Chấn thương cột sống cổ

Bệnh án hậu phẫu Chấn thương cột sống cổ Hành • • • • • Họ tên: THÂN VĂN HẬU Tuổi:55 giới:nam Địa chỉ: Bắc Giang Nghề nghiệp: làm nông Ngày vào viện: 30/11/2018 Ngày làm bệnh án: 7/12/2018 Lý vào viện • Mất vận động tứ chi sau tai nạn Bệnh sử • Cách vào viện ngày, bệnh nhân sau uống rượu bị ngã Sau ngã bệnh nhân khơng nhớ gì, liệt tứ chi, khơng tiểu Bệnh nhân sơ cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang: đặt Colier cổ, sonde tiểu chuyển xuống khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai Bệnh sử • - Khám vào viện: Bệnh nhân tỉnh, G=15 điểm Bệnh nhân khơng khó thở, mạch 90l/p Liệt tứ chi khơng hồn tồn, lực 2/5 tứ chi Bệnh nhân cịn nuốt Tiểu qua sonde Bệnh sử • - Cận lâm sàng trước mổ: X-quang: CT: MRI: Hình ảnh tổn thương tủy cổ ngang C4-C7 kèm hẹp ống sống ngang mức Huyết học: chưa phát bất thường Sinh hóa: chưa phát bất thường Bệnh sử • CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ: ĐỤNG GIẬP TỦY CỔ C4-C7 ASIA (c) Bệnh sử • - Tường trình phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương, nẹp vít cột sống cổ C3-C7, giải ép C4-C6 - Phương pháp vơ cảm: Nội khí quản Bệnh sử • - Sau mổ thứ hai: Bệnh nhân tỉnh Tự thở 16l/p Mạch, H/A ổn định Đặt sonde tiểu Bệnh sử • - Sau mổ ngày thứ nhất: BN tỉnh táo Mạch, huyết áp ổn định Không sốt Đỡ tê tay chân, lực chi 2/5 Khám (4 ngày sau mổ) • - Khám phận: Khám thần kinh: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 điểm + Rối loạn cảm giác tương ứng vùng tủy C4: bệnh nhân tê bì, cịn cảm giác đau, nhiệt, cảm giác sâu + Cơ lực: Tay trái 4/5, Tay phải 3/5 Chân trái 3/5, Chân Phải 2/5 + Trương lực bình thường Khám (4 ngày sau mổ) • - Khám phận: Khám thần kinh: (tiếp) + Rối loạn vận động tròn: Tiểu khơng tự chủ ( bệnh nhân khó tiểu, phải đặt sonde bàng quang) + Rối loạn thần kinh thực vật: táo bón - Các phận khác chưa phát bất thường Cận lâm sàng sau mổ • X- quang: Cận lâm sàng sau mổ • Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ: khơng phát bất thường Tóm tắt bệnh án • Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện lý yếu tứ chi rối loạn cảm giác vùng cổ trở xuống sau ngã đập đầu Bệnh nhân chẩn đoán chấn thương cột sống cổ có đụng dập tủy sống cổ C4-C7 phẫu thuật KHX, nẹp vít đốt sống cổ C3C7 giải ép Hiện ngày thứ sau mổ, khám phát hiện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 Tóm tắt bệnh án - Mạch, huyết áp ổn định Bệnh nhân không sốt HC tổn thương tủy khơng hồn tồn: ASIA C + Cơ lực: Tay trái 4/5, Tay phải 3/5 Chân trái 3/5, Chân phải 2/5 + Cảm giác: Rối loạn cảm giác cổ tương ứng đoạn tủy C4 trở xuống Tóm tắt bệnh án - Có biểu rối loạn vận động trịn: + Tiểu tiện khơng tự chủ - Rối loạn thần kinh thực vật: + Táo bón - Vết mổ khơ, khơng sưng nề, khơng đỏ Chẩn đốn • Bệnh nhân hậu phẫu KHX, nẹp vít, giải ép C4-C7 Hiện ngày thứ tình trạng ổn định Điều trị sau mổ • - Nguyên tắc: Theo dõi biến chứng sau mổ bệnh nhân: + Các dấu hiệu thần kinh thực vật + Chảy máu + Nhiễm trùng sau mổ + Tổn thương thứ phát sau mổ + Giảm đau sau mổ Điều trị sau mổ • Nguyên tắc: - Tập phục hồi chức cho bệnh nhân Điều trị sau mổ • - Điều trị thuốc: Kháng sinh: +Cefoxitin 2g*2 lọ/ngày + Biviflox 400mg/ ngày Chống đông: lovenox 40mg tiêm da Corticoid: solu medrol 40mg/ ngày Giảm đau: + Apotel: 1000mg truyền tĩnh mạch + Artoxia: 90mg/ngày Bảo vệ dày: ovac 20mg/ ngày Điều trị sau mổ • - Tập phục hồi chức năng: Tập vận động thụ động, chủ động chi Tập vận động chức cổ (?) Bàn luận • - Chẩn đốn xử trí cấp cứu: Khái niệm choáng tủy shock tủy? Trên lâm sàng phân biệt chống tủy tổn thương tủy hoàn toàn? (Dựa vào để đưa hướng xử trí thích hợp) - Nếu xác định tổn thương tủy khơng hồn tồn,có chèn ép tủy có định mổ cấp cứu hay khơng? Bàn luận • - Chẩn đốn xử trí cấp cứu: Liều dùng corticoid? Chỉ định dùng lâm sàng trước sau phẫu thuật? Bàn luận • - Phục hồi chức sau mổ: Chỉ định tháo nẹp vít nào? Hướng dẫn bệnh nhân phục hồi chức an toàn? ... tứ chi rối loạn cảm giác vùng cổ trở xuống sau ngã đập đầu Bệnh nhân chẩn đốn chấn thương cột sống cổ có đụng dập tủy sống cổ C4-C7 phẫu thuật KHX, nẹp vít đốt sống cổ C3C7 giải ép Hiện ngày thứ... MRI: Hình ảnh tổn thương tủy cổ ngang C4-C7 kèm hẹp ống sống ngang mức Huyết học: chưa phát bất thường Sinh hóa: chưa phát bất thường Bệnh sử • CHẨN ĐỐN TRƯỚC MỔ: ĐỤNG GIẬP TỦY CỔ C4-C7 ASIA (c)... Bệnh sử • - Tường trình phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương, nẹp vít cột sống cổ C3-C7, giải ép C4-C6 - Phương pháp vô cảm: Nội khí quản Bệnh sử • - Sau mổ thứ hai: Bệnh