Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi-căng - Xoay bằng phẫu thuật Bbohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN LUẬN ÁN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT

BOHLMAN CẢI TIẾN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN SĨ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT

BOHLMAN CẢI TIẾN

Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình

Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

1 GS.TS LÊ XUÂN TRUNG

2 PGS.TS NGUYỄN VĂN THẮNG

TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, được thực hiện tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, không sao chép của ai Tất cả các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những lời cam đoan của tôi

Tác giả

NCS VÕ VĂN SĨ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ i

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP 4

1.2 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP 18

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC 34

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 43

1.5 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY 45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52

2.1 NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ 52

2.2 NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN 53

2.3 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ……… 67

3.1 KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX 67

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ

ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN 73

3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG 77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101

4.1 BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG 101

4.2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY 104

4.3 BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 106

4.4 PHẪU THUẬT BOHLMAN 108

4.5 PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN 109

4.6 SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN 111

4.7 PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH 114

4.8 PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH 116

4.9 PHỤC HỒI THẦN KINH 118

4.10 BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG 131

4.11 VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH 132

4.12 THỜI GIAN PHẪU THUẬT 133

4.13 LƯỢNG MÁU MẤT 135

4.14 CÁC BIẾN CHỨNG 135

4.15 CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT BOHLMAN CẢI TIẾN 138

KẾT LUẬN 139

KIẾN NGHỊ……… 141

NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TỪ VIẾT TẮT

AO ASIA

BN

CE

CG CSC

CT

DC DCBK DCDS DCDT DCLG DCV DC-ĐĐ

EP

F

Fr IAR KHX

M

MK MRI

N

NV PHCN

Hiệp hội kết hợp xương (Association for Osteosynthesis) Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ

(American Spinal Injury Association) Bệnh nhân

Chèn ép (thần kinh) Cảm giác

Cột sống cổ Cắt lớp điện toán (Computer Tomography) Dây chằng

Dây chằng bao khớp Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc trước Dây chằng liên gai Dây chằng vàng

Dây chằng – đĩa đệm

European Pharmacopeia Lực

Frankel Trục xoay tức thì (Instantaneous Axis of Rotation) Kết hợp xương

Mô – men Mỏm khớp Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) Newton

Nhập viện Phục hồi chức năng

Theo dõi Thần kinh Tai nạn lao động Tai nạn lưu thong Tai nạn sinh hoạt Tai nạn thể dục thể thao Thoát vị đĩa đệm

United State Pharmacopeia

Thang điểm thị giác (Visual Analog Scale)

Vận động

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Nghiêng bên (Gập bên)

Perched facets / SubluxationShear injuries

Rigid fixation Kyphosis Coupling phenomenon Compressive hyperflexion Distractive hyperflexion Rotation and Flexion-Distraction Translation

Cortico Spinal Tracts Uncinate process End plate

Moment- arm Injury morphology Stress shelding Ventriculus terminalis Lordosis

Compressive-flexion Distractive -flexion Compressive-extention Distractive-extention Vertical compression Lateral flexion

DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC 14

Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro 25

Bảng 1.3: Tóm tắt phân loại Frankel 32

Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: 77

Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi 78

Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy 81

Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy 81

Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh 85

Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh 86

Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy 88

Bảng 3.11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu 89

Bảng 3.12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm 90

Bảng 3.13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 92

Bảng 3.14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng 92

Bảng 3.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng 93

Bảng 3.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 93

Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng 94

Bảng 3.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng 94

Bảng 3.19: Phục hồi rễ thần kinh 95

Bảng 3.20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình 96

Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù 96

Bảng 3.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ 99

Bảng 3.23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu 100

Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White: 102

Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai 104

Bảng 4.26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển 113

Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình 115

Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ 116

Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù 117

Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau 118

Bảng 4.31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm 120

Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh 127

Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel 128

Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong) 133

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay 47

Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn 7

Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm 68

Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm 69

Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm 70

Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm 71

Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính 78

Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 78

Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân tai nạn 79

Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương 80

Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay 80

Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ 82

Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ 83

Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ 84

Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh 85

Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian 95

Biểu đồ 3.16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian 96

Biểu đồ 3.17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu 97

Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ 98

Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian 115

Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian 117

Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng 125

Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng 126

Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian 132

Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: 134

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp 4

Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp 4

Hình 1.2: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán 6

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC 7

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ 7

Hình 1.5: Tủy và màng tủy 9

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ 10

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều 11

Hình 1.8: Trục xoay – IAR 12

Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn 13

Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau 15

Hình 1.11A: Cột giữa của Denis 15

Hình 1.11B: Ba cột của Denis 15

Hình 1.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore 16

Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững……….……… 17

Hình 1.14: Gập góc > 11 0 17

Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống 18

Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa 19

Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng 19

Hình 1.18: Cơ chế xoay 20

Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp) 20

Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson 21

Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro 22

Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro 23

Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro 23

Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 28

Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 29

Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp 30

Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái 31

Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T 33

Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp 33

Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC 34

Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương 35

Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống 36

Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille 37

Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ) 38

Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ) 39

Hình 1.36: Phương pháp Whitehill 39

Hình 1.37: Phương pháp Stauffer 40

Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel 40

Hình 1.39 Phương pháp Omar 41

Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe” 42

Hình 2.41: Nằm trên giường xoay 57

Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật 57

Hình 2.43: Đường rạch da 58

Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp 58

Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến 59

Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép 60

Hình 2.47: Đóng vết mổ 60

Hình 3.48: Chỉ hợp kim 316L 67

Hình 3.49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại 73

Hình 3.50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần 74

Hình 3.51A: Cắt các dây chằng phía sau 74

Hình3.51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai 74

Hình 3.51C: Lực gập 18kg 75

Hình 3.51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg) 75

Hình 3.52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau 75

Hình 3.52B: Khoảng cách liên mỏm gai =7mm (trước khi treo tạ) 75

Hình 3.52C: Treo tạ 18kg 76

Hình 3.52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ) 76

Hình 3.53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5 76

Hình 3.53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm 76

Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm 77

Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ 82

Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch 82

Hình 3.55: Gập góc trước mổ 83

Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc 83

Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov 84

Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman 108

Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến 110

Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến 113

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ Tổn thương này gây ra gánh nặng cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71%

số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13]

Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các trường hợp chấn thương CSC [54] Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người

bị chấn thương CSC mới [44], [104] Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống

A [20]

Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố Các tác giả chứng minh rằng: đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn điều trị bảo tồn [17] Tuy nhiên, hiện nay việc phẫu thuật theo phương pháp nào là tốt nhất để

điều trị chấn thương CSC thấp cũng còn nhiều ý kiến khác nhau [53] Dù vậy, nhiều tác giả đồng ý rằng tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó

Biết được các tổn thương giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý

và hiệu quả hơn.Việc nghiên cứu cơ chế chấn thương để hiểu rõ các tổn thương là khâu quan trọng trong quá trình điều trị Ở Việt Nam chưa có tài liệu nghiên cứu nào về đặc điểm tổn thương cột sống cổ thấp do cơ chế cúi–căng và cơ chế xoay (gọi tắt là cúi–căng–xoay)

Việc điều trị bằng phẫu thuật không những để giải ép thần kinh tạo điều kiện phục hồi tối đa mà còn để nắn trật trả lại sự thẳng trục cho CSC, để kết hợp xương

tạo sự vững chắc tức thì, cho ngồi dậy sớm tránh được các biến chứng nằm lâu và

để ghép xương kích thích sự liền xương tốt

Đối với chấn thương cột sống cổ, điều trị phẫu thuật dù lối trước hay lối sau

thì mục tiêu cũng là: giải ép, nắn xương, ghép xương và kết hợp xương Lối vào trước có những ưu điểm là lấy được đĩa đệm thoát vị, ít nhiễm trùng [121] Nhưng

cũng có khuyết điểm như: không lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng phía sau [61], nắn xương khó khăn và nguy hiểm, chống lực căng phía sau yếu khi có tổn

thương các dây chằng phía sau [111] Lối vào sau có nhiều ưu điểm như: đường mổ

đơn giản vì không có cơ quan nào quan trọng cả, lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng chèn ép phía sau [61], nắn xương an toàn, chống lực căng phía sau tốt [24] Tuy nhiên, cũng có những khuyết điểm là không lấy được đĩa đệm phía trước (nếu có thoát vị), xâm phạm khối cơ sau cổ [122]

Phẫu thuật lối sau thường dùng nẹp – vít khối mỏm khớp, còn gọi là phẫu

thuật Roy Camille (1961) Phẫu thuật này giải quyết sự mất vững ở cột sau rất tốt, nhưng vít bắt vào mỏm khớp có nguy cơ gây tổn thương mạch máu và rễ thần kinh phía trước [26]

Năm 1979, Bohlman giới thiệu kỹ thuật KHX với 3 sợi chỉ Trong đó: 1 sợi chỉ néo ép mỏm gai và 2 sợi chỉ khác cố định chắc 2 mảnh xương ghép hai bên mỏm gai Kỹ thuật này cũng đáp ứng được nhu cầu tái tạo sự vững chắc cột sau và

có ưu điểm là ít nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh hơn

Ở Việt Nam, vào thập niên 70, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã sử dụng lối vào phía trước để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ C3-C7 Tiếp theo, Võ Văn Thành

và Vũ Tam Tỉnh đã phẫu thuật lối trước cho các bệnh nhân bị trật và gãy trật CSC thấp bằng lối vào trước Lần lượt các tác giả như Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên, Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối mỏm khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp Chưa có tác giả nào ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị chấn thương CSC thấp

Vào thập niên 90, chúng tôi ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị các

trường hợp gãy trật CSC thấp, tuy có đạt được kết quả khích lệ nhưng phương pháp

này có 2 nhược điểm: thứ nhất là dùng 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai trên và dưới mức tổn thương làm sợi chỉ thép uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, nên thao tác rút chỉ trở nên khó khăn, kết quả là chỉ rút không chặt và kéo dài thời gian mổ Mặt khác, việc xoắn chỉ một bên tạo lực ép mất cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, có thể ảnh hưởng đến khả năng chống trượt do giảm lực ma sát ở 2 mặt khớp, đó là nhược điểm thứ hai

Để khắc phục hai nhược điểm của phẫu thuật Bohlman nhưng vẫn giữ được tên gọi của nguyên tác là “kỹ thuật 3 sợi chỉ thép”, chúng tôi cải tiến kỹ thuật này bằng cách néo ép mỏm gai bằng 2 sợi chỉ, và xoắn chỉ 2 bên mỏm gai để tạo lực ép cân bằng lên 2 mỏm khớp ở hai bên như Stauffer [109] Đồng thời, cố định xương ghép vào hai bên mỏm gai bằng 1 sợi chỉ (hình chữ O), xoắn chỉ 1 bên Như thế, vẫn bảo tồn được kỹ thuật 3 sợi chỉ, vẫn đảm bảo được sự vững chắc cũng như phẫu thuật Bohlman, nhưng đơn giản, dễ thao tác hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật

Dù phương pháp có tốt đến đâu mà dụng cụ kết hợp xương bị gãy thì kết quả

sẽ không như mong muốn Trong một nghiên cứu từ năm 1992 đến năm 2000:

“Điều trị gãy trật cột sống cổ C3-C7 bằng phương pháp mổ Nắn - Néo Ép - Hàn Xương lối sau” Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Bohlman và kết hợp xương bằng nhiều loại chỉ thép Kết quả có 1 trường hợp đứt chỉ và hai trường hợp giãn chỉ [13] Thất bại này là do không biết phải dùng cỡ chỉ thép bao nhiêu là phù hợp, là đủ độ vững ở CSC thấp

Để giải quyết những vấn đề tồn tại trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN”

CÚI-CĂNG-Với các mục tiêu sau:

1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp

2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi-Căng-Xoay và kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP

1.1.1 Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp

Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7)

(H1.1) Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc trục Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng.

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống,

6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước

Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [54]

1.1.1.1 Xương, khớp, đĩa đệm

Xương: Thân đốt sống cổ thấp

Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có

liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt [94] Đốt sống C3-C7 có chiều ngang: 17-22 mi-li-mét (mm), chiều sâu: 15-17,7mm

Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân

đốt Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớp Luschka Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động tác với mỏm khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên [107], nếu quá mức làm trật 1 mấu khớp

 Bản sống, ống sống

Bản sống là nơi vững chắc để cơ và các dây chằng bám vào, các lực tác động thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột sống Bản sống cứng chắc nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết hợp xương

*Nếu đường kính trước-sau ống sống <10mm: hẹp ống sống Hoặc

*Chỉ số Pavlov (chỉ số Torg) = ườ ố ố ườ ố < 0,8: hẹp ống sống

 Mỏm gai

Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và xuống dưới Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh Mỏm gai là nơi bám của dây chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả

 Mỏm khớp

Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng

chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ trước ra sau

và đối diện với trục xoay (H 1.2A) Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu lực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.2B)

A B

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán

1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa

Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [93]

Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế gập, duỗi, xoay, nghiêng bên Khi cúi cổ, khả năng này không còn Sự chuyển động của

CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp Mỏm khớp là nơi KHX chắc

Đĩa đệm

Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 15-16 vòng xơ bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững cột sống và hấp thu lực, chống lại cử động quá mức, chống lại các lực ép dọc trục Nhưng nhiệm vụ này sẽ giảm theo tuổi Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu lực nén và ngăn ngừa sự thoát nhân đĩa đệm vào thân đốt sống

1.1.1.2 Dây chằng và cơ cổ

Dây chằng

Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C vàng, D/C bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước [11], (H1.3)

Độ vững chắc của các D/C thay đổi tùy loại D/C và tùy vùng cột sống Sức mạnh của D/C dựa vào độ lớn của nó và cánh tay đòn dài hay ngắn nơi chúng bám vào [88]

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC 1-Màng mái (lá trước của d/c dọc sau), 2- Vành xơ của đĩa đệm, 3- Nhân nhầy, 4- Dây chằng dọc trước, 5- Dây chằng vàng, 6- Dây chằng liên gai

Nguồn: Howard S An (1994), Surgery of the cervical spine

Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của D/C đến trục xoay Trục xoay ở

trước D/C dọc sau vài mm (H1.4)

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn (inches) nơi bám đến trục xoay của các dây chằng

Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics[93]

Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng chống lực căng không mạnh do mô – men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu mà tay đòn dài

Đó là một “lợi thế cơ học” của cái sau lớn hơn cái trước Điều này đã được chứng

minh bằng công thức: M= F x D (M: mô-men; F: lực; D: tay đòn)

Dây chằng liên gai yếu nhưng nhờ có tay đòn dài nhất = 2 inches (Biểu đồ 1.1), nên sức chịu lực căng khá tốt

-Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống

-Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống trên đến

mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống

-Cơ ức - đòn-chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co một cơ

thì làm đầu nghiêng và xoay Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột sống rất mạnh nhờ cơ

to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay) Do vậy, việc tập luyện phục hồi chức năng làm cho các cơ mạnh mẽ là điều rất quan trọng Nhưng không thể co

cơ lâu dài vì sẽ gây đau cơ mãn tính

1.1.1.3 Tủy sống và mạch máu tủy

Tủy sống

Tủy cổ bắt đầu từ đốt sống đội (C1) đến đốt sống lưng 1 Phình tủy cổ chứa các tế bào thần kinh vận động chi trên Mặt ngoài: tủy sống chia ra thành 2 nửa phải – trái Mỗi nửa có 3 thừng trước, sau và bên Cấu trúc bên trong gồm: chất xám, chất trắng và ống tủy trung tâm (H1.5)

+ Chất xám: gồm 3 cột (trước, sau và bên) xếp thành hình chữ H Ở CSC không có sừng bên mà chỉ có sừng trước chứa thần kinh vận động và sừng sau chứa thần kinh cảm giác

+ Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, có 3 thừng (trước, bên và sau) Chất trắng được tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin

Hình1.5:Tủy và màng tủy 1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện, 4-thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng, 9- màng nhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước, 14-thừng bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa trước, 19-ống tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23-sừng sau, 24-chất

trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau

Nguồn: Pearson Education, inc publishing as Benjamin Cummings (2006)

Đường dẫn truyền vỏ tủy được sắp xếp hướng thân sao cho đường dẫn truyền vận động bàn tay nằm ở trong cùng, dẫn truyền vận động bàn chân ở ngoài cùng Điều này giải thích tại sao khi có chèn ép tủy cổ từ ngoài vào thì chân bị ảnh hưởng trước tay, hoặc chèn ép từ trong ra thì tay ảnh hưởng nặng hơn chân

thông qua nhánh ngang

Mỗi rễ thần kinh được nuôi bởi một cặp động mạch rễ trước và sau Động mạch rễ sau nhận máu từ nhánh động mạch lỗ liên sống của động mạch tủy

chuyển động xoay quanh các trục này (H 1.7)

Như vậy, cột sống (CS) chỉ có di lệch theo các phương sau [118]:

1 Theo trục Y: Lực FY + : căng, giãn CS, FY - : lún, chồng ngắn

MY - : xoay phải, MY + : xoay trái (ngược chiều kim đồng hồ)

2 Theo trục X: Lực FX + : Sang trái, FX - : sang phải

Mô - men M:  MX - : ngửa, MX +: cúi

3 Theo trục Z: Lực FZ +: ra trước, FZ - : ra sau

Mô - men M:  MZ - : nghiêng trái, MZ +: nghiêng phải

Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều

Nguồn: White & Panjabi (1990), J.Fed Med Bio Eng [118]

Chuyển động kép [36], [82]

Chuyển động kép là chuyển động mà trong đó xoay và dịch chuyển xảy ra

đồng thời Đặc tính chuyển động kép ở CSC thấp là vừa gập bên vừa xoay

Trong chấn thương cơ chế cúi - xoay, thân đốt xoay và nghiêng cùng bên (bên lõm) Trong khi đó mỏm gai xoay sang bên đối diện (bên lồi) Kết quả là diện khớp

bên lõm đi xuống, còn diện khớp bên lồi lại đi lên quá  trật 1 mỏm khớp

Trục xoay tức thì

Định nghĩa: Véc-tơ lực tác động lên một tay đòn gây ra mô-men cong

Mô - men cong chạm vào vật thể làm nó xoay quanh một trục, trục đó gọi là trục

xoay Vậy, trục xoay là một trục mà quanh nó, đốt sống xoay ở bất kỳ khoảnh khắc nào

Trục xoay ở CS thường băng qua chỗ ít di động nhất, chỗ đó nằm ở trước dây chằng dọc sau vài mi-li-mét (H1.8) Khi cúi, trước trục xoay bị ép, sau trục xoay căng giãn

Hình 1.8: Trục xoay – IAR Nguồn: White & Panjabi (1990), J.Fed Med Bio Eng [118]

Tay đòn

Tay đòn được xác định khi tưởng tượng có một đòn bẩy nới rộng từ trục xoay tới nơi lực tác động lên CS (tay đòn giúp tăng lực tác động) Điều này hoàn toàn đúng bất chấp ảnh hưởng của những lực tác động tự nhiên như dây chằng, gân cơ…

D: chiều dài tay đòn (đơn vị là Inch hay Cm)

Suy ra: tay đòn càng dài thì tạo mô-men càng lớn  tổn thương càng nhiều (H1.9)

Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn

1 Lực ép trên trục xoay, tay đòn ngắn  lực nhỏ: gãy lún đơn thuần

2 Lực ép trước trục xoay, tay đòn dài  mô-men lớn: gãy lún hình nêm + gập góc.

Nguồn: Benzel (1995), Biomechanics of Spinal Stabilization [34]

- Nếu gãy 1 trong 3 cột là mất vững cấp tương đối

Tổn thương đuôi ngựa Tổn thương tủy Tổn thương rễ Hẹp đĩa đệm cấp Làm việc nặng trong tương lai

Tổng điểm ≥ 5: mất vững cấp hoàn toàn 2 – 4 điểm: mất vững cấp tính tương đối

Đánh giá sự mất vững cấp tính đôi khi rất khó nên tác giả đã thêm vào nghiệm pháp kéo giãn với trọng lượng tạ kéo = 33% trọng lượng cơ thể

 Hệ thống cột

Dựa vào sinh cơ học, hình ảnh học, các tác giả chia CS làm 2, 3 hoặc 4 cột

-Thuyết 2 cột của Bailey, Holdsworth, Kelly, Whitesides

Các tác giả của thuyết 2 cột cho rằng cột trước (gồm đĩa đệm, thân đốt, D/C dọc trước và D/C dọc sau) chống lực nén ép Cột sau (gồm các thành phần còn lại ở phía sau) chống lực căng Thuyết 2 cột bỏ qua vai trò của khối mỏm khớp phía sau

[73], [79]

-Thuyết 3 cột của LOUIS

Louis [83], cho rằng: “CS chủ yếu là chịu lực nén ép dọc trục trên 3 cột xương là thân đốt, đĩa đệm phía trước và 2 khối mỏm khớp phía sau” (H 1.10) Sự

đánh giá này đúng khi chỉ nghiên cứu lực nén ép dọc trục Louis xem nhẹ vai trò của các dây chằng Thuyết này không tiện khi đánh giá tổn thương cúi, căng, xoay.

Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau Nguồn: Louis (1985), Anatomy clinics [83]

-Thuyết 3 cột của Denis

Denis thêm vào trục trung gian (hay cột giữa) là 1 vùng dọc ½ sau thân sống Bình thường, cột giữa chịu lực nén ép dọc trục Khi cúi - ngửa các thành phần cột giữa không bị kéo giãn hay ép quá mức do chứa trục xoay (H 1.11A-B) Thuyết 3 cột của Denis rất hữu dụng để đánh giá mất vững cấp (H1.12) Cột sống mất vững khi có tổn thương ≥ 2 cột [59]

Hình 1.11A: Cột giữa của Denis Hình 1.11B: Ba cột của Denis

Nguồn: Denis (1983), Spine (8)[59]

-Thuyết 4 cột của Timothy A Moore

Theo Moore, cột sống chịu lực trên 4 cột Cột trước gồm D/C dọc trước, đĩa đệm và thân đốt Cột sau gồm bản sống, mỏm gai và các dây chằng phía sau Hai cột bên phải và bên trái là 2 khối mỏm khớp và các D/C bao khớp Để đánh giá tổn thương xương và dây chằng, tác giả cho điểm mỗi cột từ 0 đến 5 điểm Như vậy, tổng điểm tối đa là 20 điểm (H 1.12)

 Tổn thương tất cả các thành phần phía trước, hoặc phía sau

 Di lệch thân đốt ra trước hơn 3,5mm

 Gập góc > 110

Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững: di lệch > 3,5mm Hình 1.14: Gập góc > 11 0

Nguồn: White (1975), J.Fed Med Bio Eng [118]

1.1.2.3 Sự phân lực ở CSC thấp

Qua các thực nghiệm và kết quả lâm sàng cho thấy gãy trật CSC thấp ra trước

do cơ chế cúi - căng - xoay gây tổn thương phức hợp dây chằng bao khớp phía sau 100%, làm mất vững cột sau

Do vậy, tái tạo hệ thống giữ vững phía sau là hợp sinh cơ học CSC thấp Trên thực tế, thân đốt sống phía trước chịu lực ép, hệ thống dây chằng phía sau chịu lực căng Tổn thương một trong hai cột chịu lực này, cột sống sẽ bị đổ [73] Về mặt động lực học, White Sides [120] ví cột sống như cái cần cẩu đang cẩu vật nặng là trọng lượng cơ thể (H1.15) Khi nâng vật nặng, cần trục phía trước chịu lực ép, hệ thống dây cáp phía sau chịu lực căng Nếu gãy cần trục hoặc đứt dây cáp thì cần cẩu sẽ bị sụp đổ Trong tổn thương cơ chế cúi - căng - xoay ở CSC thấp, thân đốt sống phía trước ít tổn thương trong khi hệ thống dây chằng phía sau tổn thương nghiêm trọng (kết quả khảo sát trong bảng 3.24, và mục 1.2.3.1.), do đó, việc tái tạo hệ thống chịu lực căng phía sau là hợp lý, đồng thời kết hợp xương và hàn xương lối sau để chống đau cổ mãn tính, chống biến dạng thứ phát [81]

Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống

Nguồn: White Sides (1977), Clinical orthopeadics[120]

1.2 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

1.2.1 Phân loại chấn thương CSC thấp

Việc phân loại chấn thương giúp chúng ta nắm được thông tin chính xác về tổn thương, đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng đúng đắn hơn Có nhiều bảng phân loại, nhưng chưa có bảng phân loại nào hoàn hảo cả [116]

Nhìn chung, có 3 nhóm phân loại chấn thương cột sống cổ thấp

1.2.1.1 Theo hình ảnh học

Phân loại của NORTON (1962) [91]

Dựa trên X-quang 88 trường hợp chấn thương CSC thấp mà phân thành 6 loại:

 Gãy thân đốt, gãy mỏm gai, gãy mỏm khớp, gãy mỏm ngang, trật và bán trật, gãy trật CSC thấp

 Phân loại của Norton chỉ đơn thuần cho biết các tổn thương

Phân loại của HOLDSWORTH (1963)

CSC thấp gồm 2 cột trước và sau Cột trước gồm dây chằng dọc trước, thân đốt, đĩa đệm và dây chằng dọc sau Cột sau gồm tất cả các thành phần còn lại

 Các loại gãy: lún hình nêm, nhiều mảnh, trật xoay, chấn thương giằng xé Khuyết điểm: không xác định sự vững hay mất vững cột sống, nên ít được sử dụng

Dù sao, Holdsworth cũng là người đầu tiên nhận ra tầm quan trọng của phức hợp dây chằng phía sau đối với sự vững cột sống [73]

1.2.1.2 Theo cơ chế chấn thương

Phân loại của PENNING & BRAAKMAN (1968) [43], [97]

- Cúi quá mức - lún: là sự kết hợp giữa lực gập và lực ép làm cổ cúi: gây gãy xương hình nêm và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau

- Cúi quá mức - căng: tổn thương do cúi căng quá mức xảy ra suốt quá trình

giảm tốc độ Mô-men gập làm tách các thành phần phía sau của CS ra xa nhau (toác rộng), ép các thành phần phía trước trục xoay xẹp lại (H1.16 và H1.17) Kết quả là đứt các dây chằng phía sau dễ dàng Có 2 loại tổn thương phía sau:

Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng

Nguồn: Argenson (1993), EMC consulte[121]

 Tổn thương dây chằng cơ chế cúi - căng: đứt, giãn các D/C trên gai, liên gai, D/C vàng

 Trật 2 mỏm khớp: phức hợp dây chằng phía sau phải bị đứt hết

Phân loại của ALLEN (1982) [24]

Allen và Ferguson đã bổ sung hệ thống phân loại của Penning và phân làm 6 loại tổn thương Mỗi loại tổn thương được chia ra làm nhiều giai đoạn từ nhẹ đến nặng đồng nghĩa với tổn thương thần kinh tăng dần

 Cơ chế Cúi-lún: Gây gãy giọt lệ

 Cúi-căng: Gây gãy trật

 Ngửa-lún: Gây gãy khối mỏm khớp, trật ra sau

 Ngửa-căng: Gây tổn thương dây chằng và đĩa đệm

 Lún dọc trục: Gây gãy lún nhiều mảnh

 Cúi bên: Gãy mất cân xứng, lún thân đốt một bên

Ưu điểm: cho thấy các tổn thương có liên quan mật thiết đến cơ chế chấn thương và các véc-tơ lực chủ yếu

Khuyết điểm: không nói đến vai trò của cơ chế xoay

Phân loại của ROBERT R.CROWELL (1989) [100]

Đến lượt Robert bổ sung bảng phân loại của Allen Tác giả thêm vào cơ chế cúi - căng - xoay Cơ chế này làm trật 1 mỏm khớp đã được thừa nhận Giải phẫu bệnh của tổn thương này là một mỏm khớp dưới của đốt sống trên trật ra trước 1 mỏm khớp trên của đốt sống dưới và bị khóa chặt do khớp bên đối diện không bị trật Tùy theo lực tác động mạnh hay yếu mà có kèm gãy xương hay không Đứt d/c liên gai, D/C vàng và bao khớp bên mỏm khớp bị trật chắc chắn xảy ra (H1.19)

Hình 1.18: Cơ chế xoay Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp)

Nguồn: Argenson (1993), EMC consulte[121]

Phân loại theo AO (1987) [23]

AO phân gãy CSC thấp làm 3 loại A, B và C dựa vào cơ chế chấn thương Loại A: chấn thương cơ chế Lún Loại B: chấn thương cơ chế Căng Loại C: chấn thương cơ chế Xoay Trong đó, loại B và C thường gặp nhất

Mỗi loại chia ra làm 3 tiểu loại Mỗi tiểu loại lại chia ra làm 3 phân tiểu loại, tổng cộng có 27 loại gãy, hợp lý nhưng rất phức tạp

Phân loại của ARGENSON (1993) [122], [121]

Cột sống cổ thấp rất di động và được giữ vững nhờ hệ thống dây chằng đĩa đệm Vì rất di động nên chấn thương xảy ra thường do nhiều lực tác động cùng lúc, trong đó có một lực chiếm ưu thế Véc-tơ lực ưu thế đó chính là nguyên nhân gây ra các tổn thương đặc hiệu còn gọi là cơ chế chấn thương Nhìn chung, có 4 cơ chế chính: cúi, ngửa, lún và xoay (H 1.20)

Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson A: cơ chế lún (32%): lún cột trước; lún nhiều mảnh; gãy giọt lệ

B: cúi-căng (20%); ngửa-căng (11%): bong gân trung bình hay nặng; gãy trật 2 mỏm khớp

C: cơ chế xoay (37%): gãy mỏm khớp 1 bên; gãy rời khối mỏm khớp; trật mỏm khớp

1 bên.

Nguồn: Argenson (1993), EMC consulte[121]

Tóm lại: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh:

 Cơ chế nén ép dọc trục làm gãy nhiều mảnh hoặc chẻ đôi thân đốt

 Gãy hình nêm là do sự phối hợp cơ chế nén ép và cơ chế cúi

 Cơ chế cúi làm lún thân đốt phía trước và căng giãn D/C phía sau

Cơ chế Cúi - Căng - Xoay làm đứt các D/Cphía sau, trật mỏm khớp

1.2.1.3 Theo lâm sàng - cơ chế - hình ảnh học của Vaccaro

Các phân loại trước Vaccaro chủ yếu dựa vào cơ chế chấn thương suy ra từ X-quang và X-quang cắt lớp điện toán mà không coi trọng vai trò của phức hợp dây chằng - đĩa đệm và bỏ qua sự tổn thương thần kinh [116]

Hệ thống phân loại mới của Vaccaro, dựa trên 3 yếu tố quan trọng là hình dạng đốt sống, tình trạng thần kinh và phức hợp dây chằng - đĩa đệm

Một điểm mới khác nữa là tác giả chuyển sự đánh giá tổn thương từ định tính (như tổn thương nặng, vừa, nhẹ…) sang định lượng (bằng các điểm số) Điều này

giúp cho sự nhận dạng tổn thương, xác định độ nặng nhẹ cũng như chỉ định điều trị

và tiên lượng được dễ dàng, nhanh chóng và chính xác hơn

Ba tiêu chí để phân loại chấn thương CSC thấp của Vaccaro là :

Tổn thương hình thái học

 Tổn thương lún: Chủ yếu gây tổn thương xương

Xẹp thân sống, gãy qua tấm sụn, dạng này gồm: gãy lún, gãy nhiều mảnh, gãy giọt lệ hoặc gãy mỏm khớp do cơ chế nén ép (H 1.21)

Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro a- Gãy Lún ; b- Gãy Lún + đứt D/C phía sau; c- Gãy Lún+ gãy bản sống, mỏm gai ; d- Gãy Lún + gãy mỏm khớp; e- Gãy lún + gãy khối bên

Nguồn : Vaccaro (2007), Spine (21) [116].

 Tổn thương căng: gây tổn thương dây chằng – đĩa đệm, trật khớp

Về mặt giải phẫu, tổn thương căng được xác định khi có sự phân li dọc (H 1.22) Hình thái căng tạo sự mất liên tục về mặt giải phẫu và nguy cơ mất vững

nhiều hơn nén ép Dạng tổn thương này thường gặp là trật, bán trật có hoặc không

có gãy xương Các nghiên cứu về sinh cơ học chứng minh bao khớp và mỏm khớp

là yếu tố quyết định chính cho sự ổn định [73]

Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro a/ Căng làm đứt phức hợp dây chằng – đĩa đệm; b/ Làm trật 2 mỏm khớp; c/ Đứt dây chằng – đĩa đệm phía trước, gãy xương phía sau (cơ chế ngửa); d/ Bán

trật 2 mỏm khớp, đứt dây chằng phía sau (cơ chế cúi)

Nguồn : Vaccaro (2007), Spine (21) [116]

 Di lệch trước – sau / xoay – trật và gãy trật CSC thấp (H 1.23)

Hình thái chấn thương di lệch trước sau hoặc xoay được xác định dựa trên chứng cứ về hình ảnh học Bất thường khi gập góc ≥ 11o; Di lệch ≥ 3,5mm Di lệch

điển hình bởi sự gãy trật mỏm khớp 1 hoặc 2 bên, gãy rời khối bên hoặc gãy cuống

Tổn thương phức hợp dây chằng – đĩa đệm (DC-ĐĐ)

Thành phần giải phẫu của DC-ĐĐ gồm đĩa sống, D/C dọc trước và dọc sau, D/C vàng, D/C liên và trên gai, bao khớp Phức hợp này chống lại các lực gây biến dạng trong khi vẫn cho phép CSC chuyển động bình thường Tính hợp nhất này trực tiếp giữ vững cột sống

Thương tổn được xác định khi X-quang, X-quang cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ hạt nhân cho thấy dấu hiệu toác rộng khoảng gian mỏm gai, khoảng gian sống, trật hay bán trật mỏm khớp, di lệch thân đốt Như vậy, tổn thương căng và di lệch trước sau hầu như luôn đi kèm tổn thương DC-ĐĐ ở mức độ nào đó Do đó, sự bất thường giữa 2 diện khớp (lộ mặt khớp >50% hoặc di lệch >2mm) có thể được xem là chỉ điểm tuyệt đối của tổn thương DC-ĐĐ Bao khớp là thành phần mạnh nhất của dải căng phía sau, dây dọc trước là thành phần mạnh nhất trong các d/c phía trước [73], [74]

Tổn thương thần kinh

Dù tổn thương thần kinh chưa phải là 1 thành phần quan trọng trong các hệ thống phân loại chấn thương thông thường trước đây, nó vẫn là 1 dấu hiệu quan trọng trong chấn thương cột sống Tổn thương thần kinh nghiêm trọng chỉ ra 1 lực

va chạm mạnh và nguy cơ mất vững cột sống có thể xảy ra, hơn nữa nó còn là mục đích điều trị Tổn thương thần kinh không hoàn toàn do chèn ép tủy/rễ thường được chỉ định giải ép, và có khả năng hồi phục rất cao Tổn thương thần kinh nặng thêm

có thể do hẹp ống sống bẩm sinh hoặc hẹp thoái hóa, dù không thấy mất vững rõ thì trong trường hợp này vẫn thường phải phẫu thuật để giải ép

Ngoài 3 tiêu chí lớn kể trên, SLIC còn dựa vào 3 mục nhỏ nữa: Tầng tổn thương, mức độ tổn thương xương, các bệnh lý kèm theo

Cách tính điểm

Bảng 1.2 cho thấy điểm càng cao thì tổn thương càng nặng, càng có chỉ định phẫu thuật (trừ thần kinh, tổn thương TK không hoàn toàn cần được cấp cứu hơn, nên điểm cao hơn tổn thương hoàn toàn 1 điểm)

Nếu có nhiều tầng tổn thương, tính điểm SLIC riêng biệt cho từng tầng

Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro

Nghi ngờ tổn thương (toác rộng mỏm gai…) 1

Nếu điểm tổng cộng ≤ 3: điều trị bảo tồn

Tổng điểm ≥ 5: phẫu thuật (nắn trật, giải ép, làm vững…) Tổng điểm = 4: cân nhắc

Thí dụ: trong trường hợp trật 1 mỏm khớp và không bị tổn thương thần kinh

Về hình thái học: có di lệch xoay 4đ

Về phức hợp DC-ĐĐ: tổn thương bao khớp và các D/C phía sau 2đ

Không tổn thương thần kinh  0đ

Tổng cộng = 6đ (có chỉ định mổ)

1.2.2 Sinh lý bệnh của chấn thương tủy sống

Qua quan sát trên lâm sàng và thực nghiệm đã xác định được 2 giai đoạn của

chấn thương tuỷ sống:

- Tổn thương tiên phát do chấn thương gây ra, tổn thương này không thể đảo ngược Assenmacher và Ducker [60] thấy rằng ở động vật linh trưởng, lực ép

300g/cm gây ra tổn thương thần kinh một phần và 500g/cm gây ra tổn thương hoàn toàn

- Tổn thương thứ phát: ngay sau chấn thương, cấu trúc tủy sống vẫn còn

nguyên Trong vòng 24 giờ đầu, sự tổn thương hoại tử mô thần kinh thứ phát tiến triển dần Cơ chế và phương pháp để làm nhẹ bớt hậu quả của tổn thương thứ phát

là chủ đề đang được nghiên cứu rộng rãi Tổn thương thứ phát có thể phục hồi

Ngay sau khi bị chấn thương, sự tái phân cực ở sợi trục bị gián đoạn do potassium rò rỉ làm gián đoạn sự dẫn truyền thần kinh Thiếu tưới máu làm trầm trọng thêm hiện tượng này

Về mô học cũng có sự thay đổi Sau chấn thương từ 3-5 phút, tại tủy xám xuất hiện đốm xuất huyết và tủy trắng ít bị thay đổi Trong vòng 30 phút, các đốm xuất huyết lan rộng thành mảng xuất huyết và mô thần kinh bắt đầu hoại tử Sợi trục sưng lên nhưng vẫn còn nguyên 8 giờ sau, sợi trục sưng tối đa và hoại tử

Tổn thương thứ phát được xem như là sự thiếu máu thứ phát.Tuy nhiên, sự thay đổi về sinh hóa đáng kể hơn Sau chấn thương có sự tiêu hao ATP nhanh chóng do sự mất calcium, tích lũy calcium trong tế bào và trong ti thể Men phospholipase A2 bị kích hoạt, làm li giải các màng và mô myelin Giải phóng Acid Arachidonic rồi chuyển hóa thành Prostaglandins và cấu trúc đông máu Chúng gây

co mạch, ngưng tập tiểu cầu và giải phóng men glyosom, hình thành gốc lipid peroxide tự do, gây ra 1 chuỗi phản ứng phá vỡ các màng và myelin

Cố gắng hạn chế quá trình sinh hóa bất thường của tổn thương thứ phát là kiểm soát về dược lý học của chấn thương tủy sống Corticosteroid và Gangliosides

là 2 chất chứng tỏ có hiệu quả trên lâm sàng đối với người Methylprednisolone làm hạn chế lipid peroxidation trong hệ thần kinh trung ương Nhóm Bracken [44] nghiên cứu trên 476 bệnh nhân với phương pháp ngẫu nhiên, mù đôi và đa trung tâm cho kết quả không có sự khác nhau giữa 2 nhóm placebo và naloxone Chỉ có