MỤC LỤC 1MỞ ĐẦU 21 MÔ TẢ TÌNH HUỐNG 52 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ 52 1 Nguyên nhân 62 2 Hậu quả 63 MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG 64 XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG 64 1 C.
- TIỂU LUẬN KHÓA HỌC LỚP BỒI DƯỠNG LÃNH ĐẠO, QUẢN LÝ CẤP PHỊNG TÊN TÌNH HUỐNG Giải pháp quản lý chi phí KCB BHYT Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Ninh Họ tên học viên: Nguyễn Thị Thu Chức vụ: Phó Trưởng phịng TCKT Cơ quan cơng tác: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Bắc Ninh HÀ NỘI - 2022 MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 MÔ TẢ TÌNH HUỐNG 2 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN, HẬU QUẢ 2.1 Nguyên nhân .5 2.2 Hậu .6 MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG 4.1 Cơ sở pháp lý xây dựng phương án 4.2 Các phương án xử lý tình .7 4.3 Lựa chọn phương án tối ưu .8 TỔ CHỨC THỰC HIỆN PHƯƠNG ÁN ĐÃ LỰA CHỌN .9 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 10 6.1 Kết luận 10 6.2 Kiến nghị 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 12 MỞ ĐẦU Tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật Bắc Ninh số thu từ dịch vụ KCB BHYT chiếm 90% tổng số thu hoạt động KCB, việc quản lý thu hoạt động KCB có ý nghĩa quan trọng việc thực nhiệm vụ KCB Trung tâm Vấn đề quản lý thu dịch vụ KCB BHYT liên quan trực tiếp đến công tác khám bệnh, định chẩn đoán điều trị Xét góc độ tài hoạt động KCB phản ánh số liệu tổng mức toán quan Bảo hiểm xã hội chấp thuận theo hợp đồng KCB BHYT ký theo quy định hành Nếu số đề nghị toán vượt tổng mức tốn khơng tốn, tức số dịch vụ kỹ thuật thuốc thực vượt tổng mức tốn khơng quan BHXH chi trả, Trung tâm bỏ chi phí để thực Vấn đề đặt làm để quản lý số chi phí KCB đề nghị BHXH tốn khơng vượt tổng mức toán Trung tâm phải đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đồng thời đảm bảo đạt số thu cao Với kinh nghiệm thực tiễn q trình cơng tác kiến thức tiếp thu qua tham dự khoá học Bồi dưỡng Lãnh đạo, quản lý cấp phịng, tơi xin trình bày tình “Giải pháp quản lý chi phí KCB BHYT Trung tâm Kiểm sốt bệnh tật tỉnh Bắc Ninh” để làm tình cuối khóa 1 MƠ TẢ TÌNH HUỐNG Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật tỉnh Bắc Ninh thành lập theo Quyết định số 566/QĐ-UBND ngày 20/10/2017 UBND tỉnh Bắc Ninh vào hoạt động từ ngày 1/11/2017 sở hợp nguyên trạng tổ chức máy, biên chế, cơng chức (nếu có), viên chức, người lao động, tài chính, tài sản, số liệu, tài liệu, hồ sơ, chương trình, dự án (nếu có) vấn đề khác có liên quan 04 Trung tâm, gồm: Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh; Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ sinh sản; Trung tâm Phịng chống HIV/AIDS; Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khoẻ phận bảo vệ sức khoẻ lao động môi trường thuộc Trung tâm bảo vệ sức khoẻ lao động môi trường giám định y khoa Trung tâm có chức tham mưu tổ chức thực hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, nghiệp vụ (gọi tắt hoạt động chun mơn) phịng, chống dịch, bệnh truyền nhiễm; bệnh khơng lây nhiễm; phịng, chống tác động yếu tố nguy ảnh hưởng tới sức khỏe; quản lý sức khỏe cộng đồng; khám phát hiện, điều trị dự phòng dịch vụ y tế khác phù hợp với lĩnh vực chuyên môn địa bàn tỉnh theo quy định pháp luật Phòng khám đa khoa khoa 12 khoa/phòng Trung tâm Có nhiệm vụ tổ chức khám, kê đơn điều trị ngoại trú cho bệnh nhân mắc bệnh thuộc chuyên khoa theo phạm vi chuyên môn, thực thủ thuật, kỹ thuật danh mục kỹ thuật dược Sở Y tế phê duyệt Phối hợp với khoa phịng có liên quan việc khám sức khỏe; khám bệnh nghề nghiệp; khám, điều trị ngoại trú cho người nhiễm HIV/AIDS, bao gồm điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV/AIDS Thực khám, chữa bệnh bào hiềm y tế theo quy định hành * Hoạt động KCB BHYT Trung tâm - Về dịch vụ kỹ thuật: Tính tới tháng 9/2020, danh mục kỹ thuật phê duyệt 635, trong phân tuyến 465, dịch vụ vượt tuyến 170, số dịch vụ thực hợp đồng KCB BHYT 491 dịch vụ - Về mua thuốc chữa bệnh: Từ hoạt động đến thực ký hợp đồng mua thuốc chữa bệnh theo kết đấu thầu tập trung cấp - Về Vật tư y tế tiêu hao: Từ hoạt động đến việc mua săm loại vật tư, hóa chất, sinh phẩm chủ yếu cho hoạt động thực theo kết đấu thầu tập trung Sở Y tế Đối với loại vật tư lại Trung tâm thực tự đấu gói thầu mua sắm vật tư, hóa chất, sinh phẩm phục vụ KCB BHYT Các gói thầu thực quy định hành Luật đấu thầu - Về trang thiết bị y tế Trung tâm đầu tư chủ yếu từ nguồn Ngân sách nhà nước, số tổ chức bên ngồi tài trợ khơng có hoạt động xã hội hóa * Tình hình thực chi phí KCB BHYT năm 2020 tháng đầu năm 2021 Hàng năm quan BHXH thực toán chi phí khám chữa bệnh Trung tâm Số liệu tốn dựa chi phí đề nghị toán Trung tâm số liệu toán năm trước để xác định tổng mức toán năm Số liệu toán tổng hợp Bảng 2.1 2.2 đây: Bảng 2.1 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT năm 2020 Đơn vị tính: 1000 đồng Tổng số lượt KCB Chi phí bình qn lượt KCB Lượt Thuốc KCB Dịch vụ kỹ thuật Tổng chi phí đề nghị tốn Q 11.363 514 278 235 5.048.519 Quý 11.191 474 267 207 4.607.375 Quý 12.20 438 238 200 4.655.115 Quý 9.459 454 257 198 3.742.458 Tổng mức Số vượt toán tổng mức quan toán BHXH xác định 44.21 470 260 210 18.053.467 19.662.118 (1.608.651) Bảng 2.2 Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT tháng đầu năm 2021 Tổng Đơn vị tính: 1000 đồng Tổng số lượt KCB Chi phí bình qn lượt KCB Lượt KCB Dịch vụ Thuốc kỹ thuật Tổng chi phí đề nghị toán Quý 9.746 404 206 198 3.937.612 Quý 7.652 635 376 376 4.857.201 Tháng 7,8 6.831 609 383 226 4.162.838 Tổng 24.229 535 310 225 12.957.65 Tổng mức toán quan BHXH xác định Số vượt tổng mức toán 11.492.751 1.464.900 Bảng 2.3 Bảng giải trình chi phí bình qn tháng đầu năm 2021 cao năm 2020 Đơn vị tính: 1000 đồng TT Nội dung Số tiền I Chi phí vượt tổng mức tốn tháng đầu năm 2021 1.464.900 II Tổng chi phí tăng thêm lý khách quan 1.144.199 Áp dụng dịch vụ kỹ thuật 161.809 Thay đổi mơ hình bệnh tật 428.800 Do cấp thuốc tháng chi lượt khám (yêu cầu BYT giải pháp chống dịch COVID19) nên số lượt khám đơn vị giảm 1907 lượt với số tiền thuốc đề nghị BHTT 553.590 III Số chi phí tăng thêm khơng ký khách quan (III = I - II) 320.701 Như vậy: Trong tổng số chi phí vượt tổng mức tốn tháng đầu năm 1.464.900 nghìn đồng, chi phí tăng thêm lý khách quan 1.144.199 nghìn đồng Cịn lại số tiền 320.701 nghìn đồng chi phí tăng thêm khơng có lý khách quan Nếu từ tháng đến hết năm mà Trung tâm không đưa giải pháp hợp lý, biện pháp triển khai phần chi phí tăng thêm đến cuối năm cao nữa, có giải pháp hợp lý để hạ chi phí KCB bình qn số chi phí tăng thêm khơng hợp lý giảm đi, chí đưa tổng chi phí đề nghị tốn với tổng mức tốn PHÂN TÍCH NGUN NHÂN, HẬU QUẢ 2.1 Nguyên nhân - Có số chênh lệch tổng giá trị đề nghị toán với tổng mức toán quan BHXH xác định: + Nếu chênh lệch âm (năm 2020) Trung tâm BHXH tốn tồn chi phí đề nghị tốn + Nếu số chênh lệch dương (năm 2021) phần chênh lệch khơng BHXH tốn Khi đó, quan BHXH cho phép Trung tâm thực giải trình, bảo vệ tổng mức tốn theo hướng dẫn hành, lý khách quan (như: thay đổi cấu bệnh tật, thực dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc lý khách quan khác) làm gia tăng chi phí quan BHXH tốn phần tăng chi phí hợp lý - Chi phí lượng KCB bình qn thường xun biến động, chi phí bình qn thuốc hay thực dịch vụ kỹ thuật lượt KCB thường xuyên biến động hàng tháng, hàng quý Trong quan BHXH xác định tổng mức toán sở chi phí KCB bình qn năm trước - Chi phí KCB bình qn lượt đề nghị toán năm 2021 tăng cao chi phí KCB bỉnh quân năm 2020 2.2 Hậu - Nếu để xảy số chênh lệch âm nêu (năm 2020) tổng mức toán năm 2021 bị giảm xuống mức thực năm 2020 BHXH áp mức chi phí bình qn năm 2020 làm trần toán cho năm 2021 Nếu để kéo dài nhiều năm tổng mức tốn Trung tâm ngày thấp - Nếu để xảy chênh lệch dương nêu (8 tháng đầu năm 2021) mà khơng giải trình lý khách quan quan BHXH khơng chấp nhận toán phần tăng thêm Trong tháng đầu năm 2021 Trung tâm tính tốn, xác định ngun nhân khách quan dẫn đến tăng chi phí bình qn sau: MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG Việc xử lý tình nhằm đạt mục tiêu là: Quản lý chi phí KCB BHYT Trung tâm kiểm sốt bệnh tật tỉnh Bắc Ninh thời gian tới ổn định, khơng vượt q tổng mức tốn quan BHXH xác định Đảm bảo quyền lợi người bệnh, đảm bảo sử dụng tiết kiệm quỹ KCB, vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG 4.1 Cơ sở pháp lý xây dựng phương án - Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 sửa đổi, bổ sung số điều theo Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng năm 2014 - Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế - Công văn 2093/BHXH-CSYT ngày 26/6/2020 Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn xác định tổng mức tốn chi phí KCB BHYT 4.2 Các phương án xử lý tình Với quy định hành nêu, đặc điểm tình hình thực tế tế công tác thu chi BHYT đơn vị Trung tâm xây dựng số phương án để từ so sánh ưu, nhược điểm phương án lựa chọn phương án tối ưu để tham mưu đề xuất với Lãnh đạo Trung tâm, phương án sau: Phương án 1: Giao khoán định suất toán KCB BHYT người bệnh cho phòng Khám đa khoa thực - Ưu điểm: Phòng khám Đa khoa nơi thực khám bệnh, định dịch vụ cận lâm sàng thuốc cho người bệnh Nên thực định dịch vụ phù hợp với loại bệnh tật, vừa đảm bảo sử dụng tiết kiệm quỹ KCB, vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT - Nhược điểm: Các bác sỹ thực định dịch vụ cận lâm sàng, lâm sàng hạn hẹp, chủ yếu tập trung vào bệnh chẩn đốn từ trước (Tăng huyết áp, đái tháo đường, ) Khó chẩn đốn bệnh liên quan có dấu hiệu triệu chứng nghi nghờ Bác sỹ thực khám chữa bệnh thực định lâm sàng, cận lâm sàng thuốc có tâm lý e ngại, lo lắng chi phí vượt q định suất qui định nên ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh Phương án 2: Thành lập tổ BHYT chuyên trách để rà soát chịu trách nhiệm định suất toán KCB BHYT người bệnh - Ưu điểm: Thành viên Tổ gồm nhiều khoa phòng (KHNV, XN, KCB, ) rà sốt phát lỗi hay gặp BHXH giám định để không bị xuất tốn, định cận lâm sàng khơng phù hợp chẩn đốn, ngày nằm viện kéo dài khơng phù hợp chẩn đốn,…từ giảm thiểu chi phí KCB BHYT ký khách quan Có phối hợp tốt khoa chuyên môn với phận quản lý, tham mưu - Nhược điểm: Các thành viên kiêm nhiệm nên khơng có thời gian tập trung thực nhiệm vụ thường xuyên Một số thành viên khơng có trình độ chun mơn KCB, thuốc, nên khó đánh giá yếu tố tác động đến chi phí KCB BHYT người bệnh Phương án 3: Thực đồng nhiều biện pháp thực kiểm sốt chi phí KCB BHYT (tun truyền, kiểm tra, giám sát, đánh giá, ) - Ưu điểm: Đánh giá tổng thể nguyên nhân lầm chi phí khách quan Nâng cao nhận thức cán , khoa phịng đơn vị việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT - Nhược điểm: Cần có tâm thực Lãnh đạo đơn vị toàn thể khoa phòng, cán đơn vị Tốn nguồn lực để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đơn vị (cơ sở vật chất, công nghệ thông tin, trình độ chun mơn cán bộ, ) 4.3 Lựa chọn phương án tối ưu Trong phương án nêu trên, qua phân tích cụ thể ưu điểm nhược điểm phương án, nhận thấy phương án đề thực Tuy nhiên, phương án tối ưu để xử lý tình phương án Phương án đáp ứng yêu cầu sau đây: Theo quy định pháp luật KCB BHYT Huy động tham gia tồn thể lãnh đạo đơn vị, khoa phịng cán bộ, viên chức, người lao động đơn vị Việc triển khai thực thuận lợi hơn, hiệu nhờ đơn vị có chủ động nguồn lực tài chính, nguồn nhân lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đơn vị, tăng cường hài lòng người bệnh đến với Trung tâm TỔ CHỨC THỰC HIỆN PHƯƠNG ÁN ĐÃ LỰA CHỌN Việc thực phương án lựa chọn thực theo bước sau: (1) Tập huấn, phổ biến Văn pháp luật KCB BHYT, Báo cáo tình thu chi KCB BHYT đề cán nhân viên đơn vị nắm khó khăn, thách thức Trung tâm Phổ biến quy định pháp luật liên quan đến KCB BHYT đến phòng chức khoa lâm sàng Tác động đến suy nghĩ nhận thức trưởng khoa lâm sàng chi phí hiệu quả, chọn lựa thuốc vật tư y tế tiêu hao vừa đáp ứng yêu cầu chất lượng điều trị phải đảm bảo tiết kiệm chi phí.Chuyển đổi nhận thức đến nhân viên Trung tâm, xác định rõ trách nhiệm loại hình nhân viên, trưởng khoa giữ vai trị định, xây dựng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật vừa khoa học, vừa tiết kiệm chi phí đảm bảo hiệu điều trị (2) Tham mưu cho lãnh đạo đơn vị Thành lập “Tổ BHYT” chuyên trách Trung tâm Thành lập tổ BHYT chuyên trách, trực tiếp đạo hoạt động tổ phó giám đốc Trung tâm Thành viên tổ BHYT bao gồm: bác sĩ chuyên viên phịng Kế hoạch nghiệp vụ, chun viên tài phịng Tài kế tốn, chun viên cơng nghệ thơng tin khoa Truyền thông, dược sĩ khoa Dược - Vật tư – Trang thiết bị y tế, cịn có bác sĩ trưởng khoa lâm sàng Cơng việc tổ BHYT đảm bảo chuyển tải liệu thời gian quy định lên cổng giám định, tổ BHYT chịu trách nhiệm cập nhật tích hợp hệ thống nhắc phần mềm HIS Trung tâm lỗi hay gặp BHXH giám định để không bị xuất tốn, định cận lâm sàng khơng phù hợp chẩn đốn, ngày nằm viện kéo dài khơng phù hợp chẩn đoán,… Tăng cường giám sát tuân thủ phác đồ điều trị tất khoa lâm sàng, giám sát kê đơn hợp lý (3) Phân công lãnh đạo, giám đốc Trung tâm thành viên BGĐ phải nắm vững trực tiếp đạo điều hành cơng tác quản lý KCB BHYT, có phân cơng phân quyền cụ thể cho phận liên quan đến KCB BHYT Lãnh đạo Trung tâm phải xem công tác quản lý KCB BHYT hoạt động trọng tâm với nhiều phương thức quản lý khác hướng đến mục tiêu khơng vượt tổng mức tốn Phải xem liệu chuyển lên cổng giám định BHXH nguồn liệu quan trọng cung cấp thông tin thường xuyên cho công tác quản lý KCB BHYT Trung tâm (4) Hàng tháng, Trung tâm rà sốt, đánh giá phân tích tình hình sử dụng dự tốn chi KCB BHYT, tìm ngun nhân chủ động điều chỉnh khắc phục lỗi liên quan đến làm tăng dự toán chi KCB BHYT so với kỳ (5) Đẩy mạnh ứng dụng CNTT công tác quản lý KCB BHYT, nghiên cứu triển khai ứng dụng máy học hệ thống nhắc theo thời gian thực hoạt động tự kiểm tra tự rà soát liệu trước chuyển liệu lên cổng giám định BHXH 10 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 6.1 Kết luận: Qua tình huống, nhận thấy việc đánh giá sử dụng dự toán chi KCB BHYT, tìm nguyên nhân chủ động điều chỉnh khắc phục lỗi liên quan đến làm tăng dự toán chi KCB BHYT so với kỳ quan trọng Đnáh giá dự toán cần thực thường xuyên, triển khai đồng toàn đơn vị để đảm bảo quyền lợi người bệnh, đảm bảo sử dụng tiết kiệm quỹ KCB, vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT 6.2 Kiến nghị: - Đối với Bộ, ngành Trung ương: sửa đổi quy định bất cập để giá dịch vụ y tế phản ánh chi phí, ban hành quy trình KCB để nhân viên y tế cán BHXH có thực định, qua đó, sử dụng quỹ BHYT hiệu - Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh: Tăng cường công tác giám định BHYT, thực giám định theo Quy trình giám định BHYT Bố trí, xếp cán giám định để tập trung giám định liệu KCB BHYT Hệ thống thông tin giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát sai sót, chi phí KCB BHYT bất thường, … - Đối với Trung tâm: Tiếp tục bám sát hướng dẫn, sử dụng dịch vụ kỹ thuật thuốc phù hợp Tiếp tục cải tiến, hồn thiện quy trình chun mơn, nâng cao chất lượng khám điều trị với mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị giảm chi phí KCB 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghị định số 05/2014/NĐ-CP Chính phủ: Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC 29/10/2015 Bộ Y tế Bộ Tài Quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc Thông tư 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám bệnh, chữa bệnh Thông tư 21/2017/TT-BYT ngày 10/05/2017 Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung danh mục kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư 43/2013/TT-BYT; Thông tư 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 Bộ Y tế quy định trích chuyển liệu điện tử quản lý tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 Bộ Y tế việc ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm, phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế; Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 Bộ Y tế quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh số trường hợp; Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 Bộ Y tế; Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH địa phương; 12 ... tham dự khoá học Bồi dưỡng Lãnh đạo, quản lý cấp phịng, tơi xin trình bày tình “Giải pháp quản lý chi phí KCB BHYT Trung tâm Kiểm sốt bệnh tật tỉnh Bắc Ninh” để làm tình cuối khóa 1 MƠ TẢ TÌNH... hợp lý (3) Phân công lãnh đạo, giám đốc Trung tâm thành viên BGĐ phải nắm vững trực tiếp đạo điều hành cơng tác quản lý KCB BHYT, có phân công phân quyền cụ thể cho phận liên quan đến KCB BHYT Lãnh. .. khỏe; quản lý sức khỏe cộng đồng; khám phát hiện, điều trị dự phòng dịch vụ y tế khác phù hợp với lĩnh vực chuyên môn địa bàn tỉnh theo quy định pháp luật Phòng khám đa khoa khoa 12 khoa/phòng