QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CƠ XƯƠNG KHỚP, NHỮNG THÁCH THỨC THỜI KỲ DỊCH COVID-19

QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CƠ XƯƠNG KHỚP, NHỮNG THÁCH THỨC THỜI KỲ DỊCH COVID-19 PGS.TS Nguyễn Đình Khoa Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy Virus SARS-CoV-2 bệnh COVID-19 • Một chủng corona người; RNA virus • Có glycoprotein hình gai (spike) vỏ virus • Gắn kết thụ thể ACE2 tế bào vật chủ • Lây nhiễm dễ dàng, chưa có miễn dịch tự nhiên người • Lây nhiễm qua giọt bắn, khí dung, tiếp xúc với bề mặt nhiễm virus, qua khơng khí Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al StatPearls Publishing 2020 ePub; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/ (Accessed April 07, 2020) (BYT) Các biểu lâm sàng Most people with COVID-19 develop mild or uncomplicated illness, in some cases symptoms progress to those of moderate to severe pneumonia and acute respiratory distress syndrome (ARDS) Loss of smell or taste Conjunctivitis *Reported in very few people; ‡Ratio between the blood pressure of the oxygen (PaO2) and the percentage of oxygen supplied (FiO2) World Health Organization: https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_3 (Accessed April 2020); Wu Z, et al JAMA 2020;E-pub ahead of print; World Health Organization https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331492/WHO-2019-nCoV-HCF_operations2020.1-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (Accessed April 2020) Tuổi cao số bệnh lý nội khoa yếu tố nguy liên quan đến kết cục xấu COVID-19 COVID-19 case-fatality rate (%) – Italy (as of March 17, 2020)1 0-9 years 0% 10-19 years 0% 20-29 years 0% 30-39 years 0.3% 40-49 years 0.4% 50-59 years 60-69 years 70-79 years Respiratory disease2,3 Children with COVID-19 appear to be at lower risk of dying Diabetes2,3 CV disease2,3 1.0% 3.5% Older populations are at most risk: 20.2% of patients aged over 80 with COVID-19 died Obesity2,3 Hypertension2,3 12.8% 80+ years Case-fatality rate calculated as number of deaths/ number of cases; CV, cardiovascular Onder G, et al JAMA 2020; doi:10.1001/jama.2020.4683 Williamson E, et al https://opensafely.org/outputs/2020/05/covid-risk-factors [Accessed 27 May 2020] Wang B, et al Aging 2020;12):6049–57 20.2% Cancer2 Diễn biến tự nhiên COVID-19 COVID-19: Đáp ứng miễn dịch diễn biến bệnh Cơ chế bệnh sinh liên quan mức độ bệnh • Nhẹ: có triệu chứng hơ hấp trên/tồn thân nhẹ • Trung bình: Viêm phổi • Nặng, nguy kịch: Bão cytokine biến chứng • • • • Eur J Clin Invest 2020;00:e13342 ARDS DIC Suy đa tạng NKH, Shock Signal Transduction and Targeted Therapy (2021) 6:255 EULAR points to consider on pathophysiology in COVID-19 Sinh bệnh học COVID-19 Khác biệt liên quan đến di truyền, có trục gien liên quan đến miễn dịch liên quan đến mức độ đáp ứng miễn dịch khác nhâu SARS-CoV-2 ảnh hưởng đến tiên lượng Đáp ứng miễn dịch tế bào dịch thể với SARS-CoV-2 khác cá nhân, trình nhiễm khuẩn phổ bệnh, nhiên khơng đủ chứng để xác định có liên hệ trực tiếp đến kết cục Nồng độ nhiều cytokine viêm, đặc biệt IL-6 huyết thanh, tăng cao bệnh nhân COVID-19 có liên quan đến kết cục Tăng hoạt hóa tiểu cầu, hệ thống bổ thể, tổn thương nội mạc cân nội mạc chế sinh bệnh học thúc đẩy tình trạng tăng đơng, huyết khối q trình nhiễm SARS-CoV-2 Những cơng cụ dự báo đa thơng số có tỷ lệ bạch cầu tính lympho bào đáp ứng pha cấp (như CRP, ferritin) có ích dự đốn khả sống sót, tử vong bệnh nặng/tiến triển Nhiễm SARS-CoV-2 trẻ em phần lớn lành tính Mặc dù vậy, tỷ lệ nhỏ trẻ em xuất Hội chứng viêm đa quan phản ánh chế sinh bệnh học đặc thù so với người lớn Ann Rheum Dis 2021 Feb 5;80(6):698–706 EULAR: Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu Điều trị COVID-19: Các liệu pháp điều hịa miễn dịch • Các kháng thể đơn dịng kháng SARS-CoV2 • Huyết tương từ bệnh nhân khỏi bệnh (convalescent plasma) • Nhóm glucocorticoid • Các thuốc DMARD/điều hịa miễn dịch • Thuốc ức chế IL-6 (tocilizumab, ) • JAK inhibitor (baricitinib, …) • Một số thuốc thử nghiệm khác Các bệnh CXK tự miễn thường gặp NHIỂM KHUẨN CXK THỐI HĨA KHỚP VÀ CS LOÃNG XƯƠNG VÀ CÁC BỆNH XƯƠNG KHÁC: GÚT VÀ GIẢ GÚT VIÊM KHỚP TỰ MIỄN: • Viêm khớp dạng thấp • Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vảy nến, VK phản ứng • Viêm khớp thiếu niên • Bệnh Still • • • • CÁC BỆNH MƠ LIÊN KẾT Lupus ban đỏ hệ thống Viêm đa cơ/viêm da tự miễn Xơ cứng bì tồn thể Bệnh mơ liên kết hỗn hợp • Viêm khớp NK, viêm thân sống đia đệm • Lao khớp/cột sống BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ TỰ MIỄN THẤP MƠ MỀM: • Viêm gân, điểm bám gân, viêm chu vai, … • • • • CÁC CHỨNG ĐAU CXK HC vai gáy, vai cánh tay Đau lưng, đau thần kinh tọa HC ống cổ tay, … Đau xơ (fibromyalgia) VIÊM MẠCH HỆ THỐNG: • Viêm mạch Takayasu, Kawasaki • Viêm mạch mô hạt (GPA, EGPA, PAN) • Viêm mạch bệnh tự miễn bệnh khác Chẩn đoán bệnh CXK: Các xét nghiệm thăm dị chun khoa XÉT NGHIỆM: • Sinh hóa, huyết học • XN viêm: VS, CRP • Miễn dịch: ANA, C3, C4, RF, anti-CCP, anti-DNA, tự kháng thể khác • HLA-B27 CHẨN ĐỐN BỆNH CXK VÀ TỰ MIỄN: LÂM SÀNG CHỌC DỊCH KHỚP: • XN tế bào, vi sinh (vi khuẩn, BK/PCR lao) • Soi tìm tinh thể urat KHV phân cực CĐ HÌNH ẢNH: • X quang • Siêu âm khớp mơ mềm • MRI • CT-scan • Xạ hình xương THĂM DỊ KHÁC: ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG CSTL cổ xương đùi (kỹ thuật DXA) • Điện • Sinh thiết cơ, xương, khớp, cột sống (dưới SÂ, CT-scan) Hướng dẫn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) tiêm vaccine COVID-19 sử dụng thuốc khớp ▪ Những bệnh nhân nên thuộc đối tượng ưu tiên tiêm vaccine ▪ Trước tiêm vaccine: ‒ Khơng cần trì hỗn tiêm vaccine hay phải tạm ngưng thuốc khớp/chế miễn dịch dùng bao gồm glucocorticoid, HCQ, MTX, SSZ, MMF, CYC uống, AZA, thuốc ức chế IL-6, IL-17, TNF …) ‒ Riêng với Rituximab: nên tiêm vaccine tuần trước dự kiến dùng Rituximab sau tiêm vaccine, lùi RTX 2-4 sau liều cuối vaccine hoạt tính bệnh cho phép ▪ Sau tiêm vaccine: ‒ Tạm ngưng Methotrexate tuần sau liều vaccine (với loại vaccine liều) ‒ Tạm ngưng Methotrexate tuần sau tiêm vaccine (với loại vaccine liều) ‒ Tạm ngưng Mycophenolate, thuốc ức chế JAK tuần sau mũi tiêm vaccine ‒ Cyyyclophosphamide IV: Tính thời điểm tuyền CYC cho vào khoảng tuần sau liều vacicne, khả thi ‒ Các thuốc DMARD/thuốc sinh học khác sử dụng bình thường ‒ Paracetamol, NSAIDs tạm ngưng ngày sau tiêm (nếu bệnh ổn định) Quản lý bệnh nhân Thối hóa khớp thời kỳ đại dịch Thối hóa khớp (THK): Bệnh phổ biến, gánh nặng bệnh tật lớn ▪ Bệnh khớp thường gặp nhất, ngày gia tăng (do tuổi thọ tăng, tăng thừa cân/béo phì, chấn thương) ▪ WHO (2003): Ước tính toàn cầu 9.6% nam 18.0% nữ 60 tuổi có THK có triệu chứng Trên 250 triệu người THK gối, >60 triệu người THK háng ▪ Gây đau mạn tính ▪ Hạn chế khả vận động: Một 10 bệnh gây tàn phế ▪ Tăng nguy bệnh lý khác (tim mạch, rối loạn chuyển hóa khác) ▪ Tăng nguy tử vong ▪ Gánh nặng kinh tế lớn http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/ PNAS | August 29, 2017 | vol 114 | no 35 Reyes et al, Arthritis & Rheumatology, 2016 Chẩn đoán THK dựa vào đâu? ▪ Chẩn đốn xác định thối hóa khớp: − Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh & thăm khám − Chẩn đốn hình ảnh: X quang chủ yếu, số trường hợp MRI, siêu âm − Các XN khác (nếu cần): chủ yếu để phân biệt với số bệnh khác để phục vụ điêu ftrij (vd: đánh giá chức gan, thận) ▪ Chẩn đoán phân biệt: − Một số bệnh lý viêm khớp viêm khớp dạng thấp, gút, … Điều trị thối hóa khớp Mục đích điều trị: ▪ Kiểm sốt triệu chứng (đau, cứng khớp) chủ yếu ▪ Duy trì, cải thiện khả vận động, giảm tàn phế ▪ Hạn chế phá hủy khớp tiến triển ▪ Cải thiện chất lượng sống Các biện pháp: Các biện pháp không dùng thuốc Sử dụng thuốc (tại chỗ, toàn than) Phẫu thuật (giai đoạn trễ) → Cần thiết phối hợp nhiều biện pháp Dr Nguyen DInh Khoa, BVCR Điều trị THK: Khuyến cáo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR, 2019) NSAID uống định cho loại THK có triệu chứng Arthritis Dr Nguyen DInh Khoa, BVCR Care & Research; 2020, pp 1–14 ACR: American College of Rheumatology Điều trị Thối hóa khớp Việt Nam1 1BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP NXB Y HỌC 2016 Ảnh hưởng dịch COVID lên bệnh bệnh nhân Thoái hóa khớp ▪ Giảm vận động – giảm tập luyện ▪ Tăng cân ▪ Giảm khơng có khám bệnh có đợt bệnh tiến triển ▪ Giảm thủ thuật tiêm khớp ▪ Giảm sử dụng thuốc giảm đau nói chung ngại ngồi mua thuốc ▪ Cơ lập trầm cảm Thối hóa khớp thời kỳ đại dịch COVID ▪ Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào bệnh sử chụp X quang (đặc biệt sử dụng telemedicine) ▪ Thay đổi mức độ hoạt động thực thể làm bùng phát THK ▪ Cần thiết trì biện pháp điều trị không dùng thuốc dùng thuốc ▪ Nếu nhiễm COVID, thuốc THK tiếp tục, trừ bênh nhân có tổn thương phổi nặng Ann Rheum Dis 2021;80:151–153 Điều trị THK: Yếu tố tối ưu quản lý BN đau thời kỳ dịch COVID QUẢN LÝ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẢM BẢO AN TOÀN KHI DÙNG THUỐC (Các thuốc giảm đau, opioid, NSAIDs, …) COVID-19 Thoái hóa khớp: Ảnh hưởng thuốc điều trị Ragni, E., Mangiavini, L., Viganò, M., Brini, A.T., Peretti, G.M., Banfi, G and de Girolamo, L (2020), Management of Osteoarthritis During the COVID-19 Pandemic Clin Pharmacol Ther., 108: 719-729 Sử dụng thuốc kháng viêm (NSAIDs) bệnh nhân COVID-19 ▪ Thời kỳ đầu đại dịch COVID-19, phương tiện truyền thông lo ngại việc sử dụng thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID), đặc biệt ibuprofen, làm trầm trọng thêm triệu chứng COVID191 ▪ Data WHO 19 Apr 2020: Khơng có chứng tác dụng phụ nghiêm trọng, việc sử dụng chăm sóc sức khỏe cấp tính, khả sống sót lâu dài chất lượng sống bệnh nhân COVID-19 sử dụng NSAID Kristian Kragholm Non-steroidal anti-inflammatory drug use in COVID-19 The Lancet Rheumatology NSAID kết cục liên quan COVID-19 KẾT LUẬN: Khơng có chứng tác dụng có hại việc kê toa thường qui NSAIDS lên nguy tử vong COVID-19 Wong AYS, et al Ann Rheum Dis 2021;80:943–951 NSAID nguy nhiễm/tử vong COVID-19 Kết luận: Không tăng nguy nhiễm tử vong COVID-19 bệnh nhân Thoái hóa khớp sử dụng NSAIDs Do bệnh nhân THK tiếp tục sử dụng NSAID đại dịch trừ mắc bệnh lý cấp tính Arthritis & Rheumatology Vol 73, No 5, May 2021, pp 731–739 KẾT LUẬN • Đáp ứng miễn dịch, hội chứng tăng viêm bão cytokine SARS-CoV2 có liên quan đến mức độ nặng bệnh COVID • Dịch bệnh COVID-19 giãn cách gây ảnh hưởng tiêu cực đến người bệnh CXK: tăng triệu chứng, chậm trễ/gián đoạn chẩn đoán, điều trị; cần biện pháp thích hợp để người bệnh tư vấn, đánh giá • Hầu hết liệu pháp điều trị bệnh CXK không làm tăng nguy mắc nguy bệnh nặng COVID Người bệnh nên khuyến cáo trì liên tục việc điều trị • Các thuốc NSAID – liệu pháp phổ biến bệnh CXK, đặc biệt Thối hóa khớp, không gây ảnh hưởng đến kết cục COVID, nhiên việc lựa chọn sử dụng cần lưu đảm bảo hiệu tính an tồn