BỆNH án và CASE lâm SÀNG KHOA hô hấp

BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG KHOA HƠ HẤP Nhóm Tổ 7-A3K75 Nhóm sinh viên: Vũ Thị Quỳnh Anh Nguyễn Kim Chi Phạm Thị Gia Huệ HÀ NỘI-2022 Contents Bộ môn Y học sở Nhóm sinh viên: I HÀNH CHÍNH II HỎI BỆNH Lý vào viện Bệnh sử: 3 Bệnh tình tại: .3 Tiều sử III Khám bệnh: Toàn thân: .4 Khám quan IV CÁC XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM ( 15/11/2022) 1.1 SINH HÓA 1.2 HUYẾT HỌC .5 1.3 DỊCH CHỌC DÒ .6 1.4 TẾ BÀO DỊCH (bằng máy phân tích huyết học) 1.5 SIÊU ÂM Ổ BỤNG (GAN MẬT, TỤY, LÁCH, THẬN, BÀNG QUANG) 1.6 CHỤP CT LỒNG NGỰC V.Theo dõi, điều trị Ngày (15/11/2022) Ngày ( 16/11/2022 ) Ngày (17/11/2022 ) .9 Ngày (18/11/2022 ) .9 Case lâm sàng 10 I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ KHÁNH LINH Tuổi: 23 tuổi Giới tính: nữ Nghê nghiệp: khác Dân tộc: kinh Quốc tịch: Việt Nam Chỗ ở: xã Hùng Quan, huyện Đoan Hùng, tỉnh Phú Thọ Họ, tên địa liên lạc: Chú: Lê Văn Tuấn Điện thoại: 0989467268 10.Ngày vào bệnh: 17 45 phút, ngày 15 tháng 11 năm 2022 11.Số bệnh án: 220252590 AI HỎI BỆNH Lý vào viện Ho, sốt đau ngực phải Bệnh sử: Bệnh diễn biến ngày nay, bệnh nhân đột ngột xuất ho kèm theo đau ngực phải, tăng dần, khó thở thì, tăng lên gắng sức, đau ngực tăng lên hít sâu nằm nghiêm trái, sốt nhiệt dộ cao 39 độ, cơn, sốt run, mệt mỏi, ăn Bệnh tình tại: Sau ngày vào viện: - Bệnh nhân tỉnh Đau bụng nhiều Nôn buồn nôn Tim Khó thở thở chậm Phổi thơng khí giảm bên trái Tiều sử - Tiền sử cá nhân: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường - Thói quen sinh hoạt bệnh nhân, điều kiện sống kinh tế tinh thần: chưa phát bất thường BI Khám bệnh: Tồn thân: - Tình trạng ý thức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Trung bình - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Không thấy hạch ngoại biên - Sốt nóng, nhiệt độ: - Tim đều, Tần số: 107ck/phút, - SpO2: 100% - Huyết áp: 110/70 Khám quan 1.1Hơ hấp - Phổi thơng khí giảm bên phải - Khó thở - Ho 1.2Tuần hồn - Tim đều, mạch rõ - Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý bất thường, T1 T2 rõ 1.3Tiêu hóa - Ăn uống - Nôn buồn nôn - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau - Gan, lách không sờ thấy 1.4Thận –tiết niệu: - Số lượng, màu sắc nước tiểu bình thường - Chạm thận, bấp bênh thận âm tính - Các điểm niệu quản ấn không đau 1.5Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh táo - Không có dấu thần kinh khu trú 1.6Cơ – xương – khớp: - Không teo - Xương không biến dạng - Khớp cử động giới hạn bình thường 1.7Các bất thường quan khác: Chưa phát bất thường - IV CÁC XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM ( 15/11/2022) 1.1 SINH HÓA TÊN XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM SINH HÓA Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] Định lượng Cretinin (máu) Định lượng CRP Định lượng Glucose [Máu] Định lượng Ure [Máu] Đo hoạt độ ALT(GPT) [Máu] Đo hoạt độ AST(GOT) [Máu] Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] Na K Cl 1.2 HUYẾT HỌC TÊN XÉT NGHIỆM XN HUYẾT HỌC Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm tổng trở) WBC (SL Bạch cầu) LYM MID GRAN LYM% MID% GRAN% RBC (SL Hồng cầu) HGB (Huyết sắc tố) HCT (Hematocrit) MCV (Thể tích hồng cầu) MCH (Lượng hst TB hồng cầu) MCHC (Lượng hst TB khối HC) RDW (Dải phân bố HC – hệ số biến thiên) PLT (SL tiểu cầu) PCT (Thể tích khối tiểu cầu) MPV (Thể tích trung bình TC) 1.3 DỊCH CHỌC DÒ TÊN XÉT NGHIỆM Định lượng protein Phản ứng Rivalta 1.4 TẾ BÀO DỊCH (bằng máy phân tích huyết học) TÊN XÉT NGHIỆM RBC HGB WBC NEU% EO% LYM% Tế bào biểu mô Tế bào bất thường 1.5 SIÊU ÂM Ổ BỤNG (GAN MẬT, TỤY, LÁCH, THẬN, BÀNG QUANG) Gan: không to, nhu mô gan đều, không thấy khối khu trú Tĩnh mạch cửa: khơng giãn, khơng có huyết khối Đường mật: gan khơng giãn, khơng có sỏi OMC khơng giãn Túi mật: thành dày bình thường, dịch mật trong, khơng có sỏi Tụy: kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn Lách: khơng to, nhu mơ Thận phải: kích thước bình thường, nhu mơ dày bình thường Đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản khơng giãn Thận trái: kích thước bình thường, nhu mơ dày bình thường Đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản khơng giãn Bàng quang: nước tiểu hạn chế đánh giá vùng tiểu khung Khơng có dịch tự ổ bụng Khoang màng phổi phải có dịch dày 60mm Ruột thừa vị trí hố chậu phải đường kính 4mm lịng chứa khí khơng thâm nhiễm xung quanh Kết luận: Hình ảnh tràn dịch màng phổi 1.6 CHỤP CT LỒNG NGỰC Phổi phải: Xẹp thụ động toàn nhu mơ thùy Nhu mơ cịn lại khơng thấy khối, nốt bất thường Phổi trái: Nhu mô đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú lan tỏa Khơng thấy tổn thương hình mờ dạng lưới Khơng thấy giãn phế quản – phế nang Dày màng phổi bên phải, ngấm thuốc sau tiêm Khoang màng phổi phải có dịch, chố dày ~ 78mm, gây xẹp nhu mô phổi Trung thất cân đối Không thấy hạch to hay khối choán chỗ trung thất Xương phần mềm thành ngực khơng thấy hình ảnh bất thường Kết luận: Hình ảnh nhiều dịch khoang phổi phải gây xẹp thụ động tồn nhu mơ thùy Dày màng phổi phải V.Theo dõi, điều trị Ngày (15/11/2022) 1.1 Theo dõi 1.2 BN nữ, 23 tuổi, vào viện ho , sốt, đau ngực phải Tiền sử mắc covid 19, bệnh diễn biến ngày, BN đột ngột xuất ho, khó thở, kèm đau ngực phải, sốt cao 39 độ, cơn, sốt rét run, mệt mỏi ăn Đi khám PK tư chuẩn đoán Viêm phế quản cấp điều trị kháng sinh ngày khơng đỡ Vào viện ĐK Sóc Sơn chụp xquang chuẩn đoán Viêm phổi – TD MP P Chuyển BN lên BM điều trị vào 15/11/2022 Khám Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da miêm mạc hồng, không phù, sốt nóng, gan lách khơng sờ thấy, bụng mềm HA 110/70, phổi thơng khí giảm bên P Điều trị Thuốc định điều trị : chăm sóc cấp 2, theo dõi mạch, huyết áp Cefoxitin 2g x lọ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha lọ với 100 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch xxg/p,20h Natri clorid 0,9 % 100ml ( FKB – VN) x chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha ks Medovent 30mg x viên ( chia lần uống 19h) Partamol 500mg ( Stella- VN ) ( chia lần uống 19h) Ngày ( 16/11/2022 ) 2.1 Theo dõi 8h sang BN tỉnh, đau bụng nhiều, nơn, khơng khó thở Nhịp tim Phổi thơng khí giảm bên trái 2.2 Điều trị Chăm sóc cấp 3, cơm tự túc Cefoxitin 2g x lọ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha lọ với 100 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch xxg/p,8h-14h-20h Natri clorid 0,9 % 100ml ( FKB – VN) x chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha ks Medovent 30mg x viên Thuốc uống chia lần 8h-14h-20h Partamol 500mg ( Stella- VN ) Thuốc uống chia lần 8h-14h-20h Thêm Paracetamol kabi 1g (FKB) x chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, xxx g/p, 9h Ngày (17/11/2022 ) 3.1 Theo dõi BN tỉnh, không nôn, không sốt Nhịp tim đều, bụng mềm 3.2 Điều trị Chăm sóc cấp 3, cơm tự túc Cefoxitin 2g x lọ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha lọ với 100 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch xxg/p,8h-14h-20h Natri clorid 0,9 % 100ml ( FKB – VN) x chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha ks Medovent 30mg x viên Thuốc uống chia lần 8h-14h-20h Partamol 500mg ( Stella- VN ) Thuốc uống chia lần 8h-14h-20h Ngày (18/11/2022 ) 4.1 Theo dõi BN tỉnh, không nôn, không sốt Nhịp tim đều, bụng mềm 4.2 Điều trị Chăm sóc cấp 3, cơm tự túc Cefoxitin 2g x lọ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha lọ với 100 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch xxg/p,8h-14h-20h Natri clorid 0,9 % 100ml ( FKB – VN) x chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm lần, pha ks Medovent 30mg x viên Thuốc uống chia lần 8h-14h-20h Partamol 500mg ( Stella- VN ) Thuốc uống chia lần 8h-14h-20h Case lâm sàng BN nữ, 23 tuổi, vào viện ho , sốt, đau ngực phải Bệnh diễn biến ngày, BN đột ngột xuất ho, khó thở, kèm đau ngực phải, sốt cao 39 độ, cơn, sốt rét run, mệt mỏi ăn Đi khám PK tư chẩn đoán Viêm phế quản cấp điều trị kháng sinh đỡ,sau khoảng ngày bệnh nhân khó thở nhiều, mệt mỏi, sốt Vào viện ĐK Sóc Sơn chụp xquang chẩn đoán Viêm phổi – TDMP P Chuyển BN lên BM điều trị vào 15 15/11/2022 Qua thăm khám hỏi bệnh phát : -Tiền sử mắc covid-19, gia đình khơng mắc bệnh lao -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, khơng phù, sốt nóng 39 độ, gan lách khơng sờ thấy, bụng mềm HA 110/70 mmHg, SpO2 100%, ,tim tần số 107 ck/phút - Khám phổi : thông khí giảm bên P, Bệnh làm số xét nghiệm với kết sau: - Xét nghiệm sinh hóa máu: + LYM% : 1.5 G/l (Bình thường: 0.6-3.4 G/l) + Định lượng CRP: 144.3mg/l (Bình thường: 85% - Protein C phản ứng : CRP(+) ( 144,3 mg/l) Câu 2: Sau nhập viện, bệnh nhân chụp CT scan với kết sau: Phổi phải: Xẹp thụ động toàn nhu mơ thùy Nhu mơ cịn lại khơng thấy khối, nốt bất thường Phổi trái: Nhu mô đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú lan tỏa Khơng thấy tổn thương hình mờ dạng lưới Khơng thấy giãn phế quản – phế nang Dày màng phổi bên phải, ngấm thuốc sau tiêm Khoang màng phổi phải có dịch, chỗ dày ~ 78mm, gây xẹp nhu mô phổi Trung thất cân đối Không thấy hạch to hay khối choán chỗ trung thất Xương phần mềm thành ngực khơng thấy hình ảnh bất thường Dựa vào kết chụp CT TCLS trên, Bạn chẩn đoán phân biệt viêm phổi với bệnh: a b Viêm đường hô hấp COPD Trả lời a Phân biệt với Viêm đường hô hấp trên: Viêm đường hô hấp - Thường gặp trẻ em -Ho, chảy nước mũi, hắt hơi, nghẹt mũi ( không nghiêm trọng nhanh khỏi) -Triệu chứng mũi: sưng, nóng, đỏ, đau -Khơng có tổn thương phổi b.Phân biệt với COPD COPD -Thường khởi phát tuổi trung niên -Tiền sử hút thuốc lâu năm - Ho khạc đờm đục, đau tức ngực - Chụp phổi: Hình ảnh tổn thương phế quản tiểu phế quản Câu 3: bệnh nhân điều trị khoa hô hấp với thuốc sau : Kháng sinh nhóm cephalosporin hệ (Zidimbiotic) : truyền tĩnh mạch Nhóm điều hịa tiết chất nhầy loại làm tan đờm:uống Nhóm giảm đau, hạ sốt : uống, truyền tĩnh mạch Nhóm bù nước, điện giải : truyền tĩnh mạch - Kháng sinh nhóm cephalosporin hệ : diệt khuẩn, điều trị nhiễm trùng Nhóm điều hịa tiết chất nhầy loại làm tan đờm :tan đờm, long đờm Nhóm giảm đau, hạ sốt : giảm đau ngực P, giảm sốt Nhóm bù nước, điện giải : điều trị, ngăn ngừa tình trạng muối tình trạng nước nôn, sốt - Câu 4: Bệnh nhân chẩn đoán: Viêm Phổi - Tràn dịch màng phổi P Bạn cho biết biến chứng gặp bệnh nhân ? Viêm phổi: tượng nhiễm trùng nhu mô phổi ( phê nang, ông túi phế nang, tiểu phế quản tận mô kẽ) kèm theo tăng tiết dịch phế nang gây đông đặc nhu mô phổi Gây biến chứng sau: * Tại phổi: Tổn thương lan rộng: Áp xe phổi: ổ mủ tổ chức tổ chức xơ bên Xẹp phổi * Ngoài phổi: Trong lồng ngực: tràn khí, tràn dịch, tràn dịch màng phổi, viêm màng ngồi tim Xa: viêm nội tâm mạc, sốc nhiễm khuẩn, khuẩn huyết, viêm màng não mủ, viêm phúc mạc Tiêu chảy Suy hơ hấp: Người bệnh có tượng co rút, hạn chế giãn nở lồng ngực, co kéo trung thất vịm hồnh, ảnh hưởng lớn tới khả hô hấp, tổn thương xẹp nhu mô phổi dẫn đến thiếu hụt oxy gây suy hô hấp * Các biến chứng mắc bị tràn dịch màng phổi Phổi bị nhiễm trùng lan màng phổi vị trí phổi tổn thương gần sát màng phổi, gây kích thích màng phổi tăng tiết dịch phản ứng viêm làm tăng tính thấm mao mạch, kết xuất tiết dịch, protein bị ứ lại khoang màng phổi -> BN bị tràn dịch màng phổi gây biến chứng sau: => Biến dạng lồng ngực => Xẹp phổi: chèn ép xẹp nhu mơ phổi Câu 5: BN được chẩn đốn:Viêm phổi – TDMP P điều trị thuốc Với vai trò người dược sĩ, bạn cần tư vấn cho BN chế độ ăn sinh hoạt nào? Chế độ ăn: - Nên ăn: * Ăn nhiều rau xanh hoa quả, ngũ cốc nguyên hạt, Ăn gừng, tỏi, nghệ: giúp kháng viêm, sát trùng đường hô hấp không nên ăn nhiều gây nóng - Khơng nên: Thịt đỏ, thực phẩm nhiều dầu mỡ: làm tình trạng viêm trầm trọng Chất kích thích: rượu, bia đặc biệt thuốc * Sinh hoạt: - BN giữ ấm cho thể - đặc biệt vào thời tiết chuyển mùa dễ gây bệnh - Vệ sinh hầu họng, mũi miệng thường xuyên nước muối sinh lí nhằm loại bỏ vi khuẩn diện - Mang trang, hạn chế tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt người mắc bệnh lây qua đường hơ hấp,… - Thường xuyên rửa tay với nước xà phịng có tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt từ bên trở nhà  ... 0989467268 10.Ngày vào bệnh: 17 45 phút, ngày 15 tháng 11 năm 2022 11.Số bệnh án: 220252590 AI HỎI BỆNH Lý vào viện Ho, sốt đau ngực phải Bệnh sử: Bệnh diễn biến ngày nay, bệnh nhân đột ngột... bất thường Dựa vào kết chụp CT TCLS trên, Bạn chẩn đoán phân biệt viêm phổi với bệnh: a b Viêm đường hô hấp COPD Trả lời a Phân biệt với Viêm đường hô hấp trên: Viêm đường hô hấp - Thường gặp... chảy Suy hô hấp: Người bệnh có tượng co rút, hạn chế giãn nở lồng ngực, co kéo trung thất vịm hồnh, ảnh hưởng lớn tới khả hô hấp, tổn thương xẹp nhu mô phổi dẫn đến thiếu hụt oxy gây suy hơ hấp *