydralazine/Isosorbide dinitrate 16 Liều tối đa Chu kỳ dùng 20 - 40 mg ngày lần 600 mg – 0.5–1.0 mg ngày lần 10mg – 10–20 mg ngày lần 200mg 12 – 16 Hydrochlorothiazide 25 mg ngày lần 100 mg - 12 vt_ Bảng Thuốc lợi tiểu điều trị suy tim mạn Liều khởi đầu 2.5 mg ngày lần 5 mg 36 2.5 mg ngày lần 20mg 12 – 24 5.0 mg ngày lần 20 mg 24 6:2 4:4 Thuốc 02 21 Lợi tiểu quai _0 6/0 TB ac Li eu Bumetanide 7/2 Furosemide SY Torsemide Va nt hu Lợi tiểu nhóm thiazide lie u_ Indapamide t_b ac Metolazone sy Lợi tiểu giữ Kali Amiloride Thuốc đối kháng Arginine Vasopressin Tolvaptan 2.2 15 mg ngày lần 60 mg Điều trị thiết bị  Tạo nhịp tái đồng tim (CRT): - Cơ chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ hai tâm thất tạo nhịp thất trái thất phải để “tái đồng bộ” hoạt động co bóp tim trường hợp suy tim nặng có kèm theo đồng điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng) - Hiện nay, phương pháp điều trị định tốt bệnh nhân suy tim với EF ≤ 35%, nhịp xoang kèm phức QRS ≥ 130 ms có dạng block nhánh trái, cịn triệu chứng (NYHA II-IV) điều trị nội khoa tối ưu  Máy phá rung tự động cấy vào thể (ICD) - Dự phòng tiên phát đột tử tim: Bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống thêm ≥ năm, có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) nguyên nhân sau: bệnh tim giãn bệnh tim thiếu máu cục (trừ trường hợp NMCT cấp vòng 40 ngày) - Dự phòng thứ phát đột tử tim: Bệnh nhân suy tim tiền sử ngừng tim rung thất tim nhanh thất gây huyết động không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ năm 2.3 Thay (ghép) tim  Chỉ định - Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, kháng lại với tất biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường - Dưới 65 tuổi có khả tuân thủ điều trị chặt chẽ 17  Chống định: Tăng ALĐMP cố định - Ung thư tiến triển phát năm - Bệnh lý toàn thân tiên lượng nặng (suy gan, suy thận ) 7/2 02 21 6:2 4:4 - _0 6/0 Điều trị dựa kiểu hình suy tim sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu 2.4 Hình Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm dựa kiểu hình bệnh Chú thích: ACE-I: thuốc ức chế men chuyển; ARB: ức chế thụ thể angiotensin; ARNI: ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin; CRT-D: tạo nhịp tái đồng tim kèm chức khử rung tim; CRT-P: tạo nhịp tái đồng tim không kèm chức khử rung tim; ICD: thiết bị khử rung tim tự động cấy vào thể; ISDN: isosorbide dinitrate; LBBB: blốc nhánh trái; MCS: hỗ trợ tuần hoàn học; MRA: thuốc kháng thụ thể mineralcorticoid; PVI: cô lập tĩnh mạch phổi điều trị rung nhĩ; SGLT2i: chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2; TAVI: thay van động mạch chủ qua đường ống thông; TEE MVR: sửa van hai kẹp hai bờ van qua đường ống thông Xanh lá: Mức định loại I (chỉ định rõ ràng) theo khuyến cáo Vàng: Mức định loại IIa (chỉ định cân nhắc) theo khuyến cáo 18 Điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (EF: 41-49%) 6:2 4:4 3.1 Điều trị nội khoa 02 21 1) Các biện pháp chung Li eu _0 6/0 7/2 Giống điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, biện pháp chung cần thực nghiêm ngặt bao gồm thay đổi lối sống, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, giảm muối, vận động thể lực… phù hợp theo khuyến cáo hành TB ac Điều trị tối ưu bệnh tim mạch kèm theo khuyến cáo: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, đái tháo đường, rung nhĩ… hu SY 2) Thuốc điều trị sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt Cho tới nay, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên thiết kế để đánh giá hiệu thuốc cho riêng nhóm suy tim Tuy nhiên, có số chứng lợi ích rút từ số thử nghiệm tiến hành nhóm suy tim có suy tim với EF giảm nhẹ - Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu định sử dụng (đơn trị liệu kết hợp) để kiểm sốt tình trạng ứ dịch có - Thuốc ức chế SGLT2: Thuốc ức chế SGLT2 nên định bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ giúp giảm nhập viện suy tim tử vong tim mạch Nghiên cứu gần cho thấy empagliflozin có hiệu làm giảm nhập viện suy tim tử vong tim mạch Dữ liệu ban đầu nghiên cứu với dapagliflozin cho kết tương tự bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ bảo tồn Chưa có liệu với thuốc ức chế SGLT2 khác - Chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin: Có thể cân nhắc định giúp giảm làm giảm nhập viện suy tim tử vong tim mạch - Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I): Có thể cân nhắc sử dụng Nhiều số bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ có kèm theo bệnh động mạch vành, tăng huyết áp rối loạn chức tâm thu thất trái sau nhồi máu tim Trong trường hợp này, ACE-I mang lại lợi ích - Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB): Tương tự thuốc ức chế men chuyển, ARB cân nhắc định để điều trị bệnh tim mạch đồng mắc - Thuốc chẹn beta giao cảm: Có thể cân nhắc định bệnh nhân phù hợp (tần số tim nhanh, bệnh mạch vành kèm theo…) - Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA): Là thuốc có tác dụng lợi tiểu nhẹ, MRA cân nhắc định bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ 3.2 Điều trị thiết bị ICD: Ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ, cân nhắc ICD có định dự phòng thứ phát đột tử tim Ngược lại, chưa có chứng dùng ICD cho mục tiêu dự phòng tiên phát CRT: Hiện không đủ chứng ủng hộ điều trị CRT cho bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ Chúng ta xem xét cho bệnh nhân bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp khả phải tạo nhịp thất > 40% thời gian 19 Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) Tôn trọng biện pháp chung đề cập phần - Tìm xử trí nguyên nhân, bệnh đồng mắc tim mạch tim mạch người bệnh Đặc biệt, bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn có tăng huyết áp cần kiểm sốt chặt chẽ, đạt đích điều trị Bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ cần ý tiếp cận xử trí rung nhĩ tối ưu theo khuyến cáo - Lợi tiểu (đặc biệt lợi tiểu quai) định bệnh nhân có triệu chứng ứ huyết để làm giảm triệu chứng - Thuốc ức chế thụ thể SGLT2 nên định bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn nhằm làm giảm nguy nhập viện tử vong tim mạch Cũng giống nhóm suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ, empagliflozin có liệu cho thấy giảm nhập viện suy tim tử vong tim mạch, dapagliflozin cho kết ban đầu tương tự - sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu _0 6/0 7/2 02 21 6:2 4:4 - Các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, MRA, ARNI cân nhắc định người bệnh phù hợp Phòng ngừa tiên phát suy tim bệnh nhân có yếu tố nguy phát triển suy tim - Điều trị tăng huyết áp khuyến cáo nhằm phòng ngừa làm chậm khởi phát suy tim, phịng ngừa nhập viện suy tim - Điều trị với statin khuyến cáo bệnh nhân nguy cao mắc bệnh tim mạch có bệnh tim mạch nhằm phòng ngừa làm chậm khởi phát suy tim phịng ngừa nhập viện suy tim - Các thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường có nguy cao bệnh tim mạch bệnh nhân có bệnh tim mạch nhằm phịng ngừa nhập viện suy tim - Tránh lối sống tĩnh tại, béo phì, ngưng hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia mức khuyến cáo để phòng ngừa làm chậm khởi phát suy tim III CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP Định nghĩa suy tim cấp Suy tim cấp bệnh lý đặc trưng dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim tiến triển nhanh chóng diễn tiến cách từ từ khiến người bệnh cần hỗ trợ y tế khẩn cấp cần nhập viện điều trị cấp cứu cần khám chữa bệnh sớm Suy tim cấp bệnh cảnh suy tim xuất lần đầu tiến triển xấu suy tim mạn tính Nguyên nhân yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 2.1 Bảy nguyên nhân hay gặp suy tim cấp: - Hội chứng động mạch vành cấp - Tăng huyết áp cấp cứu - Rối loạn nhịp tim (rối loạn nhịp nhanh rối loạn nhịp chậm) - Nguyên nhân học (hở van tim cấp, thủng thành tim…) 20 Tắc động mạch phổi - Nhiễm trùng - Chèn ép tim 02 21 6:2 4:4 - 7/2 2.2 Các yếu tố thúc đẩy: Bệnh lý tim: viêm tim cấp, lóc tách thành động mạch chủ… - Các bệnh lý tim: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận cấp, thiếu máu, bệnh chuyển hoá (cường giáp, suy giáp, nhiễm ceton máu tiểu đường, suy thượng thận), thai kỳ bất thường chu sinh - Các yếu tố khác: chế độ ăn (ăn nhiều muối, lượng nước uống vào tăng), không tuân thủ điều trị (ngưng thuốc thay đổi liều thuốc), thuốc độc chất (thuốc kháng viêm nonsteroid, corticoid, thuốc ức chế co bóp tim, hố chất độc tim, rượu, chất kích thích) tổn thương tim thầy thuốc gây làm can thiệp tim sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu _0 6/0 - Chẩn đoán suy tim cấp Chẩn đoán suy tim cấp dựa vào kết hợp lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Lâm sàng: Các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng suy tim cấp thường gặp gồm: khó thở, mệt mỏi, ăn kém, sụt tăng cân tiểu Người bệnh cần đánh giá lâm sàng theo triệu chứng sung huyết tình trạng giảm tưới máu sau: - Các triệu chứng sung huyết: khó thở nằm, phù phổi, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính - Tình trạng giảm tưới máu: thay đổi tri giác, đầu chi lạnh ẩm, tụt huyết áp, thiểu niệu giảm chức thận 3.2 Cận lâm sàng: Các xét nghiệm cận lâm sàng góp phần chẩn đốn xác định, tìm hiểu ngun nhân tiên lượng suy tim cấp Các xét nghiệm bao gồm: - Các xét nghiệm nên làm: điện tim, siêu âm tim, troponin, peptide niệu (BNP NT-proBNP), creatinin, điện giải đồ tình trạng sắt huyết - Các xét nghiệm cân nhắc định gồm: X-quang tim phổi thẳng, siêu âm phổi - Các xét nghiệm khác định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng: D-dimer, TSH, procalcitonin, lactat, bão hồ Oxy, khí máu sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu _0 6/0 7/2 02 21 6:2 4:4 21 Hình Lưu đồ chẩn đốn xác định suy tim cấp : Xét nghiệm gồm troponin, creatinine máu, điện giải đồ, TSH, chức gan, D-dimer nghi ngờ tắc động mạch phổi procalcitonin nghi ngờ nhiễm trùng, khí máu động mạch có suy hơ hấp lactate máu có giảm tưới máu quan a : Cận lâm sàng đặc biệt khác gồm: chụp động mạch vành nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có cản quang nghĩ đến tắc động mạch phổi b Giá trị chẩn đoán suy tim cấp NT-proBNP >450 pg/mL < 55 tuổi; > 900 pg/mL từ 55 đến 75 tuổi; >1.800 pg/mL >75 tuổi c: Điều trị suy tim cấp 4.1 Mục tiêu điều trị suy tim cấp: - Giai đoạn cấp: xác định nguyên nhân suy tim cấp, giảm triệu chứng, cải thiện sung huyết tưới máu tạng, phục hồi ôxy, hạn chế tổn thương tạng (tim, thận, gan, ruột…) phòng ngừa huyết khối - Giai đoạn bán cấp: xác định nguyên nhân suy tim cấp, cải thiện triệu chứng dấu hiệu suy tim, hạn chế tổn thương tạng, phòng ngừa huyết khối - Trước viện theo dõi lâu dài: cải thiện triệu chứng chất lượng sống, cải thiện sung huyết hệ thống, phòng ngừa tái nhập viện sớm, cải thiện tử vong 4.2 Nguyên tắc chung điều trị suy tim cấp: - Điều trị sớm tốt: thời điểm nhập viện, xử trí người bệnh cần hỗ trợ thơng khí, tuần hồn tiêm/truyền thuốc cấp cứu Sau người bệnh 22 4:4 bắt đầu điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân biện pháp điều trị chuyên biệt theo bệnh cảnh lâm sàng khác Xác định sớm nguyên nhân yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: tốt vòng 60 – 120 phút kể từ người bệnh nhập viện - Điều trị dựa theo dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng bệnh cảnh lâm sàng - Theo dõi sát tình trạng lâm sàng xét nghiệm trình điều trị để thay đổi phác đồ xử trí kịp thời ac Li eu _0 6/0 7/2 02 21 6:2 - Bệnh nhân cần đặt nội khí quản có nguy phải đặt nội khí quản - sy t_b ac nt Dấu hiệu/triệu chứng giảm tưới máu mô vt_ lie u_ - hu - Va SY TB 4.3 Những tình cần chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức chăm sóc tim mạch đặc biệt: SpO2 < 90% (dù hỗ trợ liệu pháp ôxy) - Co kéo hô hấp tần số thở > 25 chu kì/phút - Tần số tim < 40 > 130 chu kì/phút - Huyết áp tâm thu động mạch < 90 mmHg 4.4 Các biện pháp điều trị cụ thể:  Oxy liệu pháp - Chỉ định thở ôxy SpO2 < 90% PaO2 < 60 mmHg - Thơng khí khơng xâm nhập áp lực dương: giúp cải thiện suy hô hấp, tăng oxy hoá máu, giảm PaCO2 cải thiện pH máu định thở ơxy kính mũi mask túi khơng đáp ứng - Đặt nội khí quản thở máy xâm nhập: người bệnh suy hô hấp tiến triển không đáp ứng với ôxy liệu pháp không đáp ứng với thở máy không xâm nhập áp lực dương  Thuốc lợi tiểu - Thuốc lợi tiểu quai furosemid tảng điều trị suy tim sung huyết Thuốc lợi tiểu quai nên sử dụng đường tĩnh mạch sớm tốt sau có chẩn đốn suy tim - Liều khởi đầu furosemid tĩnh mạch nên tương đương – lần liều uống hàng ngày trước nhập viện người dùng lợi tiểu đường uống Nếu người bệnh chưa dùng furosemid nên khởi đầu liều 20 – 40 mg tiêm tĩnh mạch Cần đánh giá natri niệu sau tổng lượng nước tiểu sau để điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểu quai cho phù hợp (xem hình 7) Tránh dùng lợi tiểu quai liều q cao dẫn đến tổn thương thận cấp kháng lợi tiểu - Truyền tĩnh mạch liên tục không tốt so với tiêm tĩnh mạch cách quãng lợi tiểu quai theo dõi vịng 72 thơng số lâm sàng khó thở, mức độ sung huyết, thay đổi cân nặng, thay đổi nồng độ NT-proBNP - Phối hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu khác thiazid tolvaptan… để tăng hiệu lợi tiểu quai cải thiện triệu chứng sung huyết sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Li eu _0 6/0 7/2 02 21 6:2 4:4 23 Hình Phác đồ sử dụng lợi tiểu điều trị suy tim cấp : Liều tối đa hàng ngày lợi tiểu quai (tĩnh mạch) thường 400 – 600 mg, lên đến 1.000 mg bệnh nhân suy chức thận nặng a : Điều trị kết hợp thêm vào với lợi tiểu quai thuốc lợi tiểu tác động vị trí khác thận b C: Có, K: Khơng  Thuốc dãn mạch - Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch nên định trường hợp suy tim cấp tăng huyết áp suy tim cấp có huyết áp tâm thu ≥ 110 mmHg Trong trường hợp khác, vai trò thuốc dãn mạch không tốt so với điều trị thường quy lợi tiểu quai đường tĩnh mạch - Cần theo dõi huyết áp, tình trạng lâm sàng sử dụng thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch  Thuốc tăng co bóp tim thuốc tăng co mạch - Mục đích sử dụng: cải thiện tưới máu quan, nâng huyết áp - Thuốc tăng co bóp tim thuốc tăng co mạch xem xét định thời gian ngắn - Nên định thuốc sớm người bệnh có tụt huyết áp có dấu hiệu giảm tưới máu mơ đủ khối lượng tuần hồn 24 Khơng định thường quy thuốc tăng co bóp tim thuốc tăng co mạch Mặt khác sử dụng thuốc thời gian dài làm tăng nguy gây tổn thương tim - Nên sử dụng liều thấp thuốc tăng co bóp tim kết hợp với thuốc tăng co mạch tăng liều đơn độc thuốc - Noradrenalin ưu so với dopamin trường hợp sốc tim Li eu _0 6/0 7/2 02 21 6:2 4:4 - ac Bảng Liều lượng thuốc tăng co bóp tim tăng co mạch suy tim cấp Tốc độ truyền SY TB Thuốc – µg/kg/min; inotropic (beta) >5 µg/kg/min: inotropic (beta), vasopressor (alpha) Milrinone 0,375 – 0,75 µg/kg/min u_ Va nt Dopamine lie ac – 20 µg/kg/min (beta) vt_ hu Dobutamine sy t_b Norepinephrine 0,2 – 1,0 µg/kg/min Epinephrine 0,05 – 0,5 µg/kg/min Chú thích: beta: tác động lên thụ thể beta; alpha: tác động lên thụ thể alpha; inotropic: tăng co bóp tim; vasopressor: tăng co mạch  Digoxin - Chỉ định bệnh nhân suy tim cấp có rung nhĩ đáp ứng tần số thất nhanh (>110 CK/phút) - Liều lượng: bệnh nhân chưa sử dụng digoxin trước tiêm tĩnh mạch 0,25 – 0,5mg digoxin Nếu bệnh nhân cao tuổi có bệnh nội khoa kèm theo (ví dụ bệnh thận mạn tính) cân nhắc dùng liều digoxin thấp  Morphin - Không sử dụng morphin thường quy điều trị suy tim cấp thuốc làm tăng nguy thở máy xâm nhập, tăng nguy tử vong viện tăng nguy tử vong nguyên nhân - Morphin nên cân nhắc định trường hợp người bệnh khó thở đau nhiều không cải thiện phương pháp điều trị khác  Hỗ trợ tuần hoàn học ngắn ngày - Các biện pháp hỗ trợ học ngắn ngày gồm: ECMO, IABP, LVAD… định biện pháp bắc cầu nối chờ can thiệp tích cực chờ tim hồi phục - Được định trường hợp sốc tim suy tim nặng đáp ứng với biện pháp điều trị nội khoa thường quy  Thay thận - Siêu lọc thận (CRRT: continuous renal replacement therapy) không khuyến cáo thường quy, thường định không đáp ứng với điều trị lợi tiểu, tăng kali 25 4:4 máu nặng (> 6,5 mmol/L), toan máu nặng (pH < 7,2), urea > 25 mmol/L creatinine máu > 300 umol/L 21 6:2  Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Heparin trọng lượng phân tử thấp thuốc chống đơng khác trừ có chống định không cần thiết (bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống) Li eu _0 6/0 7/2 02 - Hội chứng động mạch vành cấp có biến chứng học (hở van hai cấp, thủng tim, thủng vách liên thất): bắc cầu mạch vành đồng thời sửa chữa biến chứng học - Hở van tim cấp: sửa van thay van tim nhân tạo - sy t_b ac - nt Hẹp van hai khít: nong van hai bóng qua da vt_ lie u_ - hu SY TB - Va ac  Điều trị phẫu thuật can thiệp: nên xem xét khi: Hẹp van động mạch chủ nặng: thay van ĐMC qua da nong van ĐMC tạm thời lúc chờ thay van Rối loạn nhịp chậm: đặt máy tạo nhịp tạm thời  Đánh giá trước viện kế hoạch điều trị sau viện - Điều trị nội khoa tối ưu đóng vai trị quan trọng cải thiện tiên lượng gần người bệnh suy tim cấp - Khởi trị SGLT2i sớm cho bệnh nhân suy tim cấp giai đoạn ổn định trước viện kèm không kèm đái tháo đường chứng minh giảm sớm tổng biến cố tim mạch gồm tử vong, suy tim cải thiện thang điểm chất lượng sống - Khởi trị ARNI (sacubitril/valsartan) bệnh nhân suy tim cấp có phân suất tống máu giảm giai đoạn ổn định trước viện chứng minh giảm NT-proBNP - Xem xét khởi trị sớm chẹn beta giao cảm giao cảm với liều lượng thấp lâm sàng khơng cịn dấu hiệu sung huyết - Có kế hoạch hẹn khám lại sớm (sau 1- tuần) bệnh nhân suy tim cấp sau viện để đánh giá lại dấu hiệu triệu chứng suy tim, tình trạng sung huyết, huyết áp, tần số tim làm xét nghiệm đánh giá chức gan, thận, điện giải đồ peptide lợi tiểu 26 6:2 4:4 TÀI LIỆU THAM KHẢO 02 21 Khuyến cáo chẩn đoán điều trị suy tim 2021 Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2021) Li eu _0 6/0 7/2 Khuyến cáo cập nhật chẩn đoán điều trị suy tim 2022 Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường Môn Tim Mạch Học Hoa Kỳ/Hội suy tim Hoa Kỳ (AHA/ACC/HFSA 2022) sy t_b ac lie u_ vt_ Va nt hu SY TB ac Khuyến cáo cập nhật chẩn đoán điều trị suy tim 2022 Hội Tim Mạch Học Việt Nam (VNHA 2022)