điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi căng xoay bằng phẫu thuật bohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Mã số: 62.72.07.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS TS LÊ XUÂN TRUNG PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG Phản biện 1: PGS.TS PHẠM ĐĂNG NINH Học viện Quân Y Hà Nội Phản biện 2: TS PHAN TRỌNG HẬU BV TW Quân đội 108 Hà Nội Phản biện 3: TS LÊ HỒNG NHÂN Bv Việt Đức Hà Nội Luận án bảo vệ Hội đồng Luận án cấp Trường Họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi 09 00.ngày 29 tháng 10 năm 2013 Có thể tìm hiểu Luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM Thư viện Đại học Y Dược TP HCM DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ 1-Võ văn Sĩ (2011) “Nghiên cứu độ bền hợp kim 316L để điều trị trật gãy trật cột sống cổ thấp” Tạp chí Y Học Thực Hành, số 11, (791) tr.32-34 2- Võ văn Sĩ (2012) “Tái tạo vững phía sau cột sống cổ thấp phương pháp Bohlman cải tiến” Tạp chí Y Học Thực Hành, số 12, (855), tr.28-32 3- Võ văn Sĩ (2000) “Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp thấp C3-C7 phương pháp mổ nắn - néo ép - hàn xương lối sau” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập (4), tr.75 – 81 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Gãy trật cột sống cổ (CSC) thấp tổn thương nặng, hầu hết tác giả đồng ý phẫu thuật để điều trị tổn thương Tuy nhiên, phẫu thuật phương pháp chưa thống [53] Một số tác giả cho mổ lối trước nắn xương, kết hợp xương (KHX) lấy đĩa đệm tổn thương [121] Nhưng đường mổ lối trước cổ phức tạp, nắn xương nguy hiểm KHX vững có tổn thương dây chằng (D/C) phía sau [111] Nhiều tác giả chọn phẫu thuật KHX Roy- Camille hay Bohlman lối sau Tuy nhiên, phẫu thuật RoyCamille gặp phải vấn đề bắt vít khó khăn dễ tổn thương thần kinh, mạch máu đắt tiền Phẫu thuật Bohlman có đơn giản hơn, siết bên mỏm gai tạo lực ép không cân lên hai mỏm khớp thao tác cịn phức tạp Do vậy, cần phải tìm phương pháp KHX đơn giản, an tồn, hiệu mục đích nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu: 1/Xác định cỡ thép phù hợp độ vững phẫu thuật Bohlman cải tiến điều trị chấn thương CSC thấp 2/ Đánh giá đặc điểm tổn thương CSC thấp chế CúiCăng–Xoay kết điều trị chấn thương CSC thấp phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị Tính cấp thiết đề tài Chấn thương cột sống cổ thấp tổn thương nặng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao tổn thương tủy cổ Theo tác giả Daffner Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trường hợp chấn thương cột sống cổ [54] Theo tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC thấp chiếm 89,05% tổng số chấn thương CSC[20] Tổn thương cần phải phẫu thuật để cứu sinh mạng bệnh nhân (BN), tránh biến chứng nằm lâu tạo điều kiện phục hồi thần kinh Những đóng góp luận án Ngiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị gãy trật CSC thấp đơn giản, an toàn, hiệu tiết kiệm Bố cục luận án Luận án gồm 143 trang: Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu; Chương 1: Tổng quan; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu; Chương 3: Bàn luận; Chương 4: Kết luận kiến nghị Ngồi ra, luận án có 125 Tài liệu tham khảo; bệnh án minh họa; danh sách bệnh nhân lô nghiên cứu; phụ lục kết nghiên cứu La-bô độ bền thép phụ lục khác Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP 1.1.1 Giải phẫu học chức cột sống cổ thấp Cột sống cổ thấp tính từ đốt sống cổ (C3) đến đốt sống cổ (C7) Phía trước thân đốt đĩa đệm, chịu đựng hầu hết lực nén ép dọc trục Phía sau gồm sống, mỏm khớp, mỏm gai, dây chằng hạn chế vận động mức CS, chủ yếu chống lực căng 1.1.1.1 Dây chằng cổ Dây chằng Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C vàng, D/C bao khớp, D/C dọc sau D/C dọc trước [11] Sức mạnh D/C dựa vào độ lớn cánh tay địn dài hay ngắn nơi chúng bám vào [88] Cánh tay đòn khoảng cách từ nơi bám D/C đến trục xoay Trục xoay trước D/C dọc sau vài mm (H1.4) D/C liên gai chống lực căng khơng mạnh nhờ tay địn dài Điều chứng minh công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D: chiều dài tay địn) Hình 1.4: Tay địn D/C từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn nơi bám đến trục xoay D/C (inche) Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics [93] 1.1.1.2 Nguyên lý vững CSC thấp Mất vững CS khả ngăn chặn di lệch thái bất thường cột sống, dẫn tới CS chức năng[118] Có loại vững: Cấp mãn Lượng giá vững cấp: Có hệ thống đánh giá:  Hệ thống thang điểm: Dựa vào lâm sàng X-quang, White & Panjabi mô tả hệ thống điểm để đánh giá vững CSC Tổng điểm ≥ 5: vững cấp hoàn toàn – điểm: vững cấp tính tương đối  Hệ thống cột: Dựa vào sinh học, hình ảnh học, tác giả chia CS làm 2, 3, cột Tổn thương hai cột trở lên vững -Thuyết cột Bailey, Holdsworth, Kelly, Whitesides -Thuyết cột Louis, Denis -Thuyết cột Timothy A Moore Các số đo: White cộng [118] làm thí nghiệm xác tươi cách cắt dây chằng tạo vững cột sống, sau chụp X - quang động để đo đạc Tiêu chuẩn vững khi:  Tổn thương thành phần phía trước, phía sau  Di lệch thân đốt trước 3,5mm  Gập góc > 110 1.2 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP 1.2.1 Phân loại chấn thương CSC thấp Có nhiều phân loại, chưa có phân loại hồn hảo [116] Nhìn chung, có nhóm phân loại 1.2.1.1 Theo hình ảnh học Phân loại Norton(1962) [91], Holdsworth (1963) [73]: có loại Các dây chằng phía sau quan trọng vững cột sống 1.2.1.2 Theo chế chấn thương Phân loại ALLEN (1982) [24] Allen Ferguson bổ sung hệ thống phân loại Penning phân làm loại tổn thương  Cơ chế Cúi-lún: Gây gãy giọt lệ  Cúi-căng: Gây gãy trật  Ngửa-lún: Gây gãy khối mỏm khớp, trật sau  Ngửa-căng: Gây tổn thương dây chằng đĩa đệm  Lún dọc trục: Gây gãy lún nhiều mảnh  Cúi bên: Gãy cân xứng, lún thân đốt bên Khuyết điểm: khơng nói đến vai trò chế xoay Phân loại ROBERT R.CROWELL(1989) [100] Đến lượt Robert bổ sung bảng phân loại Allen Tác giả thêm vào chế cúi – căng - xoay Cơ chế thường gây trật mỏm khớp Phân loại ARGENSON (1993) [16],[121],[122] A: chế lún (32%): lún cột trước; lún nhiều mảnh; gãy giọt lệ B:cúi-căng (20%); ngửa-căng (11%): bong gân trung bình hay nặng; gãy trật mỏm khớp C: chế xoay (37%): gãy mỏm khớp bên; gãy rời khối mỏm khớp; trật mỏm khớp bên 1.2.2 Chấn thương CSC thấp chế cúi căng xoay Dựa vào thí nghiệm, kinh nghiệm lâm sàng hình ảnh Xquang, nhà nghiên cứu thống chấn thương chế Cúi Căng - Xoay gây tổn thương chủ yếu hệ thống dây chằng phía sau, tuỳ theo lực tác động mạnh hay nhẹ mà gây tổn thương dây chằng nhiều hay [81], [121] Tổn thương giải phẫu Bong gân nặng Khi dây chằng phía sau đứt hồn toàn, dây chằng vàng vành xơ đĩa đệm giãn, dây chằng dọc sau đứt khơng hồn tồn Chẩn đốn bong gân nặng có 3/5 triệu chứng René Louis Bán trật hai mỏm khớp Đứt toàn dây chằng phía sau, đứt phần dây dọc sau ½ đĩa đệm sau X-quang hình ngang: mỏm khớp cưỡi lên đỉnh mỏm khớp đốt sống Trật hai mỏm khớp Đứt toàn dây chằng phía sau, 60% đứt dây dọc sau đĩa đệm X-quang ngang thấy thân đốt sống trượt trước nhiều # 56mm 50% thân đốt CT-scan, MRI: có vị đĩa đệm kèm theo hay không Trật mỏm khớp Các D/C liên gai đứt hoàn toàn đĩa đệm bị rách phần X-quang ngang thấy thân đốt di lệch trước # - 4,5mm 1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT Từ xa xưa, Hippocrates biết đến tổn thương CSC, gọi « gãy cổ », cho « tổn thương không điều trị » [32] 1.3.1 Phẫu thuật cắt sống Ambroise Paré (thế kỷ15) cắt sống cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống Phẫu thuật cắt sống lan rộng từ châu Âu  Mỹ Về sau, nhờ hồi cứu trường hợp cắt sống cho thấy tỷ lệ vững cột sống tỷ lệ tử vong tăng [32],[33] 1.3.2 Kết hợp xương thân đốt lối trước Nhiều bệnh lý phía trước thân đốt bướu, nhiễm trùng, thoát vị đĩa đệm… phải mổ lối trước giải tốt 1.3.2.1 Giải ép- ghép xương - nẹp - vít: Phương pháp giải ép - ghép xương lối trước (H.1.31) áp dụng cho thương tổn cột trước cột sau tốt [81], [111] Ưu điểm : KHX vững, lấy ĐĐ thoát vị Khuyết điểm : Đường mổ phức tạp, chống lực căng phía sau yếu, nắn xương nguy hiểm Hình 1.31: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher Nguồn : Leventhal (1998), Campell’s operative orthopeadics [81] 1.3.3 Kết hợp xương mỏm khớp lối sau 1.3.3.1 Nẹp - vít mỏm khớp _ Roy Camille (10/1972), áp dụng nẹp vít mỏm khớp CSC thấp [124], vít hướng thẳng trước (H 1.33) Dù có khó khăn nguy hiểm bắt vít, phương pháp nhiều tác giả sử dụng Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille Nguồn: Roy - Camille (1988), Sixièmes journées d’ortopedie [124] Kết hợp xương mỏm gai lối sau - Hadra (1891) [71] dùng bạc buộc hai mỏm gai đốt sống C5-C6 để tạo vững tức điều trị gãy trật CSC thấp - Năm 1942, Roger thành công vừa kết hợp xương mỏm gai vừa hàn xương lối sau để điều trị gãy trật CSC thấp Bohlman (1979) nhận thấy phương pháp Roger chống lực gập, không chống lực ngửa, xoay, nghiêng Tác giả phát triển phương pháp sợi (triple wire technique): sợi thép néo ép mỏm gai; sợi khác cố định chặt mảnh xương ghép (H 1.35) [42] 1.3.4 Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật sợi chỉ) Nguồn: Bohlman (1985), JBJS (9) [42] 1.3.5 Tình hình nghiên cứu nước Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng kết nước, mà nơi, tác giả có nghiên cứu riêng Từ thập niên 50-60, để vào đến cột sống, tác giả bệnh viện Bình Dân bắt đầu mổ lao cột sống lối sau (phẫu thuật Seddon) [9] Hoàng Tiến Bảo (1970) phát triển phẫu thuật dùng lối vào trước cột sống cổ, lưng hay thắt lưng để điều trị lao cột sống thực lần bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh[19] Hiện nay, Tại khoa CS “A”, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, TP HCM, điều trị gãy trật CSC thấp phẫu thuật Nẹp-vít lối trước Tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ rẫy, khoa ngoại Thần kinh BV Đà nẵng, Viện Quân Y 103, Đại học Y Hà Nội điều trị gãy trật CSC thấp phẫu thuật Nẹp-vít lối trước Nẹp-vít mỏm khớp lối sau TĨM LẠI: Gãy CSC thấp có nhiều phương pháp điều trị, mổ lối trước, lối sau hay kết hợp lối tùy tổn thương thực thể, tùy phẫu thuật viên tình trạng cụ thể bệnh viện Hiện tồn song song phẫu thuật lối trước lối sau Riêng lối sau, số tác giả nước ngồi thích dùng cách buộc thép mỏm gai, nẹp vít khối mỏm khớp [112] 1.4 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY 1.4.1 Khuynh hướng định phẫu thuật Sự điều trị gãy CSC thấp chế Cúi – Căng – Xoay là: phẫu thuật giải ép thần kinh, hàn xương, kết hợp xương ngắn tốt Trật MK, Trật MK, Bán trật MK chế Cúi-căng-xoay Thoát vị ĐĐ Không TVĐĐ Giải ép, nắn xương, ghép xương, KHX LT: Cắt ĐĐ, nắn xương, ghép xương, KHX Nguy cơ: nắn thất bại, chèn ép tủy phía sau D/C vàng, khối máu tụ không lấy LS: Nắn xương, lấy bỏ D/C vàng máu tụ, kết hợp xương, hàn xương Nguy cơ: ĐĐ xẹp gây gù CSC Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật gãy trật CSC thấp Nguồn: Dvorak, Fisher, Fehling (2007) [61] Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong chương chúng tơi trình bày vấn đề làm sở cho nghiên cứu tiến cứu 66 trường hợp mổ theo phẫu thuật Bohlman cải tiến chấn thương CSC thấp chế Cúi – Căng – Xoay :  Đánh giá độ bền loại thép KHX La-bô  Nghiên cứu độ vững phẫu thuật Bohlman cải tiến 10 Đường mổ Rạch da đường dài 4-5cm qua lớp da da Vào lấy máu tụ, dây chằng liên gai, dây chằng vàng bị đứt mô xơ Nạo sụn khớp (H 2.44) Kỹ thuật xỏ thép néo ép mỏm gai (bằng sợi chỉ) Bấm lỗ mỏm gai tổn thương Dùng sợi thép 0,6mm 0,7mm luồn qua lỗ mỏm gai, vòng trở lại luồn lần cho sợi siết chặt ½ mỏm gai Sợi siết chặt ½ mỏm gai Rồi xoắn sợi – bên với nhau, xoắn bên lúc tạo lực ép cân bên Xoắn đạt nắn hoàn toàn mấu khớp (H 2.45) Khi siết nên nới tạ đầu Hình 2.45: Kỹ thuật sợi kết hợp xương mỏm gai Kỹ thuật cố định xương ghép (bằng sợi chỉ) A B Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép Hai mảnh xương ghép mào chậu (1 vỏ xương) x 1,5 cm bấm lỗ Đặt mảnh ghép bên mỏm gai, xỏ sợi thép 11 qua mảnh xương ghép-mỏm gai-mảnh xương ghép đối bên, xỏ ngược lại lỗ dưới, cuối néo bên (H 2.46 B) 2.3.3.1 Biến số liên quan kết điều trị  Thời gian mổ: biến định lượng, đơn vị tính phút Thời gian mổ tính từ lúc rạch da lúc khâu da Thời gian lâu mổ phức tạp  Sự phục hồi thần kinh: biến định tính Sự phục hồi thần kinh mong muốn to lớn bệnh nhân lẫn thầy thuốc, thước đo để đánh giá kết phương pháp điều trị Mức độ phục hồi tính theo phân loại Frankel, ghi nhận trước mổ, sau mổ, tháng, tháng lần khám cuối  Diễn biến di lệch: biến định lượng, đơn vị tính mm Diễn biến di lệch vừa nói lên mức độ nặng tổn thương vừa nói lên kết điều trị Sự di lệch đo phim X- quang trước mổ, sau mổ, sau mổ tháng, tháng lần khám cuối  Diễn biến góc gù: biến định lượng, đơn vị tính độ Cách xác định theo dõi diễn biến di lệch  Mức độ đau cổ: biến định lượng, tính số thập phân Đau triệu chứng thấy sau chấn thương, mức độ đau phản ảnh phần độ nặng chấn thương, vững, không lành xương Mức độ đau theo dõi thang điểm thị giác (VAS) [80], [84] Thang điểm đau đánh số từ đến 10 (không đau đến đau dội) Khảo sát biến số đau vào thời điểm sau chấn thương, sau kéo tạ, sau mổ lần tái khám Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau vào thang điểm  Sự liền xương: biến định tính, Bridwell Tiêu chuẩn liền xương nghiên cứu dựa theo Bridwell (1995) Tác giả đưa độ liền xương ghép phía sau thấy phim X-quang [47] Độ I: Liền xương bên, mỏm khớp, mỏm ngang Độ II: Liền xương bên, bên khó thấy Độ III: Nghi ngờ có tiêu xương khối xương ghép Độ IV: Tiêu xương ghép kèm gãy dụng cụ 12 Chương KẾT QUẢ 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX 3.1.1 Kết thực nghiệm khả chịu lực căng lực mỏi hợp kim 316L Chỉ 0,4mm : Lực căng =22kgf ; Độ giãn=54% ; Lực biến dạng=12,4kgf Chỉ 0,5mm : Lực căng =23,4kgf ; Độ giãn=40% ; Lực biến dạng=15,8kgf Chỉ 0,6mm : Lực căng =52,5kgf ; Độ giãn=54% ; Lực biến dạng=27,5kgf ; Lực mỏi = 43.000 lần Chỉ 0,7mm : Lực căng =35,5kgf ; Độ giãn=68,8% ; Lực biến dạng=20,4kgf ; Lực mỏi = 23.400 lần 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN TRÊN XÁC 3.2.1 Kết thực nghiệm xác Bảng 3.4: Kết thực nghiệm độ vững phẫu thuật Bohlman cải tiến phương pháp KHX khác xác rã đơng: LOẠI K.H.X ỐC-VÍT MỎM KHỚP BOHLMAN CẢI TIẾN NẸP-VÍT THÂN SỐNG 3.3 LỰC TÁC ĐỘNG TỐC MỎM GAI GÃY XƯƠNG, GÃY DỤNG CỤ 18Kg 3mm Không 18Kg 5mm Không 18Kg 9mm Không KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIÊM LÂM SÀNG 3.3.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Từ tháng 1/2000 đến tháng 10/2010 có 66 bệnh nhân bị trật gãy trật mỏm khớp, trật gãy trật mỏm khớp, bán trật mỏm khớp bong gân nặng CSC thấp chế cúi – căng – xoay điều trị phẫu thuật Bohlman cải tiến Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng Trong có 49 nam, 17 nữ Tuổi trung bình: 39,9 13 (17-70) Đa số tai nạn sinh hoạt chiếm 49% Tổn thương chế cúi-căng: 68% cúi-xoay: 32% Đặc điểm tổn thương mẫu nghiên cứu 3.3.2.1 Tương quan chế chấn thương loại gãy Bảng 3.6: Tương quan chế chấn thương loại gãy 3.3.2 LOẠI GÃY CƠ CHẾ Cúi – Căng Cúi – Xoay TC (%) Trật& Gãy Trật MK Trật& Gãy Trật MK Bán Trật 2MK 23 27 (40,9) 16 17 (25,7) 8 (12,1) BGN TC 13 14 (21,2) 45(68,2%) 21(31,8%) 66 (100%) Cơ chế Cúi-căng-xoay gây loại tổn thương: Trật gãy trật mỏm khớp chiếm 40,9% Trật gãy trật mỏm khớp chiếm 25,7% Bán trật mỏm khớp chiếm 12,1% Bong gân nặng chiếm 21,2% 3.3.2.2 Các tổn thương thần kinh Kết khảo sát 66 BN, trình bày bảng 3.11 cho thấy 29 BN không bị tổn thương thần kinh, chiếm 29/66 (44%) 37BN bị tổn thương thần kinh, chiếm tỷ lệ 56%, tổn thương rễ 12 BN chiếm 18,2%, tổn thương tủy 25BN chiếm 37,8% 3.3.3 Kết điều trị 3.3.3.1 Sự phục hồi thần kinh Bảng 3.11: Tóm tắt kết phục hồi thần kinh (n=66) Tình trạng thần kinh Tần suất n=66 Tổn thương tủy Tổn thương rễ Tổn thương TỦY+RỄ Phục hồi TK Không tổn thương 25 38% 12 18% 37 56% 29 44% Phục hồi vận động chi P.H hồn Khơng P.H toàn 36% 12% 10 83% 8,3% 19 51% 11% 33/37 4/37 89% 11% Sau mổ không tổn thương thần kinh P.H phần 13 52% 8,3% 14 38%  Nhóm khơng liệt có 29/66 BN (44%): sau mổ khơng liệt  Nhóm có liệt có 37/66 BN (56%): liệt tủy, rễ liệt vịng 14  Nhóm liệt rễ (n=12): phục hồi đáng kể 11/12 BN (91,6%), đó: phục hồi hoàn toàn 83% (10/12 BN), phục hồi phần 8,3% (1/12 BN), khơng phục hồi 8,3% (1/12BN)  Nhóm liệt tủy có 25/66 BN, chiếm 38%: tỷ lệ phục hồi thần kinh 84% (21/25 BN): phục hồi hoàn toàn 9/25 BN (36%), phục hồi phần 13/25 BN (52%) Không phục hồi 3/25 BN (12%) 3.3.3.3 Diễn biến di lệch sau mổ Trước mổ Ngay sau mổ Sau mổ tháng Lần tái khám cuối Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian (mm) Trên biểu đồ 3.15 cho thấy: di lệch trung bình trước mổ = 5mm Sau mổ 0,3mm, 3-6 tháng sau 0,3mm Lần khám cuối 0,4mm, tăng khơng đáng kể 3.3.3.4 Diễn biến góc gù sau mổ Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù Góc gù (độ) Trung bình Trước mổ 14,70 σ =7,3 Ngay sau mổ -1,60 σ =4,6 Sau mổ 3-6 tháng -0,90 σ =4,5 Khám lần cuối -0,50 σ =4,1 Ở bảng 3.21 cho thấy gập góc trung bình: 14,70 Sau mổ -1,60 Sáu tháng sau: -0,90, tăng lên chút ít, lần khám cuối góc gù -0,50 Góc gù (-) nên cịn độ ưỡn 15 3.3.3.5 Độ liền xương 80 100 120 140 160 Liền xương đánh giá theo tiêu chuẩn Bridwell (1995) Sau mổ 3-6 tháng liền xương độ I chiếm tỷ lệ 4,5%, độ II chiếm tỷ lệ (95,5%) Ở lần khám cuối, liền xương độ I chiếm tỷ lệ (82%), liền xương độ II chiếm tỷ lệ (18%) Như vậy, tỷ lệ liền xương độ I + II 100% 3.3.3.6 Thời gian mổ Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ (phút) Thời gian mổ trung bình: 92,4 ± 18,6 phút; ca mổ nhanh diễn 75 phút, ca mổ lâu kéo dài 120 phút Thời gian mổ biến số phụ mẫu nghiên cứu, phản ảnh phần tính chất đơn giản hay phức tạp phương pháp mổ 3.3.3.7 Lượng máu Tính lượng máu lúc mổ phần phản ánh tính phức tạp mổ Kết lượng máu trung bình mổ Bohlman cải tiến là: 170ml (mất máu 100ml, nhiều 300ml) 3.3.3.8 Tổn thương phát lúc mổ Đa số tổn thương D/C liên gai: 100%, đứt hồn tồn 86,4% , đứt phần 13,6% Đứt dây chằng vàng 87,8% Đứt bao khớp: 90,3% Gãy mỏm khớp, sống, mỏm gai từ 1-3% 3.3.3.9 Các biến chứng Khơng có biến chứng nặng kỹ thuật mổ hay phương pháp mổ Mặc dù có trường hợp liệt nặng thêm sau mổ, sau phục hồi lại cũ (Frankel: D) 16 Chương BÀN LUẬN 4.1 BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG (CHỈ 316L) Để kết hợp xương mỏm gai CSC thấp, Roger, Bohlman, Whitehill…dùng loại hợp kim 316L, loại sợi, cỡ khác Theo kết thí nghiệm Augustus A White cộng [118] : Khi CSC thấp bị đứt hết D/C phía sau, cần lực 15 đến 17 kg làm trật đoạn tổn thương Do đó, loại thép đạt yêu cầu KHX loại có lực biến dạng > 17 kgf Lực căng hợp kim 316L Dựa vào kết thử nghiệm kết luận rằng: _ Chỉ 0,4mm mảnh mai dễ thao tác, yếu lực biến dạng (P= 12,4kgf< 17kgf) Loại không dùng để kết hợp xương mỏm gai khơng đủ mạnh để chống di lệch thứ phát _ Chỉ 0,5mm mềm mại dễ thao tác, yếu lực biến dạng (P = 15,8kgf < 17kgf) Không đạt yêu cầu kết hợp xương _ Chỉ 0,6mm không mềm, không cứng, thao tác dễ, chịu lực căng tốt P = 27,5kg (> 17kg) Lực mỏi đến 43.000 lần Qua thực tiễn lâm sàng thấy 0,6mm đạt yêu cầu kết hợp xương mỏm gai _ Chỉ 0,7mm có lực biến dạng 20,4kg (> 17kg) Lực mỏi 23.400 lần Độ giãn (L = 68,8%) lớn độ giãn số 0,6mm (L = 54%), nên mềm mại hơn, dễ thao tác 0,6mm Dùng 0,6mm 0,7mm kết hợp xương mỏm gai cho 66 bệnh nhân bị gãy trật bong gân nặng CSC thấp cho kết tốt Khơng có trường hợp bị đứt hay giãn Khơng có trường hợp di lệch thứ phát So với ba trường hợp di lệch thứ phát lô nghiên cứu V.V.Sĩ (2000) [13] dùng loại 0,4mm Roger dùng 0,5mm: kết đứt BN Benzel dùng 0,7mm, không ca đút 4.1.1 17 ĐỘ VỮNG CHẮC CỦA PHƯƠNG PHÁP BOHLMAN CẢI TIẾN Benzel, Panjabi cho thép mỏm gai cố định xương ghép phía sau cho kết cấu vững tức cung cấp lực ép mạnh chống lại lực căng gây trật cột sống nhờ tay đòn dài [36],[94] Kết thử nghiệm xác bảng 3.6 cho thấy: tác động lực gập 18kg lên CSC phẫu thuật Bohlman cải tiến gây toác mỏm gai 5mm (so với 2mm KHX mỏm khớp 9mm KHX thân đốt), độ vững phẫu thuật Bohlman cải tiến không thua phẫu thuật kinh điển 4.2 Hình 4.60: Thử nghiệm vững phẫu thuật Bohlman cải tiến, toác rộng liên mỏm gai =5mm (12-7=5mm) tác dụng lực gập 18kg Trong lô nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp di lệch hay gập góc thứ phát đáng kể, tỷ lệ liền xương đạt 100% TỔN THƯƠNG DO CƠ CHẾ CÚI-CĂNG-XOAY - Chủ yếu tổn thương d/c phía sau (86,4-100%) - Rất tổn thương xương (2-3%) - Làm trật MK, trật MK, bán trật MK BGN 4.4 BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Có nhiều phương pháp điều trị tổn thương CSC thấp chế cúi – căng – xoay Việc chọn phương pháp mổ vấn đề tranh luận Argenson số tác giả khác chủ trương phẫu thuật lối trước để điều trị loại tổn thương này, tác giả giải thích: mổ lối trước để giải đĩa đệm bị tổn thương luôn, tỷ lệ liền xương cao nhiễm trùng [111], [63] 4.3 18 Bohlman [40], Stauffer [111], Benzel cộng [34] chủ trương mổ lối sau cho rằng: tổn thương chế cúi chủ yếu đứt dây chằng phía sau, làm vững CSC Ngoại trừ số trường hợp có thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh mổ lối trước Chúng đồng ý với định 4.5 PHẪU THUẬT BOHLMAN Năm 1979, Bohlman đề xuất kỹ thuật sợi thép cố định mỏm gai, gọi phẫu thuật Bohlman [39] Phẫu thuật Bohlman nhằm cố định mỏm gai đốt sống sợi thép số 0,9mm, xuyên qua mỏm gai lần xoắn bên (H 4.58A) Cố định chặt mảnh xương mào chậu vào bên mỏm gai - sống đốt sống gãy sợi thép khác số 0,6mm (H 4.53B) Tất sợi thép [36],[42] A B Hình 4.58A-B: Phương pháp kết hợp xương Bohlman (3 sợi chỉ) Trong nghiên cứu trước đây, ứng dụng phẫu thuật Bohlman điều trị cho 38 trường hợp trật gãy trật CSC C3-C7 [13] Trong q trình phẫu thuật chúng tơi nhận thấy sau: - Về kỹ thuật xỏ chỉ: dùng sợi thép xỏ qua mỏm gai lần xỏ qua mỏm gai lần trước néo bên, làm sợi uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, cong queo, nên ảnh hưởng đến việc rút siết Mặt khác, lúc xỏ qua mỏm gai dưới, phẫu thuật viên phải kéo căng sợi để ép mỏm gai gần lại tối đa có thể, làm lúc hai động tác khó khăn, có phải làm làm lại tốn thời gian - Về phương pháp siết chỉ: néo ép bên tạo lực ép khơng cân lên mỏm khớp, làm giảm lực ma sát lên mỏm khớp, làm giảm khả chống trượt trước 19 4.6 PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Nhận thấy khó khăn phẫu thuật Bohlman qua phẫu thuật 38 trường hợp, cải tiến phẫu thuật Bohlman cách dùng sợi néo ép hai mỏm gai (H 4.59A) Cố định mảnh xương ghép sợi hình chữ o (H 4.59B) Phẫu thuật Bohlman cải tiến nghiên cứu áp dụng từ năm 2000 đến sử dụng nghiên cứu A B C Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến (3 sợi chỉ) A: Hai sợi KHX mỏm gai bên B: Một sợi cố định mảnh ghép C: Xương ghép cố định bên mỏm gai Cách xuyên qua mỏm gai phẫu thuật Bohlman cải tiến dễ làm, sợi thép xỏ qua chân mỏm gai có lần, khơng làm uốn lượn biến dạng sợi khơng ảnh hưởng đến việc rút Rất đơn giản nhanh gọn dùng sợi xỏ qua mỏm gai néo bên tạo lực ép cân bằng, chống trượt Bohlman cải tiến có phân lực rõ ràng: chống cúi – căng sợi buộc mỏm gai, chống ngửa sợi cố định mảnh xương ghép, hạn chế xoay nghiêng bên lực ma sát mảnh ghép, chống trượt trước ép chặt mỏm khớp 20 4.7 KẾT QUẢ LÂM SÀNG PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH Sự nắn chỉnh khả trì kết nắn chỉnh nói lên tính hiệu phương pháp kết hợp xương Trong nghiên cứu này, di lệch trước mổ trung bình 5mm Ngay sau mổ, di lệch nắn lại trung bình cịn 0,3mm năm sau 0,4mm Chỉ tăng thêm 0,1mm nói lên khả chống di lệch thứ phát tốt 4.8 PHỤC HỒI GĨC GÙ TRUNG BÌNH Trong lơ nghiên cứu chúng tơi, góc gù trung bình trước mổ 14,70, độ lệch chuẩn σ =7,3 Sau mổ, góc gù trung bình cịn -1,60 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 3-6 tháng  Độ gập góc sửa tốt, trung bình 14,7 cịn -1,6 sau mổ, khả trì tốt, suốt thời gian theo dõi tăng thêm 1,10 Tức trì độ ưỡn CSC thấp  Sự cố định vững tạo điều kiện liền xương tốt, tỷ lệ liền xương 100%, chống đau cổ mãn tính với VAS 0,1 ± 0,4 (p < 0,01)  Sự bất động ngắn (một tầng) cho phép hạn chế bộc lộ phẫu trường, nhờ hạn chế tổn thương cơ, đó, hạn chế teo cổ sau, có 3%, đồng thời tránh dính tầng kế bên nên giảm cổ Phẫu thuật giúp hạ tỉ lệ tử vong xuống 1,5% Tăng tỉ lệ phục hồi thần kinh lên 89%  Phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến làm cho điều trị gãy trật CSC thấp trở nên đơn giản, dễ thực hơn, an toàn không hiệu 24 KIẾN NGHỊ Xây dựng Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị Qua nghiên cứu tham khảo nhiều y văn, chưa thấy bảng đánh giá tổng quát để làm chuẩn đánh giá kết điều trị tiện so sánh nghiên cứu Do đó, kiến nghị bảng đánh sau: Rất tốt: Liền xương ghép độ I Không biến chứng Phục hồi thần kinh ≥ độ Frankel, Fr D lên E Tốt: Liền xương ghép độ II Phục hồi thần kinh độ Frankel Tồn biến chứng nhẹ Thỉnh thoảng mỏi cổ Trung bình: Liền xương ghép độ III Không phục hồi thần kinh Di lệch trước sau < 3,5mm gập góc thứ phát < 110 Tồn vài biến chứng nhẹ Xấu: Không liền xương, biến chứng nặng Di lệch trước sau ≥ 3,5mm hoặc/ gập góc thứ phát ≥ 110 Tổn thương thần kinh nặng thêm Tinh thần sa sút trầm trọng Tiêu chuẩn xếp loại đánh giá -Khi có ≥ tiêu chuẩn, cộng tỷ lệ % mục chia cho số mục ta có tỷ lệ loại -Về liền xương: đánh giá sau – tháng -Về phục hồi thần kinh đánh giá từ tháng trở lên -Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng trở lên ... hợp độ vững phẫu thuật Bohlman cải tiến điều trị chấn thương CSC thấp 2/ Đánh giá đặc điểm tổn thương CSC thấp chế CúiCăng? ?Xoay kết điều trị chấn thương CSC thấp phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng... ĐIỂM TỔN THƯƠNG DO CƠ CHẾ CÚI- CĂNG XOAY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Cơ chế cúi – căng - xoaychủ yếu gây tổn thương cột sau làm vững cột sống, thương tổn gồm:  Cột sau:... TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP 1.1.1 Giải phẫu học chức cột sống cổ thấp Cột sống cổ thấp tính từ đốt sống cổ (C3) đến đốt sống cổ (C7) Phía trước thân đốt đĩa